FISIOTERAPIA EM TRAUMATO-ORTOPEDIA: ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM ESPONDILOLISTESE

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 139/OUT 2024 / 28/10/2024

PHYSIOTHERAPY IN TRAUMA-ORTHOPEDICS: PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH IN THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH SPONDYLOLISTHESIS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410270924

Felipe Éden De Souza¹; Maria Crisadelia da Silva Batista²; Paulo Victor Vinhote de Paula³; Rosines de Lima Guimarães⁴; Maria do Carmo Azevedo Silva⁵; Nivea Cristiane Santiago Barbosa⁶; Kathllen de Souza Lopes⁷.

Resumo

A coluna vertebral desempenha múltiplas funções essenciais, incluindo sustentação de carga, facilitação da locomoção, manutenção do equilíbrio e proteção dos elementos neurais. A espondilolistese refere-se à migração ventral de um segmento vertebral em relação a outro, geralmente precedida pela espondilólise. É comumente assintomática, embora possa se manifestar por dor lombar e ciática bilateral irradiada até as nádegas ou a face posterior das coxas. O tratamento conservador é recomendado para reduzir a dor, recuperar a amplitude de movimento e a função, e fortalecer e estabilizar os músculos da coluna vertebral. A partir de uma revisão de literatura com abordagem dedutiva e objetivo explicativo, serão analisados artigos recentes nos principais bancos de dados acadêmicos. Espera-se que os resultados desta revisão contribuam para o aprimoramento dos protocolos de tratamento e para a melhoria dos resultados clínicos.

Introdução

A dor lombar é uma condição comum em regiões industrializadas, acarretando impactos significativos na saúde pública e na capacidade funcional, especialmente para indivíduos economicamente ativos. Estudos indicam que entre 70% e 85% da população experimentará dor lombar ao longo da vida, sendo que 80% desses casos apresentam recorrência. Embora até 80% da população possa vivenciar episódios de dor lombar, a necessidade de cirurgia na coluna lombar ao longo da vida é bastante baixa, variando entre 1% e 3%.1

Observações da evolução natural da condição indicam que a maioria dos pacientes com espondilolistese não experimenta piora ao longo do tempo, e casos de rápida deterioração são extremamente raros. Assim, o tratamento não cirúrgico é considerado o pilar principal no manejo da dor lombar e deve ser a primeira linha de abordagem na maioria dos casos de espondilolistese. No entanto, ainda não existe um protocolo de tratamento conservador ideal estabelecido por meio de estudos clínicos prospectivos e randomizados.2

Este trabalho tem como objetivo investigar a eficácia de abordagens fisioterapêuticas diversificadas no processo de reabilitação de pacientes com dores lombares ocasionadas pela espondilolistese, visando à melhoria da qualidade de vida, redução da intensidade da dor e incremento da funcionalidade. A partir de uma revisão de literatura com abordagem dedutiva e objetivo explicativo, serão analisados artigos recentes nos principais bancos de dados acadêmicos. Espera-se que os resultados desta revisão contribuam para o aprimoramento dos protocolos de tratamento e para a melhoria dos resultados clínicos.

Fundamentação Teórica

Anatomia

A coluna vertebral desempenha múltiplas funções essenciais, incluindo sustentação de carga, facilitação da locomoção, manutenção do equilíbrio e proteção dos elementos neurais. Anatomicamente, é composta principalmente por vértebras, discos intervertebrais, músculos e ligamentos. Em seu interior, encontram-se os elementos neurais, como a medula espinhal e as raízes nervosas.3

A visualização frontal da coluna vertebral geralmente mostra uma linha reta, embora existam curvaturas naturais quando vista lateralmente. Essas curvaturas, denominadas cifose na região torácica e lordose na cervical e lombar, contribuem para a distribuição adequada das cargas e a estabilização durante movimentos diversos, especialmente na região lombar, situada na parte inferior das costas.4

O anatômico Netter et al. (2019)5, descreve que a coluna vertebral é composta por um total de 33 vértebras, as quais estão agrupadas em diferentes regiões ou segmentos da seguinte maneira: Região cervical: compreende 7 vértebras, denominadas de C1 a C7. Região torácica ou dorsal: constituída por 12 vértebras, identificadas como T1 a T12 ou D1 a D12. Região lombar: composta por 5 vértebras, designadas de L1 a L5. Região sacral: é composta por 5 vértebras que se fundem durante o desenvolvimento, denominadas de S1 a S5. Região coccígea: inclui 4 vértebras que também se fundem ao longo do tempo.

As vértebras são estruturas ósseas de natureza rígida que apresentam variações anatômicas de acordo com o segmento vertebral. Um exemplo característico é a presença de massas laterais apenas nas vértebras cervicais, bem como o processo odontoide exclusivo das segundas vértebras cervicais (C2).6

As principais estruturas ósseas das vértebras são o corpo vertebral, o processo espinhoso, o processo transverso, as facetas articulares, o pedículo e a lâmina. Vértebras sacrais possuem uma morfologia distinta das outras regiões da coluna devido à sua fusão, além de estabelecerem conexões com a pelve. Os discos intervertebrais, por outro lado, são estruturas cartilaginosas e elásticas localizadas entre os corpos vertebrais. Cada disco intervertebral é composto pelo núcleo pulposo na região central e pelo ânulo fibroso na periferia, estando situado entre duas vértebras adjacentes.7

O pesquisador Silverthorn et al. (2017)8, observou que os forames intervertebrais são estruturas anatômicas através das quais emergem as raízes nervosas e os vasos sanguíneos. Eles podem ser visualizados como “túneis” pelos quais os nervos espinhais passam. Entre cada par de vértebras, há dois forames intervertebrais, um de cada lado. A cápsula articular é a estrutura responsável por revestir cada articulação vertebral.

