EVALUATION OF THE SUBTALAR ARTHROEREISIS TECHNIQUE IN THE TREATMENT OF PEDIATRIC FLEXIBLE FLATFOOT: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202410211227
Roberto Pacheco de Almeida Segundo1;
Rhayana Oliveira Falcão2;
Gustavo Henrique Cavalcanti Pereira Paixão3;
Ádila Caroline Araújo de Almeida Pacheco4;
Mário Augusto Ferreira Cruz5
RESUMO
Introdução: O pé plano valgo flexível caracteriza-se pela perda do arco longitudinal medial e eversão subtalar, sendo uma condição ortopédica prevalente entre pacientes pediátricos. A artrorrise subtalar surgiu como uma opção cirúrgica eficaz para a correção dessa deformidade, sem a necessidade de fusão da articulação subtalar ou osteotomias. O objetivo do estudo é analisar as evidências disponíveis sobre a eficácia e segurança da artrorrise subtalar no tratamento do pé plano valgo flexível pediátrico. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão de literatura conduzido por meio de pesquisa bibliográfica utilizando os termos subtalar, artrorrise e pé plano valgo flexível. Os critérios de inclusão abrangeram artigos originais publicados nos últimos 10 anos. Resultados: Sete artigos foram selecionados para compor o banco de dados da revisão. Os estudos abordaram pacientes esqueléticamente imaturos e avaliaram os resultados da artrorrise subtalar. Com base nos artigos, os resultados demonstram uma redução significativa da dor e uma correção adequada das deformidades, independentemente do tipo de implante utilizado — seja ele absorvível ou não absorvível. O procedimento tem um perfil de complicações relativamente baixo, o que reforça sua confiabilidade como uma alternativa viável para pacientes pediátricos. As complicações mais comuns, como soltura do implante, correção incompleta, dor no seio do tarso e quebra do parafuso, foram observadas em uma minoria dos casos. Conclusão: A artrorrise subtalar apresenta-se como uma opção cirúrgica eficaz e segura para o tratamento do pé plano valgo flexível em crianças.
Palavras-chave: Subtalar; Artrorrise; Pé plano valgo flexível.
ABSTRACT
Introduction: Flexible flatfoot is characterized by loss of the medial longitudinal arch and subtalar eversion and is a prevalent orthopedic condition among pediatric patients. Subtalar arthroereisis has emerged as an effective surgical option for the correction of this deformity, without the need for fusion of the subtalar joint or osteotomies. The aim of this study is analyze the available evidence on the efficacy and safety of subtalar arthroereisis in the treatment of flexible pediatric flatfoot. Methodology: This is an extended literature review study through bibliographic research using the terms subtalar, arthroereisis, and flexible flatfoot. The inclusion criteria included original articles published in the last 10 years. Results: Seven articles were selected to compose the review database. The studies addressed skeletally immature patients and evaluated the results of subtalar arthroereisis. Based on our articles, the results demonstrate a significant reduction in pain and adequate correction of deformities, regardless of the type of implant used – be it absorbable or non-absorbable. The procedure has a relatively low complication profile, which reinforces its reliability as a viable alternative for pediatric patients. The most common complications, such as implant loosening, incomplete correction, tarsal bone pain and screw breakage, were observed in a minority of cases. Conclusion: Subtalar arthroereisis presents an effective and safe surgical option for the treatment of flexible flatfoot foot in children.
Keywords: Subtalar joint; Arthroereisis; Flexible Flatfoot.
1. INTRODUÇÃO
O pé plano valgo flexível (PPVF) é uma condição ortopédica prevalente que afeta tanto crianças quanto adultos, sendo uma causa frequente de consultas especializadas devido aos seus impactos funcionais e sintomáticos e que é caracterizada pela perda do arco longitudinal medial, eversão excessiva da articulação subtalar e alterações biomecânicas, que podem resultar em dor e comprometimento da marcha, influenciando diretamente a qualidade de vida dos pacientes (Ueki; Sakuma; Wada, 2019). A distinção entre o pé plano valgo fisiológico e patológico permanece um desafio clínico, especialmente em pacientes pediátricos em fase de crescimento e isso demanda uma avaliação cuidadosa, composta por exame clínico detalhado e exames complementares, como a radiografia (Banwell et al,. 2018). Tecnologias modernas, como a baropodometria digital, têm ampliado a compreensão e o manejo dessa deformidade, proporcionando dados adicionais sobre a distribuição da pressão plantar e a funcionalidade do pé tanto na avaliação pré-operatória como também segue sendo objeto de investigação na avaliação pós-operatória (Hagen et al ,. 2020).
