MANEJO DA DOR NOS CUIDADOS PALIATIVOS

PAIN MANAGEMENT IN PALLIATIVE CARE

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410262033


Hulda Daihene de Almeida Melo *
Luzinete de Sousa Couto *
Mariana Bianke Costa da Silva *
Orientador: Prof. Rosimeire do Carmo**


Resumo: O manejo da dor em pacientes paliativos é um desafio complexo, envolvendo a avaliação precisa da dor, a seleção adequada das terapias e a individualização do tratamento. A presença de múltiplos sintomas, comorbidades e a progressão da doença podem dificultar o controle da dor e comprometer a qualidade de vida dos pacientes. Este artigo visa discutir os principais desafios encontrados no manejo da dor em cuidados paliativos e apresentar estratégias para otimizar o tratamento .O objetivo geral deste estudo é apresentar uma revisão da literatura sobre o manejo da dor em pacientes paliativos, com intuito de fornecer subsídios para a prática clínica e contribuir para a melhoria da assistência a esses pacientes, as estratégias farmacológicas  e não farmacológica utilizadas no manejo da dor em pacientes paliativos, discutindo seus benefícios, limitações e as melhores práticas para otimização do tratamento.

Palavras-chave: Manejo da dor. Dor crônica. Escala de dor. Cuidados paliativos. Qualidade de vida.

Abstract: Pain management in palliative care patients is a complex challenge, involving accurate pain assessment, appropriate therapy selection, and individualized treatment. The presence of multiple symptoms, comorbidities, and disease progression can make pain control difficult and compromise the quality of life of patients. This article aims to discuss the main challenges encountered in pain management in palliative care and to present strategies to optimize treatment. The overall objective of this study is to present a literature review on pain management in palliative care patients, in order to provide support for clinical practice and contribute and improvement of care for these patients, the pharmacological and nonpharmacological strategies sed in pain management in palliative care patients, discussing their benefits, limitations , and best practices for treatment optimization.

Keywords: Pain management. Chronic pain. Pain scale. Palliative care. Quality of life.

1  INTRODUÇÃO  

De acordo com RIBEIRO (et al; 2019), o cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio do alívio do sofrimento, tratamento da dor e de outros sintomas de natureza física, psicossocial e espiritual. Artigos apontam a importância da introdução dos cuidados paliativos precocemente no curso da doenças, em vez de serem considerados apenas em estágios finais. Isso contribui para uma melhor qualidade de vida e pode até influenciar positivamente em desfechos clínicos.

Os cuidados paliativos representam uma mudança de paradigma na assistência à saúde, com foco na qualidade de vida de pacientes com doenças graves e incuráveis. Essa abordagem, que vai além do tratamento da doença em si, busca aliviar o sofrimento, De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) 2017, cuidados paliativos é “uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes (adultos ou crianças) e de seus familiares que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida. Previne e alivia sofrimento por meio da investigação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais ou espirituais (PAIVA; et al; 2021).

          Apesar de seus benefícios, os cuidados paliativos ainda enfrentam desafios como a falta de conhecimento sobre o tema, a escassez de profissionais especializados e a necessidade de maior investimento em serviços e recursos. No entanto, a crescente demanda por cuidados paliativos e o reconhecimento de sua importância têm impulsionado o desenvolvimento de políticas públicas e a expansão dos serviços nesse campo, a equipe de enfermagem com os cuidados do dia a dia deste paciente é essencial para ofertar melhor conforto possível (SANCHES & LEMES; 2021).

      A dor está presente em todos os pacientes acometidos por doenças graves, crônicas e em estágio avançado, tendo em mente que a dor total abrange quatro pilares de vida, são eles: físico, emocional, espiritual e social. Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), dor se conceitua como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial” (SANTANA; et al; 2020). Existem algumas classificações da dor que precisamos relembrar para entendermos seu universo. Ela pode ser classificada quanto ao seu tempo de evolução e patologia física (aguda ou crônica), seu local de origem (periférica, central, visceral ou somática) e seu mecanismo de ação (neuropática, nociplástica, nociceptiva). 

O objetivo desse estudo é identificar diversas maneiras de abordagem do manejo da dor para implementar de forma particular a cada paciente levando em consideração as diferenças de cada indivíduo, para alcançar uma qualidade de vida, conforto, prevenção e alívio da dor e bem-estar, como parte do tratamento humanizado.