Dentro dessas articulações, é essencial haver uma pequena quantidade de líquido sinovial para garantir a lubrificação e a nutrição adequadas. No interior da coluna vertebral estão localizados a medula espinhal e as raízes nervosas. A medula espinal ocupa as regiões cervical e torácica, sendo responsável pela coordenação dos membros superiores e inferiores.9 A extremidade inferior da medula espinal é chamada de cone medular, tipicamente localizado na região de L1. Abaixo do cone medular encontram-se as raízes da cauda equina. Lesões na cauda equina podem afetar não apenas os movimentos dos membros inferiores, mas também funções viscerais como a bexiga e o intestino.10

Espondilolistese

O termo espondilólise, derivado do grego spondylo (vértebra) e lise (separação), descreve um defeito unilatera ou bilateral na pars interarticularis, que é o istmo do arco posterior do corpo vertebral situado entre as facetas articulares superiores e inferiores. Já a espondilolistese (do grego olistese, que significa deslizamento) refere-se à migração ventral de um segmento vertebral em relação a outro, geralmente precedida pela espondilólise. Ambas as condições são consideradas causas comuns de dor lombar e radicular em todas as faixas etárias.11

A espondilólise e a espondilolistese são duas condições que afetam diretamente a vértebra. A espondilólise é caracterizada por um defeito com descontinuidade óssea no segmento intervertebral na região da lâmina entre os processos articulares superiores e inferiores. A progressão desse defeito pode levar à espondilolistese, que é a subluxação de duas vértebras adjacentes visível em radiografias de projeção lateral e oblíqua como uma linha de separação posterior ao corpo da vértebra. Estudos apontam que de 50 a 81% dos casos de espondilólise estão associados à espondilolistese.12

A espondilolistese é classificada em cinco categorias com base na sua etiologia: Displástica (Congênita): Esta forma envolve uma anormalidade na formação do arco neural no nível L5-S1, permitindo o deslizamento de L5 sobre S1. Os sintomas geralmente se manifestam após os 8 anos de idade; Istmica (Espondilolítica): É a forma mais comum e resulta da falha por fadiga dos pares articulares devido ao estresse repetitivo em extensão/torção. Sua incidência é mais alta no nível L5-S1 em adolescentes e adultos jovens. A presença de cifose toracolombar é uma das causas predisponentes.13

Degenerativa: Nesse tipo, ocorre degeneração do disco e/ou instabilidade intersegmentar. A hipomobilidade em L5-S1 pode levar à hipermobilidade em L4-L5, aumentando a probabilidade de alterações degenerativas como deslizamento anterior. É mais comum em mulheres com mais de 40 anos de idade; Traumática: Refere-se a fraturas agudas dos pares articulares, as quais geralmente se curam bem com imobilização; Patológica: As causas mais comuns são metástases e doença reumática. Outras patologias, como tuberculose, doença de Paget, doença de Albers-Schönberg, artrogripose e sífilis, podem enfraquecer o tecido da vértebra, tornando-a mais suscetível a danos. Assim como na forma traumática, esses casos frequentemente afetam todo o segmento vertebral, não sendo um problema exclusivo dos pares articulares.14

A espondilolistese é comumente assintomática, embora possa se manifestar por dor lombar e ciática bilateral irradiada até as nádegas ou a face posterior das coxas. A dor é geralmente leve a moderada, de início insidioso, e é exacerbada por movimentos de extensão e rotação. Durante o exame físico, a dor pode ser reproduzida no teste de extensão lombar com apoio unipodal, no qual o paciente descarrega peso em apenas um membro inferior enquanto estende a coluna vertebral. À palpação, pode-se observar um degrau entre os processos espinhosos das vértebras lombares afetadas pela espondilolistese.15

Apesar da etiologia degenerativa da patologia, a amplitude de movimento pode permanecer dentro dos limites normais ou até mesmo aumentada. Alguns pacientes apresentam a capacidade de alcançar seus dedos dos pés durante a flexão anterior do tronco, devido à hipermobilidade segmentar ou ao relaxamento ligamentar generalizado. No entanto, em casos mais graves, pode ocorrer uma restrição na amplitude de movimento durante a flexão do tronco.16

A evolução da patologia resulta em tensão nos músculos isquiotibiais, retroversão da pelve, enfraquecimento dos músculos abdominais e uma postura flexionada dos quadris e joelhos. Isso pode levar a alterações na marcha, como membros inferiores rígidos, passos curtos e rotação pélvica. Sintomas neurológicos estão associados aos casos mais graves de espondilolistese, principalmente do tipo displásico, nos quais as raízes nervosas lombossacrais podem ser comprimidas através da face póstero-superior do sacro. Além disso, é comum observar algum grau de dor radicular em casos de espondilolistese ístmica crônica. No entanto, sinais neurológicos objetivos são raros.17

O diagnóstico de espondilolistese requer a identificação da lesão na pars articularis em imagens radiográficas. A espondilolise nos estágios iniciais pode não ser visualizada em radiografias convencionais. A cintilografia óssea pode revelar um aumento na compressão na pars interarticulares, indicando uma resposta ao estresse. Os principais parâmetros para determinar a progressão da patologia incluem a quantidade de escorregamento e o ângulo entre as vértebras acima e abaixo da área afetada.18