Quando o PPVF se torna sintomático, levando à dor e disfunção que interferem na qualidade de vida e na marcha, diversas opções de tratamento são consideradas. O manejo conservador inclui fisioterapia, controle do peso e uso de palmilhas ortopédicas, mas, em casos refratários, o tratamento cirúrgico pode ser necessário, principalmente em crianças entre 8 e 14 anos (Brito et al,. 2019). A técnica de artrorrise subtalar destaca-se como uma abordagem minimamente invasiva e eficaz para a correção do PPVF em crianças, pois corrige a eversão excessiva sem comprometer a mobilidade da articulação subtalar, promovendo alívio sintomático significativo (Moraka et al,. 2024).
As principais indicações para a artrorrise subtalar em pacientes pediátricos incluem o PPVF sintomático funcional, geralmente entre os 8 e 12 anos de idade, dependendo da maturidade esquelética; o pé plano valgo rígido (PPVR) em decorrência de coalizões ósseas, após a sua remoção e recuperação da mobilidade; e o tálus vertical, quando associado a liberação extensa de tecido mole (Retana; Alvares; Viladot, 2010).
A artrorrise subtalar pode ser realizada com diversos tipos de implantes, absorvíveis ou não, cada um com características e benefícios distintos, influenciando os resultados clínicos e a eficácia do tratamento (Faldini et al,. 2024). Este estudo objetivou avaliar as vantagens e limitações da artrorrise subtalar no tratamento do PPVF com base em resultados clínicos, radiográficos e funcionais, bem como avaliar e comparar os implantes mais frequentemente utilizados e contribuir para o aprimoramento do manejo dessa condição.
2. METODOLOGIA
Este estudo consiste em uma revisão de literatura que busca avaliar a eficácia da técnica de artrorrise subtalar no tratamento do pé plano valgo flexível (PPVF) pediátrico, com ênfase nos tipos de implantes utilizados e nos resultados clínicos, radiográficos e funcionais. A pesquisa foi conduzida nas bases de dados PubMed e SciELO, utilizando os descritores “subtalar / subtalar joint”, “artrorrise / arthroereisis” e “pé plano flexível / flexible flatfoot”. Foram incluídos artigos publicados nos últimos 10 anos (entre 2014 e 2023) nos idiomas português, inglês e espanhol.
Os critérios de inclusão abrangeram estudos clínicos, prospectivos ou retrospectivos, que explorassem o uso da artrorrise subtalar no tratamento do PPVF em pacientes pediátricos. O foco principal esteve na comparação entre implantes absorvíveis e não absorvíveis. Foram excluídos relatos de caso, revisões sistemáticas, revisões de literatura, textos não científicos, e artigos que não tratassem diretamente da técnica de artrorrise no contexto do PPVF, além de estudos sobre pé plano rígido e deformidades decorrentes de desequilíbrios musculares causados por paralisia cerebral ou outras doenças neurológicas.
