GRAVITY OF ACUTE VIRAL BRONCHIOLITE AND THE INDICATION OF PHYSIOTHERAPY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410151732
Bruna Sinott Carvalho1
Alessandra Bombarda Müller2
Resumo: A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma doença do trato respiratório inferior que atinge crianças de até dois anos de idade, tendo seu pico de incidência por volta dos seis meses. O seu tratamento é ainda controverso, principalmente em relação à indicação de fisioterapia. Assim, o presente estudo teve como objetivo identificar as repercussões fisiológicas e os sinais de esforço respiratório em crianças hospitalizadas que apresentassem o diagnóstico clínico de BVA, relacionando o escore de gravidade da doença à indicação do tratamento assistencial proposto. Foi utilizada a Escala Wood-Downes modificada por Ferrés para classificar a gravidade da BVA. Participaram deste estudo 31 crianças internadas em um hospital municipal da Região Metropolitana de Porto Alegre-RS, no período de julho a agosto de 2018. 19 crianças (61,29% da amostra) foram classificadas no escore moderado de BVA e apenas nove, independente do escore, receberam fisioterapia durante a internação. Foi observado que o grupo que realizou fisioterapia respiratória apresentou menor média de idade gestacional, parâmetros mais elevados de frequência respiratória e cardíaca e menor valor médio de saturação periférica de oxigênio, desfechos associados à necessidade de indicação de fisioterapia. Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas nas variáveis avaliadas na comparação entre as crianças que receberam fisioterapia e aquelas que não receberam, talvez devido ao número reduzido da amostra. Destaca-se que o instrumento utilizado nesta pesquisa precisa ser reavaliado quanto aos parâmetros indicativos de severidade da doença para que possa ser utilizado em populações de menor faixa etária.
Palavra-chave: Fisioterapia. Bronquiolite. Pediatria.
Abstract: Acute viral bronchiolitis (AVB) is a lower respiratory tract disease that affects children up to two years old, with peak incidence around six months. Its treatment remains controversial, particularly regarding the use of physical therapy. This study aimed to assess the physiological effects and signs of respiratory effort in hospitalized children diagnosed with AVB, and to correlate the disease’s severity score with the recommendation for physical therapy. The Wood-Downes Scale, modified by Ferrés, was used to classify AVB severity. Thirty-one children admitted to a municipal hospital in the Metropolitan Region of Porto Alegre, RS, participated in the study between July and August 2018. Of these, 19 children (61.29%) were classified with moderate AVB, and only nine received physiotherapy during hospitalization, regardless of severity score. The group that underwent respiratory physiotherapy was observed to have a lower mean gestational age, higher respiratory and heart rate parameters, and a lower mean oxygen saturation, all of which were associated with the recommendation for physical therapy. However, no significant statistical differences were found when comparing children who received physical therapy to those who did not, possibly due to the small sample size. It is essential to re-evaluate the instrument used in this study to ensure its suitability for assessing disease severity in younger population
Keywords: Physical Therapy Specialty. Bronchiolitis. Pediatrics.
INTRODUÇÃO
A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma doença inflamatória aguda que atinge o trato respiratório inferior, de etiologia viral, ocasionando infecção e obstrução das vias aéreas de pequeno calibre (LUISI, 2008). Os vírus circulam durante todo ano, mas a incidência destas infecções é maior nos meses em que as temperaturas estão mais baixas, ou seja, outono e inverno (MAGALHÃES et al., 2017). As mudanças bruscas de temperatura também aumentam a incidência da doença. (SILVA et al., 2014). A BVA é causada em 75% dos casos pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e é considerada causa importante de hospitalizações na infância. (GARDENGH et al., 2015). Além do VSR, outros agentes como o parainfluenza dos subtipos 1, 2 e 3, o adenovírus, a influenza A e B, o rinovírus e o enterovírus também podem ser responsáveis por casos de BVA (SPARREMBERGE et al., 2011).
