ADVERSE CLINICAL OUTCOMES IN PRETERM NEWBORN AND PHYSIOTHERAPEUTIC PROCEDURES PERFORMED DURING HOSPITALIZATION IN A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202410151602
Kellin Mayara da Silva Gauze1
Alessandra Bombarda Müller2
RESUMO
Introdução: Atualmente, a tecnologia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e nos mecanismos para suporte vital favorece o incremento da sobrevida de recém-nascidos pré-termo (RNPT). Dentre as complicações da prematuridade, o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor é uma das principais consequências na fase extrauterina. Objetivo: Identificar os desfechos clínicos adversos apresentados por RNPT e os procedimentos fisioterapêuticos adotados durante internação em UTIN, conforme revisão de prontuário, apresentando o perfil clínico dos bebês assistidos em UTIN de média complexidade. Método: Estudo prospectivo, observacional e transversal. Trata-se de uma amostra não probabilística, formada por 20 prontuários de RNPT em acompanhamento em UTIN no período de coleta dos dados, que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão do estudo. Resultados: Foi encontrado maior prevalência de parto cesárea, sexo feminino, necessidade de O2 suplementar, bem como suporte ventilatório (justificando os 70% de alterações no trato respiratório). Além disso, os RNPT apresentaram média de 33 semanas de idade gestacional, 2100g de peso ao nascimento, notas 8 e 9 no índice de APGAR no 1’ e 5’ respectivamente, e média de 13 dias de tempo de internação. Também se observou que quanto menor o peso e a idade gestacional, maior foi o período de internação, nenhuma das crianças apresentou disfunção neurológica. Conclusão: Considerando o manejo clínico, verificou-se a baixa prescrição de Fisioterapia para os RNPT internados.
Palavras-chave: Fisioterapia. Recém-Nascido Prematuro. Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. Distúrbios do neurodesenvolvimento.
ABSTRACT
Introduction: Advances in technology and life support mechanisms in Neonatal Intensive Care Units (NICU) have increased the survival rates of preterm newborns (PTNB). However, delayed neuropsychomotor development remains a major complication of prematurity during the extrauterine phase. Objective: This study aimed to identify adverse clinical outcomes among PTNBs and the physiotherapeutic procedures performed during their NICU hospitalization, based on a review of medical records, and to describe the clinical profile of infants receiving care in medium-complexity NICUs. Method: This was a prospective, observational, cross-sectional study involving a non-probabilistic sample of 20 PTNBs who were in NICU follow-up during the data collection period and met the study’s inclusion and exclusion criteria. Results: The study found a higher prevalence of cesarean sections, female gender, and the need for supplemental oxygen and ventilatory support, accounting for 70% of respiratory tract complications. The PTNBs had an average gestational age of 33 weeks, an average birth weight of 2100 grams, APGAR scores of 8 and 9 at 1 and 5 minutes, respectively, and an average hospital stay of 13 days. Additionally, it was observed that lower birth weight and gestational age were associated with longer hospitalization periods. No case of neurological impairments was reported. Conclusion: There was also a low rate of physiotherapy prescriptions for hospitalized preterm infants, reflecting the clinical management practices observed.
Keywords: Physiotherapy. Premature Newborn. Neonatal Intensive Care Units. Neurodevelopmental disorders.
INTRODUÇÃO
O Brasil oferece às gestantes assistência de saúde 100% gratuita, assistindo desde 2000 por meio do Programa Nacional de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), com implementação em 2011 correspondente à criação da Rede Cegonha. Tais políticas governamentais prestam atenção pré-natal e durante o período de parto, se prolongando ao puerpério, visando assim garantir segurança à mãe e ao feto, bem como desenvolvimento adequado do neonato (GONZAGA et al., 2016). Ainda assim, de acordo com o DATASUS, no Brasil foram identificados como nascidos-vivos 2.868.382 crianças pré-termo no período de 2008 a 2017. Destes, 1.358.193 apresentaram peso extremamente baixo, muito baixo ou baixo peso ao nascer, e 780.063 pontuaram até 7 no APGAR. Além disso, o município de São Leopoldo/RS registrou 1.830 nascidos pré-termo no mesmo período. (DATASUS, 2019).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é considerado pré-termo o recém-nascido com nascimento antes de 37 semanas de Idade Gestacional (IG). O desenvolvimento humano inicia-se na fase intrauterina, considerada o período de construção estrutural. A partir da 5º semana de IG se introduz a formação dos sistemas nervoso, digestivo, circulatório e respiratório; e até a 13ª semana de IG já se observam algumas estruturas físicas (membros, olhos, boca, nariz e ossos). Nas semanas seguintes, há desenvolvimento do comportamento motor e sensorial, e em torno de 40 semanas todos os órgãos estão formados, possibilitando assim o nascimento adequado do feto (JÚNIOR et al., 2015). A transição precoce da fase intrauterina para extrauterina apresenta imaturidade dos sistemas e modifica estruturalmente o desenvolvimento cerebral. Desta forma, o nascimento prematuro implica diretamente no desenvolvimento, provocando complicações de saúde, como alterações neurológicas e respiratórias. (MANUCK et al., 2016).
