NON-INVASIVE ALTERNATIVES IN THE MANAGEMENT OF CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA OF THE JAWS: A NARRATIVE REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202410082326
Giovanni Luccas Almeida Cândido1; Thiago Marcelino Sodré2; Lidylara Lacerda Araújo Carvalho3; Larissa Betânia Lacerda Araújo de Carvalho4; Rayza de Almeida Rosa5; Yasmin de Jesus Dias6; Mayana Almeida Araújo dos Santos7; Kalidy Souza Beliche8; Alejandro Marco Bravo Lambert9; Camila Ribeiro Ferreira4
RESUMO
Introdução: O Granuloma Central de Células Gigantes dos maxilares, é descrito como uma lesão intraóssea incomum que pode exibir diferentes características clínicas e imaginológicas. Pode apresentar-se na maneira agressiva e não agressiva, quando na maneira agressiva, a lesão geralmente é expansiva, dolorosa e está associada à destruição do tecido ósseo. O tratamento padrão é a remoção cirúrgica, mas a escolha da abordagem terapêutica ideal depende de fatores como a idade do paciente, o comportamento da lesão e sua extensão. Objetivo: Explorar as principais opções de tratamento conservador para o manejo do Granuloma Central de Células Gigantes das mandíbulas. Métodos: trata-se de uma revisão narrativa da literatura por meio de pesquisas em bases de dados como PubMed e Google Scholar, entre julho e agosto de 2024, utilizando descritores DeCS/MeSH em inglês, “calcitonin” OR “interferon” OR “denosumab” AND “central granuloma of giant cells in jaws” AND “central giant-cell lesion” OR “corticosteroids injections” AND “intralesional triamcinolone”. Revisão da literatura: A classe medicamentosa para o tratamento do Granuloma Central é a dos corticoides, apresentando altas taxas de sucesso terapêutico, seguidos pela calcitonina, denosumabe, e interferon. No entanto, apesar dos resultados promissores, ensaios clínicos adicionais são necessários para estabelecer a eficácia real desses tratamentos. Conclusão: Todas as modalidades de tratamento não invasivo demonstraram ser eficazes na redução ou regressão total do Granuloma Central de Células Gigantes das mandíbulas, seja isoladamente ou em combinação. Entretanto, há limitações, como o risco de efeitos adversos e o número limitado de estudos publicados até o momento.
Palavras-chave: granuloma central de células gigantes, tratamento conservador, cirurgia, lesão centraal de células gigantes, medicações.
ABSTRACT
Introduction: The Central Giant Cell Granuloma of the jaws is described as an uncommon intraosseous lesion that can exhibit different clinical and imaging characteristics. It can present in an aggressive or non-aggressive manner. When aggressive, the lesion is typically expansive, painful, and associated with bone tissue destruction. The standard treatment is surgical removal, but the choice of the ideal therapeutic approach depends on factors such as the patient’s age, lesion behavior, and its extent. Objective: To explore the main conservative treatment options for the management of Central Giant Cell Granuloma of the jaws. Methods: This is a narrative literature review based on research in databases such as PubMed and Google Scholar, conducted between July and August 2024, using DeCS/MeSH descriptors in English, “calcitonin” OR “interferon” OR “denosumab” AND “central granuloma of giant cells in jaws” AND “central giant-cell lesion” OR “corticosteroids injections” AND “intralesional triamcinolone.” Literature Review: The drug class used for the treatment of Central Giant Cell Granuloma is corticosteroids, which show high rates of therapeutic success, followed by calcitonin, denosumab, and interferon. However, despite promising results, additional clinical trials are necessary to establish the true efficacy of these treatments. Conclusion: All non-invasive treatment modalities have been shown to be effective in reducing or achieving complete regression of Central Giant Cell Granuloma of the jaws, either alone or in combination. However, there are limitations, such as the risk of adverse effects and the limited number of published studies to date.
Keywords: central giant cell granuloma, conservative treatment, surgery, central giant cell lesion, medications.