A BVA tem como característica principal o primeiro episódio de sibilância da criança com sinais de disfunção respiratória entre 0 e seis meses de idade, sendo o pico de frequência da doença entre dois e 10 meses. (SILVA et al., 2014). A doença envolve vários fatores de risco, e os principais são: superpopulação domiciliar, baixo nível socioeconômico, poluição, falta de cuidados maternos e sanitários, lactentes menores de seis meses de idade, baixo peso ao nascer, doenças cardíacas, prematuros, imunodeprimidos, desnutrição e asma (SILVA et al., 2014).
O diagnóstico se dá por meio da apresentação clínica da criança e exames complementares, os sintomas por infecção nas vias aéreas superiores são os primeiros a aparecer, como coriza, febre e tosse seca. Aproximadamente quatro dias após, os sintomas se agravam, com tosse frequente e produtiva, e logo após aparecem os sintomas de disfunção respiratória no exame físico: tiragens intercostal, subcostal e supraesternal, batimento de asa de nariz, uso da musculatura acessória durante a respiração, taquipneia, sibilos e alterações sensoriais como prostração ou sonolência, devidas à hipóxia. (SILVA et al., 2014).
Nas radiografias de tórax podem aparecer sinais de hiperinsuflação, infiltrados grandes, atelectasias e preenchimento peribrônquico. (REMONDINI et al., 2014). Essas alterações aumentam a resistência das vias aéreas, gerando alteração na relação ventilação-perfusão, podendo progredir para uma insuficiência respiratória aguda grave, necessitando ventilação mecânica (GARDENGH et al., 2015). A gravidade da BVA pode ser verificada utilizando a Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés, que identifica sibilos, tiragens, frequência respiratória, frequência cardíaca, tipo de ventilação e cianose, determinando o grau de severidade da BVA de acordo com a variação clínica observada. (BARRÓN, 2015).
O tratamento da BVA envolve o manejo farmacológico, que tem como objetivo atenuar o quadro fisiopatológico, e o fisioterapêutico, promovendo a higiene brônquica, reexpansão pulmonar e melhora da mecânica respiratória. Ambos os procedimentos visam a prevenção de complicações e a rápida recuperação do paciente. (COSTA et al., 2012). Atualmente, existem controvérsias em relação ao tratamento da BVA. O protocolo de tratamento inicial aceito atualmente consiste em hidratação e oxigenioterapia suplementar. O uso de broncodilatadores, corticoides e antibioticoterapia ainda não são comprovados cientificamente quanto à sua eficácia, assim como os benefícios da fisioterapia respiratória. (GARDENGH et al., 2015) Apesar das dúvidas, a fisioterapia respiratória desempenha papel importante no tratamento e prevenção e de complicações respiratórias nos casos de BVA, e nos últimos anos, a atuação fisioterapêutica vem se difundindo, por meio da promoção do desmame precoce da oxigenioterapia, auxiliando na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes, reduzindo o uso de antibioticoterapia, tempo de hospitalização e custos hospitalares. (GARDENGH et al., 2015).
A fisioterapia respiratória é uma conduta terapêutica empregada rotineiramente na maioria dos grandes centros hospitalares brasileiros. (COSTA et al., 2012). Na década de 80, no Reino Unido, a fisioterapia respiratória era prescrita para todas as crianças com diagnóstico de BVA, até que o estudo de Nicholas e colaboradores (1999) apontou a escassez de resultados que justificassem o tratamento fisioterapêutico nesta população. Nessa época, as escolhas terapêuticas eram a aspiração das vias aéreas e a vibração com drenagem postural. A prática fisioterapêutica atual dispõe de novas técnicas ainda sem comprovação científica. (COSTA et al., 2012). Pesquisadores relatam que a fisioterapia respiratória não tem indicação rotineira em pacientes com BVA e que a mesma consiste em medidas suportivas para minimizar os sintomas. (BREDAN et al., 2016).
Por conta disso, ainda não há consenso na prescrição de fisioterapia na BVA, tendo em vista a insuficiência de comprovação do seu benefício, principalmente referindo-se à fisioterapia respiratória. (OLIVEIRA et al., 2013). Entretanto, observa-se incremento da indicação de fisioterapia na BVA, principalmente no estágio agudo da doença, por se tratar de uma abordagem mais específica que pode prevenir complicações. (SILVA et al., 2014). Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo identificar as repercussões fisiológicas e os sinais de esforço respiratório em crianças hospitalizadas que apresentassem o diagnóstico clínico de BVA, relacionando o escore de gravidade à indicação do tratamento assistencial proposto.
