LATERAL AND DISTAL TRANSPOSITION OF THE TIBIAL TUBEROSITY IN THE TREATMENT OF GRADE II MEDIAL DISLOCATION OF THE PATELLA ASSOCIATED WITH PATELLA ALTA IN A DOG – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202410141228
Gabriela Sampaio Dall’ago1
Rogerio Ali Abucarma2
Leonardo Martins Leal3
RESUMO
Objetivou-se relatar o diagnóstico e tratamento de uma cadela sem raça definida , 3 anos, com patela alta e luxação medial patelar de grau II em membro pélvico direito. A paciente foi atendida com queixa de claudicação no membro afetado e, após exame ortopédico, diagnosticou-se luxação medial de patela grau II, possivelmente associada a patela alta. Sugeriu-se ainda condropatia patelar e osteoartrose pela presença de crepitação da articulação ao exame. Radiografias confirmaram o diagnóstico e possibilitaram o planejamento cirúrgico. A cirurgia incluiu trocleoplastia, desmotomia medial, imbricação lateral, transposição lateral e distal da tuberosidade tibial e tenotomia do músculo reto femoral. Duas semanas após o procedimento, houve melhora na estabilidade patelar e na locomoção, com leve claudicação residual. No retorno após 30 dias, não foi observado claudicação, luxação patelar e dor articular.. Um ano após o procedimento, foi realizada reavaliação virtual com envio de vídeos pelo tutor, evidenciando a ausência de claudicação e bom estado geral da paciente. Conclui-se que o tratamento cirúrgico preconizado foi eficaz na correção da luxação patelar e da patela alta, resultando em melhora da qualidade de vida da paciente pelos bons resultados clínicos apresentados.
Palavras-chave: Cães. Luxação. Patela. Trocleoplastia.
ABSTRACT
The objective was to report the diagnosis and treatment of a mixed breed dog, 3 years old, with high patella and grade II medial patellar dislocation in the right pelvic limb. The patient was seen complaining of lameness in the affected limb and, after orthopedic examination, a grade II medial dislocation of the patella was diagnosed, possibly associated with patella alta. Patellar chondropathy and osteoarthrosis were also suggested due to the presence of crepitus in the joint on examination. Radiographs confirmed the diagnosis and enabled surgical planning. Surgery included trochleoplasty, medial desmotomy, lateral imbrication, lateral and distal transposition of the tibial tuberosity and tenotomy of the rectus femoris muscle. Two weeks after the procedure, there was an improvement in patellar stability and locomotion, with slight residual lameness. Upon return after 30 days, no lameness, patellar dislocation and joint pain were observed. One year after the procedure, a virtual reassessment was carried out with videos sent by the tutor, demonstrating the absence of lameness and the patient’s good general condition. It is concluded that the recommended surgical treatment was effective in correcting patellar dislocation and patella alta, resulting in an improvement in the patient’s quality of life due to the good clinical results presented.
Keywords: Dogs. Dislocation. Patella. Trochleoplasty.
INTRODUÇÃO
A luxação patelar é uma das condições ortopédicas mais comuns nos membros pélvicos de cães, predominando na forma medial. Embora a patogênese ainda não seja completamente compreendida, o desalinhamento do mecanismo do quadríceps é apontado como um importante fator predisponente (Natsios et al., 2024). Esse desalinhamento pode estar relacionado ao mau posicionamento congênito da articulação coxofemoral (Silva et al., 2022).
Embora todas as raças possam ser afetadas, a prevalência de luxação patelar medial em fêmeas de raças pequenas é 12 vezes maior que em raças grandes. Raças como Poodles Toy e miniatura, Cavalier King Charles Spaniel, Yorkshire Terrier, Chihuahua e Griffon são as mais predispostas (Denny; Butterworth, 2006; Souza et al., 2009).
Apesar da maioria dos casos de luxação patelar medial ser descrita como congênita, fatores como ligamentos patelares longos e patela alta podem estar associados à condição. A patela alta faz com que a patela se mova mais proximamente ao sulco troclear femoral durante a extensão do joelho, reduzindo a pressão sobre o sulco, o que torna as cristas trocleares menos eficazes na contenção da patela, predispondo à luxação (Moens, 2022).
Alterações ósseas comuns associadas à luxação medial incluem hipoplasia da tróclea femoral e alterações angulares no fêmur distal e tíbia proximal (Roush, 2021).