Incidência e prevalência 

A espondilolistese é mais comum na região lombar da coluna, especialmente entre os níveis L5-S1, o que predispõe à lombalgia, especialmente em crianças e adolescentes. Estudos epidemiológicos indicam que a incidência de espondilólise está correlacionada com a idade, herança genética, sexo, etnia e nível de atividade física, manifestando-se frequentemente durante o período de crescimento, entre os 8 e os 20 anos de idade. O risco diminui na meia-idade e apresenta um leve aumento entre os 60 e 80 anos. Além desses fatores, atividades que envolvem hiperextensão ou hiperflexão da coluna lombar também aumentam o risco de espondilólise e espondilolistese.19

Esportes como ginástica, futebol, mergulho, luta, levantamento de peso e remo têm uma incidência excepcionalmente alta dessas patologias. Embora essas condições frequentemente se desenvolvam cedo na adolescência, muitas vezes não são detectadas até a idade adulta. Crianças e adolescentes geralmente suportam a dor lombar por muitos anos antes de serem avaliados por um profissional médico.20

A dor lombar é uma razão comum para a interrupção temporária da atividade esportiva em atletas competitivos, sendo a espondilólise a causa identificável mais comum. Um estudo conduzido por Calderón envolvendo 3.152 atletas de elite na Espanha registrou uma prevalência de espondilolistese de 8,02%, não significativamente maior do que na população em geral da mesma faixa etária, sem diferenças significativas entre os sexos. No entanto, a prevalência varia consideravelmente entre as disciplinas esportivas, sendo mais comum em arremessos, ginástica artística, remo, levantamento de peso, esportes de combate, natação (especialmente estilos borboleta e peito), vôlei, ginástica rítmica e nado sincronizado. Em atletas com dor lombar, a prevalência de espondilolistese é maior em adolescentes (47%) do que em adultos (5%).21

Dor lombar e seu Impacto na Qualidade de Vida

A dor crônica pode ter um impacto significativo na qualidade de vida das pessoas, levando ao sofrimento, tratamentos sem sucesso, dependência de medicamentos, isolamento social, dificuldades no trabalho e alterações emocionais. Além disso, ela pode limitar as atividades laborais e de lazer, reduzir a capacidade funcional e causar irritação, distúrbios do sono, diminuição do apetite e sérias consequências fisiológicas, psicológicas e sociais.22

Especificamente, a dor lombar representa um problema musculoesquelético com alta prevalência e custos significativos nas sociedades modernas. Ela pode resultar em incapacidade ao longo do tempo, absenteísmo no trabalho e uso frequente dos serviços de saúde. Portanto, é considerada um problema de saúde pública com relevância clínica, social e econômica, afetando diversas camadas da população indiscriminadamente.23

A avaliação e mensuração da dor são desafios importantes para o manejo eficaz desse fenômeno subjetivo e dos fatores associados. A dor é uma experiência perceptual complexa, multidimensional e individual, que só pode ser quantificada indiretamente. Portanto, é fundamental valorizar a queixa dos pacientes e proporcionar um cuidado humanizado, integrando a avaliação da dor com a mensuração dos sinais vitais para aliviar o sofrimento e garantir o bem-estar do paciente. Nesse contexto, a avaliação da intensidade da dor, da qualidade de vida e da incapacidade física resultante da dor é essencial para compreender profundamente o impacto da dor lombar em cada indivíduo.24

Um estudo conduzido por Mascarenhas et al. (2014)25 destacou que entre diversas profissões, os motoristas profissionais enfrentam um risco significativo de desenvolver dor lombar e outras disfunções vertebrais, com uma probabilidade três vezes maior em comparação com outras ocupações. Especificamente, os taxistas, que operam em áreas urbanas densamente povoadas, estão expostos a um ambiente de trabalho que os expõe diariamente ao estresse físico e mental decorrente de longas horas de condução. Essa condição pode comprometer suas atividades diárias, incluindo lazer, interações sociais e, em casos mais graves, pode levar ao afastamento do trabalho, representando assim um desafio significativo para a saúde pública e a qualidade de vida desses profissionais. 

Além disso, Pedroso et al. (2015)27 investigaram o índice de incapacitação causado pela lombalgia em motoristas de caminhão do sexo masculino, com idades entre 25 e 35 anos e mais de cinco anos de experiência na profissão. Os resultados indicaram que a dor lombar resultou em incapacidade mínima em 22 motoristas e em incapacidade moderada em 24% dos casos, afetando assim suas vidas pessoais de maneira significativa. Este estudo também identificou que a maioria dos taxistas em uma cidade específica relatou sentir-se frequentemente nervosa e que cerca de 30% a 40% deles experimentaram interferência moderada nas atividades sociais devido à dor lombar; nove taxistas até precisaram reduzir suas horas de trabalho devido a esse problema.

Esses dados revelam que mais da metade dos motoristas profissionais, especialmente os taxistas, enfrentam dor leve em várias regiões da coluna, com cerca de 40% deles relatando dor específica na região lombar. Além de trabalharem frequentemente com dor, muitos também classificam sua saúde como ruim e sofrem de ansiedade devido à dor crônica. Esses fatores combinados resultam em impactos significativos na qualidade de vida, limitando suas atividades sociais e de lazer, o que evidencia a necessidade de programas preventivos e ergonômicos para preservar a integridade da coluna desses profissionais e melhorar sua saúde geral.26

Impacto econômico e alternativas terapêuticas na dor lombar

Observa-se uma tendência de superutilização de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) no tratamento da dor lombar (DL), com 46% dos pacientes fazendo uso desses medicamentos. Essa prática resulta em gastos consideráveis com investigação e tratamento da DL, contribuindo para a sobrecarga dos sistemas de saúde, especialmente o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, que em 2016 gastou US$ 71,4 milhões apenas com distúrbios da coluna lombar, incluindo diagnóstico por exames de imagem e tratamentos medicamentosos e físicos.28

Estudos recentes, como os de Diaz-Cerrillo et al. (2016)29, Enthoven et al. (2020)30 e Igwesi-Chidobe et al. (2019)31, destacam a eficácia da associação de exercícios físicos com educação em saúde no manejo da DL crônica. Essa abordagem demonstrou redução da cinesiofobia, níveis de catastrofização e intensidade da dor, além de melhora na incapacidade funcional e na autopercepção e gerenciamento da dor.