A busca inicial identificou 21 artigos. Após uma análise criteriosa de relevância e qualidade metodológica, 7 estudos atenderam aos critérios de inclusão e foram selecionados para a análise final. O processo de coleta de dados foi realizado entre maio e agosto de 2024.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quadro 1: Descrição dos estudos encontrados
| Referência | Tipo de estudo | Ano | Amostra | Faixa etária | Resultados |
| Caravaggi, et al. | Estudo prospectivo | 2018 | 13 pacientes | Entre 8 e 14 anos | Melhora em todos os parâmetros radiológicos e na escala visual de dor no acompanhamento de 1 ano. |
| Brito, et al. | Estudo prospectivo | 2022 | 20 pacientes | Entre 5 e 12 anos | A artrorrise subtalar demonstrou resultados significativos em pacientes com PPVF sintomático, com satisfação e melhora clínica. |
| Vogt et al. | Estudo de coorte retrospectivo | 2021 | 73 pacientes | Entre 5 e 16 anos | A artrorrise subtalar, independentemente do tipo de implante utilizado, é eficaz no alívio da dor e correção das deformidades em crianças, com baixa taxa de complicações. |
| Li et al. | Estudo de coorte retrospectivo | 2021 | 30 pacientes | Entre 8 e 12 anos | A cirurgia de artrorrise subtalar foi vantajosa por ser minimamente invasiva, com rápida recuperação, corrigindo deformidades e alcançando bons resultados clínicos. |
| Bittar et al. | Estudo retrospectivo | 2020 | 20 pacientes | Entre 5 e 14 anos | A técnica de artrorrise subtalar mostrou-se eficaz, simples e minimamente invasiva, com baixa taxa de complicações e boa satisfação clínica. |
| Chong, et al. | Estudo prospectivo | 2015 | 15 pacientes | Entre 8 e 17 anos | A artrorrise subtalar melhorou significativamente os parâmetros clínicos, radiográficos e subjetivos no tratamento de PPVF doloroso. |
| Ruiz-Picazo, et al. | Estudo retrospectivo | 2019 | 16 pacientes | Entre 7 e 11 anos | A artrorrise subtalar foi uma boa opção para o tratamento de PPVF sintomático, melhorando a participação das crianças nas atividades diárias e seu bem-estar emocional. |
Fonte: Elaboração própria.
No estudo conduzido por Vogt e colaboradores (2021), foi realizada uma análise comparativa da técnica de artrorrise subtalar para o tratamento do pé plano valgo flexível (PPVF), utilizando três tipos distintos de implantes: parafuso esponjoso de 6,5 mm, implante Kalix® e implante Giannini®. A pesquisa incluiu 73 pacientes, com um total de 113 pés tratados, e avaliou parâmetros clínicos, pedobarográficos e radiográficos. Observou-se que, em 90% dos casos, os pacientes relataram alívio completo da dor, totalizando 102 pés. No entanto, uma pequena parcela apresentou dor persistente: 5% dos pés tratados com o implante Kalix® (1 em 21 pés), 9% com o implante Giannini® (5 em 56 pés) e 14% com o parafuso esponjoso (5 em 36 pés). Nesse estudo, a análise das complicações evidenciou sinais de correção incompleta ou recorrência da deformidade em 15% dos pés (17 casos). Esses resultados demonstram que a técnica de artrorrise subtalar é eficaz e confiável no manejo do PPVF. Além disso, foi concluído que, considerando os resultados comparáveis entre os diferentes implantes utilizados, a escolha do dispositivo pode ser feita com base na preferência do cirurgião.
No contexto brasileiro, Bittar e colaboradores (2020) investigaram a eficácia da artrorrise subtalar em pacientes pediátricos com PPVF sintomático, especialmente em crianças que não responderam adequadamente ao tratamento conservador. O estudo incluiu 20 pacientes, e os resultados cirúrgicos demonstraram uma correção significativa da deformidade e uma alta satisfação entre pacientes e familiares, conforme avaliado por critérios clínicos e radiográficos. Entre os pacientes submetidos à cirurgia, a utilização de implantes de polietileno apresentou uma taxa de sucesso elevada, com apenas dois casos (8,69%) de insatisfação devido à soltura do implante, que causou dor e exigiu a remoção do dispositivo. Mesmo após a retirada, a correção do alinhamento do pé foi mantida, sem complicações adicionais. Esses achados sugerem que a artrorrise é uma técnica eficaz e menos invasiva em comparação a métodos tradicionais, como osteotomias e artrodeses, e contribui para a estabilização da articulação subtalar, corrigindo a pronação anormal do pé e promovendo o desenvolvimento saudável da criança.