Dentre as complicações da prematuridade, o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor é a principal consequência na fase extrauterina. Estudos apontam que a partir das 26 semanas de IG, o desenvolvimento cerebral possui grande ativação neuronal, incentivando maiores sinapses e mielinização. Dessa forma é considerado um período crítico pela suscetibilidade às lesões cerebrais. (WOYTHALER; MCCORMICK; SMITH, 2011).
Atualmente, a tecnologia em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e nos mecanismos para suporte vital favorece o incremento da sobrevida de recém-nascidos pré-termo (RNPT). Questiona-se sobre o desfecho desse público em condições de funcionalidade, qualidade vida, participação e interação social, as quais são dependentes de fatores biológicos e estimulação ambiental (RAMOS; CUMAN, 2009). Neonatos em UTIN que apresentam episódios de anoxia, pela presença de apneia ou obstrução das vias aéreas, se não assistidos imediatamente, podem desenvolver lesão cerebral com morte celular. Já os submetidos a intervenções medicamentosas com corticoides podem apresentar necrose neuronal como efeito adverso e assim demonstrar diminuição do volume de substância branca e cinzenta do cérebro, responsáveis pelo processamento neural. (HO; UBRAMANIAM; DAVIS, 2015).
O processamento neural em déficit repercute na diminuição das funções sensório-motoras, bem como na lentidão dos estímulos nervosos eferentes. Assim, por meio das habilidades motoras esperadas no 1º ano de vida, pode-se observar o ritmo e padrão motor, sugerindo o prognóstico de desenvolvimento da criança. Alterações de postura, reflexos, tônus e coordenação motora são os principais achados fisicamente, que, em longo prazo, podem se associar a disfunção na motricidade, equilíbrio, déficit cognitivo e intelectual. Porém, sabe-se que os dois primeiros anos de vida representam o período de maior neuroplasticidade. Assim, crianças com déficits detectados devem ser estimuladas com frequência durante esse período, proporcionando maior funcionalidade e, consequentemente, melhora na atividade e participação social (NUNES; ABDALA; BEGHETTO, 2013).
Nesse contexto, um levantamento dos desfechos clínicos e de possíveis alterações cerebrais, uma vez alterações clínicas têm sido associadas com desfecho neurológico indesejáveis (KERSBERGEN et al., 2016), durante internação em UTIN permite que medidas de prevenção sejam realizadas, revendo se necessário o manejo clínico. Portanto, este estudo tem como objetivo identificar os desfechos clínicos adversos apresentados por RNPT e pós-procedimentos fisioterapêuticos adotados durante internação em UTIN N de média complexidade.
MÉTODO
Estudo prospectivo, observacional e transversal. A população foi constituída por RNPT que atenderam aos critérios de inclusão no estudo: RNPT de ambos os sexos, com idade gestacional inferior a 37 semanas, em internação hospitalar entre Agosto e Outubro de 2019. O critério de exclusão foram prontuários de RNPT que identificassem diagnóstico clínico de acometimento neurológico durante período intra-uterino, ou apresentassem diagnóstico de doença ou malformação congênita.
A coleta de dados seguiu conforme as diretrizes que constituem a resolução 466/12, a qual regulamenta as pesquisas com seres humanos. Somente foi iniciada após a anuência da Fundação Hospital Centenário e aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Rio do Sinos (Unisinos), sob o parecer nº. 3.556.165.