MÉTODO
Estudo observacional, transversal, prospectivo, descritivo. A coleta de dados aconteceu no período de julho a setembro de 2018, em um hospital municipal da Região Metropolitana de Porto Alegre-RS. Segundo o DATASUS, o município onde se localiza o hospital coparticipante da presente pesquisa teve, aproximadamente, 53 casos de internação por BVA no ano de 2017. Nos últimos três anos, aproximadamente 107 casos. No estado do Rio Grande do Sul, foram registrados 18.774 casos da doença.
A população deste estudo foi composta por toda criança internada na ala de observação pediátrica (emergência) ou internação pediátrica do hospital. A amostra foi selecionada de forma não aleatória, constituída por lactentes de 0 a 2 anos que procuraram atendimento hospitalar no período estipulado, com diagnóstico clínico de BVA, de ambos os sexos.
Para selecionar e convidar os pacientes a participar da pesquisa, foram relatados todos os objetivos, procedimentos e informações referentes ao estudo, e aos responsáveis que demonstraram interesse em participar, a concordância se fez a partir da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), fornecido em duas vias, de igual teor, onde uma ficou com o familiar do paciente e outra com a pesquisadora. As crianças com morbidades associadas, tais como pneumopatia crônica, fibrose cística, cardiomiopatia e Síndrome de Down foram excluídas do estudo.
Os pacientes selecionados foram avaliados por meio de uma ficha construída pela pesquisadora, com informações sobre sexo, idade, procedência, idade gestacional, parâmetros de frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), saturação periférica de oxigênio (SpO2), necessidade de oxigênio suplementar e medicação prescrita. As crianças também foram avaliadas utilizando-se a Escala Wood-Downes modificada por Ferrés para classificar a gravidade da BVA. Este instrumento verifica a variação clínica que determina o grau de severidade da BVA, avaliando a presença de sibilos, tiragens, FR, FC, tipo de ventilação e cianose. A pontuação de cada parâmetro varia de 0-3, com escore total entre 0 a 14 pontos. Cada categorização determina a gravidade da BVA: leve (1-3 pontos), moderada (4-7 pontos) e grave (8-14 pontos). (BARRÓN, 2015). Por fim, os dados foram relacionados com a indicação do tratamento para a BVA (internação hospitalar, observação hospitalar na emergência e/ou fisioterapia).
O presente estudo se baseia e respeita as questões éticas, cumprindo todas as normas da resolução vigente 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e garante a preservação da identidade de todos os seus participantes, respeitando ainda o risco/benefício da pesquisa para os sujeitos selecionados. As coletas de dados só iniciaram após a anuência da instituição coparticipante e aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade (número 2.748.151), salientando que os dados só foram coletados após os responsáveis dos participantes assinarem o TCLE.
As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica, dependendo da distribuição dos dados. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Para comparar médias, o teste T-Student foi aplicado. Em caso de assimetria, o teste Mann-Whitney foi utilizado. Na associação entre as variáveis categóricas, os testes Qui-quadrado ou Exato de Fisher foram aplicados. O nível de significância adotado foi de 5% e as análises foram realizadas no programa SPSS-22.0.
RESULTADOS
Neste estudo, foram avaliadas 31 crianças, todas moradoras da cidade onde o hospital coparticipante se localiza (Sapucaia do Sul), 61,3% (n=19) do sexo feminino, idade gestacional média de 36,8 meses e idade cronológica com mediana de 3 meses. No momento da avaliação, 58,1% (n=18) necessitavam analgésicos e/ou antitérmicos e 83,9% (n=26) faziam uso de óculos nasal para oferta de oxigenoterapia.
Em relação às variáveis fisiológicas, foi observada FR média de 43,9irpm e SpO2 média de 96,9%. O escore de gravidade mais prevalente foi o moderado (n=19, 61,3%), e 54,8% da amostra (n=17) apresentou o desfecho da internação hospitalar. Os resultados descritos constam na Tabela 1.
