REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/th102410201629
Elisabath Maria Agostinho Teixeira Paraná Do Coutto1
orientadorNatasha Baumworcel2
orientadorJulielton de Souza Barata³
Vivian Machado Aguiar⁴
Resumo
Uma cadela da raça Maltês, castrada de 10 anos, apresentou histórico de hematúria e polaciúria. Exames diagnósticos revelaram uma neoformação em trígono vesical e colo da vesícula urinária, com acometimento do ureter, sem evidência de doença metastática em outros órgãos, exceto por presença de nódulos em baço e linfonodos abdominais e torácicos aumentados. Foi realizada cistectomia total e ureterostomia cutânea bilateral. O tumor foi completamente ressecado. A histopatologia confirmou carcinoma de células transicionais de alto grau. Não foi detectada metástase até quatro meses após a cirurgia, porém a paciente apresentou obstrução por urolitíase e pielonefrite. Carcinomas de células transicionais são tipicamente agressivos e possuem um prognóstico reservado , mas a técnica de desvio urinário se mostrou uma opção viável de tratamentos cirúrgico e oncológico. O manejo pós-operatório e a qualidade de vida foram considerados satisfatórios.
Palavras-chave: Carcinoma de Células Transicionais, Neoplasias da Vesícula urinária,
Ureterostomia, Cistectomia
Total cystectomy and abdominal cutaneous ureterostomy for the treatment of transitional cell carcinoma in a female dog: case report
Abstract
A 10-year-old spayed Maltese female dog presented with a history of dysuria, hematuria, and pollakiuria. Diagnostic tests revealed neoformation in the bladder trigone and neck, with involving the ureter, with no evidence of metastasis to other organs, except for reactive abdominal and thoracic lymph nodes. Total cystectomy with bilateral cutaneous ureterostomy was performed. The tumor was completely resected. Histopathology confirmed a high-grade transitional cell carcinoma, no metastasis was detected for up to four months post-surgery; however, the patient experienced ureteral obstruction due to urolithiasis and recurrent urinary tract infections. Transitional cell carcinomas are typically aggressive and carry a poor prognosis, but this surgical urinary diversion technique provides a viable treatment option. Postoperative management and quality of life were considered acceptable.
Keywords: Transitional Cell Carcinoma, Urinary Bladder Neoplasms, Ureterostomy, Cystectomy
1 INTRODUÇÃO
O sistema urinário é composto pelos rins, ureteres, vesícula urinária e uretra, e desempenha funções essenciais de filtração do sangue e excreção de resíduos metabólicos por meio da urina (König; Liebich, 2021). Sua integridade é fundamental para a manutenção da homeostase corporal e qualquer alteração estrutural ou funcional pode impactar significativamente a qualidade de vida do paciente (Dellmann; Brown, 1980).
As vias urinárias de cães e gatos, histologicamente, são revestidas por epitélio de células de transição. Do ponto de vista histológico, o sistema urinário é composto por diversos tipos celulares, incluindo células epiteliais de transição, presentes principalmente na vesícula urinária e nos ureteres. Essas células são caracterizadas pela capacidade de se adaptar ao aumento de volume urinário, desempenhando um papel crucial na proteção dos tecidos subjacentes contra o conteúdo da urina. As alterações histopatológicas, como a presença de neoplasias, comprometem essa função, levando a quadros graves e potencialmente letais (Little, 2016).
Entre as principais patologias cirúrgicas do sistema urinário em cães, destacam-se cálculos renais, infecções recorrentes e, mais gravemente, neoplasias (Caywood et al., 2003; Henry, 2003). O carcinoma de células transicionais (CCT) é a neoplasia mais comum nesse sistema, sendo responsável pela maioria dos casos de tumores urinários em cães. Além do CCT, outros tumores que afetam o sistema urinário incluem carcinomas epidermoides, adenocarcinomas e sarcomas, embora sejam menos prevalentes (Dourado et al., 2021).
O CCT surge a partir das células transicionais da vesícula urinária e pode invadir outras estruturas, como os ureteres e a uretra. Essa neoplasia tem maior prevalência em cães, especialmente em fêmeas, e sua incidência aumenta com a idade, sendo mais comum em cães com idade avançada. Em felinos, embora o CCT seja menos frequente, também pode ocorrer, afetando tanto machos quanto fêmeas. Os sinais clínicos mais comuns incluem hematúria, disúria e polaciúria, que frequentemente levam os tutores a procurarem atendimento veterinário (Daleck; Nardi, 2016).
O tratamento do CCT envolve tanto abordagens cirúrgicas, como a cistectomia parcial ou total associada a técnicas de ureterostomia, quanto terapias oncológicas adjuvantes. A remoção cirúrgica total do tumor é muitas vezes indicada em estágios avançados, quando há comprometimento estrutural da vesícula urinária e o risco de metástase é elevado (Jericó et al., 2015). A combinação de cirurgia com quimioterapia tem mostrado resultados promissores, enquanto a radioterapia intraoperatória continua sendo ainda estudada, embora saiba-se que o prognóstico dependa do estágio do tumor e da resposta do paciente ao tratamento instituído (Fossum, 2014).
