SCREENING FOR SUBCLINICAL ATHEROSCLEROSIS IN PRIMARY CARE: AN INTEGRATIVE REVIEW
DETECCIÓN DE ATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA: UNA REVISIÓN INTEGRADORA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202410232032
André Cedro Souza1
Caio Franklin Vicente Matias2
Carolina de Melo Mendonça Bárbara3
Suianne Letícia Antunes Mota4
RESUMO
Este artigo busca somar considerações sobre o rastreio da aterosclerose subclínica, bem como quais ferramentas são utilizadas para estratificação desta na Atenção Primária à Saúde (APS). Reflete-se sobre tal objeto a partir de pesquisa integrativa, voltada para a estratificação de doenças cardiovasculares (DCV), a partir do contexto da utilização de medidas feitas em consultas ambulatoriais. No presente trabalho, analisa-se o resultado da pesquisa, no qual apresenta recomendações para o manejo eficaz e preventivo das DCVs na APS, com destaque para a avaliação pelo Índice Tornozelo-braquial (ITB)
Palavras-chave: Fatores de risco de doenças cardíacas. Programas de rastreamento. Aterosclerose. Atenção primária à saúde
1. INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) caracterizam-se por ser uma das principais causas de mortalidade no mundo. Essas doenças englobam um grupo de patologias do coração e dos vasos sanguíneos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2023). Segundo dados do DataSUS, em 2021, o Brasil registrou 1.832.649 óbitos por causas atribuídas aos transtornos cardiovasculares, sendo 382.507 óbitos causados por doenças do aparelho circulatório, representando cerca de 20,9% do total de mortes. No Brasil, a previsão é de que 20 milhões de pessoas morram a cada ano por doenças cardiovasculares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021).
Um componente crucial das DCV é a doença arterial coronariana (DAC), que está intimamente associada a condições como obesidade, hipertensão arterial e dislipidemias. Esses problemas são exacerbados por hábitos alimentares inadequados e pelo sedentarismo (SILVA, 2013). A aterosclerose, a base patológica da DAC, inicia-se precocemente e geralmente avança silenciosamente ao longo de décadas. Essa condição, conhecida como aterosclerose subclínica, é altamente prevalente na população adulta (GARCIA; RODRIGUES; REIS NETO; CORREIA, 2010). Sabendo-se que existem fatores de risco protetores e preditores para a ocorrência da patologia aterosclerótica, o rastreio dos fatores de risco e a manifestação de aterosclerose nos indivíduos são significativos para a prevenção e a correta proposta das terapias individualizadas farmacológicas e não farmacológicas. A probabilidade da chance de doença aterosclerótica é o resultado relacionado a cada fator de risco mais a potenciação causada por fatores ambientais e genéticos. Como essa sinergia é de complexo diagnóstico, o controle de danos preventivos geralmente é sub ou superestimado (RIBEIRO; COTTA; RIBEIRO, 2012)
Técnicas não invasivas têm sido utilizadas para avaliar marcadores precoces da aterogênese em adultos com fatores de risco cardiovasculares. Uma das avaliações de maior destaque é realizada mediante a ultrassom de alta resolução das artérias, a qual analisa a espessura da parede do endotélio. Nesse método de exame de imagem, é possível medir a distância entre a túnica íntima da artéria e a túnica média, chamada de espessamento médio-intimal (EMI). Destaca-se que o aumento desta espessura é considerado fator de risco para doença arterial coronariana (SILVA, 2013). Algumas publicações estabelecem protocolos de utilização da medida da espessura do complexo intimal da carótida (IMT) como medida da aterosclerose subclínica. Seu uso resulta da possibilidade de predição de desfechos finais de futuros eventos clínicos cardiovasculares a partir de uma técnica não invasiva, já que é realizado usando ultrassom, que fornece um ganho para o diagnóstico, a partir da importância da IMT como fator de risco para a doença cardiovascular (DCV) (BATISTA; ZANDONADE; ROELKE; EMMERICH; ROSETTI; MOLINA; SANTOS NETO, 2011).
À medida que a doença aterosclerótica progride, ocorre um espessamento maciço da IMT. Medir a espessura das camadas íntima e média da parede da artéria carótida é uma maneira de avaliar um dos mais importantes indicadores da saúde cardiovascular dos pacientes (BATISTA; ZANDONADE; ROELKE; EMMERICH; ROSETTI; MOLINA; SANTOS NETO, 2011), pois não obstante o diagnóstico e a prevenção de fatores de risco cardiovasculares tornam-se importantes para medidas de prevenção em saúde.
