MONITORING PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS AND MANAGEMENT CHALLENGES
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410221927
Christiane Lourenço Braga¹; Gabriel Ferreira Braga Alves²; Isis Santos da Costa de Almeida³; Manuella Villela Vaz Moreira de Castro⁴; Natália Camilo Bonorino⁵; Nicole Gondim Pereira⁶; Rebecca Almeida Anselme Hernandes⁷; Yasmin Lorennza Gusmão Rojas⁸; Andrea de Paula Barros Araújo⁹; Wanderson Alves Ribeiro¹⁰.
RESUMO
Introdução: A cirrose hepática é uma condição crônica em que as células do fígado são destruídas ou comprometidas, levando à formação de cicatrizes, nódulos ou fibroses. Esse fator contribui para a diminuição do funcionamento parcial ou total do órgão. Objetivos: investigar os desafios enfrentados pela gestão no tratamento e acompanhamento de pacientes portadores de cirrose hepática. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura busca nas seguintes bases de dados: PUMED e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/SCIELO) dentre os anos de 2019 a 2023. Resultados: Após a busca e seleção de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 09 artigos para compor esse estudo. Conclusão: A gestão pública enfrenta desafios relacionados à escassez de profissionais especializados, distribuição desigual desses profissionais e recursos financeiros limitados, juntamente com restrições nos órgãos para transplante de fígado. Para enfrentar tais obstáculos, é vital priorizar a integração de serviços de saúde, a alocação eficiente de recursos e a implementação de políticas que conscientize a população sobre as causas e a importância da detecção precoce da doença. Essas medidas visam garantir um tratamento oportuno e eficaz, além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes com cirrose hepática.
Palavras-Chaves: Cirrose Hepática; Pacientes; Saúde; Terapêutica; Administração Hospitalar.
ABSTRACT
Introduction: Liver cirrhosis is a chronic condition in which liver cells are destroyed or compromised, leading to the formation of scars, nodules or fibrosis. This factor contributes to a decrease in the partial or total functioning of the organ. Objectives: The main objective of this study was to investigate the challenges faced by management in the treatment and monitoring of patients with liver cirrhosis. Methodology: This is an integrative review of the literature searched in the following databases: PUMED and Virtual Health Library (VHL/SCIELO) between the years 2019 to 2023. Results: After the search and selection according with the inclusion and exclusion criteria, 09 articles were selected to compose this study. Conclusion: Public management faces challenges related to the shortage of specialized professionals, unequal distribution of these professionals and limited financial resources, along with restrictions on organs for liver transplantation. To face such obstacles, it is vital to prioritize the integration of health services, the efficient allocation of resources and the implementation of policies that raise awareness among the population about the causes and importance of early detection of the disease. These measures aim to ensure timely and effective treatment, in addition to improving the quality of life of patients with liver cirrhosis.
Keywords: Hepatical cirrhosis; Patients; Health; Therapy; Hospital administration.
INTRODUÇÃO
O fígado é um órgão fundamental para a vida humana, pois desempenha uma série de funções essenciais para a manutenção da homeostasia e saúde do organismo1.
É um órgão integrante do sistema digestivo, encontrado na região superior direita do abdômen. Possui aproximadamente 20 cm de comprimento, com peso médio de 1,5 kg nos homens e 1,2 kg nas mulheres, e dividido em lóbulo direito, esquerdo, caudado e quadrado2.
Vale ressaltar que o lobo direito é a maior das quatro partes e ocupa o lado direito do corpo, enquanto o lobo esquerdo é comparativamente menor e mais achatado, situado no lado esquerdo. Entre eles, o lobo quadrado se encontra posicionado entre a vesícula biliar e a fissura do ligamento redondo do fígado. E o lobo caudado se estende entre a fissura do ligamento venoso e a veia cava inferior, localizado na parte posterior do fígado1,2.
Suas funções são inúmeras, como a capacidade de filtrar o sangue e remover toxinas, medicamentos e outras substâncias prejudiciais; responsável pela produção da bile, líquido que ajuda na digestão de gorduras; armazenamento de vitaminas lipossolúveis e minerais; regulação de vários hormônios e enzimas, como a regulação do metabolismo do hormônio da tireoide; e dentre outros elementos que são fundamentais para o funcionamento adequado do corpo3.