Este estudo tem por objetivo descrever a cistectomia total seguida de ureterostomia cutânea abdominal como tratamento de neoplasia invasiva da vesícula urinária em cães através do relato da técnica cirúrgica utilizada. Os dados e resultados obtidos serão comparados e correlacionados, respectivamente, com a literatura. A partir dessa análise, espera-se fornecer informações valiosas que possam auxiliar médicos veterinários na tomada de decisões clínicas e no manejo de casos similares, visando sempre à melhoria da qualidade de vida dos animais afetados.
2 RELATO DE CASO
Uma cadela da raça Maltês, 10 anos de idade, castrada, pesando 4,5 kg, foi atendida em um hospital veterinário particular com queixa principal de hematúria e polaciúria. Em seu histórico clínico havia diagnóstico ultrassonográfico sugestivo de neoplasia de vesícula urinária há 10 meses.
Ao exame físico a cadela apresentava-se responsiva a estímulos, apesar de prostrada. Os parâmetros vitais se encontravam dentro da normalidade exceto por frequências cardíaca (164 bpm) e respiratória elevadas (60 mrm), sendo estas alterações associadas aos demais sinais de dor apresentados pela paciente. Esta também apresentava presença de sopro cardíaco em válvula mitral, periodontite avançada, moderado desconforto à palpação abdominal, principalmente em região hipogástrica em topografia de vesícula urinária e ausência de sinais de desidratação.
À palpação não foi evidenciado linfonodos reativos, porém havia presença de um único nódulo cutâneo em região dorso lombar com histórico de aparecimento há mais de 5 anos e sem presença de crescimento. Foi indicada realização de novo exame de ultrassonografia abdominal além de radiografia de tórax, exames laboratoriais, urinálise, cultura e antibiograma e consultas oncológica e cardiológica .
Na ultrassonografia foi identificada vesícula urinária com parede irregular, espessada em região dorsal de topografia de trígono, pela presença de formação medindo 2,2 x 1,2 cm. Imagem sugestiva de cistite crônica, cristalúria e neoplasia. Além disso, foi observada presença de urolitíase em região de pelve renal bilateralmente.
Os exames hematologicos, bioquímicas renais e eletrólitos demonstraram aumento de ureia e fósforo.
Devido a presença de neoformação vesical foi realizada citologia de sedimento urinário guiada por ultrassonografia abdominal por meio de cateterismo uretral traumático. O resultado da citologia foi indicativo de carcinoma urotelial com presença de processo neutrofílico séptico (Figura 1).
Figura 1. Resultado da citologia de sedimento urinário do paciente canino, fêmea, Maltês, de 10 anos. Fonte: Hospital Veterinário Niterói.
Na urinálise foi detectada presença de bactérias, leucocitúria e hematúria, porém células neoplásicas vesicais não foram detectadas. Com a mesma amostra de urina foi realizada cultura e antibiograma.
Após acompanhamento com médico veterinário oncologista, foi solicitada tomografia computadorizada torácica e abdominal com contraste para estadiamento oncológico e planejamento cirúrgico adequado. O exame supracitado evidenciou linfonodomegalia de múltiplos linfonodos (axilares, esternais, mediastinais, ilíacos e inguinais), nódulo cutâneo arredondado (com limites bem definidos localizado no subcutâneo dorsolateral à direita, na altura da vértebra L2 medindo cerca de 0,65 cm de diâmetro), presença de dois nódulos esplênicos medindo cerca de 0,3 cm cada, e neoformação amorfa com limites parcialmente definidos e contornos irregulares sugerindo acometer parede dorsal da região de colo e trígono vesical sugerindo acometer a inserção do ureter esquerdo, medindo cerca de 0,97 cm de altura, 3,75 cm de largura e 3,21 cm de comprimento; (Figura 2).
Figura 2. Imagem de tomografia computadorizada torácica do paciente canino, fêmea, Maltês, de 10 anos.
Nota: A seta à direita aponta a neoplasia em vesícula urinária na região de parede dorsal de trígono e colo.
A seta da esquerda aponta o ureter esquerdo acometido pela neoplasia vesical.
Fonte: Hospital Veterinário Niterói.
Devido a localização da neoformação vesical em região de trígono com o acometimento do ureter esquerdo em região de ósteo ureterovesical, foi indicado como tratamento cirúrgico a cistectomia total com reimplantação de ureter após realização de desvio urinário pela técnica de ureterostomia cutânea abdominal como primeira opção de planejamento cirúrgico. Em caso de ser observada a possibilidade de cistectomia parcial, o desvio urinário realizado seria na própria vesícula urinária (ureteroneocistotomia).