2  MATERIAIS E MÉTODOS  

O presente estudo consiste de uma revisão de literatura, foi realizada nas bases de dados Scientific eletronic library online (Scielo), Biblioteca virtual em saúde (BVS), Literatura latino-americana e do caribe em ciências da saúde (LILACS) com uma busca realizada em os anos de 2019 a 2024. Usamos as palavras chave ‘’ manejo da dor’’, ‘’dor crônica’’, ‘’escala da dor’’, ‘’ cuidados paliativos’’ e ‘’qualidade de vida’’. Os critérios de inclusão para a revisão completa foram : estudos que avaliaram o manejo da dor em pacientes cuidados paliativos, estudos publicados nos últimos cinco anos, publicado no idioma português, inglês e espanhol, estudos que apresentaram dados quantitativos e/ou qualitativos sobre o manejo da dor e sua eficácia e estudos que utilizaram uma abordagem metodológica adequada. 

Frente a essa problemática, levanta-se a seguinte pergunta norteadora:

Cuidados paliativos é somente para pacientes oncológicos?

Muitos artigos sobre cuidados paliativos está ligado à doenças oncológicas e suas consequências, exatamente pelo fato das dificuldades enfrentadas no tratamento da doença e também na quantidade de diagnósticos tardios, o que aumenta o índice de mortalidade principalmente em alguns tipos de cânceres mais raros e agressivos, porém, os cuidados paliativos, podem e devem ser implementados aos cuidados das doenças crônicas, independente da patologia, lembrando que seu principal objetivo é uma qualidade de vida, prevenção e alívio do sofrimento.

3  RESULTADOS/DISCUSSÃO  

O Nascimento dos cuidados paliativos (CP) surge como uma filosofia humanitária de cuidar de pacientes em estado terminal em 1997, foi criada a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), composta por um grupo de profissionais interessados no assunto , aliviando a dor do paciente terminal e sofrimento, este cuidados preveem a ação de uma equipe multidisciplinar , o cuidado deve ser ,acima de tudo ,ético e humanizado e com respeito, tendo como princípio o alívio da dor e trazendo conforto para o paciente , a garantia da qualidade de vida (CAVALCANTI; et al;2018).

A ortotanásia é uma das direções usadas nos cuidados paliativos, visando sempre a morte digna e no tempo certo, abre-se mão de tratamentos e procedimentos desnecessário, desproporcionais e ineficazes, assim inicia-se a realização de cuidados adequados e o mais próximo possível de seus entes, muitas vezes optando pelos cuidados fora do ambiente hospitalar e junto a seus familiares (LEÃO; et al; 2020).

O manejo da dor é desafiador e complexo para os profissionais em cuidados paliativos, visando todo o contexto do paciente, com particularidade de cada paciente para melhorar sua qualidade de vida. Várias abordagens tem sido implementadas para trazer esse conforto como terapias farmacológicas, não farmacológicas e terapias combinadas (VIANA; et al; 2023).

A mensuração correta da dor crônica em pacientes paliativos é de grande importância para o manejo correto, pois o enfermeiro vai gerenciar o melhor cuidado de acordo com o registro da dor do paciente. Atualmente para mensuração da dor tem diversas escalas, uma delas é a escala visual analógica (E.V.A), é feita de forma prática e didática com paciente, por meio de instrumento simples permite análise desta dor, que consiste em uma linha reta, indicando em uma extremidade a marcação de

’’ausência de dor’’ e na outra ‘’a pior dor’’. (RIBEIRO; et al; 2020).

FIGURA 1- ESCALA E.V.A

 FONTE: ESCALA DE DOR LANNS; por Schestatsky et al., 2011.

Alguns pontos podem influenciar na escala da dor, como por exemplo a idade, nível de consciência, capacidade cognitiva do paciente, a cultura também pode interferir por ter diferentes formas de expressar a dor e o tipo da dor se é aguda, crônica, neuropática. As escalas de dor são ferramentas essenciais para o manejo da dor em pacientes paliativos. Ao utilizar uma escala de forma adequada e considerar os fatores que influenciam a experiência da dor, os profissionais de saúde podem oferecer um cuidado mais humanizado e eficaz, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Segundo SANTOS (et.al; 2023) o conhecimento e a importância do enfermeiro para aplicar a escala da dor são essenciais para a promoção da qualidade de vida para o paciente paliativo, trazendo bem-estar e conforto com implementação de estratégias adequadas para aquele paciente.

Nos cuidados paliativos, a abordagem multidisciplinar é fundamental para garantir um atendimento individualizado e de alta qualidade ao paciente. Essa equipe é composta por profissionais de diversas áreas da saúde, como médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas e nutricionistas, trabalhando de forma integrada para atender às necessidades físicas, emocionais, sociais e espirituais dos pacientes e familiares. Através dessa abordagem é possível aliviar a dor, controlar outros sintomas, oferecer suporte emocional e promover a dignidade do paciente durante todo o processo (SEVALHO, 2018).