1. INTRODUÇÃO
O Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG) das mandíbulas é uma lesão intraóssea benigna, porém potencialmente agressiva, com um comportamento clínico e radiográfico que pode variar significativamente. Descrito pela primeira vez por Jaffe em 1953, essa lesão foi identificada como uma entidade distinta, caracterizada pela presença de células gigantes multinucleadas em um estroma fibrovascular. O GCCG é frequentemente encontrado nos ossos maxilares, onde pode surgir como uma resposta reparadora a traumas, hemorragias ou processos inflamatórios locais. Devido à sua natureza variável e ao risco de recorrência após o tratamento, o GCCG representa um desafio tanto para o diagnóstico quanto para a escolha do tratamento adequado. (JAFFE, H. L., 1953).
O GCCG é uma condição rara, correspondendo a aproximadamente 7% de todos os tumores benignos dos maxilares. Ele afeta mais comumente a mandíbula, em uma proporção de 2:1 em comparação com a maxila, e é mais frequentemente diagnosticado em crianças e adultos jovens, particularmente em pessoas com menos de 30 anos (NEVILLE, et al., 2002). Além disso, há uma predominância no sexo feminino, um aspecto que ainda não foi completamente elucidado na literatura (AUSTIN, et al., 1988).
Clinicamente, o GCCG pode apresentar-se de duas formas principais: não agressiva e agressiva. A forma não agressiva geralmente cresce lentamente, é assintomática, e muitas vezes é descoberta acidentalmente durante exames radiográficos de rotina. Essas lesões geralmente não causam destruição significativa do osso e raramente resultam em deslocamento dentário ou dor. Em contraste, a forma agressiva é caracterizada por um crescimento rápido e expansivo, frequentemente acompanhado de dor, destruição óssea severa, reabsorção radicular e deslocamento dentário, podendo levar a deformidades faciais significativas e má oclusão (CHUONG, et al., 1986).
Radiograficamente, o GCCG pode se manifestar como uma lesão radiolúcida unilocular ou multilocular, com margens que podem ser bem definidas ou irregulares (COHEN & BHATTACHARYYA, 2004). Lesões maiores e mais agressivas podem apresentar sinais de perfuração da cortical óssea e estar associadas a fraturas patológicas. O diagnóstico diferencial do GCCG deve considerar outras lesões com células gigantes multinucleadas, como o tumor marrom do hiperparatireoidismo e o querubismo, necessitando de uma avaliação clínica, radiográfica e histopatológica minuciosa para confirmação (BERTONI, et al., 1986).
O tratamento convencional para o GCCG é a remoção cirúrgica da lesão, que pode ser realizada por meio de curetagem simples ou ressecção em bloco (DE LANGE, et al., 2007). A escolha da técnica cirúrgica depende da agressividade, tamanho, localização da lesão e idade do paciente. Para lesões agressivas, a ressecção em bloco pode ser necessária para reduzir o risco de recidiva, que pode ocorrer em até 70% dos casos após a curetagem simples (POGREL, 1988). No entanto, esse procedimento pode resultar em defeitos ósseos significativos, levando a deformidades faciais que podem exigir intervenções reconstrutivas complexas (RACHMIEL, et al., 2012). A possibilidade de mutilação, especialmente em pacientes jovens, torna crucial a busca por opções terapêuticas mais conservadoras.
Várias alternativas têm sido exploradas no tratamento do GCCG, incluindo o uso de calcitonina, corticosteroides, interferon-α e denosumabe. O presente estudo visa discutir as opções conservadoras atuais para o manejo do GCCG, através de uma revisão da literatura e das principais referências bibliográficas sobre o tema.
2. MÉTODOS
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura, baseada na busca de artigos na base de dados PubMed, realizada entre julho e agosto de 2024. Utilizando descritores e termos livres DeCS/MeSH em inglês e operadores boelandos “AND” e “OR” da seguinte forma: “calcitonin” OR “interferon” OR “denosumab” AND “central granuloma of giant cells in jaws” AND “central giant-cell lesion” OR “corticosteroids injections” AND “intralesional triamcinolone” DeCS/MeSH, como “calcitonin”, “interferon” e “denosumab”.