Todavia, apesar dos trabalhos reconhecerem o valor significativo da medida de EIMC nos eventos cardiovasculares, esse método tem sido pouco utilizado na rotina, sendo reservada sob a égide das diretrizes atuais, somente para aqueles que já apresentem sinais clínicos de doença aterosclerótica. Com isso, o papel da EIMC e seus benefícios ainda é subutilizado pela população ambulatorial como forma de rastreio, na determinação da prevalência de aterosclerose subclínica é possível a reclassificação de risco cardiovascular. (SANTOS, 2011)
O ambiente da Atenção Primária à Saúde (APS) é propício para a investigação de achados precursores da doença e importantes na compreensão de como o seguimento precoce pode interferir no curso do processo saúde-doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023). O manejo adequado em todos os níveis de atenção aumentaria as chances de evitar as sequelas e complicações da doença, assim como efeitos sociais e econômicos adversos (ROSA; BERSUSA; MONDINI; SALDIVA; NASCIMENTO; VENANCIO, 2009).
Tendo em vista que a aterosclerose subclínica pode ser prevenida através da mudança de fatores de risco comportamentais, é crucial um trabalho aprofundado em estratégias de rastreio precoce seja utilizado para a população, com o fito de oferecer informações para o debate da assistência à saúde com vista ao rastreio de DCVse analisar seus indicadores.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa, com a finalidade de analisar a produção científica sobre a presença e o manejo da aterosclerose subclínica em adultos com fatores de risco cardiovascular na atenção primária.
Para Broome (2006), é um método específico, que resume o passado da literatura empírica ou teórica, a fim de fornecer uma compreensão mais abrangente de um fenômeno particular. Ainda de acordo com Mendes, Silveira e Galvão (2008), o método da revisão integrativa avalia, sintetiza e busca nas evidências disponíveis a contribuição para o desenvolvimento da temática. Desse modo, dentro dos tipos de revisões bibliográficas existentes, a revisão integrativa pode ser considerada como a forma de estudo metodológico mais amplo. Assim, a revisão integrativa marca um importante papel no tocante à pesquisa cientificamente técnica e organizada, capaz de oferecer um método no qual proporciona o resumo dos resultados de estudos expressivos na prática.
A pergunta dessa revisão foi formulada a partir da estratégia conhecida pelo acrônimo PICo, em que (P) é a população-alvo, adultos com fatores de risco cardiovascular; (I) é o interesse da intervenção ou a área de interesse, representada pelo rastreio de aterosclerose subclínica; (Co) é o contexto escolhido, neste caso a atenção primária. Dessa forma, aplicado o mecanismo, elaborou-se a seguinte pergunta de revisão: “Quais as produções científicas sobre o rastreio da aterosclerose subclínica na atenção primária?” conforme Quadro 1:
Quadro 1: pergunta de revisão
Fonte: os autores.
Como estratégia de busca foram utilizados os descritores relacionados com a pergunta de investigação feita pela estratégia PICo, “fatores de risco de doenças cardíacas”, “rastreamento”, “Aterosclerose” e “atenção primária” no site Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH). Além disso, foram selecionados sinônimos sugeridos pelo DeCS, além de suas respectivas traduções em inglês. Outrossim, foram utilizados os operadores booleanos “AND” e “OR” para relacionar os descritores achados, obtendo-se, a seguinte estratégia de busca por artigos: (“Fatores de Risco de Doenças Cardíacas”) OR (“Heart Disease Risk Factors”) AND (“Programas de Rastreamento”) OR (“Rastreamento”) OR (“Screening”) OR (“Mass Screenings”) OR (“Screenings”) AND (“Aterosclerose”) OR (“Aterogênese”) OR (“Atheroscleroses”) (“Atherosclerosis”) OR (“Atherogenesis”) AND (“Atenção Primária à Saúde”) OR (“Atenção Básica”) OR (“Atenção Primária”) OR (“Primary Health Care”) OR (“Primary Care”) OR (“Primary Healthcare”).
O levantamento dos artigos na literatura foi realizado pelos autores do artigo e aconteceu nos meses de maio e junho de 2024. Realizou-se uma busca no portal Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na base de dados da National Library of Medicine (NLM), o PubMed. No quadro a seguir é apresentado o número de artigos recuperados nas bases de dados utilizadas.