O protocolo anestésico foi realizado por meio da associação de metadona (0,2mg/kg) por via intramuscular como medicação pré-anestésica. Após efeito sedativo/analgésico e relaxamento adequado da paciente foi feita tricotomia dos membros torácicos para venóclise e iniciada fluidoterapia na sala de preparo. Em seguida, a região abdominal ventral a ser abordada cirurgicamente e a região dorso-lombar para bloqueio anestésico peridural foram tricotomizadas de maneira ampla.
Com o paciente posicionado em decúbito esternal foi feita antissepsia prévia da região sacro-ilíaca com clorexidine degermante 2% e clorexidine alcoólico. Procedeu-se ao bloqueio regional com uso de agulha de Tuoy e lidocaína 5mg/kg associada a morfina 0,1mg/kg no espaço peridural. Previamente ao início da cirurgia também foi administrada antibioticoterapia intravenosa sendo a amoxicilina com clavulanato (20mg/kg) o antibiótico de escolha baseado no exame de cultura e antibiograma realizados previamente a cirurgia.
A indução anestésica foi realizada com propofol (3 mg/kg) e midazolam (0,25mg/kg), seguida pela manutenção anestésica com isoflurano em circuito inalatório semi-aberto e infusão de fentanil (0,3mcg/kg/min). Após a paciente encontrar-se em plano anestésico e monitorada, foi posicionada em decúbito dorsal.
Realizou-se antissepsia da região abdominal ventral de forma semelhante a anterior citada e realizou-se posicionamento do campo cirúrgico estéril. O acesso ao abdômen caudal foi através de celiotomia retro-umbilical mediana de aproximadamente 10 centímetros. Posteriormente à identificação e exposição da vesícula urinária houve isolamento da cavidade com compressas estéreis e cistocentese a céu aberto. A urina coletada foi enviada para nova urinálise e exame de cultura. Pontos de ancoragem em camada seromuscular da vesícula urinária com fio nylon calibre 3-0 também foram realizados. Procedeu-se a cistotomia com incisão da porção ventral da parede da vesícula urinária para identificação da neoformação localizada em sua porção dorsal, proximal aos ósteos ureterovesicais em região interna de mucosa vesical.
Após ter sido observado durante transcirúrgico o acometimento de área extensa da mucosa vesical, com presença de múltiplos nódulos comprometendo a região de vértice cranial, corpo e colo, associada a obstrução parcial de ambos os ureteres (Figura 3-A), optou-se por cistectomia total. Para isto foram realizados pontos de reparo nos ureteres em camada seromuscular previamente a secção destes em seu terço final, na região próxima a sua inserção na vesícula urinária, com presença de margem.
Na sequência foi realizada cistectomia total com bisturi ultrassônico próximo ao início da uretra. Esta foi mantida na paciente e estava sem presença de estruturas neoplásicas. Para ureterostomia cutânea abdominal, os ureteres foram previamente preparados com incisão em bisel. Em seguida foi feita pequena incisão cutânea abdominal caudal paralela a incisão realizada para celiotomia com uso de bisturi frio e introduziu-se, neste local, pinça hemostática para divulsão do tecido subcutâneo e camada muscular para formação de tunelização com a cavidade abdominal (Figura 3-B). Através do ósteo criado, o ureter foi tracionado pelo ponto de ancoragem, trazido externamente e cateterizado para dar início a rafia com a pele.
A rafia dos ureteres para ureterostomia cutânea foi com pontos simples interrompidos iniciados em sentido cardinal utilizando fio de nylon 6-0 abrangendo todas as camadas do ureter unindo-o com a pele (Figura 3-C). Este mesmo procedimento foi repetido no ureter contralateral. Em seguida foi feita lavagem da cavidade abdominal com soro fisiológico aquecido. Celiorrafia mediada em padrão simples contínuo com poligalactina 910 calibre 3-0 em aponeurose muscular seguida de aproximação do subcutâneo padrão simples contínuo com o mesmo fio e dermorrafia padrão sultan interrompido com fio nylon 4-0.
Figura 3: Imagens do procedimento cirúrgico do paciente canino, fêmea, Maltês, de 10
anos.
Nota: (A) Mucosa da vesícula urinária exposta mostrando múltiplos nódulos, com acometimento de vértice cranial, corpo e colo, associada a obstrução parcial de ambos os ureteres com pinça hales a esquerda da figura. Os dois ureteres estão envolvidos por fio cirúrgico e a uretra está com presença de pinça hales
apontada pela seta. (B) Ósteo criado através de técnica de tunelização com intuito de passagem do ureter para fora da cavidade abdominal. (C) Ureterostomia cutânea abdominal esquerda apontada em seta, após
tração do ureter, exteriorização, cateterização e sutura interrompida com a pele.