Inicialmente, foram coletados os resumos disponíveis nas bases de dados especificadas, a pesquisa no PubMed resultou em vários artigos, além de incluir trabalhos encontrados por meio de busca livre. Após uma leitura preliminar dos títulos e resumos, foram selecionados os artigos que abordavam o tema proposto, com base nos seguintes critérios de inclusão: publicações relevantes ao tema, escritas em inglês e publicadas entre 2000 e 2024, neste caso, a abrangência com relação ao período de publicação se deve à riqueza de informações encontradas em trabalhos mais antigos. Após essa análise inicial, um total de 20 artigos foram selecionados para compor a presente revisão narrativa da literatura.
3. REVISÃO DA LITERATURA
Chuong et al. (1986) foram os primeiros a dividir o Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG) em duas categorias distintas: a forma agressiva e a forma não agressiva. Essa classificação é baseada nos sintomas, sinais clínicos e resultados radiográficos observados nas lesões. (JAFFE, H. L., 1953).
O GCCG não agressivo se caracteriza por um crescimento lento e assintomático, com baixa probabilidade de perfuração do osso cortical ou reabsorção das raízes dentárias adjacentes. Para esse tipo de lesão, o tratamento costuma ser mais conservador, geralmente envolvendo curetagem cirúrgica, e apresenta uma baixa taxa de recidiva. (JAFFE, H. L., 1953 & NEVILLE, B. W., et al., 2002).
Por outro lado, o GCCG agressivo é identificado por lesões que geralmente têm mais de 5 cm em seu maior diâmetro e crescem rapidamente, com presença de sintomas. Essas lesões têm alta probabilidade de causar deslocamento dentário, reabsorção radicular, expansão e até perfuração do osso cortical. Após a curetagem cirúrgica, a taxa de recidiva é elevada, variando entre 37,5% e 70%. Devido a essas características, a forma agressiva frequentemente necessita de uma abordagem mais invasiva, como a ressecção em bloco, o que pode resultar em grandes defeitos ósseos na mandíbula ou maxila e até mesmo desfiguração facial, que pode exigir reconstrução cirúrgica. (NEVILLE, B. W., et al., 2002 & KAFFE, I., et al., 1989)
O GCCG tem um alto potencial de recorrência, principalmente nas lesões agressivas. De acordo com Kaban et al. (1999), essas lesões são classificadas como agressivas quando apresentam pelo menos três características agressivas, conforme o sistema de classificação proposto por Chuong et al. (1986). Radiograficamente, essas lesões podem aparecer como áreas radiolúcidas uniloculares ou multiloculares e mostrar diferentes níveis de expansão das corticais ósseas, com margens bem definidas. Pode haver deslocamento de dentes e outras estruturas anatômicas, além de, em alguns casos, perfuração da cortical óssea e parestesia do lábio. Em geral, o GCCG é uma patologia óssea que apresenta características radiográficas de uma lesão benigna, mas que pode exibir comportamento agressivo (JAFFE, H. L., 1953; NEVILLE, B. W., et al., 2002 & KAFFE, I., et al., 1989)
Histologicamente, o GCCG não costuma mostrar características neoplásicas. Ele é composto por tecido fibroso celular com múltiplas áreas de hemorragia, agregados de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabéculas de osso. Essas características histológicas podem ser semelhantes a outras condições, como o querubismo, o que requer diferenciação diagnóstica por meio de análises clínicas e radiográficas. O tumor marrom do hiperparatireoidismo também pode ter características clínicas e histológicas semelhantes, o que exige um diagnóstico diferencial, baseado na história médica do paciente e em exames laboratoriais, incluindo a dosagem de paratormônio (PTH). (KAFFE, I., et al., 1989 & AUSTIN, L. T., DAHLIN, D. C., & ROYER, R. Q., 1988)
Epidemiologicamente, o GCCG é mais comum em crianças e adultos jovens com menos de 30 anos, e é diagnosticado com mais frequência em mulheres. Fatores fisiológicos, como o estado de gravidez, podem influenciar o padrão de crescimento da lesão, contribuindo para um crescimento mais acelerado. O GCCG tem uma forte preferência pelo osso mandibular, podendo ou não estar limitado aos limites dentários, sem uma razão clara para essa predileção. (JAFFE, H. L., 1953 & NEVILLE, B. W., et al., 2002)