A luxação patelar é classificada em quatro graus. No grau I, a patela desliza normalmente na tróclea, mas pode luxar sob pressão manual, retornando à posição normal após a manipulação. No grau II, a patela luxa intermitentemente e retorna espontaneamente ou com manipulação. O animal pode apresentar claudicação ocasional, especialmente durante a flexão do joelho. No grau III, a patela permanece luxada, podendo ser reposicionada manualmente, mas luxando novamente quando a manipulação cessa. Já no grau IV, a patela está permanentemente luxada e não pode ser recolocada manualmente, resultando em claudicação permanente e incapacidade de estender o joelho (Petazzoni; Fetherston, 2014).
O diagnóstico é clínico, feito pela observação da locomoção e palpação do joelho, complementado por exames de imagem, como radiografias e tomografia computadorizada, que ajudam a mensurar as alterações ósseas e planejar a cirurgia (Moens, 2022). A patela alta pode ser confirmada com radiografia lateral do joelho, avaliando a relação entre o comprimento do ligamento patelar e o comprimento da patela (Johnson et al., 2006).
O tratamento da luxação patelar é cirúrgico, sendo que as principais técnicas incluem trocleoplastia, transposição da tuberosidade tibial, imbricação medial ou lateral, desmotomia e osteotomias corretivas do fêmur e tíbia. A escolha da técnica depende das alterações ósseas e de tecidos moles presentes em cada paciente (Fossum, 2021). A reabilitação varia conforme o grau de instabilidade articular e o comprometimento da cartilagem (Pedro, 2008).
Dada a frequência da luxação patelar na clínica veterinária de pequenos animais, relatar casos é essencial para enriquecer a literatura, oferecendo uma visão mais clara sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico dessas condições. O presente relato de uma cadela com luxação patelar medial associada a patela alta, tratada com sucesso por meio das técnicas de transposição laterodistal da tuberosidade tibial e tenotomia do músculo reto femoral, é um exemplo relevante para a compreensão e manejo da doença.
RELATO DE CASO
Paciente da espécie canina, SRD, fêmea, 3 anos chegou até a clínica veterinária com queixa de claudicação com apoio do membro pélvico direito. Nenhuma outra queixa foi relatada. A paciente estava em boas condições gerais. Após o exame ortopédico, foi constatado que a paciente apresentava luxação de patela grau II com possível presença de patela alta associada em membro pélvico direito. Notou-se crepitação no teste de deslocamento patelar direito sugestivo de condropatia patelar e osteoartrose.
O exame radiográfico do joelho direito observou-se: moderado deslocamento medial da patela em relação ao sulco patelar; presença de osteófitos em fabela, patela e côndilo medial do fêmur e côndilo lateral da tíbia; discreta lise óssea em côndilo medial do fêmur; desvio angular da tuberosidade tibial de aproximadamente 5º (Figura 1); moderada atrofia em membro pélvico direito; e presença de patela alta, confirmada pela relação L:P de 1,99 (Johnson, 2006) (Figura 2). Não foram observadas alterações angulares em fêmur (Figura 3). No hemograma e na análise das enzimas Alt e creatinina, nenhuma alteração foi verificada.
Figura 1. Imagem radiográfica da tíbia direita de cadela, SRD, 3 anos em projeção craniocaudal com desvio angular da tuberosidade da tíbia em aproximadamente 5°
Fonte: Os autores.
Figura 2. Relação L:P de 1,99, constatando patela alta
Fonte: Os autores.
A cirurgia foi planejada mediante as alterações radiográficas observadas. Mensurou-se aproximadamente 8.5 mm de deslocamento proximal da patela em relação à tróclea femoral com o joelho em extensão (Figura 4). Assim, planejou-se deslocar a tuberosidade tibial 8,5mm em sentido distal. Para corrigir o desvio angular da tuberosidade tibial de 5º, planejou-se um deslocamento lateral de 2mm.
Figura 3. Fêmur sem alterações angulares
Fonte: os autores
Figura 4. Mensuração do deslocamento proximal da patela em relação á tróclea femoral, imagem radiográfica com extensão de joelho.
Fonte: Os autores
No ato cirúrgico realizou-se trocleoplastia em região metafisária por abrasão (com lima óssea), associado a desmotomia medial; imbricação lateral e a transposição da tuberosidade tibial com desvio lateral de 2mm e distal de aproximadamente 8,5mm como planejado e fixação com pinos e banda de tensão (Figura 5). A tenotomia e transposição do músculo reto femoral também foi realizada para melhorar o alinhamento do grupamento quadríceps (LEAL et al. 2024).