Segundo o Ministério da Saúde (MS), dentre as doenças mais comuns do fígado estão as hepatites e a cirrose hepática. A cirrose hepática é uma condição crônica em que as células do fígado são destruídas ou comprometidas, levando à formação de cicatrizes, nódulos ou fibroses. Esse fator contribui para a diminuição do funcionamento parcial ou total do órgão4.
O termo cirrose vem do grego “kirrhos”, que significa “amarelo”, referenciando a cor amarelada da pele de pacientes com icterícia, sintoma característico da doença. Nos Estados Unidos, cerca de 35.000 pessoas morrem de complicações pela doença a cada ano. E de acordo com o DATASUS, só no ano de 2019 foram registradas cerca de 14.894 mortes por cirrose hepática no Brasil3,5.
As causas para o desenvolvimento da doença são diversos e vão desde a ingestão exagerada de bebidas alcóolicas; esteatohepatite não alcoólica (NASH), consumo excessivo de medicamentos sem seguir as orientações médicas, chamada hepatite medicamentosa; doenças autoimunes; e tumores1,3.
Seus sinais e sintomas podem variar conforme o estágio em que se encontram, mas dentre eles estão náuseas, coceira, e perda de peso. Vale ressaltar que os sintomas dessa doença podem ser silenciosos, principalmente na fase inicial, podendo levar meses e até anos para que os sinais e sintomas se tornem aparentes6. À medida que o fígado se torna cada vez mais comprometido, suas funções essenciais como a metabolização de substâncias tóxicas, a produção de proteínas plasmáticas, a regulação do metabolismo e a síntese de bile, são afetadas. Isso pode levar a uma série de complicações graves, como ascite, icterícia, encefalopatia hepática e aumento do risco de câncer de fígado3,4.
Corrobora-se que, além dos impactos físicos desencadeados pela doença, existe um grande impacto na vida e no bem-estar do paciente. Os sintomas como perda de apetite, fadiga, fraqueza e desconforto abdominal prejudicam as atividades cotidianas, causando grande estresse emocional e psicológico2.
Nesse contexto, o diagnóstico precoce desempenha um papel crucial na gestão eficaz da doença, uma vez que a demora nesse diagnóstico pode causar consequências irreparáveis, limitando as opções de tratamento disponíveis, especialmente em estágios avançados da doença, onde um transplante de fígado pode ser a única opção viável1.
Quando a cirrose hepática atinge um estágio avançado e a função hepática se deteriora consideravelmente, um transplante de fígado pode ser a única opção viável para muitos pacientes. O transplante de fígado envolve a substituição do fígado doente por um fígado saudável de um doador compatível. Este procedimento é reservado para casos graves de doença hepática em que outras opções de tratamento não são mais eficazes6.
Entretanto, a escassez de órgãos disponíveis para transplante e os desafios relacionados à compatibilidade representam uma barreira significativa para um tratamento eficaz da doença4.
Sendo assim, a cirrose hepática constitui-se de uma doença desafiadora para a gestão pública e para os sistemas de saúde em todo mundo com seu alto índice de morbimortalidade6.
Este estudo é justificado pela necessidade de compreender os desafios enfrentados pela gestão e infraestrutura no atendimento de pacientes com cirrose hepática, destacando a importância de melhorar os cuidados e a qualidade de vida para essa população específica.
Possuindo como objetivo geral: investigar os desafios enfrentados pela gestão no tratamento e acompanhamento de pacientes portadores de cirrose hepática; e como objetivos específicos: Identificar as lacunas existentes nos serviços de saúde e desenvolver estratégias para promover o diagnóstico precoce da doença.
MATERIAIS E MÉTODOS
Para o alcance dos objetivos previamente definidos, foi adotada a estratégia de revisão sistemática da literatura de forma a identificar os estudos publicados sobre a temática por meio da aplicação de critérios de busca explícitos e sistematizados, avaliação crítica e síntese da informação selecionada.