Uma avaliação cuidadosa do paciente é essencial para determinar o plano de tratamento mais adequado para o GCCG. Considerando o potencial expansivo dessas lesões, alternativas menos invasivas devem ser consideradas com base na localização, extensão, idade do paciente e risco de recorrência. Os tratamentos convencionais incluem ressecção, enucleação e curetagem, devido ao alto potencial de recorrência das lesões agressivas, que varia de 3% a 49%. Como a ressecção em bloco pode resultar em deformidades faciais significativas, há um interesse crescente em medidas conservadoras que apresentam menores taxas de recorrência. A farmacoterapia tem ganhado destaque, especialmente quando utilizada antes da cirurgia, pois pode reduzir o tamanho da lesão e promover a formação de osso periférico, permitindo uma abordagem cirúrgica menos invasiva. (NEVILLE, B. W., et al., 2002; KAFFE, I., et al., 1989 & Austin, L. T., Dahlin, D. C., & Royer, R. Q., 1988)
Diversos agentes farmacológicos têm sido investigados para o tratamento do GCCG, incluindo corticosteroides, calcitonina, interferon-α e denosumabe. Os corticosteroides administrados diretamente na lesão mostraram eficácia na inibição da atividade osteolítica local e no tratamento de lesões não agressivas, podendo também ser utilizados em combinação com cirurgia. A calcitonina age diretamente nos osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea, e tem mostrado eficácia tanto em lesões agressivas quanto não agressivas. O interferon-α funciona inibindo a formação de novos vasos sanguíneos, enquanto o denosumabe bloqueia o ligante RANKL, impedindo a destruição óssea mediada por esse ligante no GCCG. (NEVILLE, B. W., et al., 2002; KAFFE, I., et al., 1989; Chuong, R., Kaban, L. B., Kozakewich, H., & Perez-Atayde, A., 1986).
Além de evitar procedimentos cirúrgicos extensos, a variedade de opções medicamentosas disponíveis para o tratamento do GCCG permite aos profissionais de saúde escolher a abordagem mais adequada para cada caso específico. No entanto, é importante considerar que algumas dessas opções podem, em certos casos, piorar a condição do paciente. (Chuong, R., Kaban, L. B., Kozakewich, H., & Perez-Atayde, A., 1986).
3.1 Eficácia da Calcitonina no Tratamento do Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG)
A calcitonina é um hormônio peptídico produzido principalmente pelas células C da glândula tireoide em mamíferos. Sua função fisiológica principal é regular o metabolismo do cálcio, suprimindo a atividade dos osteoclastos e, assim, inibindo a reabsorção óssea. Essa propriedade torna a calcitonina uma opção terapêutica eficaz para tratar doenças osteolíticas, como o Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG) dos maxilares. O GCCG é uma condição caracterizada pela presença de células gigantes multinucleadas em um estroma fibrovascular, que leva à destruição progressiva do osso. (TABRIZI, R. et al., 2016 & KILINC, E. et al., 2018)
Embora seja uma condição benigna, o GCCG pode ter um comportamento localmente agressivo, causando lesões ósseas que necessitam de tratamento eficiente para prevenir deformidades faciais e outros efeitos adversos funcionais. A ação da calcitonina, que inibe a reabsorção óssea através da supressão dos osteoclastos, é particularmente eficaz no controle dessas lesões. O uso da calcitonina no tratamento do GCCG foi inicialmente investigado devido às semelhanças histopatológicas e comportamentais entre o GCCG e o tumor marrom do hiperparatireoidismo, outra lesão óssea associada a níveis elevados de reabsorção óssea mediada por osteoclastos. (TABRIZI, R. et al., 2016 & KILINC, E. et al., 2018)
Os primeiros estudos clínicos sobre o uso de calcitonina para o GCCG começaram na década de 1990, com Pogrel, et al., (1999) relatando os primeiros casos de pacientes tratados com este hormônio. Pogrel, et al., (1999), observou que a administração de calcitonina, tanto em forma de spray nasal quanto por injeção subcutânea, levou a uma redução significativa no tamanho das lesões de GCCG, especialmente em casos de lesões não agressivas. Este tratamento conservador não apenas evitou a necessidade de cirurgias extensivas, mas também apresentou uma baixa taxa de recorrência, tornando a calcitonina uma alternativa viável aos tratamentos convencionais do GCCG.