Figura 5. Ilustra a técnica cirúrgica realizada, imagem radiográfica pós-operatório.
Fonte: Os autores
Para o pós operatório, foram indicadas as seguintes medicações e cuidados: Omeprazol 10mg (SID, durante 10 dias), Cefalexina 500mg (1/2 comprimido, BID, durante 10 dias); Tramadol (10 gotas, TID, durante 7 dias), Meloxicam 2,0mg (1/2 comprimido a cada SID, durante 3 dias); uso de colar protetor, limpeza da ferida com soro fisiológico SID e cobertura com micropore, repouso em ambiente reduzido por 30 dias, não estimular brincadeiras, não deixar a paciente subir em escadas ou móveis, retorno com dez dias para a retirada dos pontos.
No retorno, com aproximadamente duas semanas após a cirurgia, a paciente se apresentava em boas condições gerais, possuía apenas leve claudicação com apoio do membro operado. A patela estava estável e não apresentava luxação. Foi recomendado a manutenção do repouso em ambiente reduzido e caminhadas controladas com guia a cada oito horas.
Trinta dias após a cirurgia, houve boa evolução da locomoção da paciente. O animal tinha bom apoio e a patela não luxava. Não foi identificado dor articular. O tutor referiu claudicação esporádica durante sua observação domiciliar. Novo exame radiográfico foi realizado e constatou-se que a osteotomia da tuberosidade tibial estava consolidada. A relação L:P foi de 0,98 (Figura 6). A paciente recebeu alta médica e foi liberada do repouso.
Figura 6. Consta a consolidação da osteotomia da tuberosidade tibial e a nova relação L:P de 0,98.
Fonte: os autores
Um ano após a cirurgia, o tutor foi contactado por telefone para acompanhamento da paciente. Foi referido bom estado geral e ausência de claudicação. O tutor enviou um vídeo digitalmente, no qual foi possível confirmar a ausência de claudicação.
DISCUSSÃO
A literatura aponta que a luxação patelar é uma condição multifatorial, com a patogênese ainda não completamente elucidada, mas com fortes correlações com o desalinhamento do mecanismo do quadríceps e o mau posicionamento congênito da articulação coxofemoral (Silva et al., 2022; Natsios et al., 2024). Relatar casos como este se torna importante para enriquecer a literatura veterinária e fornecer informações práticas sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico da luxação patelar em diferentes raças e condições clínicas.
A luxação patelar, especialmente a medial, é uma condição ortopédica comum em cães, muitas vezes vista em raças de pequeno porte e com prevalência em fêmeas. (Vasseur, P. B. 2003) Neste caso, a cadela apresentou luxação de patela grau II, que se caracteriza por uma luxação intermitente e espontânea da patela, resultando em claudicação ocasional (Petazzoni, M.; Fetherston, S. 2014). Esse grau de luxação é compatível também com o que foi relatado por Petazzoni & Fetherston (2021), onde a patela pode se deslocar facilmente sob pressão manual e retornar à sua posição original espontaneamente ou com manipulação.
Segundo Johnson (2006), a patela alta é caracterizada pelo deslocamento proximal da patela dentro do sulco femoral e em um estudo recente feito pelo mesmo, esta patologia foi associada a um risco do aumento de luxação patelar medial (LPM) em cães; o autor destaca que embora as informações sobre as condições clínicas relacionadas à patela alta sejam limitadas, sua ligação com a LPM é uma especulação coerente, pois, quando a articulação patelofemoral se move proximalmente ao sulco troclear femoral durante a extensão do joelho, os efeitos de estabilização proporcionados pelas cristas trocleares são perdidos, aumentando o risco de luxação à medida que a patela retorna distalmente durante a flexão, desta forma, os resultados de sua pesquisa indicam que o deslocamento proximal da patela pode ter um papel relevante na LPM. A patela alta, onde a patela está posicionada mais proximalmente ao sulco troclear, pode agravar a luxação patelar ao reduzir o efeito restritivo das cristas trocleares (Moens, 2022).
Os achados radiográficos mostraram várias alterações, como deslocamento medial da patela, osteófitos em várias localizações e desvio angular tibial bilateral. Tais alterações são comuns em casos de luxação patelar medial, onde o desalinhamento do mecanismo do quadríceps e mudanças ósseas, como hipoplasia da tróclea femoral e desvios angulares do fêmur distal e da tíbia proximal, são fatores predisponentes conhecidos (Roush, 2021). A presença de osteófitos e lise óssea pode indicar um processo degenerativo secundário à instabilidade articular crônica (Moens, 2022). No paciente em questão, a presença de patela alta pode ter corroborado ainda mais para os sinais de osteoartorse.