Quadro 2: mecanismo de busca
| Portal/base de dados | Estratégia utilizada | Número de artigos recuperados |
| Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) | (“Fatores de Risco de Doenças Cardíacas”) OR (“Heart Disease Risk Factors”) AND (“Programas de Rastreamento”) OR (“Rastreamento”) OR (“Screening”) OR (“Mass Screenings”) OR (“Screenings”) AND (“Aterosclerose”) OR (“Aterogênese”) OR (“Atheroscleroses”) (“Atherosclerosis”) OR (“Atherogenesis”) AND (“Atenção Primária àSaúde”) OR (“Atenção Básica”) OR (“Atenção Primária”) OR (“Primary Health Care”) OR (“Primary Care”) OR (“Primary Healthcare”) | 57 publicações recuperadas |
| National Library of Medicine (NLM)/ MEDLINE, PUBMED | (Fatores de Risco de Doenças Cardíacas) OR (Heart Disease Risk Factors) AND (Programas de Rastreamento) OR (Rastreamento) OR (Screening) OR (Mass Screenings) OR (Screenings) AND (Aterosclerose) OR (Aterogênese) OR (Atheroscleroses) OR (Atherosclerosis) OR Atherogenesis) AND (Atenção Primária à Saúde) OR (Atenção Básica) OR (Atenção Primária) OR (Primary Health Care) OR (Primary Care) OR (Primary Healthcare) | 399 publicações recuperadas |
Fonte: os autores.
Posto isso, a estratégia de busca foi inserida manualmente no portal NIH e após concluída a busca, a mesma foi copiada e inserida no portal BVS, sendo feito o acréscimo das aspas para cada descritor, pois são fundamentais para a busca no BVS.
Além disso, foram adotados os seguintes critérios de inclusão na pesquisa: artigos publicados nos últimos 5 anos (2019-2024), idiomas português e/ou inglês, publicações que abordam sobre a aterosclerose subclínica na Atenção Primária. Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão: artigos não disponíveis na íntegra e que abordem sobre outros temas fora do proposto, estudos da faixa etária pediátrica, estudos com idosos e artigos duplicados.
Dessa forma, após a aplicação de filtros automáticos nos próprios portais, utilizou-se mecanismo automático de busca por publicações duplicadas (EndNote), não sendo detectadas publicações repetidas. Assim, iniciou-se a triagem pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos filtrados, buscando relacionar seus temas com a pergunta norteadora da pesquisa, isto posto, aqueles que não atenderam o pré-requisito foram removidos desta revisão.
Foi utilizada a estratégia de checklist do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA 2020) para a construção desta revisão integrativa e a seguir, é apresentado o fluxograma modelo PRISMA 2020 da inclusão dos artigos no projeto.
Fluxograma 1 – metodologia seleção dos artigos.
Fonte: os autores.
3. RESULTADOS
Foram localizados quatrocentos e cinquenta e seis (456) estudos publicados nas bases de dados usadas, restando dezessete (17) artigos que atenderam a todos os critérios de elegibilidade para a presente revisão de literatura. Destes, 53% (n=9) artigos eram estudos de coorte, 35% (n=6) eram estudos observacionais, 6% (n=1) era de estudo transversal e 6% (n=1) era estudo populacional. Todos os artigos desta revisão foram publicados no idioma inglês e não houveram publicações nacionais. No período examinado, 2021 e 2022 foram os anos que mais tiveram publicações acerca do tema, ambos com cinco publicações cada um. Quanto ao lugar de realização dos artigos, os Estados Unidos é o país com maior número de estudos com 53% (n=9), seguido por Suécia e Espanha com 12% (n=2) cada. Os demais 24% (n=4) foram realizados no Canadá, Gana, Itália e Países Baixos, com 1 artigo por país.
Desses, 60% (n=10) pesquisas buscaram avaliar diretamente a relação das alterações subclínicas das principais doenças cardiovasculares ateroscleróticas (DCVA), através dos métodos populares da prática médica, são esses a espessura médio-intimal de carótidas (EMIC) e/ou índice tornozelo braquial (ITB) e/ou escore de cálcio arterial coronariano (CAC).