Sendo uma forma de estudo secundário que utiliza um protocolo bem definido para identificar, analisar e interpretar toda a pesquisa disponível relevante para uma questão de pesquisa específica de uma maneira imparcial.
Possuindo uma metodologia de pesquisa com rigor científico e transparência, no sentido de produzir um retrato não enviesado do estado da arte, mediante uma recolha metódica dos textos publicados sobre a temática em questão7.
Inicialmente, foi utilizada a estratégia PICO, tendo (P) representando a população de estudo, que nesse caso foram os portadores de cirrose hepática, a letra
(I) aborda as intervenções específicas para melhorar a eficácia da gestão dessa condição. As comparações (C) analisam as alterações na abordagem de gestão antes e durante a implementação de novas estratégias. Por fim, o desfecho (O) concentra- se no impacto geral dessas intervenções na qualidade do tratamento e na vida dos portadores de cirrose hepática.
Nesse sentido, para condução da revisão sistemática preconiza-se o seguimento de sete etapas, dentre as quais estão a construção do protocolo de pesquisa, elaboração da pergunta norteadora, busca dos estudos, seleção dos estudos, avaliação crítica dos estudos, coleta dos dados e síntese dos dados.
Feitas estas etapas, foi definida a seguinte questão norteadora: Quais os desafios enfrentados pela gestão durante o diagnóstico e tratamento dos portadores de cirrose hepática?
Foi então realizada uma busca nas bases de dados: PUMED, e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS/SCIELO). Optou-se pelos seguintes descritores: Cirrose Hepática; Pacientes; Saúde; Terapêutica; Administração Hospitalar, que se encontram nos Descritores em Ciência da Saúde (DECS), fazendo uso do operador booleano AND.
Foram elencados os estudos de revisões em português, e que tivessem estreita relação com a temática abordada, publicados entre 2019 e 2023.
Foram excluídos os artigos duplicados, com indisponibilidade de acesso, publicações em mais de uma base de dados, resumo, textos na forma de projetos, em outros idiomas, fora do recorte temporal definido nos critérios de inclusão e todos os artigos que não possuíam estreita relação com a temática abordada.
Ressalta-se que, por se tratar de uma pesquisa que utiliza como fonte de dados uma base secundária e de acesso público, não se faz necessário à aprovaçãode um Comitê de Ética em Pesquisa para a realização do estudo.
A partir das informações coletadas, foi esquematizado o Fluxograma 1 para melhor compreensão do percurso trilhado para pré-seleção e seleção dos estudos aos pares em conformidade com a Recomendação PRISMA.
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos a partir do protocolo PRISMA
RESULTADOS
Após a realização da busca nas bases de dados mencionadas com os descritores elencados, foram encontrados 352 estudos. Posteriormente, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão resultando em uma amostra final de 09 estudos.
Foi então, estruturada uma tabela com os dados identificados referente ao autor/ano do estudo, objetivo, e seus principais achados selecionados para compor o estudo.
Quadro 1 – Distribuição dos artigos selecionados com base no BVS (Biblioteca Virtual de Saúde) e a Plataforma do Google Acadêmico com as variáveis pesquisadas.