É importante considerar que o tratamento da DL pode envolver práticas complementares e o uso de medicamentos quando necessário. As estratégias de manejo utilizadas em outros países podem servir de referência para o acolhimento e tratamento dos usuários com queixas relacionadas à DL na Atenção Primária à Saúde (APS).32

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento não cirúrgico é geralmente a primeira opção na maioria dos casos de espondilolistese, com ou sem sintomas neurológicos, e é também a abordagem principal para o manejo da dor lombar. No entanto, não há estudos prospectivos randomizados que estabeleçam um protocolo ideal de tratamento. No caso de espondilólise e espondilolistese sintomáticas, o tratamento conservador é recomendado para reduzir a dor, recuperar a amplitude de movimento e a função, e fortalecer e estabilizar os músculos da coluna vertebral.18

Existe uma lacuna evidente no conhecimento sobre a eficácia dos tratamentos conservadores, que podem incluir modalidades para alívio da dor como eletroterapia e termoterapia, exercícios para fortalecimento dos músculos posturais, limitação e reeducação das atividades diárias, uso de colete lombar, terapia manipulativa, massagem, tração, entre outros. Estudos mostram que a combinação de manipulação espinhal pela quiropraxia, uso de modalidades terapêuticas para alívio dos sintomas e reabilitação física pode ser eficaz no manejo das espondilolisteses complicadas associadas a lesões progressivas do disco em múltiplos níveis.33

Tanto a fisioterapia convencional quanto as terapias manuais demonstraram efeitos benéficos na redução da lombalgia e na melhora da funcionalidade dos pacientes. As terapias manuais incluíram manipulação da coluna cervical, torácica, lombossacra e da articulação sacroilíaca, técnicas de músculo-energia e alongamento dos músculos afetados.34

Os estudos concordaram que exercícios de estabilização lombopélvica, fortalecimento dos músculos posturais axiais e alongamento dos isquiotibiais, psoas e fáscia lombodorsal são elementos importantes no tratamento da espondilólise e espondilolistese. Procedimentos para alívio dos sintomas como aplicação de calor, massagem, ultra-som e estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), também demonstraram eficácia quando combinados com um programa de reabilitação. A indicação do uso de órteses é controversa, pois seu uso prolongado pode levar à fraqueza dos músculos lombares e abdominais. A avaliação individual do paciente, considerando seu quadro clínico e radiográfico, é essencial para determinar o plano de tratamento mais adequado.35

Entre as opções conservadoras de tratamento identificadas, nenhuma mostrou superioridade conclusiva sobre as outras, e todas desempenham um papel importante no tratamento de pacientes sintomáticos com espondilólise e espondilolistese. Dentre as opções conservadoras de tratamento encontradas, nenhuma se mostrou conclusivamente superior às outras e todas têm um papel no tratamento dos pacientes sintomáticos com espondilólise/listese.36

Justificativa

A espondilólistese é caracterizada por um defeito nas partes articulares da vértebra, localizado na zona de transição entre o pedículo e a lâmina, intimamente associado às facetas articulares superior e inferior. Geralmente, a espondilólistese segue uma sequência de eventos iniciando com instabilidade vertebral, seguida pelo desenvolvimento de micro fraturas devido a traumatismos repetitivos, resultando no aumento progressivo da dimensão da fratura até sua completa separação.1

Epidemiologicamente, a prevalência da espondilólistese é descrita entre 3-8%, sendo mais comum em indivíduos do sexo masculino em uma proporção de 2:1. Em sua maioria, o defeito é bilateral (80% dos casos). Essa lesão ocorre predominantemente ao nível da quinta vértebra lombar (L5) em 71-95% dos casos, com menor frequência em L4 e L3 (5-23% e 318%, respectivamente). Em cerca de 4% dos casos, pode ocorrer em mais de uma vértebra simultaneamente. As lombalgias são consideradas problemas de saúde pública, podendo afetar aproximadamente 80% da população adulta em algum momento da vida.2

Portanto, a motivação deste estudo é demonstrar o papel relevante da fisioterapia no tratamento conservador da espondilólistese, fornecendo evidências para aprimorar os protocolos de tratamento e melhorar os resultados clínicos. Visa-se também proporcionar uma compreensão mais abrangente dos efeitos da fisioterapia na reabilitação de pacientes com espondilólistese, permitindo a identificação de estratégias terapêuticas mais eficazes e aprimorando o manejo clínico desta condição ortopédica.

Objetivos Geral:

Avaliar a eficácia da abordagem fisioterapêutica na reabilitação de pacientes com espondilolistese.

Específicos:

  • Descrever como a fisioterapia intervém e atua na reabilitação da espondilolistese;
  • Relatar causas específicas que comentem a espondilolistese;
  • Avaliar a percepção dos pacientes quanto à sua qualidade de vida global, incluindo aspectos físicos, emocionais e sociais, após a intervenção fisioterapêutica.