Este é o caso de um estudo realizado por Párdon, et. al (2022), em que analisaram um total de 243 pacientes hipertensos, dos quais 57 (23,5%) apresentavam um ITB anormal, sendo aqueles que apresentaram ITB≤0,9 tinham maior duração da hipertensão, maior número de anti-hipertensivos e hipolipemiante, além de maior prevalência de diabetes. Outrossim, destacam a importância de um estilo de vida saudável para a saúde cardiovascular.
Da mesma forma, Cainzos-Achirica, et. al. (2020), avaliaram se o Cálcio Arterial Coronariano (CAC) dos participantes de uma coorte, o MESA, tinham indicação de uso de aspirina para prevenção primária de eventos coronarianos. Entretanto, apenas 5% dos participantes se qualificaram para o uso de aspirina para prevenção primária de acordo com as diretrizes do American College of Cardiology, todos com mais de 20% de risco de doença cardiovascular aterosclerótica. Os pesquisadores concluíram que especialmente aqueles com CAC ≥ 400 podem apresentar melhor risco/benefício do uso da aspirina.
De modo similar, Nonterah, et. al. (2021), avaliando 9010 adultos de países da África Subsaariana, buscaram determinar a associação entre vários fenótipos de adiposidade com a EMIC, concluindo que os homens tinham mais gordura visceral e, portanto associação mais forte entre obesidade e alteração da EMIC
Ainda houveram outros 18% (n=3) de trabalhos avaliaram se escores de risco (Framingham, Interheart Risk Score – IHRS,Generic Risk score – GRS, EuroSCORE) foram capazes de detectar alterações subclínicas de doenças cardiovasculares.
De acordo com Anand, et. al. (2020), em um estudo de coorte, em que buscou-se avaliar se o Interheart Risk Score (IHRS) e o Score de Framingham poderiam sugerir o diagnóstico de qualquer doença cerebrovascular subclínica detectada por ressonância magnética, demonstrando que ambos estão diretamente relacionados aos achados presentes na ressonância, com números variando de 4,5% no estrato de baixo risco a 8,9% no alto risco para o IHRS (p<0,0001). Associações semelhantes também foram observadas para as pontuações de risco de Framingham.
Herraiz-Adillo, et. al. (2024), em um estudo populacional que avaliou uma população base com 24819 pessoas entre 2013 e 2018, realizado com o intuito de avaliar a associação entre dois escores, o Life’s Essential 8 (LE8) e o Life’s Simple 7 (LS7), ambos da AHA; com dois exames preditores de aterosclerose subclínica, a Angiografia e o escore de cálcio arterial coronariano (CAC). Eles observaram, através de regressão logística multinomial, forte relação inversamente proporcional (IC de 95%), indicando, com fortes odds ratio (até 15 vezes no grupo com CAC≥400), que quanto maior a pontuação desses escores, menor o risco de desenvolver aterosclerose.
Em uma análise feita por, Novo, et. al. (2021), utilizando o EuroScore e USG de carótidas para a prevenção de aterosclerose em uma população de 50 a 70 anos, sem DCV. Dessa forma, detectaram 821 indivíduos (44,1%) que tinham EMIC alterada e bastante relacionada com diabetes, hipertensão e hipercolesterolemia.
Os artigos selecionados para esta revisão estão listados no quadro 3.