| Autoria/Ano | Objetivos | Metodologia | Principais Resultados |
| Stelmach (2019) | Avaliar o conhecimento do paciente sobre a doença cirrose hepática. | Revisão sistemática da literatura. | O estudo mostrou que muitos desconhecem as causas e consequências da cirrose hepática |
| Espasandin et al., (2021) | Apresentar tanto a taxa de mortalidade quanto o número de internações e gasto público com cirrose hepática, no período de 2007-2020 no Brasil. | Revisão sistemática da literatura. | Foi percebido muitas mortes relacionadas a doença nos últimos anos. |
| Souza et al., (2021) | Descrever o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de cirrose hepática atendidos no ambulatório. | Revisão sistemática da literatura. | Os resultados demonstram a quão necessária é a orientação acerca do consumo consciente do álcool e dos cuidados com o controle do peso. Também, o cuidado continuado dos pacientes portadores, principalmente os que possuem comorbidades, a fim de evitar exacerbações e risco de vida. |
| Domingues (2022) | Avaliar o perfil da mortalidade por cirrose hepática. | Revisão sistemática da literatura. | A principal causa de morte por cirrose hepática no Brasil foi o consumo de álcool, seguido pela hepatite C e hepatite B. |
| Silva et al., (2022) | Estabelecer o perfil epidemiológico dos pacientes diagnosticados com cirrose hepática, acompanhados no ambulatório. | Revisão sistemática da literatura. | Foi observado que os pacientes com cirrose hepática possuíam etiologia predominante alcoólica e complicações frequentes de varizes esofágicas e ascite. |
| Abreu (2023) | Compreender novos conceitos e terapêuticas da cirrose hepática. | Revisão sistemática da literatura. | A cirrose hepática é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade no mundo. |
| Jesus (2023) | Descrever a epidemiologia dos casos de internações e óbitos da Doença Hepática. | Revisão sistemática da literatura. | Observou-se que na maioria dos casos, o diagnóstico era descoberto em fases avançadas com danos irreversíveis ao fígado, sendo necessária a participação de políticas públicas voltadas à prevenção da doença. |
| Pedrosa et al., (2023) | Descrever os tipos mais relevantes de cirrose e suas devidas manifestações. | Revisão sistemática da literatura. | Foi analisado que tal condição afeta qualquer faixa etária, sexo, etnia e independe da classe socioeconômica, mas as diversas etiologias impõem um perfil epidemiológico específico conforme a aparição. As principais origens abordam o tipo alcoólico, hepatite, aplicação crônica de alguns fármacos e esteatose gordurosa ou não. |
| Roos; Schultz (2023) | Identificar os desafios da fila do transplante hepático. | Revisão sistemática da literatura. | Foi evidenciado o aumento da fila de espera ao longo dos anos. |
DISCUSSÃO
Categoria 1- ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E O DIAGNÓSTICO PRECOCE
A acessibilidade aos serviços de saúde desempenha um papel crucial na obtenção de um diagnóstico precoce, o qual é um elemento fundamental para a promoção da saúde e a eficácia no tratamento de diversas doenças, nesse contexto, a cirrose hepática⁸.
Quando os serviços de saúde são prontamente acessíveis, os indivíduos possuem maior probabilidade de buscar atendimento médico assim que surgem os primeiros sinais da doença, permitindo intervenções mais rápidas e eficazes⁹.
Vale ressaltar que a Constituição Federal 8.080 de 1988, por meio do artigo 196, estabelece a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, destacando a necessidade de políticas sociais e econômicas que assegurem esse direito¹⁰.
Essa base legal reforça a responsabilidade do governo em garantir que todas as pessoas tenham acesso equitativo a serviços de saúde, independentemente de suas circunstâncias individuais, sociais ou econômicas⁹.
Nesse contexto, se torna essencial que as políticas públicas se baseiem nesses fundamentos legais, visando à redução das disparidades de saúde e à garantia de cuidados médicos abrangentes para todos os cidadãos. Garantir que as políticas de saúde estejam alinhadas com os princípios constitucionais é fundamental para promover a equidade e a justiça social¹⁰.
O diagnóstico precoce oferece a chance de cura, minimiza os danos e a sintomatologia, além de fornecer uma maior qualidade dos pacientes frente às doenças¹¹.
Entretanto, a demora no diagnóstico e tratamento tem como consequências a menor possibilidade de cura, maior morbidade e menor sobrevida. Aumenta os custos de tratamento, resultando no crescimento da mortalidade e elevação no número de pessoas incapacitadas ou com sequelas graves após o tratamento¹².
Dentre as sequelas causadas pela cirrose hepática, está a insuficiência hepática. A progressão da cirrose pode levar a danos irreversíveis ao fígado, e consequentemente afetar funções vitais, como regulação de substâncias no sangue, síntese de proteínas, dentre outros¹¹.
