LEISHMANIOSE: COMPREENDENDO A DOENÇA TROPICAL NEGLIGENCIADA, SUA  TRANSMISSÃO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ESTRATÉGIAS DE CONTROLE

LEISHMANIASIS: UNDERSTANDING THE NEGLECTED TROPICAL DISEASE, ITS TRANSMISSION, CLINICAL MANIFESTATIONS AND CONTROL STRATEGIES

REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/cl10202410211820


Ohara de Oliveira Barboza
Amanda Leones Castro
Evandro Miguel Dantas Borges
Felipe dos Santos Machado
Filipe Benante Montalvão
Gabriel Vitório Valadão Brito de Medeiros
Izabella Lúcia Moreira Linhares
Júlia Caroline Alves do Carmo
Kamilla Gabriella Teixeira Viana
Nicole Jorge Teixeira


Resumo

A Leishmaniose é uma doença infecciosa causada por parasitas do gênero Leishmania e transmitida através da picada de flebotomíneos fêmea (mosquito-palha) infectados pelo protozoário. Pode ser dividida em diversas classificações, entre elas Leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral, causando manifestações clínicas na pele, mucosas e sistêmicas. O trabalho a seguir, que trata-se de uma revisão integrativa da literatura, reuniu artigos e protocolos de saúde pública nas principais bases de dados, com o objetivo de compreender a doença, sua transmissão, manifestações clínicas e estratégias de controle. Compreender uma doença de grande incidência atual envolve entender seu surgimento e suas manifestações iniciais, como ocorre com a Leishmaniose, identificada desde o período pré-colonial e altamente incidente ainda hoje. Conhecer o agente etiológico e seu ciclo de vida tem relevância no entendimento da transmissão, diagnóstico e prevenção da doença. Identificar manifestações clínicas é fundamental para um diagnóstico prévio e para o manejo adequado do paciente. Somente assim, discutindo sobre tais doenças, pode-se desenvolver estratégias de prevenção e inovações medicamentosas. 

Palavras-chave: Leishmaniose. Doenças Negligenciadas. Perfil de Impacto da Doença. Prevenção de Doenças.

1. INTRODUÇÃO

As leishmanioses, doenças infecciosas não contagiosas, são um grupo de patologias divididas, em geral, em leishmaniose tegumentar americana e leishmaniose visceral, apresentando manifestações clínicas e agentes etiológicos particulares. O agente causador da Leishmaniose é o protozoário do gênero Leishmania e da família Trypanosomatidae, que depende do vetor, inseto flebotomíneo fêmea, para completar o ciclo e a infecção do hospedeiro. (FIOCRUZ).  A leishmaniose tegumentar americana, cuja manifestação é por meio de lesões ulceradas de pele e mucosas, tem predominância em ambientes rurais e caracteriza-se como uma forma não letal da doença. Já a leishmaniose visceral, pode provocar o acometimento sistêmico e ser letal para o hospedeiro infectado. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2022). 

A Leishmaniose Visceral é uma doença endêmica em cerca de 76 países. Na América Latina, 90% dos casos ocorrem no Brasil. Com uma média de  3.500 casos registrados anualmente no país, com uma incidência de cerca de 2,0 casos/100.000 habitantes, faz-se necessário o desenvolvimento de estratégias de controle dessa doença. A Leishmaniose Tegumentar (LT), inicialmente descrita, no Brasil, em municípios do interior de São Paulo, pode ser encontrada em todas as Unidades Federadas, seguindo uma média de 21.000 casos/ano, com incidência de cerca de de 8,6 casos/100.000 habitantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE).

Dessa forma, a pesquisa objetiva compreender a ocorrência da Leishmaniose, tanto na forma visceral quanto na tegumentar, discutindo o histórico da doença tropical negligenciada e os agentes etiológicos envolvidos na transmissão. Além disso, visa discutir as manifestações clínicas  e a forma de diagnóstico e notificação da doença, colocando em debate a necessidade de a Saúde Pública desenvolver melhorias no tratamento e em estratégias de prevenção.  

2. METODOLOGIA

O estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Para contextualização do tema, foi realizado um levantamento de dados em plataformas do Governo Federal e da Organização Mundial da Saúde a respeito do tema: Leishmaniose.

Os artigos para análise e discussão foram selecionados nas bases de dados virtuais PUBMED, LILACS e SciELO, utilizando-se os descritores: “Leishmaniasis”, “Noxae”, “Transmission”, “Incidence”, “Signs and Symptoms”, “Diagnosis”, “Treatment” AND “Prevention”. 

