EPISIOTOMY FOR EXCISION OF VAGINAL LEIOMYOMA IN A COCKER SPANIEL – CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202410112015
Camilla de Souza Melo1
Lucas Rosestolato2
RESUMO
O leiomioma vaginal, apesar de ser uma neoplasia benigna de baixa ocorrência, é o tipo mais comum de tumor, que acomete vulva e vagina de cadelas não castradas de meia idade a idosas. Acredita-se que o acometimento esteja ligado à estimulação do estrogênio. O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de leiomioma vaginal- confirmado através de exame histopatológico, em cadela da raça cocker spaniel, não castrada, com 9 anos e 4 meses de idade, que foi atendida em clínica veterinária, na cidade de Sorriso – MT. Ao exame físico, o animal apresentava uma massa vaginal ulcerada, mucosas pálidas, desidratação moderada, constipação e apatia. Foram realizados exames complementares e tratamento clínico, a fim de estabilizar o animal e torná-lo apto a passar por procedimento cirúrgico, tratamento curativo recomendado para tais afecções. Foi realizado então, ovariossalpingohisterectomia (OHE) seguido da episiotomia. Concluiu-se que, nesse caso, o tratamento foi eficaz, com bom prognóstico.
Palavras-chave: Cão. Neoplasia benigna. Mesenquimal.
ABSTRACT
Vaginal leiomyoma, although a benign neoplasm of low incidence is the most common type of tumor affecting the vulva and vagina of middle-aged to older unaltered female dogs. It is thought to be related to estrogen stimulation. The purpose of this study was to report a case of vaginal leiomyoma confirmed by histopathologic examination in an uncastrated female cocker spaniel 9 years and 4 months of age presented to a veterinary clinic in the town of Sorriso – MT. On physical examination the animal had an ulcerated vaginal mass pale mucous membranes moderate dehydration constipation and apathy. Complementary tests and clinical treatment were performed to stabilize the animal and make it suitable for surgery the recommended curative treatment for such conditions. Ovariosalpingohysterectomy (OHE) was then performed followed by episiotomy. It was concluded that the treatment in this case was effective with a good prognosis.
Keywords: Dog. Benign neoplasm. Mesenchymal.
1. INTRODUÇÃO
Em cadelas, os tumores do aparelho reprodutivo são raros quando comparados a tumores em outros sistemas, os vaginais/vulvares caracterizam cerca de 2 a 4% das casuísticas, enquanto os uterinos, somente 0,3 a 0,4% de todos os tumores (Dalek et al., 2016). O leiomioma, neoformação com maior incidência nessas regiões, é uma neoplasia benigna, de origem mesenquimal de músculo liso, não invasivo, baixo poder metastático e de lento crescimento (Dalek et al., 2016; Herron, 1983; McLachlan & Kenned, 2002).
Tal anomalia está ligada à produção de hormônios sexuais, especialmente o estrógeno (THACHER et. al., 1983; KYDD et. al., 1986). O estrógeno, sintetizado principalmente pelos folículos ovarianos, intervém diretamente na formação de tumores do aparelho reprodutivo, e é frequentemente associado a cistos foliculares ovarianos, hiperplasia endometrial, hiperplasia e neoplasia mamária. Cadelas não castradas, têm altas incidências de formação de leiomiomas vaginais, sobretudo aquelas com idade avançada (KLEIN, 2007; SCHLAFER e MILLER, 2007).
Alguns dos sinais clínicos mais comuns que cadelas acometidas com leiomioma podem apresentar são: tumefação na região perineal, prolapso do tumor através da vulva, disúria, polaciúria, tenesmo e secreção vaginal (Klein, 2007). Em alguns casos, pode haver hemorragia vaginal acentuada, incômodo e, mais incomum, retenção urinária (FERREIRA E PINTO, 2008).
O diagnóstico inicial da afecção se dá pela anamnese minuciosa, exame físico e exames complementares, sendo considerado definitivo através de biópsia incisional ou excisional (MACENTE, et al., 2015).
A técnica cirúrgica- exérese da massa neoplásica associada a OHE é a mais indicada pela maioria dos autores (ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C., 1997; FOSSUM, 2001; MENDONÇA et al., 2012; MENEGASSI et al., 2016). O prognóstico dessa associação cirúrgica é considerado bom, tendo em vista que se trata de uma neoplasia benigna e a cirurgia, por sua vez, tem efeito curativo (Daleck et al., 2016). Sem embargo, há relatos em que foi realizado apenas a OHE (ovariosalpingohisterectomia), e houve regressão do tumor (Suresh Sathya, 2014). Ainda que, a OHE eletiva, tem a vantagem de prevenir piometra e outras doenças uterinas (HAGMAN, RAGNVI, 2022).