A relação L:P é caracterizada pela relação entre o comprimento do ligamento patelar e o comprimento da patela, esta é uma medida quantitativa utilizada para avaliar a posição vertical da patela em cães; Johnson (2006), determina em seu experimento que a L:P esperada (por meio de uma média utilizando cadáveres de cães de raça grande clinicamente normais) é de até 1,68 e o cálculo utilizado para obter resultados baseia-se na seguinte equação: L:P 1/4 L/P. No caso da paciente descrita, a relação L:P consta patela alta, pois o valor obtido é de 1,99.
O planejamento cirúrgico baseado em raios-X é fundamental para a realização de procedimentos como a transposição da tuberosidade tibial em sentido lateral e distal. Essa técnica é frequentemente utilizada para corrigir deformidades e melhorar a mecânica do membro em animais, especialmente em casos de displasia ou lesões ligamentares. A análise radiográfica permite uma avaliação detalhada da anatomia óssea e das estruturas adjacentes, possibilitando ao cirurgião identificar o melhor acesso e a angulação adequada para a transposição. Além disso, o uso de imagens pré-operatórias ajuda a determinar as distâncias precisas para a transposição, garantindo que o novo posicionamento da tuberosidade tibial favoreça a estabilidade articular e a funcionalidade do membro. Um planejamento cuidadoso, baseado em raios-X, é crucial para otimizar os resultados cirúrgicos e minimizar o risco de complicações pós-operatórias.
Os métodos de fixação da osteotomia da transposição da tuberosidade tibial são cruciais para garantir a estabilidade do osso e a correta cicatrização após o procedimento. As técnicas mais utilizadas incluem o uso de placas e parafusos, que oferecem uma fixação rígida e são especialmente eficazes em casos que exigem rápida recuperação funcional do membro. Outra opção são os fios de cerclagem, que ajudam a manter a tuberosidade na nova posição durante o processo de cicatrização. Além disso, dispositivos de fixação externa podem ser empregados em situações específicas, proporcionando uma alternativa menos invasiva e a possibilidade de ajustes pós-operatórios. A escolha do método de fixação deve considerar fatores como a gravidade da deformidade, a saúde do osso e as características do animal, com o objetivo de otimizar a recuperação e restaurar a funcionalidade do membro afetado.
Além da transposição da tuberosidade tibial, a decisão de realizar a técnica de trocleoplastia por abrasão se deu pela presença de sulco troclear raso e erosão da cartilagem articular da patela. A desmotomia medial foi realizada para liberar a contratura dos tecidos moles mediais e a e imbricação lateral foi feita para corrigir a frouxidão dos tecidos moles laterais decorrentes da cronicidade da luxação medial (Fossum, 2021).
A tenotomia e transposição do reto femoral são técnicas cirúrgicas frequentemente utilizadas em veterinária, especialmente em casos de lesões musculares ou deformidades em membros de animais. A tenotomia envolve a incisão do tendão do reto femoral, permitindo a liberação de tensões excessivas ou correção de deformidades. A transposição, por sua vez, refere-se à mudança da posição do músculo ou tendão para melhorar a funcionalidade e a mecânica do membro afetado. Essas abordagens são essenciais para restaurar a mobilidade e a qualidade de vida dos animais, possibilitando um retorno mais eficiente às suas atividades normais. A combinação dessas técnicas requer um planejamento cuidadoso e uma execução precisa, garantindo a reabilitação adequada e minimizando o risco de complicações.
Os métodos de fixação da osteotomia da transposição da tuberosidade tibial são essenciais para garantir a estabilidade e a correta cicatrização do osso após o procedimento. Entre as técnicas mais comuns, destacam-se a utilização de placas e parafusos, que proporcionam uma fixação rígida e são particularmente eficazes em casos que exigem uma recuperação rápida da função do membro. Outra abordagem é o uso de fios de cerclagem, que podem ser aplicados para manter a tuberosidade na nova posição enquanto o osso cicatriza. Além disso, os dispositivos de fixação externa são frequentemente utilizados em situações específicas, oferecendo uma alternativa menos invasiva e permitindo ajustes pós-operatórios. A escolha do método de fixação depende de vários fatores, incluindo a gravidade da deformidade, a condição do osso e as características individuais do animal, sempre visando promover uma recuperação adequada e a restauração da função do membro afetado.
