REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410271118
Summer Santana Linhares1
Úrsula Maria Moreira Costa Burgos2
Mariana Dantas Mota3
Laís Teles Lima Machado4
Letícia Rocha Sobral5
Bruno Aragão Barbosa6
Jurandir Cardoso Dourado Neto7
Whisloney do Espírito Santo Souza Júnior8
Alexandre Batista de Souza9
Pablo Guilherme Oliveira Gomes10
RESUMO
Introdução: A deficiência estrogênica na pós-menopausa acontece em mulheres, entre 49 e 52 anos e é considerada fator relevante na etiopatogenia da doença arterial coronariana (DAC), pois o estrogênio possui um efeito protetor no sistema cardiovascular. Devido a isto, ressalta-se a necessidade de fazer o rastreio das mulheres que estão passando pela transição menopausal. Para tanto a tomografia coronariana figura no arsenal diagnóstico, tendo começado a ser utilizada como método de investigação de DAC há 20 anos. Com esta técnica, é possível excluir ou detectar a presença de placas ateroscleróticas mesmo quando em estágios subclínicos, um ponto importante para calcular o risco cardiovascular em estágios iniciais. Metodologia: Trata-se de um estudo quantitativo, documental, descritivo e retrospectivo de corte transversal, realizado em Aracaju, Sergipe, Brasil, por meio da avaliação de laudos das tomografias de pacientes de demanda espontânea, sendo 210 angiotomografias e 219 tomografias para escore de cálcio, no período de janeiro a dezembro de 2023, destes incluídos os 125 pacientes do sexo feminino. Resultados: As 125 pacientes foram divididas num ponto de corte de 50 anos para atribuir o fator menopausa. Destas, 21 (16,8%) tinham menos de 50 anos e 104 (83,2%) 50 anos ou mais. Observou-se presença de calcificação coronariana em 41,32% das pacientes, sempre nas mais velhas, assim como redução do lúmen arterial em 10,43% das pacientes, destas 5,56% estavam abaixo dos 50 anos e 11,34% com mais de 50 anos (p= 0,001). Conclusão: Há uma relação entre a idade e o desenvolvimento de calcificações nas artérias coronárias. Além disso, observou-se que não apenas a presença como também a severidade das calcificações é maior em pacientes com 50 anos ou mais.
ABSTRACT
Introduction: Postmenopausal estrogen deficiency occurs in women between the ages of 49 and 52 and is considered a relevant factor in the etiopathogenesis of coronary artery disease (CAD), since estrogen has a protective effect on the cardiovascular system. This highlights the need to screen women who are going through the menopausal transition. To this end, coronary tomography is part of the diagnostic arsenal and began to be used as a method of investigating CAD 20 years ago. With this technique, it is possible to exclude or detect the presence of atherosclerotic plaques even in subclinical stages, an important point for calculating cardiovascular risk in the early stages. Methodology: This is a quantitative, documentary, descriptive and retrospective cross-sectional study, carried out in Aracaju, Sergipe, Brazil, by evaluating the CT reports of patients on spontaneous demand, with 210 angiotomographies and 219 CT scans for calcium score, from January to December 2023, including 125 female patients. Results: The 125 patients were divided into a cut-off point of 50 years to assign the menopause factor. Of these, 21 (16.8%) were under 50 and 104 (83.2%) were 50 or over. Coronary calcification was observed in 41.32% of the patients, always in the older ones, as well as a reduction in the arterial lumen in 10.43% of the patients, of whom 5.56% were under 50 and 11.34% over 50 (p= 0.001). Conclusion: There is a relationship between age and the development of calcifications in the coronary arteries. In addition, it was observed that not only the presence but also the severity of calcifications is greater in patients aged 50 or over.
Palavras chaves: Doença Arterial Coronariana, Menopausa, Tomografia de coronárias.
INTRODUÇÃO
A menopausa é definida retrospectivamente como a cessação da menstruação espontânea durante 12 meses devido à hipertrofia ovariana. Em todo o mundo, a maioria das mulheres entra na menopausa entre as idades de 49 e 52 anos, sendo a menopausa natural considerada prematura quando ocorre antes dos 40 anos de idade. A menopausa e a doença arterial coronariana (DAC) são duas condições que, uma vez correlacionadas, configuram uma importante área de preocupação para a saúde das mulheres (Khoudary et al., 2020).