Fonte: Acervo do pesquisador
O animal se recuperou bem no pós-operatório imediato e foi internado em ambiente com controle de temperatura e monitoração constante de parâmetros. Como terapêutica pós-operatória, foi instituído amoxicilina 20 mg/kg, dexametasona 0,25 mg/kg, metadona 0,2 mg/kg, dipirona 35 mg/kg. Foram realizados curativos locais com fixação de material absorvente com esparadrapo à pele para que a urina fosse absorvida à medida que fosse eliminada e os estomas não ficassem expostos. Foi associado a este curativo o uso de nistatina com óxido de zinco ao redor da pele proximal aos estomas ureterais criados.
A peça cirúrgica composta pela vesícula urinária foi enviada para análise histopatológica e apresentava na macroscopia superfície interna acastanhada por vezes esbranquiçada com focos enegrecidos, macia e irregular. Na microscopia foi observada neoplasia maligna, caracterizada por células epiteliais transicionais dispostas em agrupados papilares, com moderado pleomorfismo nuclear e área de infiltrado linfoplasmocitário distribuído em submucosa de forma discreta com diagnóstico definitivo de carcinoma urotelial de alto grau (Figura 4).
Figura 4. Resultado do exame histopatológico do paciente canino, fêmea, Maltês, de 10
anos. Fonte: Hospital Veterinário Niterói.
A paciente teve boa evolução após cirurgia, porém no quarto dia de pós-operatório apresentou obstrução ureteral direita por urolitíase e pielonefrite. Ambas as alterações foram observadas por meio de ultrassonografia abdominal de acompanhamento, sendo necessário manejo terapêutico com fluidoterapia, prasozina 0,5mg/kg, meloxicam 0,05mg/kg, metadona 0,2mg/kg, dipirona 25mg/kg, ondansetrona 1mg/kg e troca da antibioticoterapia após resultado de nova cultura e antibiograma sensível para enrofloxacino 5mg/kg da amostra de urina coletada por cistocentese durante a cirurgia.
Esta seguiu sobre acompanhamento terapêutico por meio de exames de função renal e ultrassonografia. Depois 15 dias da cirurgia a paciente recebeu alta médica controlada após ter expelido a urolitíase espontaneamente e ser observada funcionalidade de ambos os ureteres com presença de cicatrização dentro do esperado (Figura 5).
Figura 5. Paciente canino, fêmea, Maltês, de 10 anos, após 15 dias da cirurgia, com cicatrização adequada dos ureteres e da incisão para celiotomia mediana.
Nota: A urina presente em cada estoma ureteral demonstra a funcionalidade da técnica cirúrgica e ausência
de obstrução ureteral. Fonte: Acervo do pesquisador.
4 DISCUSSÃO
Dentre as neoplasias vesicais primárias a que mais é comum são os carcinomas de células de transição (CCT). Este tipo tumoral corresponde à 75- 90% dos tumores epiteliais da bexiga (Inkelmann et al., 2011; Fróes et al., 2007)
A maior ocorrência de tumores de bexiga, com base na idade média de cães, ocorre quando estes apresentam 10 anos de idade. Com base no sexo, a relação de acometimento entre fêmea: macho é de 1,95:1, ou seja, quase o dobro de casos ocorrem em fêmeas. (Ettinger; Feldman, 2004).
Essa maior predisposição das fêmeas comparada aos machos é atribuída pelo fato destas urinarem em menor frequência do que machos, o que aumenta o tempo de contato entre o epitélio vesical e compostos carcinogênicos que podem estar presentes na urina de pequenos animais (Jericó et al., 2015).
A maior incidência de neoplasias vesicais malignas são os carcinomas de células transicionais e esta neoplasia possui maior prevalência em fêmeas com idade média de 10 anos, conforme é apontado da literatura. A paciente relatada neste artigo encontrava-se dentro desta prevalência, uma vez que esta possuía carcinoma de células transicionais em bexiga; era identificada pelo gênero feminino e tinha 10 anos de idade. Contudo, segundo (Caywood et al., 2003; Henry, 2003) as raças puras de cães citadas como mais acometidas por neoplasias vesicais, estão: Sheepdogs, Beagles, Collies e Terriers. Ou seja, esta cadela estava fora da prevalência racial, uma vez que era identificada como da raça maltês (Fróes et al., 2007).
Segundo Jericó et al. (2015), a hematúria, disúria e polaquiúria são sinais clínicos comumente observados em pacientes com neoplasia vesical sem sinais de obstrução uretral. Em casos de obstrução uretral por neoplasias, os pacientes também podem apresentar anúria como sinal clínico principal.