Após informar ao responsável do setor da UTIN sobre a pesquisa e agendar previamente os dias e horários da coleta, foi realizado um levantamento de dados de internação na UTIN no período citado anteriormente, permitindo que assim fosse identificada a amostra, não probabilística, formada por prontuários dos RNPT que estiveram em acompanhamento na UTIN da Fundação Hospital Centenário, localizada na cidade de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, hospital de referência na região para o atendimento dessa população, que destina 100% dos seus leitos ao SUS.
No prontuário clínico foram observadas as seguintes variáveis obstétricas: idade da mãe, número de consultas pré-natal, tipo de parto e idade gestacional. Já as variáveis perinatais estudadas foram: sexo, peso, Índice de APGAR, administração de surfactante, oxigenioterapia suplementar, necessidade de ventilação mecânica (VM), recursos de fisioterapia e tempo de internação. Também foram observadas quais alterações estruturais (por meio de exames de imagem) foram registradas durante o período de internação. Para análise dos dados foi adotado 5% de significância estatística (p < 0,05) e utilizado o software SPSS 21.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a distribuição dos dados e o teste de correlação de Pearson para testar a força de associação entre as variáveis.
RESULTADOS
No prontuário clínico foram observadas as variáveis obstétricas e perinatais que mais influenciam o desfecho das condições clínicas do RNPT. As variáveis obstétricas observadas foram: (1) idade da mãe, (2) tipo de parto e (3) idade gestacional. Já as variáveis perinatais estudadas foram: (1) sexo, (2) peso ao nascimento, (3) APGAR, (4) administração de surfactante, (5) necessidade de VM, (4) alteração nos exames de imagem e (5) tempo de internação.
A Tabela 1 sumariza os dados relacionados às características das mães e dos bebês, observados para a amostra de 20 RNPT que atenderam aos critérios de inclusão dentre as 44 internações em UTIN no período de coleta dos dados (01 de agosto a 07 de outubro de 2019).
Tabela 1 – Caracterização da amostra
A Tabela 2 apresenta as variáveis clínicas investigadas nos prontuários dos RNPT da amostra.
Tabela 2 – Características clínicas da internação
Durante o período de internação, um RNPT apresentou quadro de hipertonia, com melhora do tônus pós mobilizações. Este bebê nasceu com idade gestacional de 31 semanas, peso igual a 1465g, apresentando nos exames de imagem hemorragia craniana grau I e lesão nodular no tórax. Necessitou de surfactante e assistência de VNI, permanecendo em internação durante 34 dias.
Apenas seis RNPT (30%) receberam recursos de Fisioterapia, manuseados por meio das técnicas apresentadas na Tabela 3, realizadas simultaneamente no mesmo atendimento.
Tabela 3 – Condutas fisioterapêuticas realizadas nos RNPT em internação em UTIN
Na Tabela 4 fica evidenciada a forte correlação direta entre peso ao nascimento e idade gestacional (r=0,82, p=0,001), ou seja, quanto maior a idade gestacional, maior o peso ao nascimento, e as correlações moderadas inversas entre o tempo de internação e idade gestacional (r=-0,45, p=0,044) e peso ao nascimento (r=-,47, p=0,037), ou seja, o tempo de internação foi maior naqueles bebês com menor idade gestacional e principalmente, menor peso ao nascimento.
Tabela 4 – Correlações entre as variáveis da amostra (n=20)
Durante o tempo de internação, 18 RNPT (90%) progrediram para a alta hospitalar com melhora clínica e dois RNPT (10%) vieram a óbito (aqueles que apresentaram os menores valores de idade gestacional e peso ao nascimento).
DISCUSSÃO
Esse trabalho teve como objetivo identificar desfechos clínicos adversos e apresentados por RNPT e as condutas fisioterapeutas adotadas durante o período de internação na UTIN de média complexidade.
Embora o local de estudo seja um hospital da rede pública, observou-se que a maior parte dos nascimentos foi decorrente de parto cesárea, o que, segundo Offermann et al. (2015), além do fator prematuridade, é um preditor para disfunção respiratória pós-natal. Os autores referem que o parto vaginal pode reduzir esse problema além de potencializar as oportunidades de vínculo mãe-filho, diminuindo também o tempo de internação e os custos de assistência à saúde.