A calcitonina pode ser administrada de diversas maneiras, sendo o spray nasal e a injeção subcutânea as formas mais comuns. O spray nasal é geralmente preferido por ser menos invasivo e mais confortável para o paciente, permitindo uma administração simples com poucos efeitos colaterais. Estudos clínicos indicaram que o uso de calcitonina via spray nasal em pacientes com GCCG resultou em uma redução gradual das lesões ao longo de alguns meses, com a maioria dos pacientes apresentando melhora significativa sem a necessidade de intervenções cirúrgicas adicionais. (TABRIZI, R. et al., 2016 & POGREL, M. et al., 1999)
Além do uso do spray nasal, a injeção subcutânea de calcitonina é utilizada quando é necessária uma resposta terapêutica mais rápida ou para lesões mais agressivas que requerem um controle rigoroso da reabsorção óssea. Rachmiel, et al., (2012) relataram que o tratamento com calcitonina, combinado com outras modalidades terapêuticas, pode ser eficaz na redução das lesões de GCCG, permitindo procedimentos cirúrgicos menos invasivos quando necessário.
Comparada a outras terapias conservadoras para o GCCG, como corticosteroides, interferon-α e denosumabe, a calcitonina apresenta vantagens significativas. É um tratamento menos invasivo, fácil de administrar e com um perfil de segurança bem documentado. Além disso, a calcitonina tem mostrado eficácia em uma ampla gama de pacientes, incluindo crianças e jovens adultos, e pode ser usada em combinação com outras terapias para melhorar os resultados. (ALLON, D. M., ANAVI, Y. & CALDERON, Shlomo. 2010; POGREL, M. et al., 1999 &. RACHMIEL, et al., 2012)
Contudo, apesar dos resultados promissores, a calcitonina possui algumas limitações. A eficácia do tratamento pode variar conforme a agressividade da lesão e a resposta individual do paciente. Além disso, o uso de calcitonina requer acompanhamento prolongado para monitorar a resposta da lesão e detectar recidivas precocemente. (TABRIZI, R. et al., 2016 & KILINC, E. et al., 2018)
No contexto do tratamento conservador do GCCG, a calcitonina representa uma opção terapêutica importante, especialmente em casos em que a preservação da integridade anatômica e a minimização de intervenções invasivas são fundamentais. No entanto, são necessários mais estudos para estabelecer protocolos de tratamento otimizados e compreender melhor o papel da calcitonina quando combinada com outras terapias disponíveis. (POGREL, M. et al., 1999 & RACHMIEL, et al., 2012)
3.2 Uso de Corticosteroides no Tratamento Conservador do Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG)
Os corticosteroides, especialmente a triancinolona acetonida, têm se destacado como uma alternativa conservadora eficaz no tratamento do Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG) dos maxilares. O GCCG é uma lesão intraóssea com comportamento clínico variável, que frequentemente exige intervenções além das abordagens cirúrgicas tradicionais, principalmente em situações onde a preservação da anatomia e da função é crucial. Os corticosteroides apresentam uma opção potencialmente menos invasiva para o manejo dessa condição. (KABAN, L. B., et al., 2002 & KABAN, L. B., et al., 1999)
Os corticosteroides são conhecidos por sua potente ação anti-inflamatória, funcionando através da inibição da fosfolipase A2, uma enzima chave no processo inflamatório. A inibição desta enzima resulta em uma diminuição na produção de mediadores inflamatórios como prostaglandinas e leucotrienos. No contexto do GCCG, os corticosteroides, como a triancinolona acetonida, têm mostrado a capacidade de suprimir a atividade osteolítica das células gigantes multinucleadas que caracterizam essa lesão. Ao diminuir a atividade dessas células, os corticosteroides ajudam a estabilizar ou reduzir a lesão, permitindo abordagens terapêuticas menos invasivas. (KABAN, L. B., et al., 2002 & KABAN, L. B., et al., 1999)