Durante o exame físico de pacientes com suspeita de presença de neoplasia vesical, deve ser realizada palpação abdominal, uma vez que esta pode revelar massa em topografia de bexiga urinária, mesmo que esta alteração não seja sempre identificada desta maneira. A palpação retal também é indicada durante a avaliação em cães, sejam estes machos ou fêmeas, isso porque o toque retal permite avaliar presença de linfonodomegalia sublombar (ilíaca) e de neoplasias que se estendem para o interior de uretra (Jericó et al., 2015).
Neste caso a paciente foi atendida com queixa principal de hematúria e polaciúria. Estes sinais clínicos são compatíveis com o que estudos indicam como suspeita para o diagnóstico de neoplasias vesicais. No seu exame físico, durante a palpação abdominal, não foi possível sentir massa em topografia de bexiga, porém a paciente demonstrou moderado desconforto nesta região o que elevou mais ainda a suspeita de alteração vesical. A não realização do toque retal foi uma falha observada durante o diagnóstico, porém devido ao seu histórico clínico onde foi realizado ultrassonografia abdominal previamente ao seu primeiro atendimento, no qual este exame sugeriu a presença de neoformação vesical, isto tornou o diagnóstico deste caso mais direcionado, o que facilitou em geral a dinâmica diagnóstica e permitiu indicação imediata de avaliação especializada com oncologista.
O carcinoma de células transicionais em bexiga possui diagnóstico baseado na anamnese, sinais clínicos, exame físico, exames hematológicos, bioquímicas renais, urinálise, achados radiográficos, ultrassonográficos e/ou tomográficos. Outros exames como urografia excretora, uretrocistografia excretora retrógrada também são utilizados (Fróes et al., 2007).
A urinálise e sedimentoscopia tem baixa casuística para diagnóstico de CCTs, uma vez que apenas 30% dos casos são identificadas células neoplásicas epiteliais transicionais reativas na urina de animais (Henry, 2003; Fróes et al., 2007). Porém segundo Henry (2007), a urinálise pode ser útil para diagnosticar hematúria, leucocitúria,e descarte de infecções urinárias concomitantes.
Exames hematológicos e bioquímicos geralmente não trazem fins diagnósticos para CCT. A única alteração encontrada nestes exames foi azotemia em casos de obstrução urinária causada por esta neoplasia (Henry, 2003).
Na urinálise da referida paciente havia indícios de infecção pela presença de bactérias, leucocitúria e hematúria. Não foram detectadas células neoplásicas, o que fez este exame corroborar somente para maior atenção durante o tratamento cirúrgico a ser ainda efetuado, por se tratar de uma cirurgia classificada como infectada, além de demandar manejo clínico no pré, trans e pós-operatório com uso de antibioticoterapia baseada no resultado da cultura e antibiograma, com finalidade de redução dos riscos de sepse uma vez que órgão das vias urinárias, em especial bexiga e ureteres, seriam abordados durante a cirurgia.
Os exames hematológicos, bioquímicas renais e eletrólitos demonstraram aumento de ureia e fósforo. Estas alterações foram associadas à obstrução parcial do ureter que foi evidenciada na tomografia computadorizada contrastada utilizada para melhor diagnóstico e planejamento cirúrgico do caso, uma vez que a paciente não possuía sinais de desidratação e/ou perdas de fluidos corpóreos na data do exame que justificassem essa alteração.
A ultrassonografia é a primeira técnica de diagnóstico por imagem indicada para pacientes que apresentem hematúria e disúria, e é um importante método de avaliação de animais com suspeita de CCT, pois permite identificar alterações características dessa afecção por toda a cavidade abdominal, descartando metástase, linfonodomegalias sublombares (ilíacas), hidronefrose e/ou hidroureter.
A grande dificuldade de detecção ultrassonográfica dos CCTs está relacionada às lesões infiltrativas em colo vesical e uretra proximal (Fróes et al., 2007).
Com base nesta dificuldade, a urografia excretora e uretrocistografia excretora retrógrada são exames que foram utilizados como os mais indicados na rotina para diagnóstico de suspeita de CCT em vias urinárias caudais (colo vesical e uretra proximal), por serem locais de maior dificuldade de visualização pela ultrassonografia.
Porém atualmente, quando comparados a ultrassonografia abdominal estes são métodos mais demorados e mais invasivos devido a dissipação de radiação ionizante segundo (Léveillé et al., 1992; Park; Wrigley, 2003; Fróes et al., 2007)
Outro estudo mais recente demonstrou que a Cistoscopia é uma opção ideal para pesquisa endoscópica da uretra e bexiga de cães com CCT, além de permitir coletar amostra para citologia ou histopatologia (Dalek; Nardi, 2016).
Devido a tomografia computadorizada com meio de contraste solicitada pelo oncologista ter sido um exame de alto valor diagnóstico para esta paciente, além de permitir visualizar obstrução parcial ureteral, que até o momento não havia sido evidenciada nos exames anteriores de imagem de ultrassonografia, neste caso não se julgou necessário o uso destes métodos de diagnóstico citados (urografia excretora, uretrocistografia excretora retrógrada e cistoscopia).