O seguinte trabalho tem o objetivo de relatar um caso de leiomioma vaginal, em que o procedimento de episiotomia associado a OHE foi eficaz como tratamento cirúrgico.
2. METODOLOGIA
Foi atendido na clínica veterinária, em Sorriso, Mato Grosso, um canino, cocker spaniel Inglês, 9 anos e 4 meses, pesando 12,4 quilos, fêmea, não castrada, sem histórico de cruzamento ou fuga domiciliar. Tutor levou o animal envolto por uma coberta, com queixa principal de corrimento vaginal sanguinolento há 35 dias. Relata que não administrou nenhuma medicação nesse período, e que o animal nunca precisou ir ao veterinário em outra ocasião. Não soube dizer há quanto tempo o animal apresentava aquela massa, já que era peludo e só notou depois que o levou para tosar, tampouco qual foi a última vez que o canino defecou, pois já não recolhia as fezes no gramado da residência há alguns dias.
Ao exame físico constatou-se que apresentava uma massa interna na região da vagina. Ao toque vaginal, a massa apresentava-se fria, pouco móvel, lisa, de consistência dura, não foi possível delimitar as margens ao toque. Além disso, o animal apresentava mucosas pálidas, apatia e desidratação moderada. Frequência cardíaca, respiratória e temperatura retal dentro dos parâmetros normais.
Foram solicitados exames, tais como hemograma, bioquímico, ultrassom abdominal e de região pélvica e raio x torácico. Ao exame de ultrassom, não foi possível delimitar o tamanho da massa, pois a mesma se projetava desde a mucosa vaginal e adentrava a pelve, não a tornando visível a partir dali. Além disso, a imagem ultrassonográfica mostrou que a uretra e o cólon estavam livres (não aderidos à massa).
De acordo com o hemograma, o cão apresentava anemia e leucocitose sem desvio. Bioquímico resultou em Fosfatase Alcalina aumentada. O Raio X nada constou fora dos padrões.
No mesmo dia da consulta, foi indicada a internação do animal, para controlar o sangramento vaginal, restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico e administrar as medicações necessárias. Durante a internação foi administrada Solução de Ringer Lactato (69 ml/h), Ácido tranexâmico (25 mg/kg), Ceftriaxona (25 mg/kg), N-acetilcisteína (3 mg/kg), Dipirona (25 mg/kg), Tramadol (2 mg/kg), Meloxicam (0,1 mg/kg), Ondansetrona (1 mg/kg) e Complexo vitamínico (0,1 ml/kg).
O animal ficou internado por um dia e no dia seguinte, em jejum de 8 horas de alimentos sólidos e líquidos, foi feita sedação intravenosa de 3 mic/kg de Fentanil e 4 mg/kg de propofol, para realização de biópsia incisional da massa, através de punch, para envio de análise histopatológica. Após o procedimento, o animal foi liberado para aguardar resultado em casa, com receita de Ácido tranexâmico 250 mg (25 mg/kg) a cada 6 horas por 5 dias, Amoxicilina + Clavulanato de potássio (25 mg/kg) a cada 24 horas por 10 dias, Meloxicam 2 mg (0,1mg/kg) a cada 24 horas por 4 dias, Dipirona (25 mg/kg) a cada 8 horas por 4 dias, Tramadol (2 mg/kg) a cada 8 horas por 6 dias, Lactulose (100 mg/kg) a cada 8 horas por 5 dias e Complexo vitamínico (0,1 ml/kg) a cada 24 horas por 12 dias.
Após doze dias, o resultado do histopatológico confirmou leiomioma. Foi agendada a cirurgia de OHE (ovariosalpingohisterectomia), e exérese tumoral para o dia seguinte, com animal em jejum de 8 horas de alimento sólido e líquido. O paciente recebeu Metadona (0,3 mg/kg) e Dexmedetomidina (2 mic/kg) como medicação pré-anestésica, pela via intramuscular. Foi induzido com Propofol intravenoso 5mg/kg, e mantido durante o transoperatório, com Isofluorano na concentração anestésica mínima (CAM) 1,3%. Pouco antes do início da cirurgia, foi administrado por via intravenosa Cefalotina (20 mg/kg) e Meloxicam (0,1 mg/kg).