Ao comparar o comportamento das variáveis pesquisadas nos dois escores de gravidade da BVA classificados, observou-se que o dobro das crianças do escore de gravidade moderado fez uso de medicação (n=12, 63,2%), a média da idade gestacional foi menor no escore moderado (36,3 ± 4,4), os parâmetros de FC e FR foram mais elevados no escore moderado, com diferença estatística significativa na média da FR (p=0,003) e foi observado mais tempo de uso de oxigênio suplementar, com menor SpO2 nas crianças do escore de gravidade moderado. A Tabela 2 apresenta os resultados obtidos destas associações.
Ao associar o escore de gravidade da BVA com a indicação terapêutica, observou-se que as crianças classificadas no escore leve apresentaram como desfecho mais prevalente a internação hospitalar (66,7%, n=22). A indicação de fisioterapia foi mais observada nas crianças classificadas no escore de gravidade moderado e que acabaram internando (21,1%, n=14). Estes resultados estão apresentados na Figura 1.
Figura 1 – Associação do escore de gravidade da BVA com os desfechos (p=0,669)
Ao comparar os desfechos fisioterapia (n=9) e a não realização de fisioterapia (n=22), não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos. Foi observado que o grupo que realizou fisioterapia respiratória apresentou menor média de idade gestacional, parâmetros mais elevados de FR e FC e valor médio de SpO2 menor. O grupo que não realizou fisioterapia necessitou maior suplementação de oxigênio. Os resultados destas associações estão apresentados na Tabela 3.
DISCUSSÃO
A BVA é a doença que causa a infecção do trato respiratório inferior mais comum em crianças, principalmente durante os primeiros meses de vida, considerada a principal causa de internação hospitalar nesse período. Ainda há muitas controvérsias sobre a indicação da fisioterapia nestes casos, por isso, este estudo teve como objetivo avaliar os parâmetros fisiológicos e os sinais de esforço respiratório presentes nas crianças hospitalizadas com BVA em um hospital de média complexidade da Região Metropolitana de Porto Alegre-RS, na ala de internação pediátrica e observação pediátrica (emergência), relacionando o escore de gravidade à indicação do tratamento assistencial proposto.
Nesta amostra, 61,3% dos pacientes eram do sexo feminino, dado semelhante ao do estudo de Castro e colaboradores (2011), que avaliaram 29 pacientes em um hospital privado de São Paulo-SP e encontraram 16 meninas, entretanto, esses resultados não têm suporte da literatura, que aponta em sua maioria amostras com maior prevalência do sexo masculino, como nos estudos de Onder e colaboradores (2014), que realizaram estudo transversal epidemiológico avaliando 193 crianças com BVA em um hospital público de Porto Alegre-RS, e destas, 63% era do sexo masculino. O estudo de Sparremberge e colaboradores (2011), identificou 57,5% de meninos na amostra de 73 crianças com BVA avaliadas em um hospital privado de Porto Alegre-RS. O estudo de Lanza e colaboradores (2008), que avaliaram a eficácia de técnicas de fisioterapia respiratória em 19 crianças, apresentou 63,16% de meninos. O sexo masculino é predisposto a morbidades por doenças respiratórias devido a fatores relacionados com o menor calibre da via aérea por aumento do tônus. (MACEDO et al., 2007).
A idade gestacional média da amostra foi de 36,8 meses, assim como no estudo de Wollmeiste e colaboradores (2018), que em um estudo de coorte realizado em 2004 e 2014 identificaram que crianças com idade gestacional menor que 37 semanas apresentaram mais chances de adquirir BVA e justificam que isso pode ser decorrente das maiores taxas de cesáreas no Brasil, em relação a outros países, resultando em bebês com idade gestacional e peso ao nascer artificialmente abaixo do esperado.
Segundo Silva e colaboradores (2014), a BVA afeta crianças menores de dois anos, com pico de incidência aos 6 meses de idade. A mediana da idade cronológica da amostra desse estudo foi de três meses, tal qual estudos prévios de Onder e colaboradores (2014) e Sparremberge e colaboradores (2011), onde a média da idade foi de 3,4 meses e 3,3 meses, respectivamente. Macedo e colaboradores (2007), realizaram um estudo de caso-controle com 736 crianças no período de um ano na cidade de Pelotas-RS, acompanhando 413 crianças entre um e seis meses de idade, e concluíram que fatores como a imaturidade do sistema imune e o reduzido calibre das vias aéreas favorecem a disfunção respiratória em crianças mais jovens.