Os critérios de inclusão foram textos em inglês, espanhol e português, de publicação integral gratuita, com recorte temporal dos últimos 10 anos. Como critério de exclusão, foram descartados os trabalhos que não tinham como objetivo central o tema proposto.

Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foi realizada uma leitura exploratória, seguida de uma leitura seletiva, com o intuito de filtrar os resultados. Os trabalhos julgados mais pertinentes e adequados ao tema, passaram por uma leitura completa e uma análise detalhada do seu conteúdo, a fim de se eleger os artigos utilizados na pesquisa.

3. RESULTADOS E DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS

Histórico:

Há evidências de que a Leishmaniose tegumentar, primeira forma de manifestação identificada, é uma doença autóctone do continente americano, visto que ceramistas pré-colombianos, ilustradores e estudiosos produziram e relataram figuras humanas com lesões características dessa doença. Populações indígenas e áreas recentemente colonizadas, frequentemente, apresentam surgimento de casos e até surtos da doença. Embora identificada desde o período pré-colonial, apenas no final do século XIX os agentes etiológicos das leishmanioses começaram a ser identificados e, após estudos realizados pelo pesquisador Leishman, em 1903, o protozoário recebeu atenção de demais pesquisadores e passou a ter outros gêneros descobertos e registrados. Em 1909, no Instituto Oswaldo Cruz, o pesquisador Gaspar Vianna relacionou um protozoário do gênero Leishmania às lesões chamadas úlceras de Bauru, dando origem ao agente etiológico Leishmania braziliensis. (FIOCRUZ).

De acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), as leishmanioses são doenças tropicais negligenciadas em crescimento. No Brasil, o número de casos das três formas de leishmaniose no continente americano: a cutânea, a mucocutânea e a visceral, é um dos maiores. O primeiro caso descrito sobre a doença, no Brasil, foi em 1909, porém, apenas em 1934 um caso de leishmaniose visceral foi encontrado no país. A partir disso, foram consolidados os termos Leishmaniose Tegumentar Americana e Leishmaniose Visceral, através da Comissão para o Estudo da Leishmaniose e da a Comissão Encarregada do Estudo da Leishmaniose Visceral Americana, chefiada por Evandro Chagas. (BENCHIMOL, 2019).

Agentes etiológicos:

A Leishmania é um protozoário da família Trypanosomatidae, parasita intracelular obrigatório de células do sistema fagocitário mononuclear, com ciclo de vida variando em duas formas principais: uma flagelada (promastigota) e outra aflagelada (amastigota), que também diferem sobre onde são encontradas. Enquanto a forma promastigota é encontrada no tubo digestivo do inseto vetor, a forma amastigota é encontrada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).

As espécies causadoras de leishmaniose visceral e tegumentar diferem. Enquanto a Leishmania chagasi é a causadora da leishmaniose visceral (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007), a leishmaniose tegumentar é causada por três principais espécies: L. (V.) braziliensis (espalhada pelo Brasil), L.(V.) guyanensis (maior ocorrência na região Norte) e L.(L.) amazonensis. Ainda, surgiram, recentemente, espécies identificadas nas regiões Norte e Nordeste sendo elas as espécies L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.)lindenberg e L. (V.) shawi (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). 

Transmissão:

O ciclo de infecção da leishmaniose depende do vetor, inseto flebotomíneo, fêmea, pertencente à Ordem Díptera, Família Psychodidae, Subfamília Phlebotominae, Gênero Lutzomyia. A nomenclatura popular do inseto varia de acordo com a localização, podendo ser conhecido por mosquito-palha, tatuquira, birigui, entre outros.  (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). 

Após a picada da fêmea do inseto flebotomíneo, infectada com o protozoário Leishmania, a forma promastigota metacíclica penetra no sistema fagocitário mononuclear humano (macrófagos), multiplicam-se até a forma amastigota e, após a morte do macrófago, são liberadas na corrente sanguínea, dando sequência na infecção de outros macrófagos.  Caso o hospedeiro infectado pela forma amastigota seja picado pelo mosquito-palha, esse ingere o sangue infectado e, no intestino do vetor, o protozoário dá continuidade ao ciclo, transformando-se na forma promastigota. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007. UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, 2021).

O ciclo de transmissão da leishmaniose também inclui um reservatório, “Fontes animadas ou inanimadas que normalmente abrigam organismos causadores de doenças, servindo, assim, como fontes potenciais para surtos de doenças” (DECS, DESCRITORES EM CIÊNCIAS DA SAÚDE). Embora animais domésticos sejam infectados são considerados hospedeiros acidentais da doença. Algumas espécies de roedores, marsupiais, edentados e canídeos silvestres são registradas como possíveis reservatórios silvestres naturais da leishmaniose. (GOV.BR, MINISTÉRIO DA SAÚDE). 