Método

Este estudo é uma revisão de literatura com método dedutivo e objetivo explicativo, focando na abordagem fisioterapêutica na reabilitação de pacientes com espondilolistese. Foi necessário um período de 3 meses para levantar dados suficientes para a revisão do tema abordado.

Para a coleta dos estudos, foram utilizados os seguintes bancos de dados: PubMed, Cochrane Library, Web of Science, EMbase, Pedro e Medline. A qualidade dos estudos foi avaliada utilizando a Escala de Banco de Dados de Evidências Fisioterapêuticas. As análises de dados foram realizadas utilizando o software Microsoft Word. A estratégia de pesquisa utilizada para coleta nos bancos de dados incluiu termos de pesquisa presentes nos textos e cabeçalhos relacionados a assuntos médicos, tais como ‘espondilolistese’ AND ‘reabilitação’, ‘ortopedia’ OR ‘tratamento conservador’.

Foram considerados elegíveis os artigos que atendiam aos seguintes critérios de inclusão: relevância em relação ao tema, pacientes com espondilolistese em qualquer estágio, comprovação científica, e dados publicados nos últimos 10 anos. Foram excluídos os artigos que abordavam o tema de maneira secundária ou que não se encaixavam nos critérios de inclusão.

Os dados obtidos foram tabulados utilizando o Microsoft Word, incluindo informações como ano de publicação, autores, tema, desenho do estudo e desfecho da avaliação. Com base nas revisões pertinentes do assunto, espera-se chegar a conclusões que contribuam para o aprimoramento dos protocolos de tratamento e para a melhoria dos resultados clínicos de pacientes com espondilolistese.

Resultado

A tabela 1 mostra os artigos selecionados, contendo os sobrenomes dos autores e suas especificações de pesquisa. Para a realização desta revisão, foram utilizados 10 artigos, analisando cada um deles, foi possível avaliar a abordagem fisioterapêutica na reabilitação de pacientes com espondilolistese.

AUTORESOBJETIVOMETODOLOGIA
 Nava-Bringas TI, ET al., 2021O objetivo principal deste estudo foi comparar a eficácia dos exercícios de estabilização lombar e exercícios de flexão.Um ensaio clínico randomizado foi conduzido em um hospital público terciário e incluiu 92 indivíduos.
Nava-Bringas TI, Trani-Chagoya YP, ET al., 2022O objetivo foi comparar as alterações na espessura primária do músculo estabilizador lombar após exercícios de estabilização da coluna e exercícios de flexão em pacientes com espondilolistese e dor lombar crônica.Foi realizado um estudo prospectivo, longitudinal e comparativo. Vinte e um pacientes sem tratamento prévio com diagnóstico de dor lombar crônica e espondilolistese degenerativa com mais de 50 anos foram incluídos.  
Salehi S, Et al., 2024  Teve como objetivo avaliar a eficácia de exercícios específicos na população geral com dor lombar não específica (LBP).Revisão sistemática e metaanálise.
Nava-Bringas TI, Hernández-López M, ET al., 2014Determinar os efeitos dos exercícios de estabilização na dor e na função em pacientes com espondilolistese degenerativa.Ensaio clínico não randomizado, com 6 meses de acompanhamento.
R. Choopani, ET AL., 2019 Comparar os efeitos da estabilização e dos exercícios gerais nas variáveis dor, incapacidade e estabilidade postural em pacientes com espondilolistese.Ensaio clínico randomizado, com 24 pacientes distribuídos aleatoriamente nos grupos de estabilização (n=12) e exercício geral (n=12). 
Ilves O, Et al., 2017 Estudar a eficácia de uma terapia de exercícios de 12 meses na cinesiofobia e na atividade física em pacientes com espondilolistese após fusão da coluna lombar.Ensaio clínico randomizado e controlado. Pacientes (n = 98) com espondilolistese submetidos à fusão da coluna lombar.
Hohammadimajd E, Et al., 2020O principal objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da estabilização segmentar lombar e exercícios gerais em critérios clínicos e radiológicos em pacientes com espondilolistese grau I.Este estudo foi um ensaio clínico randomizado duplo- cego (RCT) com um delineamento de teste-reteste e grupos paralelos.  
Pourahmadi M, ET al., 2020  Objetivo investigar a eficácia do treinamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) na intensidade da dor nas costas e na incapacidade funcional em pessoas com dor lombar (LBP).Revisão sistemática.
Mu J, ET al., 2020Avaliar os efeitos da acupuntura em comparação com intervenção simulada, nenhum tratamento ou tratamento usual para LBP crônica inespecífica.Revisão sistemática.
Ebadi S, ET al., 2020Determinar a eficácia do ultrassom terapêutico no tratamento da LBP crônica não específica.  Revisão sistemática.
Tabela 1 – Resultados da pesquisa
Fonte: Próprio autor (2024)

Discussão

O estudo de Nava-Bringas TI, ET al,36 comparou dois tipos de exercícios para tratar pessoas com dor lombar crônica (DLC) e espondilolistese degenerativa (DS): os exercícios de estabilização e os exercícios de flexão. A principal questão era descobrir se um desses tipos de exercícios era melhor para controlar a dor e melhorar a incapacidade que essas pessoas sentem. Foram incluídos 92 pacientes com mais de 50 anos, que receberam fisioterapia e orientações para realizar os exercícios diariamente em casa durante seis meses. A intensidade da dor e a capacidade de realizar atividades do dia a dia foram medidas ao longo do tempo.