Na pesquisa de Silva e colaboradores (2014), a prescrição de analgésicos e antitérmicos foi indicada para 75% das crianças. No presente estudo, 58,1% fizeram uso desse tipo de medicamento. Os antitérmicos e analgésicos são utilizados para amenizar e/ou tratar os sintomas mais comuns em doenças respiratórias. (MARTINS et al., 2017).
O suporte de oxigênio foi necessário para 83,9% das crianças deste estudo. Na pesquisa epidemiológica de Onder e colaboradores (2014), 48,2% dos pacientes avaliados necessitavam suporte ventilatório. No estudo de Silva e colaboradores (2014), a prescrição de oxigênio foi indicada para 80% das crianças. O único tratamento que tem comprovação quanto a sua eficácia na BVA é a oxigenioterapia, sendo indicada quando o paciente está com saturação de oxigênio abaixo de 92%. (BEDRAN et al., 2016). A prescrição da oxigenioterapia tem como objetivo reduzir o esforço respiratório, além de prevenir a hipoxemia, principalmente nos lactentes menores, pois o gasto energético, quando aumentado, causa descompensação clínica, piorando a insuficiência respiratória, provocando apneia. (SILVA et al., 2014).
Na amostra deste estudo, a média da SpO2 foi 96,9%. No estudo de Lanza e colaboradores, o valor foi 94,1%. Segundo Poustiaux e colaboradores (2013), na BVA de escore moderado, como em 61,29% desta amostra, o valor da SpO2 varia de 90% a 93%, porém, as crianças do presente estudo já recebiam oxigenioterapia, o que explica o valor. O desconforto respiratório é a manifestação clínica mais frequente em lactentes com BVA, e pode definir sua gravidade, principalmente devido ao aumento da resistência das vias aéreas e à alteração da relação ventilação/perfusão, diminuindo a SpO2 nas crianças com BVA. (LANZA et al., 2014).
A FR média da amostra foi de 43,9irpm, e ao associar o escore de gravidade com as variáveis pesquisadas, as crianças classificadas no escore de gravidade moderado apresentaram maior média de FR (46,6irmp), com diferença estatística significativa (p=0,003). Apesar de não ter sido encontrada diferença estatisticamente significativa na comparação das outras variáveis entre os escores leve e moderado, as crianças classificadas no escore moderado, com menor média de idade gestacional, apresentaram maior FC, menor SpO2, maior necessidade de suporte de O2, e mais da metade necessitaram medicação para febre ou dor, o que corrobora a maior severidade desta classificação.
Silva e colaboradores (2014), ao analisar a influência da fisioterapia respiratória em 20 lactentes com BVA, observaram que a FR média maior que 60irpm está associada à gravidade da doença. Segundo Onder e colaboradores (2014), a maioria dos casos de BVA é classificada como leve ou moderada, tal qual o observado nesta pesquisa, onde 61,3% dos pacientes foram classificados no escore moderado. Estes autores sugerem que o parto prematuro e a hospitalização antes dos quatro meses de idade têm grande impacto nesse desfecho. No presente estudo, a média da idade gestacional foi 36,3 semanas, e a idade média na internação foi de três meses.
Como desfecho terapêutico, 54,8% das crianças foram internadas e ao associar o escore de gravidade da BVA com a indicação terapêutica, observou-se que as crianças classificadas no escore leve apresentaram como desfecho mais prevalente a internação hospitalar (66,7%, n=22). Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (2011), a prematuridade é o principal fator de risco para hospitalização em decorrência da BVA, devido à imaturidade do sistema imune e ao reduzido calibre das vias aéreas. Onder e colaboradores (2014), referem que, além da prematuridade, a idade inferior a seis meses também é um indicativo de maior risco para internação. Outro indicador alarmante de internação é a apneia, apesar de ser um sintoma pouco comum. (FRETZZAYAS; MOUSTAKI, 2017).