A equipe de enfermagem desempenha um papel fundamental na humanização dos cuidados paliativos. São os enfermeiros que passam mais tempo com os pacientes, oferecem um cuidado holístico, com carinho e respeito, garantindo o bem estar físico e emocional tanto do paciente quanto da família. A enfermagem proporciona um cuidado integral aos pacientes em cuidados paliativos, abrangendo aspectos físicos e emocionais e sociais (SOUZA; et al; 2022).

Dentre as doenças crônicas que mais ocorrem no Brasil, o câncer é o que tem mais sintomas, o paciente oncológico tem mais probabilidade de distúrbios psíquicos e ansiedade do que as outras doenças crônicas em geral, e esses distúrbios afetam mais a qualidade de vida do paciente. Nesse sentido tem se reconhecido o papel e incentivado a espiritualidade e religiosidade para esses pacientes superarem a ansiedade (CHAVES; et al; 2021).

A dor é um dos principais sintomas enfrentados por pacientes em cuidados paliativos, sendo muitas vezes motivo de grande sofrimento e impacto na qualidade de vida. Nesse contexto, o manejo adequado da dor é essencial para garantir o conforto e bem-estar dos pacientes, além de chegar ao fim da vida com o mínimo de sofrimento possível e o máximo de dignidade e humanização (CASTRO; et al;2021).

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) 2017, o tratamento da dor em pacientes paliativos, deve ser baseado em uma abordagem multidisciplinar, que engloba não só a utilização de medicamentos analgésicos, mas também terapias complementares e suporte psicossocial. O objetivo principal do manejo da dor em pacientes paliativos é controlar a dor de forma eficaz, respeitando a individualidade e as preferências do paciente.

 Diversos estudos científicos têm demonstrado a eficácia de diferentes estratégias no controle da dor em pacientes paliativos. Os cuidados paliativos (CP) é uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes e suas famílias que enfrentam doenças crônicas, doenças graves, limitantes ou terminal. De acordo com a OMS, os CP são um enfoque que visa prevenir e aliviar o sofrimento por meio do reconhecimento, avaliação e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. Para tanto, é necessário um trabalho em equipe multidisciplinar. É necessário que a equipe tenha domínio no conhecimento técnico científico, para alívio  da dor e sintomas desse paciente, esse  traz segurança à equipe de enfermagem para administrações precisas de medicamentos de controle de dor, náuseas, vômitos, oferta de oxigênio se necessário e em caso de desconforto respiratório, além de se atentar e avaliar seus efeitos colaterais e  adversos, visando sempre o bem-estar e conforto do paciente (VIANA; et al; 2023).

A coordenação da equipe atua em conjunto com outros profissionais multidisciplinares e cada segmento dessa equipe tem sua responsabilidade em desenvolver uma terapêutica adequada para cada indivíduo de acordo com suas necessidades, dentro da sua área de atuação (RIBEIRO; et al; 2019). 

Podemos citar a atuação dos médicos para o tratamento com uso de fármacos, a utilização de opioides, associada a outros medicamentos coadjuvantes, tem se mostrado uma das abordagens mais eficazes no alívio da dor nesse contexto. No entanto, é fundamental que a prescrição desses medicamentos seja feita de forma individualizada, levando em consideração a intensidade da dor, as condições clínicas do paciente e eventuais efeitos colaterais. A comunicação aberta e transparente entre a equipe de saúde, o paciente e sua família, é necessária para garantir um cuidado com o indivíduo e promover alívio da dor de forma eficaz (MENDONÇA; et al, 2023).

Os nutricionistas trabalham uma conduta nutricional respeitando além das necessidades do paciente, suas decisões. A nutrição com uma dieta adequada a este paciente, serve para fornecer o melhor suporte de nutrientes necessários para a qualidade de vida no CP, por meio do controle de sintomas associados à alimentação, priorizando os desejos do indivíduo. A nutrição através da alimentação oral no fim da vida, deve ser cuidadosa e respeitosa referente ao direito de escolha dos pratos de alimentação, desde que isso não cause a morte mais rapidamente do que a progressão normal da doença, podendo optar por comidas de agrado ao paladar do paciente (Amorim & Silva; 2021).