À medida que passamos pela transição da menopausa, também envelhecemos e existe uma sobreposição significativa entre as comorbidades que ocorrem com o envelhecimento e as comorbidades relacionadas com a perda de estrogênio. Além disso, deve ser atentado para o fato de que os sintomas da transição menopausal não são apenas físicos como também biopsicossociais, devendo ser observado o amplo cuidado para as mulheres nesse período.
A deficiência estrogênica na pós-menopausa é considerada fator relevante na etiopatogenia da DAC. Em mulheres as manifestações clínicas da DAC aparecem em média 10 anos mais tardiamente que em homens, possivelmente explicado pela proteção cardiovascular proporcionada pelo estrogênio. Diversos estudos realizados nos últimos 20 anos encontraram uma grande significância da relação entre o período climatérico com a aceleração do risco cardiovascular, o que coloca ênfase na importância da monitorização e potencial intervenção durante este período (Khoudary et al., 2020).
O estrogênio possui um efeito benéfico endógeno no sistema cardiovascular. Com o climatério e a chegada da menopausa acontece a atrofia ovariana nestas mulheres e a consequente diminuição da produção estrogênica. Devido a isto, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) orienta a necessidade de rastrear, nas mulheres durante a transição menopausal, os fatores de risco para piores desfechos a partir de eventos cardiovasculares, como o diabetes mellitus, a hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo e obesidade. Em face desse rastreio é possível desenhar uma estratificação de risco para que seja possível elaborar um plano terapêutico individual para cada paciente (Baccaro et al., 2022).
A possibilidade para a apresentação de DAC envolve diversos fatores de risco que podem ser modificáveis, assim como não modificáveis a exemplo dos fatores genéticos e da idade. Dentre os fatores de risco modificáveis, observa-se a presença de outras Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) além da DAC, como a hipertensão arterial, a obesidade e a diabetes mellitus, o tabagismo, o sedentarismo, o estresse, o consumo de alimentos com alto teor de gorduras não saturadas e a ingestão de bebidas alcoólicas em grandes quantidades (Tavares et al., 2020).
Como forma de avaliar o prognóstico cardiovascular em mulheres menopausadas, podem ser utilizados instrumentos de cálculo deste risco para a ocorrência de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. A diretriz Brasileira para Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o uso do Escore Global de Risco de Framingham para que esta estratificação do risco seja realizada (Précoma et al., 2019).
Apesar dos diversos fatores e das várias complicações ao qual pode levar, trata-se de uma patologia cuja primeira manifestação clínica pode vir a ser um evento coronariano agudo, em pelo menos metade das pessoas. No que diz respeito ao sexo feminino, caso a manifestação inicial da DAC seja um evento cardiovascular, este que pode apresentar-se como um infarto agudo do miocárdio ou um acidente vascular cerebral, acaba por ser potencialmente fatal ou com alta morbidade. Considerando a longa fase de latência de progressão da doença aterosclerótica e da manifestação dos sintomas clínicos, é dada muita importância à possibilidade refinar a estratificação de risco de DAC com um biomarcador precoce, previamente à doença aterosclerótica detectável (Saeed et al., 2017).
A tomografia coronariana começou a ser utilizada como método não invasivo no diagnóstico da DAC há 20 anos. No seu uso para detecção de calcificação coronariana e quantificação do escore de cálcio coronário (EC), técnica sem contraste, se estabeleceu como um biomarcador robusto em pacientes assintomáticos em estratificação de risco cardiovascular (Bergoli, 2020). Com a técnica de angiotomografia, após injeção de contraste iodado, é possível excluir ou detectar a presença de placas ateroscleróticas, calcificadas e não calcificadas, mesmo quando em estágios subclínicos, de forma precoce em pacientes que possuam algum risco cardiovascular. Dessa forma, podendo realizar uma intervenção segura e um plano terapêutico efetivo, de forma a prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares de maior morbimortalidade (Souto et al., 2021).