Ao observar o perfil da amostra, houve prevalência de internação decorrente da insuficiência do trato respiratório. Conforme os estudos de Chi et al. (2018), o comprometimento das vias aéreas está associado com a estação do período de internação. O inverno e as baixas temperaturas influenciam a aglomeração de pessoas e mínima ventilação no ambiente. Tal prática colabora com a proliferação e mutação do vírus sincicial respiratório (VSR), considerado o principal vírus que acomete o trato respiratório em crianças prematuras de até um ano de idade. Nesse estudo, se observou maior taxa de internação de RNPT por problemas respiratórios, com utilização de ventilação mecânica e maior tempo de internação, quando comparados aos a termo. Além do fator sazonal, a prematuridade é condição de maior vulnerabilidade ao acometimento do trato respiratório. O somatório dessas duas combinações é considerado fator predominante na grande quantidade de hospitalizações com cuidados em UTIN (ANDERSON et al., 2017).
Similar ao nosso estudo, no estudo de Goldstein et al. (2018), com o objetivo de comparar os fatores de risco para internações em UTIN em virtude do VSR entre RNPT e a termo, antes e depois de orientações da Academia Americana de Pediatria (APA), os autores observaram que os RNPT apresentaram maior prevalência de hospitalização, considerando a imaturidade do sistema respiratório, com alteração do fluxo e padrão ventilatório, como também imaturidade do sistema imunológico em comparação aos nascidos a termo. Dessa forma, a insuficiência respiratória é a principal razão de internação, onde a assistência com uso surfactante exógeno, oxigenioterapia, ventilação mecânica invasiva e fisioterapia respiratória são condutas para a melhora de trocas gasosas (DA SILVA; CUNHA; CARR, 2017). O fisioterapeuta é um dos profissionais que integra a equipe assistencial na UTIN, e assim contribui para diminuição nos índices de morbidade e mortalidade, como também a permanência e custo hospitalar. O manejo clínico tem como objetivo reduzir o desconforto respiratório e otimizar a função pulmonar (THEIS; GERZSON; ALMEIDA, 2016).
Sabe-se que a internação com prejuízos a nível pulmonar favorece a presença de secreções. Para melhora do quadro, inicialmente são utilizadas manobras de higiene brônquica, onde o Aumento do Fluxo Expiratório (AFE) possui maior evidência de eficiência e mínimo risco de colabamento pulmonar, atuando na mobilização de secreções e na facilitação do deslocamento das mesmas (CARNEIRO et al., 2016). Quando há acúmulo de secreção, é realizado aspiração de vias aéreas (AVAS), que proporciona rápida desobstrução do fluxo aéreo, oferecendo melhor conforto respiratório e diminuição do tempo em ventilação mecânica. Ainda assim, é uma técnica que deve ser realizada com cautela, devido aos altos índices de contaminação de agentes infecciosos (ROCHA; DOS SANTOS; SOARES, 2019).
Sendo assim, as condutas fisioterapêuticas realizadas durante a internação dos RNPT observados neste estudo são corroboradas pela literatura, confirmando sua recorrente utilização na prática clínica. No estudo observacional de coorte retrospectivo de Torati (2016), cujo objetivo foi verificar a atuação da Fisioterapia na UTIN, foram analisados 172 prontuários com prescrição de Fisioterapia e em 63% deles, houve predomínio das seguintes técnicas: reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA), AFE, AVAS e estimulação sensório-motora
O método RTA foi descrito em todos os prontuários investigados, e embora ainda não possua evidência clínica, tem sido bastante aplicado no manuseio de RNPT. Trata-se de uma terapia manual global baseada no reequilíbrio do sinergismo de musculatura respiratória, buscando melhorar as trocas gasosas com a remoção das secreções (BITTENCOURT, 2017).
Os autores de um ensaio clínico randomizado com 49 RNPT compararam o método RTA e técnicas convencionais e concluíram que a aplicação do método RTA apresenta maior eficácia clínica quando comparada à fisioterapia convencional, devido à melhora do padrão ventilatório, diminuição da frequência e desconforto respiratório. Além disso, não gera dor durante a mobilização (OLIVEIRA; SOBRINHO; ORSINI, 2018).
A presença de desconforto respiratório devido à falta de surfactante pulmonar é um episódio normal e esperado em RNPT, uma vez que quanto menor a idade gestacional, maior é a necessidade para administração de surfactante. Nessas condições, logo nas primeiras horas de vida se observa sinais de taquipneia, tiragem e uso de musculatura acessória respiratória, os quais podem acarretar lesão pulmonar. Dessa forma, para evitar colabamento dos alvéolos, o surfactante atua como uma pressão positiva que mantém a abertura dessa estrutura e permite melhora das trocas gasosas, proporcionando ao RNPT conforto respiratório (BANERJEE et al., 2019). Entretanto, na amostra acompanhada nesse estudo, a grande maioria não necessitou de surfactante exógeno. Acredita-se que haja relação com a IG média da amostra (33,35±2,6), considerada como prematuros tardios, permitindo ligeira maturação do sistema respiratório desencadeada pela possibilidade do uso de corticoide antenatal ainda neste período.