A fisioterapia em conjunto com a nutrição é essencial para manter e melhorar a força muscular, a função respiratória e níveis de energia desse paciente, para fortalecer o sistema imunológico. A fisioterapia ao fortalecer os músculos e melhorar a mobilidade, auxilia o paciente a realizar atividades da vida diária de forma mais autônoma, e a aplicabilidade de exercícios terapêuticos está relacionada à reabilitação de funções antes comprometidas, no alívio da dor, redução de rigidez e prevenção de LPP e TVP. Sabe-se que essas atividades são devidamente personalizadas e de acordo com a necessidade e os objetivos de tratamento individual, visando a melhora da qualidade de vida e autonomia deste paciente para um conforto melhor até o fim da vida e dando continuidade com os cuidados adequado para esse paciente (Parucker; et al, 2022).

A equipe de fonoaudiólogos é necessária nos cuidados paliativo, e seu foco está na melhora da comunicação do paciente para facilitar a interação com a família e a equipe de saúde, avaliando este paciente e tratando as dificuldade na deglutição, facilitando a nutrição adequada e auxiliando na melhora da respiração, prevenindo complicações respiratórias como por exemplo na recuperação da retirada de uma traqueostomia. Segundo MOREIRA (et.al; 2020) o Conselho Federal de

Fonoaudiologia que define o papel da equipe interdisciplinar em cuidados paliativos para minimizar o sofrimento e otimizar a qualidade de vida, bem-estar e seguridade do paciente em cuidados paliativos, incluindo aqui assistência extensiva aos seus familiares e cuidadores e proporcionando uma participação ativa na tomada de decisões e expressando seus desejos, pois essa impossibilidade gera um nível grande de descontentamento e sofrimento.

O psicólogo como parte da equipe multiprofissional nos cuidados paliativos traz uma nova visão ao valor e significado da vida. Essa nova direção proporciona aos doentes uma oportunidade de redefinir a fase em que está vivendo e redescobrindo um novo sentido. Nessa vertente, é tratado o acolhimento, preservação, proporcionando uma autonomia mental, física, social e espiritual desse paciente. (PINTO; et al; 2020).

De forma alternativa, como uso de outros recursos, em conjunto ou não com os analgésicos, temos abordagens terapêuticas oferecendo uma nova visão que tem trazido resultados palpáveis no manejo da dor nos cuidados paliativos, um exemplo é a oferta de musicoterapia que é uma abordagem que promove efeitos positivos sobre o tratamento da dor, podendo ser executada através de banhos com músicas que agradam o paciente e/ou sua participação na  escolha e produção musical, o que ajuda a controlar sintomas psíquicos emocionais e na percepção da dor através do relaxamento neurológico (MENDONÇA; Et al; 2023).

Entre outros cuidados da equipe de enfermagem, temos a troca de roupa e lençóis limpos, posição adequada ao seu conforto no leito, visando uma prevenção de lesões e quedas, cuidados e limpeza aos curativos e dispositivos para prevenir infecção e minimizar o desconforto, orientar ao paciente e a família sobre a doença, tratamentos e cuidados necessários promovendo autonomia para esse paciente (SANTOS; et al; 2023).

Alguns dos medicamentos, terapias não farmacológicas, como a fisioterapia, a terapia ocupacional, acupuntura e a musicoterapia, também desempenham um papel importante no manejo da dor em pacientes paliativos. As abordagens complementares ajudam a reduzir a intensidade da dor, promovem o relaxamento e o bem-estar do paciente, e contribuem para um controle mais efetivo da dor. Ressaltando que a medicina alternativa não deve substituir os tratamentos convencionais para pacientes paliativos. As opções de tratamento devem sempre ser discutidas com a equipe médica responsável, a família e o paciente. Durante o tratamento de pacientes paliativos, a enfermagem se depara rotineiramente com o sinal flogístico da dor, porém para ser caracterizada como dor crônica a mesma precisa ser persistente por mais de 30 dias, afetando assim a rotina diária e trazendo desconforto e sofrimento. Este tipo de dor crônica é um sintoma frequente e debilitante em pacientes com doenças avançadas, impactando significativamente sua qualidade de vida (MENDONÇA; et al; 2023). 

No contexto dos cuidados paliativos, o manejo eficaz da dor emerge como um dos pilares e se torna um desafio clínico significativo do cuidado integral, a equipe de enfermagem neste contexto, avalia este paciente e o nível desta dor para estabilizá-la e trazer conforto e bem-estar (SANTOS; et al; 2023).