Em uma análise detalhada, Caravaggi e colaboradores (2018) conduziram um estudo que avaliou os resultados radiológicos e funcionais de crianças com PPVF bilateral sintomático. Essas crianças foram submetidas à artrorrise subtalar bilateral, utilizando dois tipos distintos de implantes de ácido polilático (PLLA): um parafuso endo-ortótico (ENDO) no pé esquerdo e um parafuso “calcâneo-stop” (CASTO) no pé direito. Os resultados desses procedimentos foram comparados, ao longo de um período de um ano, com os de crianças da mesma faixa etária que possuíam arcos plantares normais, revelando uma melhora significativa em parâmetros radiológicos e na Escala Visual Analógica de dor para ambos os grupos. O alinhamento radiográfico avaliado pela linha de Meary, que inicialmente era de 156,9 ± 7,4 graus e 161,8 ± 7,5 graus nos grupos CASTO e ENDO, apresentou melhora para 168,8 ± 8,1 graus e 169,6 ± 5,6 graus no pós-operatório, aproximando-se do valor de referência de 180 graus. A análise da ativação muscular por eletromiografia também indicou normalização do padrão de ativação do músculo tibial anterior e do gastrocnêmio durante o ciclo da marcha após a cirurgia. Desse modo, este estudo demonstra que, independente do tipo de implante absorvível utilizado, a técnica de artrorrise subtalar no PPVF promove melhora do padrão de marcha, ativação muscular, parâmetros clínicos e radiológicos.
Ruiz-Picazo e colaboradores (2019) realizaram um acompanhamento de pelo menos um ano com 16 pacientes, com idades entre 7 e 11 anos, para analisar diversos ângulos radiográficos. A análise radiológica revelou diferenças significativas na correção de todos os ângulos nos planos avaliados antes da cirurgia e durante o acompanhamento. O Oxford Ankle Foot Questionnaire for Children (OxAFQ-C), que avalia o bem-estar dos pacientes pediátricos, evidenciou uma melhora significativa no escore no pós-operatório em relação ao pré-operatório. Durante o estudo, quatro pacientes apresentaram problemas de hipercorreção do pé e expulsão do implante. Dessa forma, a artrorrise subtalar demonstra ser uma abordagem eficaz para o tratamento do pé plano pediátrico sintomático, apresentando bons resultados radiográficos no pós-operatório. Além disso, a avaliação funcional pós-cirúrgica indicou melhorias significativas na participação escolar, nas atividades físicas, no bem-estar emocional e na adequação ao uso de calçados.
Da mesma forma, Chong e colaboradores (2015) analisaram 15 pacientes (24 pés) com idades variando entre 8 e 17 anos que possuíam pé plano valgo, apresentavam sintomas álgicos refratários ao tratamento conservador por pelo menos 6 meses. O estudo comparou duas técnicas cirúrgicas: a artrorrise subtalar (ARS) e a osteotomia de alongamento da coluna lateral do calcâneo (OAC). Dentre os participantes, 7 pacientes (13 pés) foram submetidos à artrorrise com parafuso de titânio, enquanto 8 pacientes (11 pés) passaram pela técnica de alongamento da coluna lateral. Ambos os grupos foram avaliados com base em critérios cinemáticos, podobarográficos e radiográficos, além do questionário OxAFQ-C, 12,9 meses após a intervenção cirúrgica. Os resultados mostraram que ambas as técnicas corrigiram o PPVF, com melhorias significativas em todos os quesitos. No grupo OAC, foram observadas duas complicações, que incluíram deiscência e extrusão parcial de enxerto, enquanto no grupo da artrorrise, dois pacientes desenvolveram dor relacionada ao implante, embora ambos tenham mantido clinicamente a correção do pé e apresentado melhora na dor após a reabordagem cirúrgica. Sendo assim, nota-se que apesar dos resultados semelhantes entre os grupos, a artrorrise pode apresentar vantagens, pois é menos invasiva, possui menor potencial de morbidade e oferece um tempo de recuperação menor.