A forma mais comum de tratamento para o GCCG com corticosteroides é a administração intralesional, como com a triancinolona acetonida. Este método envolve a injeção direta do corticosteroide na lesão, o que permite uma concentração elevada do medicamento no local, reduzindo os efeitos sistêmicos e maximizando a eficácia terapêutica. Essa abordagem tem se mostrado especialmente eficaz em pacientes pediátricos, onde a minimização do impacto de cirurgias mais invasivas é fundamental. (KABAN, L. B., et al., 1999 & KERMER, C.; MILLESI, W.; WATZKE, I. M., 1994)
O uso de corticosteroides intralesionais em crianças e adolescentes é particularmente atraente devido ao seu perfil de segurança e eficácia na redução das lesões. Em pacientes jovens, cujo crescimento ósseo ainda está em desenvolvimento, é vital optar por intervenções que preservem ao máximo a estrutura anatômica. O tratamento com triancinolona acetonida tem se mostrado uma alternativa viável, proporcionando uma resposta clínica positiva com mínima invasividade e baixo risco de complicações. (KABAN, L. B., et al., 2002 & WALDRON, CHARLES A.; SHAFER, WILLIAM G., 1966)
Os corticosteroides, especialmente a triancinolona acetonida, representam uma importante opção conservadora para o manejo do GCCG, principalmente em casos onde a preservação da estrutura anatômica e funcional é fundamental. A administração intralesional permite alcançar uma alta concentração do medicamento diretamente na lesão, resultando em uma significativa ou completa redução da lesão e, em muitos casos, evitando a necessidade de intervenções cirúrgicas mais invasivas. Embora os resultados sejam promissores, é essencial considerar cada caso individualmente, avaliando a agressividade da lesão e o perfil do paciente, para otimizar os resultados do tratamento. (KERMER, C.; MILLESI, W.; WATZKE, I. M. 1994 & WALDRON, CHARLES A.; SHAFER, WILLIAM G., 1966)
3.3 O Uso do Interferon-α (IFN-α) no Tratamento do Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG)
O Interferon-α (IFN-α) é uma citocina com múltiplas funções, incluindo ações antivirais, antiproliferativas e, especialmente, antiangiogênicas. Devido a essas características, o IFN-α é visto como uma opção terapêutica promissora para o tratamento do Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG), uma lesão frequentemente marcada por alta vascularização. A formação de novos vasos sanguíneos, ou angiogênese, é crucial para o crescimento e a agressividade do GCCG, fazendo com que estratégias que inibam esse processo sejam potencialmente eficazes para controlar o avanço dessas lesões. (KABAN, L. B., et al., 1999 & VON MARSCHALL, Z. et al., 2003)
O efeito antiangiogênico do IFN-α ocorre por meio da inibição da proliferação de células endoteliais, que são essenciais para a criação de novos vasos. Além disso, o IFN-α reduz a produção de fatores que promovem o crescimento de vasos, como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que são críticos para a formação de novos vasos nas lesões de GCCG. Ao limitar o suprimento de sangue para a lesão, o IFN-α pode reduzir seu crescimento e até induzir sua regressão. (VON MARSCHALL, Z. et al., 2003 & JONASCH, E.; HALUSKA, F. G., 2001)
Pesquisas indicam que o IFN-α pode ser particularmente eficaz em casos de GCCG com comportamento agressivo, caracterizados por rápido crescimento e alta taxa de recorrência após intervenções cirúrgicas. Um estudo de Kaban et al. (2002) documentou o uso de IFN-α em um paciente pediátrico com GCCG agressivo recorrente após hemimandibulectomia. O tratamento resultou em uma regressão completa da lesão após um ano de terapia, sem recorrência nos três anos seguintes de acompanhamento. Este caso ilustra o potencial do IFN-α como uma alternativa eficaz ao tratamento cirúrgico convencional em casos complexos de GCCG. (KABAN, L. B. et al., 2002)