Esta pesquisa tem como objetivo avaliar se há correlação entre a idade maior das mulheres (pressuposto de menopausa) e o aumento de calcificação e de placas coronarianas, por conseguinte do risco de eventos cardiovasculares.
METODOLOGIA
Estudo quantitativo, documental, descritivo e retrospectivo, na cidade de Aracaju, Sergipe, Brasil, produzido por meio da avaliação de laudos de exames de imagem (Angiotomografia e Escore de Cálcio coronarianos), realizados em pacientes ambulatoriais em uma unidade de serviço de imagem em cardiologia, no período de janeiro a dezembro de 2023. Além dos resultados dos exames em si, dispunha-se apenas do gênero e da idade dos pacientes.
A amostra foi composta por 219 exames de Escore de Cálcio e 210 exames de Angiotomografia (a maior parte dos laudos são de angiotomografia junto com escore de cálcio). Foram incluídos os exames de pacientes avaliados no período supracitado e foram excluídos exames em duplicidade, exames de outras áreas do corpo e fora do período elencado para a pesquisa.
Cento e vinte uma mulheres fizeram escore de cálcio e 115 fizeram angiotomografia. Separadas as mulheres (125), o ponto de corte de 50 anos foi arbitrado baseado na literatura para pressupor menopausa, onde consta que a média de idade de entrada nesse período é descrita como sendo entre 49 e 52 anos.
A análise estatística realizada neste estudo foi baseada em métodos estatísticos, incluindo medidas descritivas e testes de hipóteses. As medidas descritivas tal como média, desvio padrão, frequência absoluta e percentuais, foram utilizadas para descrever as características das variáveis e fornecer informações resumidas sobre os dados coletados. O teste Qui-quadrado foi utilizado para investigar a associação entre diferentes variáveis categóricas (TURHAN, 2020). O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar se os dados seguiam uma distribuição normal (SOUZA et al., 2023). Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o ambiente de programação R (versão 4.3.2) (R CORE TEAM, 2023) e o nível de significância adotado foi de 5%.
RESULTADOS
Do total de 125 mulheres, 21 (16,8%) tinham menos de 50 anos e 104 (83,2%) tinham 50 anos ou mais, sendo a média de idade total das pacientes de 61,7 anos.
A tabela 1 compara a presença de calcificação entre os dois grupos etários. Os dados abrangem um total de 121 participantes, sendo 21 no grupo até 50 anos e 100 no grupo de 50 anos ou mais.
Para a calcificação coronariana, houve diferença entre os grupos; a média de EC foi 113,97 no grupo total, sendo zero para as de até 50 anos e 137,90 (DP=380,31) para as de 50 anos ou mais, com um valor-p <0,001.
A classificação da calcificação mostrou que todos os participantes até 50 anos apresentavam EC igual a zero, ou seja, ausência de calcificação, enquanto 50% dos participantes de 50 anos ou mais apresentavam algum grau de calcificação; 28% delas com calcificação leve, 12% com calcificação moderada e 10% com calcificação importante.
Tabela 1: Comparação da Presença de Calcificação Entre os Diferentes Grupos Etários
1Teste de soma de postos de Wilcoxon
2Teste qui-quadrado de Pearson com valor-p simulado
A comparação dos resultados de angiotomografias entre dois grupos etários encontra-se na tabela 2. Os dados foram obtidos a partir de angiotomografia, abrangendo um total de 115 participantes, sendo 18 mulheres na faixa etária até 50 anos e 97 na faixa etária de 50 anos ou mais.
Observou-se que 45,22% dos pacientes apresentaram angiotomografia alterada, sendo essa proporção significativamente menor entre as mais jovens (11,11%) em comparação com as mais velhas (51,55%), com um valor p de 0,001, indicando uma diferença substancial entre os grupos. Complementarmente 54,78% das pacientes tiveram resultados normais, com uma prevalência significativamente maior entre as mais jovens (88,89%) em comparação com as mais velhas (48,45%).