Apesar do pouco uso de surfactantes, a utilização de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) foi prevalente na amostra. Segundo González et al. (2016), o CPAP é o principal método utilizado na síndrome do desconforto respiratório (SDR) em RNPT, sendo indicado até a estabilidade clínica e gasométrica, e não deve ser estendido após alcançar essa estabilidade, permitindo a evolução para oxigenioterapia de menor impacto nas vias aéreas.
Em relação à média do peso ao nascimento, a amostra acompanhada foi classificada como baixo peso. Essa característica é um preditor de morbimortalidade neonatal, assim como risco de comprometimento neurocognitivo e doenças crônicas na vida adulta. Normalmente, o baixo peso está relacionado com puérperas apresentando idade ≤ 19 anos, número de consultas pré-natal abaixo do indicado e prematuridade (COUTINHO et al., 2016). Acredita-se então que o principal fator para o baixo peso esteja relacionado com o nascimento antes das 37 semanas de idade gestacional.
Além disso, o baixo peso é fator preponderante para maior tempo de internação hospitalar, aumentando a vulnerabilidade a agentes infecciosos e lesão cerebral (RAMOS; CUMAN, 2009; NUNES; ABDALA; BEGHETTO, 2013). Essa evidência justifica a forte associação entre o peso e as alterações nos exames de imagem, uma vez que se analisaram lesões mais graves em RN com menor peso.
Nenhum RNPT da amostra apresentou disfunção motora, se percebendo apenas um quadro de hipertonia com melhora do tônus após mobilizações. De acordo com revisão sistemática prévia de Theis, Gerzson e Almeida (2016), cujo objetivo foi identificar a prática do fisioterapeuta em UTIN, ficou constado que a atenção com o posicionamento na incubadora dos RNPT repercute na manutenção do tônus muscular e favorece padrões posturais mais próximos da normalidade. Além disso, quando observado o desfecho sobre mobilização passiva de membros em diferentes direções e decúbitos, se evidenciou melhora do controle motor e da coordenação motora. Uma vez que distúrbios motores são esperados em RNPT, a mobilização passiva precoce realizada pelo fisioterapeuta permite que quadros de alteração no tônus sejam revertidos, pois oferece estímulos e cuidados adequados para o correto desenvolvimento motor, o que justifica a modulação do tônus hipertônico (OLIVEIRA; MENDONÇA; FREITAS, 2016).
Os RNPT internados em UTIN com frequência se encontram em postura supina nas incubadoras, facilitando o padrão extensor e desequilíbrio muscular. Além disso, todos acessos vasculares e de aparelhos limitam os movimentos ativos, caracterizando o déficit no desenvolvimento e o vício em posturas inadequadas. A limitação de estímulos apropriados (como o contato com a mãe e estímulos táteis) e o excesso de efeitos sonoros e visuais no ambiente da UTIN podem desencadear alguma disfunção ao longo do tempo, portanto recomenda-se que estas crianças sejam reavaliadas ao longo dos dois primeiros anos de vida.
CONCLUSÃO
Considerando o manejo clínico, verificou-se a baixa prescrição de Fisioterapia para os RNPT internados no período, e questiona-se sobre o tempo de internação que poderia ser reduzido caso houvesse atuação fisioterapêutica direta. Embora não tenha sido observado acometimento neurológico durante o período de internação dos RNPT investigados nesta pesquisa, estudos prévios apontam que a hospitalização pode influenciar no desenvolvimento de alterações neurológicas, portanto o acompanhamento longitudinal de crianças que permanecem por longo tempo em UTIN é recomendado. Esse estudo evidencia a necessidade que o fisioterapeuta atue intimamente com a equipe multidisciplinar de saúde, possibilitando menor tempo de internação.
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1Fisioterapeuta, Universidade do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos) e-mail:
2 Fisioterapeuta PhD, Professora Universidade do Vale do Rio dos Sinos ( Unisinos) e-mail: abombarda@unisinos.br.