Quadro 3: artigos eleitos para pesquisa
| Autor/ano | Desenho | Objetivo | Resultados | Conclusão |
| HALL, Kathryn, et. al. (2020) | estudo observacional | examinar a associação da variação genética na Catecol-O-Metiltransferase (COMT) com o risco de doença cerebrovascular (DCV) e medidas subclínicas de cálcio arterial coronariano e espessura médio-intimal da carótida da coorte MESA. | O estudo não encontrou associações significativas entre a variação genética da COMT e a maioria dos fatores de risco para DCV, como hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia de jejum, colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) e molécula de adesão intercelular (ICAM). | Os resultados do estudo sugerem que a variação genética da COMT não está fortemente associada à maioria dos fatores de risco para DCV ou aterosclerose subclínica. |
| Noordam, et. al. (2023) | estudo observacional | Examinar a associações entre influências genéticas, fatores de risco cardiovascular clássicos e o risco de eventos coronarianos maiores recorrentes em uma coorte de pacientes com DAC | O aumento do desvio padrão (DP) no colesterol LDL geneticamente influenciado foi associado com maior risco de desenvolver um evento coronariano recorrente. Porém, Não encontraram associações significativas entre predisposição genética para IMC, pressão arterial sistólica e triglicerídeos com risco de eventos recorrentes. | Entre os fatores de risco clássicos investigados, o colesterol LDL alto é o principal fator associado a um risco aumentado de recorrência de eventos coronarianos, mesmo após o diagnóstico inicial de DAC e possível uso de medicações para redução do risco. |
| Anand, et. al. (2020) | Estudo de coorte | Determinar se escores simples de risco cardíaco, Interheart Risk Score (IHRS) e o score de risco de Framingham, estão associados à doença cerebrovascular subclínica detectada por ressonância magnética. | A proporção de participantes com qualquer doença cerebrovascular detectada por ressonância magnética nos estratos de baixo risco foi 4,5%, em risco moderado foi de 7,5% e em alto risco foi de 8,9% para as categorias do IHRS (P<0,0001). Associações parecidas também foram observadas para a pontuações de risco de Framingham | Demonstrou-se através desse estudo de coorte que os simples escores de risco cardiovascular (IHRS e Framingham) estão diretamente relacionados à qualquer doença cerebrovascul ar subclínica detectada por ressonância magnética. |
| Nasir, et. al. (2022) | estudo de coorte | avaliar a carga da placa coronária total, os subtipos de placa e suas interação entre os achados da angioTC e os escores de cálcio arterial coronariano (CAC). | Entre os 1,155 participantes com placa coronariana, 87% tinham estenose < 50% (5,9% da população geral do estudo), e 3,7% tinham pelo menos uma estenose maior que 70%. A prevalência de estenose entre 50% e 70% maior entre participantes mais velhos, homens e pessoas brancas não-hispânicas | Os resultados têm implicações importantes para a compreensão da epidemiologia e dos determinantes da aterosclerose coronariana em jovens e de meia-idade. adultos, e pode informar políticas de saúde pública e estratégias de avaliação de risco em nível primário de atenção. |
| Severance et. al. (2021) | Estudo observacional | O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade do Escore Genérico de Risco (Generic Risk score – GRS) na triagem direcionada de cálcio arterial coronariano entre jovens. | Indivíduos com um GRS alto (≥ 1,5) apresentaram um risco 6,2 vezes maior de CAC do que aqueles com um GRS baixo (< 0,5). Além disso, A adição do GRS aos fatores de risco tradicionais aumentou em 29% a capacidade de identificar indivíduos com CAC | O estudo fornece evidências de que o GRS pode ser utilizado para o rastreamento direcionado de Cálcio arterial coronariano em indivíduos jovens de alto risco para doença coronária. Essa estratégia pode ajudar a identificar precocemente indivíduos que se beneficiaram de intervenções preventivas para reduzir o risco de eventos cardíacos. |
| Khatib, Glowacki, Lauffenburg uer e Siddiqi (2021) | Estudo observacional | Investigar as disparidades raciais e étnicas nos fatores de risco para doenças cardiovasculares aterosclerótica s (DCVA) entre pacientes hipertensos em 143 clínicas de atenção primária nos Estados Unidos | negros apresentaram as maiores prevalências de hipertensão não controlada (52,1%), seguidos pelos hispânicos (50,4%), Além disso, os negro e hispânicos também ocuparam as primeiras posições hipercolesterolemia com 32,2% e 30,1%, respectivamente, Outrossim, repetiu-se o padrão no quesito diabetes, negros: 15,1% e hispânicos: 12,8%. O baixo nível socioeconômico foi imperativamente o principal fator de risco associado à doença cardiovascular aterosclerótica. | Os resultados indicam um menor controle dos fatores de risco entre os afro-americano s, o que é consistente com uma maior prevalência de DCVA. Demonstrando que existe disparidade na assistência primária e que as intervenções devem começar antes do desenvolvimento da doença. |