Os resultados mostraram que tanto os exercícios de estabilização quanto os de flexão foram igualmente eficazes. Não houve uma diferença significativa entre os dois tipos de exercício em relação à dor e à incapacidade. Uma possível explicação para isso é que os exercícios de flexão podem ajudar a aliviar a pressão nas partes traseiras da coluna, onde há maior degeneração, o que é comum em pessoas com DS. Ou seja, ambos os tipos de exercício são úteis no tratamento da espondilolistese degenerativa, e os profissionais de saúde podem escolher o que for mais adequado para cada paciente, já que nenhum deles se mostrou superior ao outro. Os achados deste estudo sugerem que os exercícios de flexão oferecem resultados equivalentes aos de estabilização lombar, reforçando sua aplicabilidade clínica no manejo dessas condições.

Em uma pesquisa secundária a primeira, com a participação de Nava-Bringas TI, TraniChagoya YP, ET al,37 avaliaram o impacto de dois tipos de exercícios – estabilização da coluna e flexão – nas mudanças de espessura dos músculos lombares em pacientes com dor lombar crônica (DLC) e espondilolistese degenerativa. O objetivo era descobrir se um desses exercícios seria mais eficaz para fortalecer e aumentar a espessura dos músculos da região lombar, o que pode ajudar na estabilidade da coluna e no alívio da dor. Participaram do estudo 21 pacientes, todos com mais de 50 anos e sem tratamentos anteriores. Eles realizaram os exercícios em casa por três meses, e a espessura dos músculos foi medida por ultrassom no início e no final do estudo, tanto em repouso quanto durante contração.

Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre os dois tipos de exercício em relação ao aumento da espessura dos músculos. O único músculo que mostrou uma mudança significativa foi o multífido, que aumentou de espessura em todos os pacientes, independentemente de terem feito exercícios de estabilização ou de flexão. Nenhum outro músculo mostrou alterações relevantes. Ou seja, tanto os exercícios de estabilização quanto os de flexão ajudaram a aumentar a espessura do músculo multífido, mas não houve diferença entre os dois tipos de exercícios. Isso significa que, para fortalecer os músculos da lombar em pacientes com espondilolistese, qualquer um dos programas pode ser utilizado, pois ambos apresentam resultados semelhantes.

A revisão sistemática e meta-análise de Salehi S, ET al,38 revisou e analisou diversos ensaios clínicos para entender quão eficazes são os exercícios específicos no tratamento da dor lombar não específica, que é uma condição comum e muitas vezes difícil de tratar. A equipe de pesquisa examinou mais de 47 mil registros, filtrando-os até encontrar 54 estudos que atendiam aos critérios de inclusão. Os exercícios avaliados incluíram técnicas para ativar e fortalecer os músculos da região lombar e melhorar a flexibilidade. Os resultados mostraram que, embora a maioria dos estudos tivesse baixa qualidade metodológica, alguns tipos de exercícios foram mais eficazes do que outros.

Especificamente, a ativação isométrica dos músculos profundos teve um efeito positivo, mas modesto, na dor, enquanto os exercícios de estabilização apresentaram um efeito moderado. Os exercícios de facilitação neuromuscular (FNP) foram os mais eficazes, com reduções significativas na dor e na incapacidade. Em resumo, o estudo sugere que os exercícios localizados devem ser uma parte importante do tratamento para a dor lombar não específica, mas também destaca que os profissionais devem personalizar as intervenções de acordo com as necessidades de cada paciente. A pesquisa conclui que mais estudos são necessários para entender melhor como otimizar esses tratamentos, incluindo a melhor combinação de exercícios, a frequência e a adesão a longo prazo dos pacientes aos programas de exercícios.

Este estudo realizado em ensaio clínico não randomizado dos pesquisadores NavaBringas TI, Hernández-López M, ET al,39  foi conduzido para entender como um programa de exercícios de estabilização poderia afetar a dor e a funcionalidade em pessoas com espondilolistese degenerativa, uma condição que causa deslocamento das vértebras e dor na região lombar. Participaram do estudo 20 pacientes com mais de 50 anos, que realizaram um programa de exercícios em casa durante seis meses. Para medir os efeitos dos exercícios, os pesquisadores usaram escalas que avaliam a intensidade da dor (EVA) e a incapacidade funcional (ODI).

Os resultados mostraram que os pacientes experimentaram uma redução significativa na dor nas costas e na dor ciática após o programa de exercícios. A dor nas costas diminuiu consideravelmente, passando de 63,50 mm para 43,4 mm na EVA, enquanto a dor ciática também apresentou uma redução significativa. O Índice de Oswestry, que mede a incapacidade, também melhorou, indicando que os pacientes estavam mais capazes de realizar suas atividades diárias. Além disso, a melhoria na dor e na incapacidade foi correlacionada com os resultados do teste isocinético, que mede a força e a funcionalidade do tronco. O estudo conclui que os exercícios de estabilização podem ser uma abordagem eficaz para ajudar pacientes com espondilolistese degenerativa, tornando-se uma opção preferencial antes de considerar outros tratamentos mais invasivos. 

O artigo de Ilves O, ET al,41 investigou a eficácia de um programa de exercícios domiciliares de 12 meses na redução da cinesiofobia (medo de movimento relacionado à dor) e no aumento da atividade física em pacientes com espondilolistese que realizaram fusão da coluna lombar. O estudo envolveu 98 pacientes com espondilolistese, com idade média de 59 anos, que passaram por fusão da coluna. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo de exercícios (n = 48), seguiu um programa de exercícios domiciliares progressivos por 12 meses, com sessões regulares de acompanhamento. Grupo de cuidados habituais (n = 50): Recebeu uma única sessão de fisioterapia pós-operatória com instruções para cuidados em casa. A cinesiofobia foi medida pela Escala de Tampa (TSK) e a atividade física pelo Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), antes da cirurgia, 3 meses após a cirurgia e no final dos 12 meses.