Porém considerando-se que a citologia e/ou análise histopatológica é essencial para confirmação diagnóstica de CCT em bexiga, conforme cita Telles et al. (2017), neste caso foi realizado como exame de triagem pelo oncologista, a coleta de amostra do sedimento urinário através de cateterismo uretral traumático guiado por ultrassonografia.
A coleta de amostra para análise citológica ou histopatológica guiada por ultrassonografia abdominal no caso de suspeita de CCT, segundo Lamb et al. (1996), Phillips (1999) e Henry (2003) pode ser realizada por meio de cateterização uretral, cistoscopia ou laparotomia.
A técnica de cateterização uretral traumática é uma técnica simples e de baixo risco, que permite o diagnóstico em animais com CCT com lesão vegetante, com boa acurácia na aquisição de células neoplásicas de acordo com Lamb et al. (1996), entretanto, esta técnica de sucção em casos de lesões infiltrativas não se demonstra eficiente, e nesses casos se indica a coleta por cistoscopia (Fróes et al., 2007).
Outro método de coleta citado é a biópsia por agulha fina guiada por ultrassonografia abdominal. Entretanto, este é um método controverso, pelo risco de contaminar o trajeto da agulha com células tumorais (Dalek; Nardi, 2016).
Em vista do risco apresentado caso a coleta de amostra fosse por biópsia por agulha fina; e os bons resultados além da facilidade da técnica de cateterização uretral traumática, optou-se nesta paciente pelo uso do cateterismo uretral traumático. Essa amostra foi enviada para citologia e foi sugestiva de carcinoma urotelial. Desse modo, o diagnóstico presuntivo, baseado nas alterações apresentadas nos exames diagnósticos da paciente, em conjunto com sua avaliação clínica, e exame físico, foram indicativos de carcinoma de células transicionais.
Os órgãos mais acometidos pelos CCTs são: bexiga, uretra e próstata (Jericó et al., 2015). A região da bexiga urinária compreendida entre os dois meatos ureterais e o início da uretra é conhecida como trígono (Feitosa, 2014), e aparentemente apresenta sensibilidade aumentada quando comparada ao restante da parede da bexiga (Dyce et al., 2004).
Em cães, o órgão mais acometido do sistema urinário é a bexiga e a região mais frequente é o trígono vesical (o que aumenta o risco de obstrução urinária). Jericó et al. (2015) e Daleck et al. (2008) descrevem que geralmente a formação neoplásica se inicia no trígono e se estende para o corpo vesical (Feitosa, 2014; Telles et al., 2017) e isto torna o tratamento cirúrgico mais difícil conforme descrito por Fossum (2014). Em geral, após o crescimento em trígono vesical os CCTs se estendem para o corpo vesical (Jericó et al., 2015). .
De acordo com Daleck et al. (2008) a escolha do tratamento varia de acordo com o tamanho e localização do tumor. Geralmente é realizada a remoção cirúrgica completa seguida de quimioterapia adjuvante com cisplatina, carboplatina, mitoxantrona, actinomicina ou doxorrubicina ou também é associada a radioterapia (Srouge et al., 2003; Telles et al., 2015)
Com base nessas informações, a cirurgia nesta cadela foi com objetivo curativo. Optou-se pela cistectomia total sendo considerado o resultado da citologia previamente realizada, cujo resultado foi sugestivo de carcinoma urotelial, desde o início do planejamento cirúrgico. Carcinomas por serem neoplasias com alto risco de metástase devido sua característica de alta malignidade, demandam excisão cirúrgica mais ampla.
Outro ponto importante como tomada de decisão para esta técnica cirúrgica foi a observação durante o transcirúrgico dos aspectos macroscópicos da neoplasia. Notou-se acometimento neoplásico difuso em mucosa vesical, sendo necessária margem cirúrgica adequada por meio de cirurgia de cistectomia radical.
Um fator crucial para a indicação cirúrgica, além do objetivo de tratamento curativo cirúrgico-oncológico, foi o quadro clínico da paciente com presença de início de uremia e aumento de fósforo. Estas alterações foram associadas a obstrução ureteral observada na tomografia realizada como exame pré-operatório, sendo necessária intervenção cirúrgica com urgência para evitar prejuízos renais na paciente. Frente a esta alteração, mesmo que a cirurgia fosse de caráter paliativo, haveria a indicação de cistectomia total com desvio urinário.
O tratamento adjuvante quimioterápico foi indicado conjuntamente com a cirurgia, porém este não teve boa aceitação dos tutores no pós-operatório, e por esta razão não foi realizado. Outro fator que tornou a quimioterapia contraindicada neste caso, foram as complicações pós cirúrgicas apresentadas pela paciente, de obstrução por urolitíase e pielonefrite, uma vez que; em caso de realização do procedimento de quimioterapia neste dado momento aumentaria os riscos de piora clínica da paciente, principalmente o risco de sepse.