| Padrón, et. al. (2022) | coorte prospectiva | Teve o objetivo de avaliar a relação entre um ITB anormal e um escore de saúde cardiovascular ideal (CVH), além de outros fatores saudáveis, com desfechos desfavoráveis | De um total de 243 pacientes hipertensos, 57 (23,5%) apresentavam um ITB anormal durante o estudo, dos quais 16 (28%) tinham doença arterial periférica oclusiva (ITB≤0,9) e 41 (72%) tinham rigidez arterial (ITB>1,4). | O estudo evidencia a importância de um estilo de vida saudável para a saúde cardiovascular em hipertensos. Além disso, destacam alguns fatores de risco independentes, como idade, sexo e diabetes, que devem ser considerados no contexto clínico. |
| Poorthuis, et. al (2023) | Estudo de coorte | Detecção precoce de indivíduos com estenose carotídea assintomática significativa (ACAS) e fibrilação atrial (FA) | A triagem seletiva de participantes com risco previsto de doença cardiovascular DCV em 10 anos ≥20% identificou 40% dos casos de ACAS e uma prevalência de 3,7% | O rastreio seletivo de ACAS e FA implementado na avaliação do risco de doença cardiovascular arterial (DCVA) reduz grandemente o risco de doença quando comparado com o rastreio a nível populacional, com taxas de detecção de ACAS e FA substancialmente maiores em pessoas com maior risco previsto de DCV. |
| Royer, et. al.(2024) | Estudo de coorte | Os objetivos deste estudo foram testar se os subconjuntos de proteínas plasmáticas poderiam detectar calcificações das artérias coronárias (CAC) em indivíduos assintomáticos e se acrescentam valor preditivo além do risco tradicional | O melhor subconjunto foi composto por 44 proteínas plasmáticas. A adição de proteínas aos fatores de risco tradicionais não melhorou as previsões (AUC = 0,705, P = 0,6). A maioria dessas 44 proteínas estava altamente correlacionada com os fatores de risco tradicionais. | Não foi possível encontrar um painel de proteínas plasmáticas da plataforma proteômica direcionada testada que poderia prever a presença de calcificações da artéria coronariana (CAC) |
| Lind, et. al. (2022) | Estudo de coorte (transversal) | O objetivo da pesquisa foi verificar se a aterosclerose da artéria coronária foi aumentada na obesidade metabolicamente saudável e se a obesidade metabolicamente saudável não é uma condição inofensiva. | A gravidade da estenose arterial coronariana foi aumentada em indivíduos com obesidade sem síndrome metabólica (SM) em comparação com indivíduos com peso normal sem SM (OR 1,47, IC95% 1,34–1,62; p < 0,0001), mesmo após ajuste para colesterol não HDL e vários estilos de vida. A hipertensão arterial foi o critério mais importante para o aumento da aterosclerose neste aspecto. | Indivíduos com obesidade sem SM apresentaram maior gravidade da estenose da artéria coronária, mas nenhuma ocorrência aumentada de placas na artéria carótida em comparação com indivíduos com peso normal sem SM, enfatizando ainda mais que a obesidade não é uma condição benigna mesmo na ausência de SM. |
| Cainzos-Ac hirica, et. al. (2021) | Estudo de coorte (populacional) | Este estudo procurou avaliar o valor do uso do escore de cálcio arterial coronariano (CAC) em ensaios clínicos randomizados (ECR) de prevenção primária com participantes com alto risco absoluto de doença cardiovascular aterosclerótica . (ASCVD). | O estudo conseguiu identificar consistentemente os subgrupos com maiores eventos de incidentes em 5 anos. | Pontuações altas de CAC usadas como critérios de entrada no estudo podem melhorar a eficiência e a viabilidade de prevenção primária que avaliam a eficácia incremental de novas terapias complementares. |
| Herraiz-Adil lo, et. al. (2024) | Estudo populacional | Examinar as associações entre os escores da AHA (“Life’s Essential 8″ [LE8] e “Life’s Simple 7″ [LS7]) e dois indicadores de aterosclerose subclínica: angiografia por tomografia computadoriza da de coronárias e cálcio arterial coronariano. | Os resultados revelaram que ambos os índices, LE8 e LS7, mostraram uma associação inversamente proporcional com a estenose observada pela angiografia de coronárias e o escore de CAC, indicando que maiores pontuações nestes índices estão associadas a um menor risco de aterosclerose coronária. Além disso, o LE8 demonstrou uma capacidade ligeiramente maior de prever a presença de estenose coronária em comparação ao LS7. | A capacidade de prever estenose por CCTA foi comparável entre LE8 e LS7, embora LE8 tivesse capacidade de predição ligeiramente maior de qualquer estenose. |