Ao detalhar os resultados, diferentes graus de redução luminal foram analisados – a maior parte dos pacientes apresentaram redução luminal discreta ou moderada, tendo as mulheres com 50 anos ou mais a maior prevalência de todos os graus de redução luminal. A redução luminal mínima e discreta não ocorreu nas mulheres abaixo de 50 anos, tendo ocorrido em 8,25% e 21,65%, respectivamente, das mulheres com 50 anos ou mais. A redução luminal moderada foi observada em 10,43% das pacientes, com 5,56% nas mais jovens e 11,34% das mais velhas sendo afetadas. Já a redução luminal importante ocorreu em 9,57% dos pacientes, com 5,56% entre as mais jovens e 10,31% entre as mais velhas (p= 0,022).
Tabela 2: Comparação de Redução Luminal Entre Diferentes Faixas Etárias
1Teste qui-quadrado de Pearson com valor-p simulado
DISCUSSÃO
Este trabalho buscou avaliar a correlação entre calcificação e redução luminal nas artérias coronárias de mulheres com a sua faixa etária de até 50 anos e de 50 anos ou mais, com vistas a pressupor menopausa, o que está em consonância com a literatura (Campos et al., 2022). Dessa forma, vale ressaltar que do total de indivíduos que participaram da pesquisa (n=125), 83,2% possuíam 50 anos ou mais, evidenciando uma amostra mais velha à procura de avaliação por imagem das coronárias, conforme é também evidenciado por Texeira et al. (2022), que realizaram um estudo observacional, transversal, prospectivo com 40 pacientes com idade entre média de idade de 60,67 anos, dos quais evidenciou, após a realização da angiotomografia, que destes os homens são mais propensos ao infarto agudo do miocárdio, embora a predominância feminina aconteceu em 75% do grupo que possuía a faixa etária de 50 a 70 anos (Texeira et al., 2022)
Com a análise foi observado que nenhuma das pacientes com menos de 50 anos apresentava calcificação coronariana, enquanto 50% dos pacientes com 50 anos ou mais apresentavam algum grau de calcificação. Tais achados observam congruência com os dados da literatura em que mulheres na menopausa passam a apresentar mais calcificação, como no estudo de Wang et al. (2017), onde observou-se que, num grupo de pacientes com doença arterial coronariana não obstrutiva, a prevalência foi de 1,5 vezes do sexo feminino e, principalmente, com idade maior que 50 anos (Wang et al., 2017). Os trabalhos atuais de base sobre este tema estabelecem a relação causa-consequência do estrogênio como protetor arterial contra DAC, uma vez que a sua queda leva a um aumento progressivo de placas ateroscleróticas (Fraga et al., 2022).
De forma concordante a este fato, este estudo ainda sugeriu que, conforme o avançar da idade acontece, também há evolução do curso natural das calcificações. Tal fator pode estar relacionado com a maior incidência de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) com o decorrer da idade que possuem um efeito maléfico em já existentes placas de ateromas e podem ainda incitar a sua formação. Dessa maneira, estas patologias atuando de forma associada acabam por contribuir para o achado da pesquisa de que as calcificações apresentam-se de forma mais severa em idades mais avançadas. Isso acontece, conforme foi exemplificado pelo trabalho de Pereira (2020) devido a disfunção mitocondrial que ocorre com o envelhecimento, prejudicando a morte programada celular e levando a uma disfunção do metabolismo lipídico, assim como o seu carregamento, que piora gradativamente com a idade (Pereira, 2020).
Os fatores que levam a esta proteção nas mulheres mais jovens são diversos e dependem do hormônio tanto direta quanto indiretamente. Durante o ciclo de vida, as mulheres passam pelo momento do climatério, onde ocorre primordialmente a senescência dos hormônios femininos devido acompanhado de uma atrofia dos ovários. O climatério caracteriza-se pelos sintomas causados por essa baixa hormonal, ao passo que a definição de menopausa é de uma data que marca o último ciclo menstrual da mulher, podendo variar a idade a depender de fatores externos e internos (Vieira, et al., 2018).