A princípio, com o animal em decúbito lateral, foi realizada sutura em bolsa de tabaco no ânus. Em seguida, foi realizado como primeiro procedimento cirúrgico a OHE, para tanto, o animal foi realocado para o decúbito dorsal, e assim seguiu nesse mesmo decúbito para todos os procedimentos cirúrgicos. Procedeu-se então, a realização episiotomia para exérese tumoral e episioplastia para rafia da derme. Para a OHE realizou-se tricotomia abdominal ampla, antissepsia com Clorexidine degermante 2% e Clorexidine alcoólica 0,5%, em seguida foi adotada a técnica cirúrgica através do método das três pinças.
Para a Episiotomia, após tricotomia ampla da região e adotado o mesmo método de assepsia, realizou-se uma incisão epitelial vertical na comissura vulvar dorsal, com bisturi, seguida da secção da fáscia e músculos vulvar e constritor vestibular. Logo após, foi realizada a separação da mucosa vaginal e tecido bulbo vestibular. E então, foi identificada e sondada a uretra. Logo, a massa foi exteriorizada, e iniciou-se a sua extirpação digito-digital, e com tesoura romba-romba. Os vasos maiores foram, por sua vez, ligados, quando o sangramento não era contido por compressão direta com compressão cirúrgica. Assim foi feito até a total liberação da massa, que nesse momento estava presa apenas pelo pedúnculo, que foi duplamente ligado com fio absorvível 3-0, monofilamentar. A episiorrafia foi realizada em três planos de sutura. O primeiro plano foi padrão aposicional da mucosa vaginal, realizado com sutura simples contínua, fio absorvível 3-0, monofilamentar. No segundo plano foi realizada a síntese envolvendo músculos e subctâneo, com sutura simples continua, fio absorvível, 3-0 monofilamentar. E por fim, a dermorrafia foi realizada com fio inabsorvível, 3-0, padrão simples interrompido. Para minimizar a “sobra” de pele, anteriormente à síntese da derme, foi realizada a episioplastia, com uma incisão vertical em forma de elipse sob a incisão realizada para a episiotomia.
O animal ficou internado por dois dias no pós cirúrgico, sendo administrado Ceftriaxona (25 mg/kg), Metronidazol (20 mg/kg), N-acetilcisteína (3 mg/kg), Dipirona (25 mg/kg), Metadona (0,2 mg/kg), Meloxicam (0,1 mg/kg), Ondansetrona (1 mg/kg) e Complexo vitamínico (0,1 ml/kg).
Após alta foi prescrito Amoxicilina + Clavulanato de potássio (25 mg/kg) a cada 24 horas por 8 dias, Meloxicam 2 mg (0,1mg/kg) a cada 24 horas por 3 dias, Tramadol (2 mg/kg) a cada 8 horas por 5 dias e Complexo vitamínico (0,1 ml/kg) por 10 dias.
Figura 1: Microscopia do fragmento da vagina coleto por punch com proliferação neoplásica benigna de células mesenquimais, com aspecto de fibras musculares lisas maduras, as quais se arranjam em feixes multidirecionais perpendiculares irregulares. Diagnóstico: leiomioma
Fonte: Dra. Luciana Maria C. Soares, laboratório Vet Vida
Figura 2 e 3: Radiografias torácicas em projeção ventro-dorsal e latero-lateral esquerda, respectivamente, demonstrando região torácica com padrão dentro do esperado, livre de metástase ou quaisquer outras alterações.
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 4: Imagem ventro-doral da comissura vulvar, com a presença da massa na região vaginal.
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 5: Parte da massa sendo tracionada manualmente após coleta por punch (biópsia incisional).
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 6: Paciente em decúbito dorsal, prévio à cirurgia, evidenciando a região a ser incisada
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 7: Massa totalmente exposta durante o transoperatório, sustentada apenas através do pedúnculo
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 8: Seringa ao lado do leiomioma vaginal pós extirpação comparando seu tamanho (aprox.: 20 cm de largura).
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 9: Pós-operatório imediato mostrando resultado da episiotomia/episioplastia.