Manifestações clínicas:

A leishmaniose pode ser classificada em três formas, cujas manifestações clínicas apresentam particularidades. Na forma cutânea, forma mais comum de infecção, o principal sintoma será o aparecimento de uma lesão papular ulcerativa, com bordas eritematosas elevadas, geralmente indolores, com capacidade de produzir cicatriz. Na forma mucosa/mucocutânea, por muitos autores considerada uma subdivisão da forma cutânea, resultará em lesões ulceradas em mucosas, podendo levar complicações como mutilações e incapacidade. Já na classificação visceral, as manifestações clínicas podem desenvolver-se de forma insidiosa, com sintomas inespecíficos, como  episódios irregulares de febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e anemia, com um índice de mortalidade podendo chegar a 90% se não tratada. (OPAS/OMS. MANUAL MDS).

Diagnóstico e notificação:

O diagnóstico começa a ser definido a partir da anamnese e do exame físico completo. Ao investigar a doença cutânea, o paciente deve ser submetido a um detalhado exame físico da pele, a fim de identificar lesões, nódulos subcutâneos e linfadenopatia. A investigação de mucosas também deve ser realizada durante o exame físico, sendo avaliado, principalmente, nariz e boca (NESS, 2022).

Nos casos de Leishmaniose cutânea e Leishmaniose mucosa, o diagnóstico é realizado a partir da raspagem ou biópsia da lesão cutânea. O local preferível para coleta é na derme superior, nas bordas das lesões ativas, onde há maior concentração de parasitas. Após a coleta por raspagem, escovação ou aspiração da lesão, a amostra é submetida a cultura ou PCR de Leishmania. Para os casos suspeitos de leishmaniose visceral, a biópsia esplênica ou de medula óssea é a indicação para a identificação do parasita, a partir de ensaio imunoenzimático e os testes imunocromatográficos rápidos. Além disso, o paciente deve ser submetido a uma coleta de hemograma para identificação de neutropenia, anemia e trombocitopenia, testes de função renal e hepática e avaliação da coagulação. (NESS, 2022).

O SINAN, Sistema de Informação de Agravos de Notificação, possui uma lista nacional de doenças de notificação compulsória, ou seja, aquelas que a lei exige que sejam comunicadas às autoridades de saúde pública. Entre as doenças contidas nessa lista, inclui-se Leishmaniose Tegumentar e Leishmaniose Visceral. (SINAN). 

Segundo a Lei No 6.259, DE 30 DE OUTUBRO DE 1975, ações da Vigilância epidemiológica, com o intuito de obter controle de doenças transmissíveis, epidemias e agravos, foi decretado:

Da Notificação Compulsória de Doenças

Art 7º São de notificação compulsória às autoridades sanitárias os casos suspeitos ou confirmados:

I – de doenças que podem implicar medidas de isolamento ou quarentena, de acordo com o Regulamento Sanitário Internacional.

II – de doenças constantes de relação elaborada pelo Ministério da Saúde, para cada Unidade da Federação, a ser atualizada periodicamente.

Dessa forma, todo caso suspeito e/ou confirmado de Leishmaniose é notificado ao SINAN, através do preenchimento da ficha de notificação, preenchida pelas unidades assistenciais e encaminhada aos serviços de vigilância epidemiológica. (SINAN).

Tratamento:

Diversas terapias são aplicadas a fim de tratar a doença, variando de acordo com o tipo e prática regional. Aplicado como tratamento há décadas, o antimônio pentavalente, presente no antimoniato de meglumina (nome comercial ‘Glucantime’ ou ‘Glucantim’) ou estibogluconato de sódio (nome comercial ‘Pentostam’),  ainda é o tratamento de escolha. Embora tenha como efeito adverso alta e múltipla toxicidade e apresenta diminuição em sua eficácia, devido à resistência desenvolvida pelo parasita, tem efeito positivo a nível sistêmico, agindo diretamente nos processos moleculares dos parasitas e na atividade parasiticida dos macrófagos. (MCGWIRE, 2013).

Como terapias de segunda escolha, são usados como terapia anti-leishmania o polieno anfotericina B, o antibiótico aminoglicosídeo paromomicina, Pentamidina, o agente antineoplásico alquilfosfocolina miltefosina, a imidazol quinolona tópica Imiquimod, azóis (inibidores da síntese de ergosterol), crioterapia (aplicação de nitrogênio líquido diretamente nas lesões), terapia térmica e imunoterapia (fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos em pacientes refratários). Apesar de apresentarem efeitos terapêuticos comprovados, as terapias de segunda escolha necessitam de atenção e também apresentam o principal efeito adverso da terapia de primeira escolha, a alta incidência de toxicidade. (MCGWIRE, 2013).