Também são preditores para a internação hospitalar a FR acima de 60 respirações/minuto, a FC elevada e os sinais de esforço respiratório. Estas variáveis podem ser observadas utilizando o instrumento selecionado para este estudo, que classifica a gravidade da BVA, com escores mais elevados nos casos mais graves.
A fisioterapia esteve associada às crianças classificadas no escore de gravidade moderado, que acabaram internando (21,1%, n=14). Ao comparar os desfechos fisioterapia (n=9) e a não realização de fisioterapia (n=22), não foi encontrada diferença estatística significativa entre os grupos, porém, o grupo que realizou fisioterapia respiratória apresentou menor média de idade gestacional, parâmetros mais elevados de FR e FC e menores valores de SpO2 , desfechos mais comumente associados à indicação da realização da fisioterapia, embora, de acordo com o NICE (2015), a fisioterapia respiratória não tem indicação rotineira em pacientes com BVA.
Remondini e colaboradores (2014), apontam a menor necessidade de internação na UTI e de suporte ventilatório em crianças que recebem tratamento fisioterapêutico, porém, outros estudos sustentam que a fisioterapia não deve ser realizada na fase aguda da BVA, pois as manobras de higiene brônquica causam agitação, podendo levar à hipoxemia, desencadeando broncoespasmo. Ainda assim, há pesquisas que associam a fisioterapia a grandes benefícios nessas crianças, pois promove diminuição do tempo de internação hospitalar e evita a necessidade de suporte ventilatório.
O desconforto respiratório é a manifestação clínica mais frequente em lactentes com BVA, podendo definir sua gravidade. No presente estudo, pode ser observado analisando o comportamento da SpO2, mais elevada nas crianças que receberam assistência fisioterapêutica, e naquelas que não receberam, foi necessária a suplementação de oxigênio. O estudo de Lanza e colaboradores (2008), aponta que, após a realização de fisioterapia respiratória, pode ser observada a redução do desconforto respiratório, da FC e da FR, atribuídas à maior eliminação de secreção que, consequentemente, reduz a resistência das vias aéreas e melhora a relação ventilação/perfusão. Este mesmo estudo também concluiu que a técnica de aspiração isolada das vias aéreas não se mostra eficaz para reduzir o desconforto respiratório ou alterar qualquer outro parâmetro fisiológico.
O estudo de Oliveira e colaboradores (2013), também apresenta diminuição significativa da FR das crianças após o atendimento fisioterapêutico e melhora qualitativa da ausculta pulmonar, associadas às técnicas de fisioterapia respiratória que contribuíram para maior eliminação de secreção e redução do trabalho respiratório nessas crianças. No presente estudo, acredita-se que os parâmetros mais elevados de FC e FR nas crianças que receberam fisioterapia estão relacionados à classificação do escore moderado de severidade da doença.
Gomes e colaboradores (2012), realizaram um estudo randomizado controlado em São Paulo-SP, observando a diferença de três protocolos de tratamento para BVA, e concluíram que os dois grupos que receberam fisioterapia respiratória apresentaram menores escores de gravidade da BVA e da SpO2, quando comparados às crianças que tiveram apenas as vias aéreas aspiradas. Oliveira e colaboradores (2013), ao estudar os efeitos da fisioterapia respiratória em 11 lactentes prematuros, observaram a significativa redução da FR e atribuem o fato de as vias aéreas desobstruídas exigirem menor esforço respiratório das crianças, assim otimizando as trocas gasosas e reduzindo o trabalho respiratório, cuja mecânica respiratória é pouco eficiente.
O ensaio clínico randomizado duplo cego de Castro-Rodriguez e colaboradores (2014), que incluiu 48 crianças menores de dois anos com episódios agudos de sibilância em um hospital no Chile, menciona que não foi encontrada diferença significativa na comparação das medidas basais da duração da exacerbação da sibilância aguda, temperatura, FR e FC, escore clínico, SpO2 e circunferência torácica, entre os grupos de duas técnicas de fisioterapia respiratória. Os autores relatam que todos esses parâmetros melhoraram em ambos os grupos, não sendo possível identificar quaisquer benefícios clínicos da eficácia da fisioterapia respiratória em lactentes com episódios de sibilância.