Ambos os grupos mostraram uma leve redução, mas não houve diferença significativa entre os grupos. Ou seja, o programa de exercícios não reduziu o medo de movimento mais do que os cuidados habituais. A atividade física aumentou em ambos os grupos, mas novamente, sem diferença significativa entre os que fizeram os exercícios domiciliares e os que seguiram os cuidados habituais. O programa de exercícios domiciliares de 12 meses não mostrou ser mais eficaz do que os cuidados pós-operatórios habituais na redução do medo de movimento ou no aumento da atividade física em pacientes com espondilolistese. Isso sugere que, para esses pacientes, os cuidados convencionais podem ser suficientes, sem a necessidade de um programa de exercícios intensivos.

Porém no artigo de Hohammadimajd E, ET al,42 avaliou a eficácia de dois tipos diferentes de exercícios — estabilização segmentar lombar e exercícios gerais — em pacientes com espondilolistese grau I e obteve um resultado oposto ao artigo citado anteriormente. O principal objetivo era entender qual dos dois métodos traria mais benefícios em critérios clínicos (como dor, incapacidade funcional e medo de movimento) e radiológicos (como movimento das vértebras). Foram incluídos 26 pacientes, todos com espondilolistese grau I. Um grupo seguiu um programa de exercícios de estabilização segmentar, que foca no fortalecimento dos músculos profundos da coluna. O outro grupo realizou exercícios gerais, que envolvem movimentos mais globais e não focados especificamente na coluna. 

Ambos os tipos de exercícios ajudaram a reduzir a dor e a incapacidade funcional, mas os exercícios de estabilização segmentar foram mais eficazes, principalmente na redução do medo de movimento (cinesiofobia) e na melhora dos movimentos das vértebras. Assim, a estabilização segmentar parece ser uma escolha melhor para o tratamento de espondilolistese grau I, por ter efeitos mais amplos, tanto clinicamente quanto nos movimentos da coluna.

Seguindo o mesmo raciocínio de comparação, o autor R. Choopani, ET al,40 projetou o artigo para comparar os efeitos dos exercícios de estabilização com exercícios gerais em pacientes com espondilolistese. Um total de 24 participantes foi dividido aleatoriamente em dois grupos: um que realizou exercícios focados na estabilização da coluna e outro que se dedicou a um programa de exercícios gerais. Ambos os grupos realizaram suas respectivas atividades duas vezes por semana durante dois meses. Para medir os resultados, os pesquisadores avaliaram a intensidade da dor e a incapacidade funcional. A dor foi mensurada usando a Escala Visual Analógica (EVA), enquanto a incapacidade foi avaliada por meio do Questionário de Quebec.

Os resultados mostraram que tanto os exercícios de estabilização quanto os exercícios gerais levaram a uma redução significativa na dor e na incapacidade. Isso sugere que ambos os tipos de exercício podem ser benéficos para pessoas com espondilolistese. Quanto à estabilidade postural, os resultados foram mais variados. No grupo de exercício geral, houve um aumento no desvio padrão na direção frontal (SD-Vx), indicando uma melhoria na estabilidade. Por outro lado, o grupo de estabilização apresentou um aumento na velocidade média total (M-V), sugerindo que essa abordagem pode ter um impacto positivo na função geral, mas não na estabilidade postural de maneira uniforme.

Esta revisão sistemática e meta-análise do autor Pourahmadi M ET al,43 teve como objetivo avaliar a eficácia do treinamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) na redução da intensidade da dor e na melhora da incapacidade funcional em pacientes com dor lombar (LBP). Os ensaios clínicos selecionados incluíram grupos de comparação que avaliaram a eficácia do treinamento FNP em relação a outras intervenções fisioterapêuticas, com a análise limitada a publicações em inglês. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada com a escala PEDro, e os resultados das variáveis contínuas foram expressos por meio do g de Hedges. A revisão incluiu 20 ensaios clínicos, envolvendo 965 participantes com LBP. Os resultados demonstraram um grande efeito significativo do treinamento FNP na redução da intensidade da dor (diferença média padronizada [DMP] = -2,14, intervalo de confiança [IC] de 95% = -3,23 a -1,05), bem como na melhora da incapacidade funcional (DMP = -2,68, IC de 95% = -3,36 a -2,00). 

Além disso, a análise qualitativa indicou que o treinamento FNP pode melhorar significativamente a amplitude de movimento (ROM) da coluna na direção sagital. No entanto, houve considerável heterogeneidade estatística entre os estudos incluídos para esses desfechos primários (I² ≥ 86,6%). A conclusão indica que, apesar de os resultados sugerirem efeitos positivos do treinamento FNP na dor e incapacidade funcional em pacientes com LBP, a qualidade da evidência é considerada baixa, com uma fraca força de recomendação. Assim, são necessários ensaios clínicos randomizados de maior qualidade, especialmente para avaliar os efeitos a longo prazo do FNP em comparação a intervenções validadas em ambientes clínicos.

Esta revisão sistemática desenvolvida por Mu J, ET al,44 analisou a eficácia da acupuntura no tratamento da dor lombar crônica inespecífica (LBP). A LBP crônica é uma condição frequente e é definida como dor sem etiologia reconhecível que persiste por mais de três meses. Algumas diretrizes clínicas sugerem que a acupuntura pode ser uma alternativa terapêutica eficaz.