Sendo assim, a agilidade no acesso aos serviços de saúde e a prontidão dos profissionais médicos desempenham um papel fundamental na redução do tempo de espera para o diagnóstico de pacientes com cirrose hepática. Essas medidas não apenas minimizam o impacto negativo da doença, mas também contribuem significativamente para a prevenção de complicações graves, como a insuficiência hepática, garantindo bons resultados e qualidade de vida para os pacientes afetados⁹. Podendo assim concluir que, o diagnóstico precoce e o acesso facilitado aos serviços de saúde não só oferecem uma chance maior de cura e melhor qualidade de vida para os pacientes, mas também desempenham um papel vital na redução dos custos de tratamento e na prevenção de complicações graves, como a insuficiência hepática, resultante da progressão da cirrose hepática¹².
Categoria 2- TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE PORTADORES DE CIRROSE HEPÁTICA
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2020, estima-se que aproximadamente 1,3% da população global seja afetada pela cirrose hepática, evidenciando assim a sua significativa prevalência a nível mundial¹¹.
Corrobora-se que os sintomas sejam muito variados, que podem ir desde manifestações leves a graves, muitas vezes permanecendo assintomáticos até as fases avançadas da doença. Dentre os sintomas comumente observados, incluem-se fadiga, fraqueza, perda de apetite, perda de peso involuntária, icterícia (coloração amarelada da pele e dos olhos), inchaço abdominal devido à retenção de líquidos (ascite), prurido cutâneo e distúrbios cognitivos, hemorragias gastrointestinais, propensão a hematomas e susceptibilidade a infecções frequentes em decorrência da imunodeficiência¹³.
O tratamento e o monitoramento da cirrose hepática são complexos, exigindo abordagens terapêuticas específicas e procedimentos invasivos. O manejo da condição envolve o uso de diuréticos para controlar a ascite, agentes lactulose e antibióticos para a encefalopatia hepática, bem como beta-bloqueadores e ligadura elástica endoscópica para prevenir hemorragias de varizes esofágicas. No entanto, essas terapias visam principalmente o controle dos sintomas e complicações, não revertendo o processo subjacente de fibrose hepática¹².
A complexidade do acompanhamento desses pacientes está relacionada à necessidade de aderir rigorosamente a mudanças no estilo de vida, como restrições dietéticas e abstenção do consumo de álcool, e, em alguns casos, à consideração de transplante hepático. A falta de adesão a essas mudanças pode levar a uma rápida deterioração da condição e redução da eficácia do tratamento, ressaltando a importância de um suporte multidisciplinar abrangente¹³.
Além das terapias medicamentosas, a cirrose hepática avançada pode exigir procedimentos mais invasivos, como paracenteses terapêuticas para drenagem de ascite resistente, transplante de fígado em certos casos e intervenções cirúrgicas para conter sangramentos de varizes esofágicas¹⁴.
Portanto, a detecção precoce da cirrose e a intervenção oportuna são cruciais para melhorar as perspectivas de tratamento e sobrevivência dos pacientes afetados, enfatizando a importância de programas eficazes de conscientização e rastreamento para essa condição¹⁵.
Categoria 3- DESAFIOS NA GESTÃO
Os desafios enfrentados pela gestão pública revelam-se enormes, especialmente quando consideramos o contexto da crescente prevalência da cirrose hepática. Esses obstáculos exercem um impacto considerável tanto sobre os profissionais de saúde quanto sobre os sistemas de saúde em escala global¹⁴,¹⁵.
A natureza crônica e progressiva da doença requer uma abordagem abrangente e contínua para o monitoramento e o tratamento eficaz. Um dos principais desafios reside na necessidade de monitoramento regular e no manejo das complicações associadas, bem como na escassez de profissionais especializados, o que compromete a efetividade do tratamento e a qualidade de vida dos pacientes¹³.
De acordo com dados do Conselho Regional de Medicina (CRM), o número de hepatologistas no Brasil é limitado, não ultrapassando 500 profissionais. Essa especialidade é considerada rara e predominantemente concentrada em grandes centros urbanos. Revelando uma distribuição desigual de especialistas em cirrose hepática e destacando a necessidade de políticas e iniciativas que incentivem o crescimento e a distribuição equitativa desses profissionais em todo o país¹⁶.