Segundo Remondini e colaboradores (2014), a fisioterapia respiratória tem sido empregada na rotina de pacientes com BVA e seus benefícios são questionáveis devido à escassez de estudos sobre o tema que comprovem seus benefícios. Apesar disso, em seu estudo com 29 crianças com BVA realizado em um hospital em São Paulo-SP, foi observada redução imediata do desconforto respiratório por meio do aumento da oxigenação observada na SpO2 e do escore de gravidade utilizado após a fisioterapia respiratória, evidenciando o seu benefício, reduzindo as complicações pulmonares observadas em casos de BVA.
No estudo de Castro e colaboradores (2011), foram avaliados recém-nascidos e lactentes com diagnóstico de BVA internados na ala pediátrica, semi-intensiva pediátrica e Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica de um hospital particular em São Paulo-SP, analisando os sintomas, sinais clínicos e suporte de oxigênio antes e após a fisioterapia respiratória durante a internação hospitalar, por meio do exame físico e da classificação pelo escore de Wood-Downes. Foram observadas melhoras na ausculta pulmonar e redução dos escores de gravidade.
Poustioux (2013) relata que os estudos atualmente estão valorizando mais a atuação fisioterapêutica nos casos de BVA, principalmente na fase aguda da doença, onde há maior produção de secreção e a mesma deve ser removida. A aspiração das vias aéreas se torna mais eficaz quando associada à fisioterapia, pois as técnicas fisioterapêuticas são as únicas capazes de promover uma higiene brônquica completa, prevenindo infecções recorrentes. Não obstante, segundo Silva e colaboradores (2014), os resultados não podem ser atribuídos apenas à fisioterapia, já que as crianças também estão recebendo suporte de oxigênio, broncodilatadores e corticoides.
Ainda não há um escore clínico universalmente utilizado para os casos de BVA, talvez devido à heterogeneidade da população avaliada e porque os parâmetros que retratam a gravidade da doença não permitem a extração de conclusões confiáveis sobre a correlação com algumas variáveis. (FRETZZAYAS; MOUSTAKI, 2017). A Escala Wood-Downes modificada por Ferrés, utilizada neste estudo, pontua 1 quando a criança apresenta FC maior que 120bpm, porém, esse é o parâmetro normal para crianças menores de seis meses, onde a FC pode variar de 121 a 169bpm para crianças de 1 a 2 meses, 106 até 186bpm na faixa etária de 3 a 5 meses e de 106 a 169bpm em crianças de 6 a 11 meses, segundo La Torre e colaboradores (2013), o que torna o instrumento limitado e pouco confiável ao definir o escore da BVA, necessitando ter seus parâmetros revisados.
Outros estudos recentes destacam a falta de comprovações do manejo terapêutico na BVA, o tornando controverso, apontando a necessidade de evidências que sustentem as escolhas terapêuticas. Ainda não existem escalas validadas para a avaliação da BVA, sendo aconselhável observar a gravidade da insuficiência respiratória a partir dos sinais de esforço apresentados pela criança.
CONCLUSÃO
Há muitas controvérsias sobre a indicação de fisioterapia nos casos de BVA descritos na literatura, apesar de o tratamento fisioterapêutico estar mais associado aos casos mais graves ou moderados da doença.
No presente estudo, foi observado que nem todas as crianças classificadas no escore moderado receberam fisioterapia e, mesmo assim, não foram encontradas diferenças estatísticas significativas nas variáveis avaliadas na comparação entre aquelas que receberam fisioterapia e as que não receberam, talvez devido ao número reduzido da amostra.
É importante destacar que o instrumento utilizado nesta pesquisa precisa ser reavaliado quanto aos parâmetros indicativos de severidade da doença para que possa ser utilizado em populações de menor faixa etária.
REFERÊNCIAS
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1Fisioterapeuta, Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos)
2Fisioterapeuta PhD, Professora Universidade do Vale do Rio dos Sinos ( Unisinos) e-mail: abombarda@unisinos.br.