Os ensaios clínicos randomizados (ECRs) elegíveis incluíam apenas adultos com LBP crônica não específica, excluindo ensaios que investigassem LBP de etiologia específica. Foram analisados os efeitos da acupuntura na dor, função específica das costas e qualidade de vida. Foram incluídos 33 estudos (37 artigos), abrangendo 8270 participantes. Dezesseis estudos compararam a acupuntura com intervenção simulada, tratamento usual ou nenhum tratamento. No entanto, muitos ensaios apresentaram risco elevado de viés, especialmente em relação ao cegamento do acupunturista.

Evidências de baixa certeza de sete ensaios (1403 participantes) sugerem que a acupuntura pode aliviar a dor no curto prazo (até sete dias), mas sem atingir a diferença clinicamente relevante em relação à intervenção simulada. Evidências de muito baixa certeza de cinco ensaios (1481 participantes) indicam que a acupuntura não foi mais eficaz que a simulação na melhoria da função das costas no prazo imediato. Da mesma forma, três ensaios (1068 participantes) mostraram que a acupuntura não produziu melhoras clinicamente significativas na qualidade de vida a curto prazo. A qualidade da evidência foi frequentemente rebaixada devido ao risco de viés, inconsistência e imprecisão.

Por outro lado, evidências de certeza moderada sugerem que a acupuntura foi mais eficaz do que nenhum tratamento na redução da dor e na melhora da função das costas imediatamente após o tratamento. A evidência foi rebaixada para moderada certeza devido ao risco de viés nos ensaios. Para os eventos adversos, a acupuntura teve uma incidência semelhante à intervenção simulada e aos cuidados usuais, sendo os efeitos mais comuns dor no ponto de inserção, hematomas e sangramento. Em conclusão, os autores apontam que a acupuntura pode não ter um efeito clinicamente significativo quando comparada à simulação para alívio imediato da dor ou melhora da qualidade de vida no curto prazo. Contudo, a acupuntura mostrou-se mais eficaz do que nenhum tratamento na melhoria da dor e da função das costas. A decisão de utilizar a acupuntura para tratar a LBP crônica pode depender de fatores como custo, disponibilidade e preferência do paciente, considerando as limitações das evidências disponíveis.

O estudo de Ebadi S, ET al,45 avaliou a eficácia do ultrassom terapêutico no tratamento da dor lombar crônica não específica, uma condição de grande impacto na qualidade de vida e funcionalidade dos indivíduos. Apesar de diretrizes clínicas recentes não recomendarem o uso dessa técnica, ela ainda é amplamente utilizada em contextos fisioterapêuticos. A pesquisa incluiu 10 ensaios clínicos randomizados com 1025 participantes e buscou avaliar tanto a eficácia do ultrassom quanto a dosagem e a intensidade mais apropriadas para melhorar os sintomas da LBP crônica. Os resultados mostraram que, de modo geral, o ultrassom terapêutico teve pouco ou nenhum efeito sobre a dor e a função física dos pacientes, comparado ao placebo, além de não proporcionar benefícios adicionais significativos quando combinado com outros tratamentos, como o exercício físico.

As evidências apresentadas, no entanto, são de qualidade limitada, sendo classificadas como de baixa ou muito baixa certeza devido a problemas metodológicos, como risco de viés, pequeno tamanho amostral e imprecisões nos resultados. Em relação à dor e função específica da região lombar, os dados apontaram uma pequena melhora nos pacientes que receberam ultrassom terapêutico, mas essa diferença foi considerada clinicamente irrelevante. Além disso, não houve evidência suficiente para sugerir que o ultrassom possa influenciar o bem-estar geral ou outros aspectos importantes da qualidade de vida dos pacientes.

Conclusão

A análise dos estudos apresentados sobre o tratamento de espondilolistese degenerativa e dor lombar crônica reforça a importância da fisioterapia no manejo dessas condições. Os exercícios de estabilização e flexão mostraram-se igualmente eficazes na redução da dor e incapacidade, sugerindo que ambas as abordagens podem ser personalizadas conforme as necessidades do paciente. Os resultados indicam que, embora nenhum método tenha se destacado em termos de superioridade, o fortalecimento de músculos profundos como o multífido é um benefício comum a ambos os exercícios.

Por outro lado, exercícios de estabilização segmentar parecem ser mais eficazes para melhorar a cinesiofobia e a movimentação vertebral em casos de espondilolistese grau I, sugerindo uma aplicabilidade clínica diferenciada para essa população específica. Em termos de métodos complementares, como o ultrassom terapêutico e a acupuntura, os estudos revisados indicam que esses tratamentos oferecem benefícios limitados ou inconsistentes, especialmente quando comparados a abordagens convencionais, como o exercício. 

Assim, é evidente que o tratamento eficaz da espondilolistese e dor lombar crônica deve focar em exercícios direcionados, com a escolha da modalidade baseada nas características individuais do paciente e nas metas terapêuticas, enquanto métodos complementares devem ser usados com cautela, dada a falta de evidências robustas que apoiem sua eficácia.

Cronograma

AtividadesMeses
Elaboração do projeto de pesquisaFerv.Mar.Abr.Mai.Jun.
Revisão de literaturaXX   
Análise dos dados  X  
Resultados e Discussão  XX 
Redação das Conclusões   X 
Entrega da pesquisa    X

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¹Orientador, especialista em Traumato-ortopedia e docente do Curso de Fisioterapia na Universidade Paulista.
²Graduando(a) do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP).
³Graduando(a) do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP).
⁴Graduando(a) do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP).
⁵Graduando(a) do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP).
⁶Graduando(a) do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP).
⁷Coorientadora, especialista em Traumato-ortopedia.