Metástases dos carcinomas de bexiga urinária são detectadas com maior frequência nos linfonodos regionais adjacentes à bifurcação da aorta, e nos linfonodos inguinais profundo, ilíaco medial e sacral. Outros potenciais focos de metástase são o pulmão e os rins, e mais tardiamente outros órgãos parenquimatosos são afetados. Isto se dá porque estas neoplasias malignas possuem alta capacidade metastática. (Zachary et al., 2012).
Em vista que o intervalo de tempo entre a primeira ultrassonografia abdominal indicativa de formação neoplásica vesical, e o primeiro diagnóstico sugestivo de carcinoma urotelial por meio de citologia, foi de 15 meses, se considerou que este tempo pode ter sido um fator negativo para o prognóstico da paciente, principalmente por esta neoplasia de caráter maligno ter característica altamente metastática.
Dessa forma, alguns achados encontrados na tomografia abdominal e torácica foram possivelmente indicativos de focos de metástase, como aumento de múltiplos linfonodos (axilares, esternais, mediastinais, ilíacos e inguinais) e a presença de dois nódulos esplênicos.
Tais achados levantaram a suspeita de metástase, principalmente porque foi notado crescimento tumoral ao se comparar a primeira ultrassonografia da paciente, com a tomografia computadorizada que foi realizada 14 meses depois. Enquanto na ultrassonografia se observou neoformação somente em região de trígono vesical e não apresentou alteração de linfonodos abdominais; na tomografia realizada posteriormente a ultrassonografia, estes múltiplos linfonodos estavam aumentados em conjunto e havia também o acometimento da região de colo vesical e ureter esquerdo..
Apesar desta suspeita, também se pensou na possibilidade destas alterações em via linfática e baço não serem metástases, e sim, apenas processos fisiológicos naturais do organismo da paciente em resposta à presença da formação neoplásica em bexiga. Por essa razão, a esplenectomia foi contraindicada, além de ser mais um fator negativo e que afetaria a recuperação cirúrgica da paciente pelo aumento do risco de complicações, principalmente, risco de anemia
No pós-operatório, devido às complicações apresentadas pela paciente, foi necessário acompanhamento ultrassonográfico diário. Durante os 60 dias de acompanhamento constante pós cirúrgicos com exames ultrassonográficos a cada 24 a 48 horas, a paciente não apresentou piora destas lesões em baço e linfonodos, portanto não foram evidenciadas alterações clássicas de infiltrado neoplásico em linfonodos abdominais ou no baço que poderiam sugerir que estes achados eram focos de metástase.
Em cirurgias de cistectomia total em que se faz necessário a realização de desvio urinário, se objetiva utilizar o melhor método de tratamento curativo e com menor risco de complicações a curto e longo prazo para o paciente, além de se prezar pela sua qualidade de vida (Hautmann et al., 2007).
Outra finalidade é oferecer proteção às vias superiores, e quando possível promover a restauração anatômica e funcional do sistema urinário o mais semelhante ao estado pré-operatório natural do paciente (Rodriguez et al., 2011).
Com base nestes objetivos, há diferentes técnicas cirúrgicas descritas como opções para realizar desvio urinário em pacientes que passam por cirurgia de cistectomia total e implantação de ureteres. Todas as técnicas descritas a seguir foram avaliadas para utilização neste caso cirúrgico
As principais técnicas geralmente consideradas são a ureterostomia cutânea e ureterostomia colônica. A ureterostomia cutânea é realizada por meio de intervenção simples, reprodutíveis e com taxa de mortalidade razoável. Devido à ausência de utilização do cólon nesta técnica, a morbidade e o tempo de hospitalização dos pacientes foram reduzidos (Doerfler et al., 2012). O intuito dessa técnica é evitar as complicações decorrentes da outra técnica de anastomose ureterocolônica, uma vez que esta consiste na implantação dos ureteres na parede abdominal, conforme descrito por Huppes et al. (2016).
As principais complicações pós cirúrgicas citadas na ureterostomia cutânea, foram a estenose ureteral e pielonefrite. Além disso, a incontinência urinária segundo (Boston; Singh, 2014) e a dermatite urêmica descrita por Huppes et al. (2016) são consideradas as maiores desvantagens, porém com um bom manejo higiênico e uso de pomadas à base de óxido de zinco, se obteve resultado efetivo da técnica da ureterostomia cutânea abdominal conjuntamente com a boa qualidade de vida dos pacientes que esta foi realizada.