O estudo de Brito e colaboradores (2022) envolveu 20 pacientes com PPVF sintomático, entre 5 e 12 anos, submetidos a procedimentos cirúrgicos com implante sintético no seio do tarso, podendo ser associado ou não ao alongamento do tendão de Aquiles. A avaliação clínica incluiu a classificação podoscópica de Valenti, critérios radiográficos e a escala de avaliação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Durante o seguimento de 24 a 43 meses, foram avaliados sintomas como dor, fadiga muscular e dificuldades em atividades físicas. As análises radiográficas mostraram correções significativas nos ângulos talonavicular, talocalcâneo e de Meary. O critério de Valenti indicou melhora significativa na deformidade em valgo em 91,3% dos pés tratados. Além disso, houve melhora substancial nos ângulos de Bordelon, Kite e Meary, com aumento no Pitch do calcâneo e na cobertura talonavicular. O escore AOFAS subiu de 73 no pré-operatório para 92 no pós-operatório, indicando avanços na dor, mobilidade e alinhamento do pé e tornozelo. Apesar desses resultados positivos, dois casos apresentaram complicações de soltura do implante, que necessitaram de nova intervenção cirúrgica e mantiveram as deformidades. No entanto, a taxa de satisfação geral foi elevada, com 91,3% dos pacientes relatando resultados satisfatórios após a cirurgia.
No estudo de Li e colaboradores (2021), foram analisados critérios clínicos, radiográficos e o escore AOFAS em 30 crianças (32 pés) com PPVF com idades entre 8 e 12 anos. Após um tratamento conservador com palmilhas, os pacientes foram submetidos a artrorrise subtalar, combinada com liberação do gastrocnêmio ou do tendão de Aquiles devido à presença de contraturas. A posição do implante foi perdida em um caso devido a atividades excessivas e entorse três meses após a cirurgia, resultando em uma reoperação para a reinserção do implante na articulação subtalar. A dor foi significativamente aliviada, e o colapso do arco melhorou consideravelmente. No último acompanhamento, o ângulo de Meary mostrou melhoria com uma redução. A pontuação AOFAS aumentou de 61-72 para 81-96, enquanto a escala visual analógica de dor passou de 6,0-7,2 para 1,4-2,0, refletindo alívio da dor e melhora funcional. Assim, este estudo conclui que a artrorrise associada à liberação de contraturas representa uma alternativa terapêutica segura e eficaz para o tratamento do pé plano em crianças, com resultados clínicos e funcionais bons.
4. CONCLUSÃO
A artrorrise subtalar, com base na literatura revisada, apresenta-se como uma opção cirúrgica eficaz e segura para o tratamento do pé plano valgo flexível em crianças. Os resultados demonstram uma redução significativa da dor e correção adequada das deformidades, independentemente do tipo de implante utilizado — seja ele absorvível ou não absorvível. O procedimento tem um perfil de complicações relativamente baixo, o que reforça sua confiabilidade como uma alternativa viável para pacientes pediátricos. As complicações mais comuns, como soltura do implante, correção incompleta, dor no seio do tarso e quebra do parafuso, foram observadas em uma minoria dos casos. Tais eventos adversos destacam a importância de seguir critérios rigorosos de indicação cirúrgica e adotar uma técnica operatória precisa, priorizando a preservação das estruturas moles e a escolha adequada do implante.
Estudos futuros são necessários para avaliar mais detalhadamente as diferenças entre os tipos de implantes e suas implicações a longo prazo, assim como para definir de forma mais precisa os critérios que devem guiar a escolha do tratamento, garantindo melhores resultados para os pacientes.
5. REFERÊNCIAS
Fernández de Retana P, Alvarez F, Viladot R. Subtalar arthroereisis in pediatric flatfoot reconstruction. Foot Ankle Clin. 2010 Jun;15(2):323-35. doi: 10.1016/j.fcl.2010.01.001.
Moraca G, Martinelli N, Bianchi A, Filardo G, Sansone V. Subtalar arthroereisis with metallic implant is a safe and effective treatment for pediatric patients with symptomatic flexible flatfeet. A 10-year clinical and radiographic follow-up. Foot Ankle Surg. 2024 Jun 27:S1268-7731(24)00143-7. doi: 10.1016/j.fas.2024.06.004.
Banwell HA, Paris ME, Mackintosh S, Williams CM. Paediatric flexible flat foot: how are we measuring it and are we getting it right? A systematic review. J Foot Ankle Res. 2018 May 30;11:21. doi: 10.1186/s13047-018-0264-3.
Hagen L, Pape JP, Kostakev M, Peterlein CD. Pedobarographic changes during first month after subtalar extra-articular screw arthroereisis (SESA) operation of juvenile flexible flatfoot. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Mar;140(3):313-320. doi: 10.1007/s00402-019-03230-7
Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, Catani F, Faldini C. Surgical treatment of flexible flatfoot in children a four-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A Suppl 2 Pt 2:73-9. doi: 10.2106/00004623-200100022-00003.