Nesse contexto, ressalta-se ainda a complexidade dos cuidados requeridos e os custos associados ao tratamento. Podendo representar um ônus financeiro considerável para os sistemas de saúde, limitando assim o acesso de muitos pacientes a tratamentos eficazes e de qualidade. A escassez de recursos adequados para atender às demandas da saúde também pode resultar em atrasos no diagnóstico e na intervenção, potencialmente agravando a progressão da doença¹⁵.
Adicionalmente, a disponibilidade limitada de órgãos para transplante de fígado é um desafio crucial que impacta a gestão. A longa lista de espera para transplantes e os critérios rigorosos de seleção de receptores podem resultar em atrasos significativos no tratamento, levando a complicações adicionais e a uma deterioração da saúde dos pacientes¹⁶.
Diante desses desafios complexos, é imprescindível que os sistemas de saúde implementem estratégias abrangentes que priorizem a integração efetiva de serviços de saúde, a alocação de recursos adequados e a promoção de políticas que otimizem a disponibilidade de órgãos para transplantes, garantindo assim um tratamento oportuno e eficaz para os pacientes com cirrose hepática¹².
Se torna necessário ainda a formulação de educação pública sobre os fatores de risco, como o consumo excessivo de álcool e a hepatite viral, sendo essencial para aumentar a conscientização e a busca por exames regulares. Programas de triagem em comunidades de alto risco, juntamente com campanhas de saúde que enfatizam a importância do exame de função hepática e ultrassonografias periódicas¹⁴.
Além disso, a capacitação de profissionais de saúde e a implementação de protocolos de monitoramento sistemático para indivíduos com histórico de exposição e condições médicas subjacentes também pode contribuir para a identificação precoce da cirrose hepática, possibilitando intervenções terapêuticas oportunas¹⁵.
CONCLUSÃO
A cirrose hepática é uma condição médica que resulta de longos períodos de dano ao fígado, levando à formação de tecido cicatricial e fibrose. Essa doença pode ser assintomática em estágios iniciais, mas, à medida que progride, pode causar uma série de complicações graves, incluindo insuficiência hepática, ascite (acúmulo de líquido no abdômen), varizes esofágicas, encefalopatia hepática e aumento do risco de câncer de fígado.
Entretanto tal doença apresenta uma grande complexidade, requerendo uma abordagem multidisciplinar e o cumprimento rigoroso de mudanças no estilo de vida. Os desafios na gestão pública incluem a escassez de profissionais especializados, a distribuição desigual desses profissionais e a disponibilidade limitada de recursos financeiros e órgãos para transplante de fígado.
Para enfrentar tais desafios, é crucial implementar políticas que priorizem a integração de serviços de saúde, a alocação adequada de recursos e a promoção de políticas que conscientize a população sobre as causas e a importância da detecção precoce da doença. Essas medidas visam garantir um tratamento oportuno e eficaz, além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes com cirrose hepática.
Portanto, este estudo pode oferecer uma contribuição valiosa para pesquisas relacionadas a essa questão crucial e para aumentar a conscientização sobre o assunto e seu diagnóstico precoce.
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- ABREU, B. M. S. Novos Conceitos e Perspetivas na Doença Hepática. 2023. Tese de Mestrado. Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar.
¹Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: chrisbraga25@gmail.com
²Acadêmico do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: Pentaguinho990@gmail.com
³Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: Isisalmeida707@gmail.com
⁴Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: Manuellavvmcastro@gmail.com
⁵Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: nataliabonorino@gmail.com
⁶Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: nicolegondim03@gmail.com
⁷Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: rebeccahernandes1301@gmail.com
⁸Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: yaslgusmao@gmail.com
⁹Acadêmica do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: andreaaraujo9619@yahoo.com.br
¹⁰Enfermeiro; Mestre e Doutor pelo PACCS/EEAAC/UFF; Acadêmico do curso de medicina pela Universidade Iguaçu. E-mail: nursing_war@hotmail.com