Fonte: Arquivo pessoal
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
O animal retornou após dez dias da cirurgia para retirada dos pontos, com ferida cirúrgica completamente cicatrizada. Tutor relatou que voltou a ficar ativo, como costumava ser, e não apresentou qualquer outro sintoma fora da normalidade. Sugeriu-se a repetição dos exames (hemograma e bioquímico) para averiguar se havia alteração dos parâmetros, porém, como o animal estava clinicamente bem, o tutor não os autorizou.
A presença de leioioma na cadela relatada, com idade de 9 anos e 4 meses, corrobora o que diz Klein (2007) e Schlafer e Miller (2007), que o leiomioma é mais comum em cadelas idosas, não castradas. Sendo possível correlacionar que o estímulo crônico de estrogênio favorece o surgimento do tumor. Ainda que alguns autores, como Dalek et. Al. (2016) considere controverso o papel do estrógeno em leiomiomas, pois, foi verificado que cadelas castradas precocemente, antes dos dois anos de idade, não desenvolvem o tumor. Não obstante, foi observado a ocorrência de leiomioma vaginal em cobaias que receberam estrogênio exógeno. Sendo que o acometimento de neoplasias vaginais tanto em cadelas inteiras quanto em castradas, é um argumento contra essa hipótese. Porém, há um trabalho relatado por Suresh Sathya (2014), em que houve regressão de um leiomioma vaginal de tamanho considerável, realizando apenas a OHE como tratamento cirúrgico, o que afere maior credibilidade ao princípio de que o estímulo hormonal tem influência direta no surgimento e crescimento tumoral.
A princípio, partiu-se da premissa que o sangramento da cadela relatada poderia ser tanto da massa quanto do útero, considerando a possibilidade de uma afecção uterina. Dado os sinais clínicos, histórico e anamnese– Segundo Ragnvi Hagman (2022), em casos de patologia uterina, a presença de secreção vaginal mucopurulenta ou hemorrágica contínua ou intermitente, pode ou não estar ausente, dependendo se o colo do útero está aberto ou não. As imagens de ultrassonografia permitiram descartar tal premissa, já que o útero se encontrava livre de infecção e demonstraram a não adesão da massa à uretra e cólon, o que nos proporcionou maior segurança pela espera do resultado do exame histopatológico. O laudo deste, confirmou que se tratava de um leioioma vaginal. O que corrobora o que foi afirmado por Macente, et. al (2015) que a confirmação do diagnóstico clínico se dá através de biópsia incisional ou excisional, sendo o exame físico e de ultrassonografia importantes como exames de triagem para tal diagnóstico.
A cadela não apresentava prolapso do tumor através da vulva, mesmo com sinal clínico de constipação (ainda que, o que está sendo considerado é a “não observação de fezes no quintal” pelo tutor) indo em contrapartida aos sinais clínicos mais comuns, segundo Klein (2007), porém, apresentava inchaço na região perineal, constipação e secreção vaginal.
Apesar da importante hemorragia transoperatória durante a divulsão da massa, para liberar sua passagem através do tecido muscular, que poderia ter sido evitada ou minimizada através da eletrocoagulação, a combinação das técnicas de celiotomia e episiotomia vaginal foram métodos curativos eficazes, o que corrobora a afirmação de Dalek et al. (2016), dada a baixas complicações durante a cirurgia e o pós-operatório.
4. CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico, OHE e episiotomia, foi considerado eficaz, com bom prognóstico por visar a produção hormonal, e este, extirpar o tumor que foi gerado após estímulo hormonal desregulado. O exame histopatológico se torna fundamental para a conclusão do diagnóstico e programação cirúrgica.
Seria necessária uma maior quantidade de relatos para inferir que o tratamento em casos de leiomioma vaginal, utilizando apenas a OHE a fim de que haja regressão tumoral, é tão eficaz quanto a combinação da episiotomia e OHE.
REFERÊNCIAS
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< https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25251430/> DOI: 10.5326/JAAHA-MS-6082. THACHER, C. I. & BRADLEY, R. L. Vulvar and vaginal tumors in the dog: a retrospective study. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1983.
1Discente do Curso de Pós-Graduação de Cirurgia de Cães e gatos da Anclivepa – SP, e-mail: camilla_solon@hotmail.com
2Docente do Curso Intensivo de Técnica Cirúrgica da Anclivepa – SP, e-mail: lucas.cirurgia@anclivepa sp.com.br