Ueki Y, Sakuma E, Wada I. Pathology and management of flexible flat foot in children. J Orthop Sci. 2019 Jan;24(1):9-13. doi: 10.1016/j.jos.2018.09.018.
Caravaggi P, Lullini G, Berti L, Giannini S, Leardini A. Functional evaluation of bilateral subtalar arthroereisis for the correction of flexible flatfoot in children: 1-year follow-up. Gait Posture. 2018 Jul;64:152-158. doi: 10.1016/j.gaitpost.2018.06.023.
Brito LP, Bittar CK, Cillo MSP, Castro Filho CDC, Carvalho RAR, Nascimento MAB. Correction of pediatric flexible flatfoot using arthroereisis. Sci J Foot Ankle. 2019;13(2):112-8. doi: 10.30795/scijfootankle.2019.v13.915.
Vogt B, Toporowski G, Gosheger G, Rölfing JD, Rosenbaum D, Schiedel F, Laufer A, Kleine-Koenig MT, Theil C, Roedl R, Frommer A. Subtalar Arthroereisis for Flexible Flatfoot in Children-Clinical, Radiographic and Pedobarographic Outcome Comparing Three Different Methods. Children (Basel). 2021 Apr 30;8(5):359. doi: 10.3390/children8050359.
Li B, He W, Yu G, Zhou H, Xia J, Zhao Y, Zhu H, Yu T, Yang Y. Treatment for Flexible Flatfoot in Children With Subtalar Arthroereisis and Soft Tissue Procedures. Front Pediatr. 2021 May 21;9:656178. doi: 10.3389/fped.2021.656178.
Bittar CK, Cliquet J, Reis A, Flôr B, Bertazzo D, Dezan M. Pediatric Flexible Valgus Flatfoot Correction By Arthroereisis. Acta ortop bras. 2020 Sep;28(5):212–5.doi: 10.1590/1413-785220202805234176
Chong DY, Macwilliams BA, Hennessey TA, Teske N, Stevens PM. Prospective comparison of subtalar arthroereisis with lateral column lengthening for painful flat feet. J Pediatr Orthop B. 2015 Jul;24(4):345-53. doi: 10.1097/BPB.0000000000000179.
Ruiz-Picazo D, Jiménez-Ortega P, Doñate-Pérez F, Gaspar-Aparicio N, García-Martín V, Ramírez-Villaescusa J, Losa-Palacios S. Radiographic and Functional Results following Subtalar Arthroereisis in Pediatric Flexible Flatfoot. Adv Orthop. 2019 Aug 1;2019:5061934. doi: 10.1155/2019/5061934.
Faldini C, Mazzotti A, Panciera A, Persiani V, Pardo F, Perna F, Giannini S. Patient-perceived outcomes after subtalar arthroereisis with bioabsorbable implants for flexible flatfoot in growing age: a 4-year follow-up study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 May;28(4):707-712. doi: 10.1007/s00590-017-2119-1.
Giannini S, Cadossi M, Mazzotti A, Persiani V, Tedesco G, Romagnoli M, Faldini C. Bioabsorbable Calcaneo-Stop Implant for the Treatment of Flexible Flatfoot: A Retrospective Cohort Study at a Minimum Follow-Up of 4 Years. J Foot Ankle Surg. 2017 Jul-Aug;56(4):776-782. doi: 10.1
1ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5863-6886, Universidade Tiradentes, Brasil, Email: roberto.pacheco@souunit.com.br;
2ORCID: https://orcid.org/0009-0001-5801-9236, Universidade Tiradentes, Brasil, Email: rhayana.oliveira@souunit.com.br;
3ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8947-0639, Universidade Tiradentes, Brasil, Email: gustavohcppaixao@gmail.com;
4ORCID: https://orcid.org/0009-0004-4191-2871, Faculdade Paraíso, Brasil, Email: adilacarolinea@gmail.com;
5ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9362-0131, Universidade Tiradentes, Brasil, Email: m.gutocruz@gmail.com