O sucesso da cirurgia foi evidenciado pela progressão positiva no pós-operatório, visto que duas semanas após a cirurgia, a paciente estava clinicamente bem e possuía apenas leve claudicação com apoio do membro operado, mas já não apresentava mais o quadro de luxação. Ademais, após 30 dias de cirurgia, houve boa resposta a locomoção, com bom apoio e sem dor articular. Para melhor avaliação novo exame radiográfico foi solicitado e a redução de L:P foi constatada, sendo que de 1,99 chegou a 0,98. (Johnson, 2006).
É importante destacar que normalmente são usados condroprotetores e nutracêuticos, pois o prognóstico dos pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos tende a ser reservado, com dificuldade de regeneração e evolução para doença degenerativa (DAD), o objetivo em administrar estes fármacos é de prevenir lesões e reduzir o uso dos antiinflamatórios não esteroidais, utilizando substâncias como glucosamina e sulfato de condroitina (Eleotério, 2011); entretanto, o uso não foi recomendado ao caso acima relatado pois os sinais de artrose eram iniciais e o paciente não apresentou nenhuma evolução destes sinais após a cirurgia, todavia, não se descarta o uso na velhice do animal, já que a artrose tende a progredir mesmo após o alinhamento do membro.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir com o caso em questão, que a patela alta associada a luxação patelar medial de grau II pode obter excelentes resultados cirúrgicos especialmente pela realização da transposição da tuberosidade tibial em sentido lateral e distal. Vale ressaltar que os exames de imagens são fundamentais para o bom planejamento da técnica cirúrgica.
REFERÊNCIAS
Denny, H. R.; Butterworth, S. J. Cirurgia ortopédica em Cães e Gatos. 3.ed. São Paulo: Roca, p.30–37, 2006.
ELEOTÉRIO, Renato Barros. Effect of chondroitin sulfate and glucosamine to repair experimental osteochondral defects in the femoral condyle of dog. 2011. 145 f. Dissertação (Mestrado em Biotecnologia, diagnóstico e controle de doenças; Epidemiologia e controle de qualidade de prod. de) – Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, 2011.
Fossum, T. W. (2021). Diseases of the Joints. Small Animal Surgery (5th ed., pp. 1201- 1240). Elsevier.
Johnson, Allen L. et al. Vertical Patellar Position in Large-Breed Dogs with Clinically Normal Stifles and Large-Breed Dogs with Medial Patellar Luxation. Veterinary Surgery, v. 35, p. 78-81, 2006.
Moens, Noel (2022); MINTO, B. W; DIAS, L. G. G. G; Tratado de ortopedia de cães e gatos. (pp. 1170, 1171). São Paulo: Med Vet.
Natsios, P. et al. Biomechanical evaluation of a fixation technique with a modified hemicerclage for tibial tuberosity transposition: an ex vivo cadaveric study. Frontiers in Veterinary Science, 2024.
Pedro, C.R. ; OLIVEIRA, S.P. Curso de fisioterapia veterinária, 2008.
Petazzoni, M.; Fetherston S. (2014); Ferramenta e Técnica de Transposição da Tuberosidade Tibial. Capítulo 4: Classificação dos Graus de Luxação Patelar. Grupo Editoriale Veterinario.
Roush, James K. Patellar Luxation. In: FOSSUM, Theresa Welch. Small Animal Surgery. 5. ed. Elsevier, 2021. cap. 95.
Souza, M. et al. Luxação de Patela em cães: estudo retrospectivo. Botucatu, SP. Scielo Brasil, 2009.
The Stifle Joint (2016); PIERMATTEI, D.L. et al. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. (pp. 597-599). 5.ed. Philadelphia: Saunders, 2016.
Timothy M. Fran; Kim A. (1993) ROUSH, J. K. Técnicas de ortopedia para pequenos animais. Capítulo 37: “Kinetic and Kinematic Gait Analysis in Dogs”. São Paulo: Roca, 1993.
Vasseur, P. B. (2003). Ortopedia e traumatologia em cães e gatos. Capitulo 107: Luxação Patelar. Editora Roca.
1UNINGÁ – Centro Universitário Ingá, Uningá, Maringá, PR, Brasil.
E-mail: gabriela.sampaiodallago@gmail.com
2UNINGÁ – Centro Universitário Ingá, Uningá, Maringá, PR, Brasil
3UNINGÁ – Centro Universitário Ingá, Uningá, Maringá, PR, Brasil