| Cainzos-Ac hirica, et. al. (2020) | Estudo observacional | Objetivo de avaliar o valor do cálcio arterial coronariano (CAC) para orientar a alocação de aspirina para prevenção primária | Apenas 5% dos participantes do MESA se qualificaram para consideração de aspirina para prevenção primária, de acordo com as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association e usando >20% de risco estimado de DCVA. | A detecção de CAC≥100 e, em particular, de CAC≥400 pode ser usada para identificar indivíduos assintomáticos nos quais o equilíbrio benefício/dano da aspirina provavelmente será favorável. |
| Novo, et. al. (2021) | Estudo observacional | Avaliar o risco cardiovascular utilizando o EuroSCORE, ECG e ultrassonografi a de carótida para prevenção em uma população de 50 a 70 anos, assintomáticos e sem DCV | 821 (44,1%) tinham EMI alterada e estava significativamente relacionada com diabetes, hipertensão e hipercolesterolemia. Utilizando o EuroSCORE, 220 indivíduos resultaram em risco baixo (11,8%), 1.338 em moderado (71,9%), 292 em alto (15,7%) e 10 em risco muito alto (0,5%). | Os escores de risco, são meios simples e úteis para a avaliação do risco cardiovascular global de indivíduos assintomáticos no triagem da população. Contudo, a adição de algum exame complementar (exemplo o ECG) pode repercutir resultados interessantes para a prevenção de eventos cardiovasculares futuros |
| Alfaddagh, et. al. (2022) | Estudo de coorte retrospectivo | Avaliar a interação entre os ácidos graxos ômega-3 plasmáticos e o cálcio da artéria coronária (CAC) em relação aos eventos de DCV. | O artigo relata haver níveis de relação entre o ômega 3, afirmando que seus baixos níveis podem causar predisposição à DCV | Em uma população etnicamente diversa e livre de DCV clínica, níveis plasmáticos mais elevados de ácidos graxos ômega-3 foram associados a menos eventos cardiovasculares de longo prazo. |
| Cainzos-Ac hirica, et. al. (2022) | Estudo de coorte | Avaliar se o escore de cálcio arterial coronariano (CAC) pode melhorar os paradigmas para estratificação de risco entre indivíduos com hipertrigliceridemia em prevenção primária. | A incidência de DCVA em 5 anos (13,9%) foi maior do que a incidência geral entre participantes elegíveis para incosapentetílico/va scepa (EIP) | Existe uma heterogeneida de de risco significativa entre indivíduos com hipertrigliceridemia sem complicações clínicas. a pontuação CAC podem ajudar a melhorar ainda mais atuais paradigmas de estratificação de risco de DCVA e alocação de terapia nesta grande população. |
| Nonterah, et. al. (2021) | Estudo transversal | Determinar a associação entre vários fenótipos de adiposidade e espessura médio-intimal da carótida (EMIC), em uma grande população da África Subsaariana. | Os dados foram obtidos de 9.010 adultos. Os homens tinham níveis mais elevados de gordura visceral do que as mulheres, enquanto as mulheres tinham IMC, circunferência da cintura e gordura subcutânea mais elevados do que os homens em todos os locais. Ademais, as associações foram mais fortes em homens do que em mulheres. | Os resultados deste estudo sugerem que o aumento da prevalência da obesidade na África Subsaariana provavelmente resultará em um aumento nos eventos cardiovascular es e cerebrovasculares ateroscleróticos, especialmente em homens. |
Fonte: os autores
4. DISCUSSÃO
Nesta tese, encontramos achados de que intervenções que promovam uma avaliação de risco cardiovascular tem sido cada vez mais solicitada e apreciada por várias razões, especialmente por causa da expectativa de vida da população em geral e da importância das Unidades Básicas de Saúde neste quesito. As atuais ferramentas usadas para avaliar o risco cardiovascular não são muito precisas e uma das principais razões é porque os algoritmos feitos para avaliação de risco são sempre baseados em uma população nichada, o que torna difícil extrapolar ou generalizar os resultados.
Assim, a ideia de envelhecimento vascular é um espelho do dano aterosclerótico e pode ser facilmente identificado ao mensurar a espessura médio-intimal de carótidas. Os principais resultados deste estudo mostraram que o marcador de dano arterial subclínico está intrinsecamente ligado com a idade vascular, que está relacionado com o risco que pode ser mais facilmente entendido pelos pacientes e, portanto, pode aumentar a aderência ao tratamento (Soureti et. al). Ademais, o aumento da espessura íntima-média da artéria carótida é um marcador de aterosclerose subclínica que pode ser detectado precocemente em indivíduos assintomáticos. Além disso, a identificação de indivíduos com aterosclerose precoce poderia ser útil para intervenções terapêuticas, tais como a modificação do estilo de vida ou terapia medicamentosa, a fim de alterar ou inverter a progressão da doença.