Prevenção:

O Ministério da Saúde recomenda e distribui, em municípios mais afetados,  coleiras inseticidas como prática de prevenção à leishmaniose, além de realizar a testagem de cães também como estratégia de prevenção e rastreamento da doença. Medidas tomadas de maneira individual, como a limpeza de quintais e poda de árvores, são indicadas à toda população, não apenas em áreas de risco. O  Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento autorizou, no Brasil, uma vacina contra leishmaniose canina, indicada para a proteção individual de cães assintomáticos e com sorologia negativa (Fiocruz, 2022).

4. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

A discussão a respeito da Leishmaniose é um tema antigo, entretanto, ainda com grande relevância na atualidade. Compreender a transmissão, perpetuação do ciclo, quadro clínico e possíveis alternativas de controle da transmissão e seus tratamentos é de grande importância para a diminuição da incidência da doença.

Investir em pesquisas sobre essa doença contribui com o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos, novos tratamentos e estratégias de combate mais eficientes. 

Levantar discussões a respeito de doenças tropicais negligenciadas  tem grande relevância por levar conhecimento e conscientização à população, por discutir questões de saúde pública, fazendo com que o Poder Público possa compreender o perfil da doença e trabalhar ações de controle e prevenção.  

REFERÊNCIAS

BENCHIMOL, Jaime Larry; GUALANDI, Frederico da Costa; BARRETO, Danielle Cristina dos Santos; et al. Leishmanioses: sua configuração histórica no Brasil com ênfase na doença visceral nos anos 1930 a 1960. Boletim do Museu Paraense Emílio Goeldi. Ciências Humanas, v. 14, p. 611–626.

DeCS. Disponível em: https://decs.bvsalud.org/ths/resource/?id=22151. Acesso em: 13 Mar. 2024.

Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l6259.htm. Acesso em: 13 Mar. 2024.

Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_controle_leishmaniose_visceral.pdf. Acesso em: 13 Mar. 2024.

Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_leishmaniose_tegumentar.pdf. Acesso em: 13 Mar. 2024.

FIOCRUZ. As Leishmanioses. Disponível em: http://www.dbbm.fiocruz.br/tropical/leishman/leishext/index.htm. Acesso em: 27 Feb. 2024.

Fiocruz. Leishmaniose. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/doenca/leishmaniose. Acesso em: 14 Mar. 2024.

Leishmaniose Tegumentar (LT). Ministério da Saúde. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/l/lt. Acesso em: 13 Mar. 2024.

Leishmaniose. Organização Pan-Americana da Saúde. Disponível em: https://www.paho.org/pt/topicos/leishmaniose. Acesso em: 13 Mar. 2024.

MARIE, Chelsea; PETRI, Jr William A. Leishmaniose. Manuais MSD. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/protozo%C3%A1rios-extraintestinais/leishmaniose. Acesso em: 13 Mar. 2024.

MCGWIRE, B.S.; SATOSKAR, A.R. Leishmaniasis: clinical syndromes and treatment. QJM: An International Journal of Medicine, v. 107, n. 1, p. 7–14, 2013.

Ness TE, Martin-Blais R, Weatherhead JE. How I Approach Leishmaniasis: Diagnosis and Treatment in the United States. J Pediatric Infect Dis Soc. 2022 Dec 5;11(11):525-532. doi: 10.1093/jpids/piac087. PMID: 36043874; PMCID: PMC9720369.

Saiba como prevenir as leishmanioses. Fiocruz. Disponível em: <https://portal.fiocruz.br/noticia/saiba-como-prevenir-leishmanioses>. Acesso em: 12 Sep. 2024.

Saiba quais são os tipos, os sintomas e a transmissão das leishmanioses em humanos. Serviços e Informações do Brasil, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/pt-br/noticias/saude-e-vigilancia-sanitaria/2021/10/saiba-quais-sao-os-tipos-os-sintomas-e-a-transmissao-das-leishmanioses-em-humanos. Acesso em: 14 Mar. 2024.

SINANWEB. Notificações. Disponível em: https://portalsinan.saude.gov.br/notificacoes. Acesso em: 13 Mar. 2024.

SINANWEB. Página inicial. Disponível em: https://portalsinan.saude.gov.br/. Acesso em: 13 Mar. 2024.

Situação Epidemiológica. Ministério da Saúde. Disponível em: <https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/l/lt/situacao-epidemiologica>. Acesso em: 24 Sep. 2024. 

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