Outra técnica denominada de ureterostomia colônica, possui como vantagem a continência urinária devido a presença do esfíncter anal que serve para suprir esta função que é perdida durante ressecção do trígono vesical na cistectomia total. Porém, as desvantagens estão relacionadas ao risco de complicações pós-operatórias, tais como: hiperamonemia, pielonefrite, hidroureteronefrose, o que acaba diminuindo sua utilização (Stone et al., 1988; Boston; Singh, 2014). Por esta razão no geral opta-se na maioria dos casos pela técnica de implantação dos ureteres na parede abdominal conforme descrito por Huppes et al. (2016).
No caso da paciente relatada, a técnica escolhida para desvio urinário foi a ureterostomia cutânea abdominal. Alguns pontos importantes para esta escolha foram as suas vantagens de execução e menor taxa de complicações descritas na literatura.
Fatores relacionados ao temperamento dos pacientes também devem ser de importante relevância no momento da escolha desta técnica, uma vez que haverá necessidade de manejo pós-operatório ao longo de toda a vida do paciente com troca de fraldas constante, após higiene adequada abdominal, e uso de pomadas para evitar dermatite urêmica ao redor dos estomas criados (Dalek; Nardi, 2016).
Segundo Boston e Singh (2014) a aceitação da incontinência urinária e do uso da fralda é bastante variável entre os tutores. Deste modo, outro ponto importante neste caso foi pontuar junto ao tutor antes da cirurgia todos os cuidados necessários que a paciente iria demandar ao longo de toda sua vida, pois um tutor colaborativo e com disponibilidade de tempo para este manejo, implica diretamente nos resultados pós-operatórios imediatos, assim como, na qualidade de vida da paciente após o procedimento. Neste caso, ao ser explicado estas informações para a tutora, esta se mostrou com facilidade de efetuar este manejo.
Outras técnicas cirúrgicas como a formação de conduto ileal ou a própria substituição da bexiga, possuem altas taxas de complicações (Doerfler et al., 2012). Uma técnica de desvio descrita por Saeki et al. (2015) através da realização de ureterostomia em vagina/prepúcio teve como resultado as seguintes complicações após a cirurgia: a pielonefrite, deiscência de ureterostomia, peritonite, oligúria, azotemia e obstrução ureteral. Frente aos resultados negativos de todas as demais técnicas cirúrgicas viáveis para este caso, além de levar em conta que a paciente era dócil e com tutores colaborativos e dispostos a realizar todos os manejos necessários em decorrência da técnica cirúrgica escolhida, a ureterostomia cutânea abdominal permaneceu escolhida como a melhor opção.
4 CONCLUSÃO
Conforme apresentado neste relato de caso, a abordagem cirúrgica da paciente com carcinoma de células transicionais em vesícula urinária foi bem-sucedida, demonstrando a eficácia das técnicas empregadas.
A realização da terapêutica com as cirurgias de cistectomia e ureterostomia cutânea abdominal mostrou-se eficiente dentro das condições desta paciente, proporcionando alívio dos sintomas de dor abdominal, hematúria e polaquiuria que a paciente apresentava, bem como, uma solução para a obstrução ureteral que esta apresentou previamente a cirurgia.
Do ponto de vista cirúrgico, a cistectomia total associada a ureterostomia cutânea são procedimentos viáveis de desvio urinário em cães com neoplasia invasiva de bexiga com objetivo curativo. O manejo pós-operatório e a qualidade de vida foram considerados aceitáveis pelos tutores desta paciente no decorrer de seu pós operatório.
Apesar das complicações clínicas, de obstrução ureteral por litíase e pielonefrite apresentadas após a cirurgia, a técnica cirúrgica empregada teve sucesso em sua exequibilidade e no seu objetivo de desvio das vias urinárias.
Portanto, o manejo pré e pós-operatório, aliado a um bom acompanhamento clínico, contribuiu para uma recuperação satisfatória e restauração da qualidade de vida do animal, evidenciando a importância de intervenções com um bom planejamento cirúrgico e técnicas adequadas em casos complexos como este.
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1 Pós-graduanda em Cirurgia de tecido moles de Cães e Gatos – Anclivepa SP, Pós-graduanda em Anestesiologia de Cães e Gatos – Ufape SP – 2024. e-mail: resumosuff@gmail.com
2 Residência com ênfase em Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais pela Universidade Federal Fluminense. Mestre em Cirurgia Veterinária com ênfase em Cirurgia oncológica e Reconstrutiva pela UNESP – Jaboticabal – 2018. e-mail: jsbarata.mvet@hotmail.com
3 Pós-graduada em Oftalmologia Animal – UFF, Mestre em Microbiologia e Parasitologia Aplicada – UFF, Doutora em Clínica Médica e Cirurgia Animal – UFF e Especialista em Oftalmologia – Anclivepa-SP 2021. e-mail: natashaveterinaria@gmail.com
4 Residência em Anatomia Patológica Veterinária pela UFF – 2024. email: medvet.vivianaguiar@gmail.com