Sendo capaz de ser avaliada a dor com uma escala que é um instrumento utilizado para medir a intensidade e o tipo de dor que o paciente está vivenciando. Ela permite aos profissionais de saúde acompanhar a evolução da dor ao longo do tempo e ajustar o tratamento de forma mais precisa, lembrando que este paciente em cuidados paliativos terá essa dor crônica, e sua monitorização faz parte deste cuidado, ao sentirmos a dor os SSVV podem ser alterados, portanto é necessário que esse paciente seja monitorizado  para permitir a eficácia do tratamento e ajustar a medicação quando for necessário devido aos parâmetros alterados e assim ajudando a personalizar os planos de cuidados considerando a individualidade de cada paciente. Ressaltando que a dor é considerada o quinto sinal vital. (OLIVEIRA; et al; 2019).

A equipe de enfermagem tem um papel fundamental nos cuidados paliativos, oferecendo um suporte integral ao paciente e a família durante este período delicado, pensando em garantir um bem-estar físico para este paciente, ser amigável, estabelecer um elo de confiança é fundamental para este trabalho, tendo uma escuta ativa, compaixão, se colocar no lugar do outro e compreender suas emoções, esses pontos fazem parte de um trabalho humanizado, facilitando a adaptação do paciente e sua família nesta nova rotina com o mínimo de desconforto e sofrimento possível, lembrando que os cuidados de enfermagem estão inseridos em todas as modalidades da equipe multiprofissional, ou seja, os cuidados de enfermagem estão presentes no suporte médico, nutricional, fisioterapêutico, psicológico, fonoaudiólogo e alternativos (MENDONÇA; et al; 2023). 

Portanto o manejo da dor em pacientes paliativos é um desafio que requer uma abordagem multidisciplinar e individualizada. Além da utilização de medicamentos ,os enfermeiros usam outras formas nos CP, como conversar e estar perto do paciente, essas ações simples, chamadas de tecnologias leves como música e aromaterapia, ajudam a aliviar a dor e deixam o paciente mais confortável,  terapias complementares e o suporte psicossocial são fundamentais para garantir o conforto e bem-estar dos pacientes, promovendo uma morte digna e com o mínimo de sofrimento possível. (Rodrigues; et al; 2020).

A comunicação é fundamental nos CP, conversar com o paciente, ouvi-lo e mostrar carinho ajudam a ser acolhidos e alivia o sofrimento e fortalece o vínculos entre o paciente e o enfermeiro, é de extrema importância que esses profissionais estejam capacitados e sensibilizados para lidar com esse tema de forma adequada, garantindo um cuidado de qualidade e humanizado aos pacientes em fim de vida. Nos cuidados paliativos os enfermeiros utilizam diversas estratégias para aliviar o sofrimento dos pacientes (MOREIRA; et.al; 2020). 

4  CONSIDERAÇÕES FINAIS  

A importância de uma abordagem multidisciplinar no cuidado de pacientes paliativos, focando no manejo da dor e na melhoria da qualidade de vida baseando-se em evidências, é essencial para lidar com um dos principais desafios enfrentados por pacientes em cuidados paliativos, que é a dor e seu manejo eficaz. Os cuidados paliativos, quando realizados por uma equipe multidisciplinar especializada e treinada, utilizando-se de uma abordagem particularizada, cada paciente sendo único e o tratamento deve ser adaptado às suas necessidades e preferências sempre leva a um resultado positivo e promissor para o paciente. 

Analisando todos os artigos mencionados, concluímos que a equipe de enfermagem, tendo o enfermeiro com uma atuação clínica, é o profissional que possui maior autonomia em implementar ações que possam contribuir para a melhoria da qualidade de vida do paciente, planejando uma assistência robusta e direcionada em conjunto com a equipe multidisciplinar, paciente e sua família. Quando o enfermeiro avalia a dor, aplicando escalas, coletando dados e investigando através da comunicação, traz uma clareza maior na interpretação do tipo de dor e sua possível causa, proporcionando um planejamento personalizado e individualizado para determinado paciente, tratando-o de acordo com suas necessidades.

 O tratamento adequado melhora significativamente a perspectiva do paciente com doença grave e sua visão no âmbito do enfrentamento da doença e tomadas de decisões que possam proporcionar conforto e dignidade no final da vida. O objetivo principal é a melhora da qualidade de vida do paciente, proporcionando conforto, alívio da dor e bem-estar, que traz um trabalho humanizado para este paciente, uma comunicação aberta e transparente entre a equipe de saúde, paciente e a família é essencial. Vale a pena lembrar também, que é de suma importância a implementação da educação continuada da equipe de enfermagem, pois a assistência efetiva e de qualidade se dá com o conhecimento. 

Nesse contexto, este estudo tem sua importância e pode melhorar a atuação de equipes de cuidados paliativos na abordagem e manejo da dor, trazendo novas atuações dentro e fora do ambiente hospitalar no que diz respeito à manejo da dor.

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