Os achados do presente estudo são de que no que tange à presença de placas na angiotomografia, 45,22% das pacientes incluídas apresentaram exame alterado, a maior parte mulheres presumidamente menopausadas. Além do já exposto acima, existe uma alteração no metabolismo lipídico, onde ocorre um aumento dos níveis de colesterol total e triglicerídeos, que é também acompanhado por um aumento sérico do LDL e uma diminuição do HDL. Tais fatores relacionam-se diretamente com a maior incidência de doenças cardiovasculares devido ao acúmulo lipídico e a maior probabilidade da formação de placas de aterosclerose nas paredes dos vasos sanguíneos (Júnior et al., 2020).
O excesso de peso e a obesidade relacionam-se nas mulheres com 50 anos ou mais diretamente com a baixa do estrogênio e o aumento da concentração lipídica, assim como com a ingestão de alimentos prejudiciais que podem estar relacionados com as alterações psicológicas neste período que podem deixá-las suscetíveis a distúrbios alimentares (Savi et al., 2024). Complementando isso, inclusive, observou-se em estudos prévios que a frequência de excesso de peso comparativa entre homens e mulheres segue semelhante a faixa etária dos 40 anos e depois as mulheres perfazem uma curva ascendente dos 40 anos até os 65 a prevalência feminina de excesso de peso passa a ser duas vezes maior em relação ao sexo masculino (Ministério da Saúde, 2008).
Algumas doenças como a hipertensão desenvolvem-se mais frequentemente após os 40 anos de idade, possuindo uma incidência multifatorial, incluindo uma relação com os hormônios femininos e está diretamente relacionada com o aparecimento e a piora da doença arterial coronariana pois acelera o processo aterosclerótico e a morbimortalidade cardiovascular causada pela DAC (Nascimento, 2023).
Além disso, no que se refere à efetividade da tomografia de coronárias para a avaliação da presença de calcificações e de reduções luminais nas diversas faixas etárias, observou-se que a mesma possui uma boa efetividade para avaliar a presença destas, independentemente da idade (Souto et al., 2021). Durante este exame, o possível ainda calcular o EC do paciente, que, de acordo com as recomendações norte-americanas de dor torácica, deve ser considerado a alternativa mais razoável para pacientes de baixo risco (Gulati et al., 2021).
Dessa forma, observamos que o exame possui alta sensibilidade em pacientes mais jovens e mais velhos, podendo assim ser feita a utilização deste método para o diagnóstico precoce da DAC, embora não seja aconselhado que o mesmo seja utilizado como forma de triagem devido aos altos custos que envolvem a sua utilização. Contudo, conforme afirma Miller et al. (2022), este exame trata-se de uma alternativa não invasiva que possui alta sensibilidade e especificidade para detectar placas ateroscleróticas em pacientes de qualquer idade (Miller et al., 2023).
Vale ainda ressaltar que o espaço amostral dos pacientes menores de 50 anos é pequeno, o que pode acabar por influenciar em tal resultado, mas ainda assim, reunindo apenas 18 mulheres com menos de 50 anos, foi possível mostrar a presença de alterações através do exame realizado e diferenças entre os grupos.
LIMITAÇÕES
Como limitações do trabalho pode ser citada a presença de um espaço amostral diminuído, principalmente no que se trata de pacientes com menos de 50 anos de idade, inviabilizando transpor para a população geral. Além disso, pouco se conhece sobre o perfil das pacientes, uma vez que o acesso foi apenas a informações constantes nos laudos.
CONCLUSÃO
Nossos achados mostram que há uma correlação entre a idade e o desenvolvimento de DAC, evidenciado tanto pela presença e severidade de calcificação nas artérias coronárias quanto redução luminal, que foram mais altas e mais altas nas pacientes com 50 anos ou mais. Com isso, esse estudo conclui que a idade torna-se, no sexo feminino principalmente, uma divisor de águas como fator de risco para a incidência de DAC.
Espera-se que com este trabalho seja útil para uma elaboração de estratégias de rastreamento e prevenção assim como o manejo de mulheres que atingem o climatério e passam pela menopausa.
REFERÊNCIAS
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2ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7234-4046
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