As limitações para que o ITB seja corretamente executado e interpretado são muitas, sendo que as maiores observadas foram em relação aos atuais parâmetros de categorização do RCV, pois não há identificação correta da melhor alternativa proposta, à faixa etária de início da avaliação do RCV, além da correlação entre as metas de controle da dislipidemia em relação ao RCV.
É notório pelos resultados do presente estudo, um conhecimento limitado dos médicos de família e comunidade em relação ao rastreamento da DCV, o que pode ser visto como uma complicação posto que mais de 50% dos atendimentos em UBS são demandas acerca de Hipertensão Arterial Sistólica (HAS) e Diabetes mellitus (DM), demandas que são fatores de risco para DCV e DRC, que têm um grande potencial para intervenções preventivas. No mais, é nítido que para esse conhecimento ocorrer em campo prático, também é preciso qualificação no contexto de educação e ensino em saúde, por todos os profissionais da APS.
Medidas mais acessíveis e menos dependente de exames complementares, do ponto de vista da saúde pública, apresentam menor custo para a máquina pública, além de praticidade, principalmente em cenários escassos de recursos, permitindo uma abrangência do acesso à saúde para o conjunto populacional que nesse cenário habita. Nessa direção,os estratificadores de RCV devem ser entendidos não apenas como ferramentas propedêuticas, mas também como dispositivos de educação em saúde capazes de despertar consciência e mudanças de hábitos nocivos (DAMÁZIO; ANDRADE; GOMES; RUIZ; AMARAL; FIALHO; DRUMOND; RIBEIRO, 2024)
Assim, este trabalho demonstra que é necessário um maior investimento em educação de saúde sobre a DCV e a DRC no cotidiano da APS. Pois estudos mostram que há dificuldades para implementação destas estratégias nos serviços de saúde, mas consideram o caminho para qualificar a assistência aos usuários. Sugere-se, assim, a realização de capacitação aos profissionais médicos de todo o serviço visando aperfeiçoamento na identificação e manejo destas condições clínicas. Por fim, acredita-se que seria importante investigar numa pesquisa subsequente os canais validados de atualização da temática abordada neste trabalho, bem como a implementação de protocolos e diretrizes mais direcionadas a este tema.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Portanto, infere-se que a aterosclerose subclínica é muito debatida por grupos acadêmicos internacionais. Entretanto, é visto que no Brasil a literatura acerca do tema ainda é escassa.
Além disso, é percebido que os métodos simples de rastreamento da aterosclerose subclínica, como espessura médio-intimal de carótidas, índice tornozelo-braquial e escore de cálcio coronariano são amplamente difundidos pelo mundo e muito utilizados na prática clínica à nível de atenção primária, em especial na Europa e Estados Unidos da América. Ademais, eles são muito usados para validar escores desenvolvidos com o intuito de rastrear doenças cardiovasculares em geral.
Dessa forma, este estudo contribui significativamente para sintetizar a literatura acerca do rastreamento da aterosclerose subclínica e mostrar a necessidade de ampliação do debate a nível nacional para a consolidação do uso desses métodos de rastreamento na atenção primária, visto quão importantes eles são prevenir doenças cardiovasculares.
No entanto, este estudo apresenta limitações, pois existe a possibilidade da estratégia de busca não ter englobado todas publicações sobre a temática e, dessa maneira, publicações relevantes podem não terem sido avaliadas nesta pesquisa Além disso, a heterogeneidade dos grupos analisados pelos estudos avaliados e de seus resultados dificultaram a identificação de padrões e a elaboração de conclusões gerais.
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1Médico Cardiologista intervencionista e hemodinamicista, docente do curso de medicina da Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia – UNESULBAHIA
2Discente curso de medicina da Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia – UNESULBAHIA
3Discente curso de medicina da Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia – UNESULBAHIA.
4Biomédica, docente do curso de Medicina da Faculdades Integradas do Extremo Sul da Bahia – UNESULBAHIA