Além disso, o IFN-α tem sido empregado como terapia de manutenção pós-cirúrgica para diminuir o risco de recorrência. Ao suprimir a angiogênese no local da cirurgia, o IFN-α pode limitar o crescimento de células remanescentes, reduzindo assim a probabilidade de a lesão voltar. Essa abordagem é especialmente útil em pacientes onde a remoção completa da lesão é complicada devido à sua localização ou extensão. (VON MARSCHALL, Z. et al., 2003 & JONASCH, E., HALUSKA, F. G., 2001)
Apesar dos resultados positivos, o uso do IFN-α não está isento de desafios. Efeitos colaterais como febre, fadiga, dores musculares e depressão são comuns e podem comprometer a adesão ao tratamento, especialmente em terapias de longa duração. Esses efeitos adversos são causados pelas respostas imunológicas sistêmicas induzidas pelo IFN-α, que podem afetar negativamente a qualidade de vida dos pacientes. (VON MARSCHALL, Z. et al., 2003 & JONASCH, E., HALUSKA, F. G., 2001)
Além disso, há uma variabilidade significativa na resposta ao IFN-α entre diferentes pacientes, possivelmente devido a diferenças na biologia tumoral ou nas características individuais dos pacientes. Esta variação na resposta terapêutica indica a necessidade de uma seleção cuidadosa dos pacientes para o tratamento com IFN-α, considerando o balanço entre os benefícios e os riscos. (KABAN, L. B., et al., 2002 & JONASCH, E., HALUSKA, F. G., 2001)
O IFN-α representa uma abordagem inovadora e promissora para o tratamento do GCCG, especialmente em lesões agressivas onde o manejo cirúrgico tradicional é complicado. Sua capacidade de bloquear a angiogênese, um processo crucial para o crescimento tumoral, oferece uma nova via para o controle dessas lesões complexas. No entanto, os efeitos colaterais associados ao IFN-α são um obstáculo significativo para sua adoção generalizada, destacando a necessidade de mais pesquisas para otimizar sua eficácia e minimizar os riscos para os pacientes. (KABAN, L. B. et al., 1999 & JONASCH, E., HALUSKA, F. G., 2001)
Em resumo, embora o IFN-α seja uma ferramenta valiosa no tratamento do GCCG, sua aplicação deve ser cuidadosamente planejada e monitorada, especialmente em pacientes que possam ser mais suscetíveis aos seus efeitos adversos. Estudos adicionais são necessários para definir melhor os protocolos de uso e identificar quais subgrupos de pacientes mais se beneficiariam dessa terapia. (VON MARSCHALL, Z. et al., 2003 & JONASCH, E. HALUSKA, F. G. 2001)
3.4 Denosumabe no Tratamento do Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG)
O denosumabe é um anticorpo monoclonal humano que age como um potente inibidor do ligante do receptor ativador do fator nuclear kappa-B (RANKL). Esse ligante é uma proteína essencial para a formação, função e sobrevivência dos osteoclastos, células responsáveis pela reabsorção óssea. Originalmente desenvolvido para tratar condições como osteoporose e câncer ósseo metastático, o denosumabe mostrou-se altamente eficaz no tratamento do Granuloma Central de Células Gigantes (GCCG) dos maxilares, especialmente em pacientes pediátricos, onde é fundamental preservar as estruturas faciais e evitar procedimentos cirúrgicos invasivos. (NAIDU, A. et al., 2014 & DA SILVA, N. G. et al., 2012)
O GCCG é caracterizado por uma atividade aumentada dos osteoclastos, resultando em reabsorção óssea e formação de grandes cavidades no osso. O denosumabe atua bloqueando a via RANK/RANKL, que é crucial para a ativação dos osteoclastos, reduzindo assim a reabsorção óssea. Esse mecanismo é particularmente benéfico em casos de GCCG agressivo, onde a destruição óssea pode ser rápida e severa. Ao inibir os osteoclastos, o denosumabe não só impede a progressão da lesão, mas também pode promover a regeneração óssea, levando a uma significativa redução ou até remissão completa das lesões. (NAIDU, A. et al., 2014 & BREDELL, M. et al., 2018)
Diversos estudos na literatura documentam o sucesso do uso de denosumabe no tratamento do GCCG. Um exemplo notável é o estudo de Bredell, et al. (2018), que descreve o tratamento de pacientes pediátricos com GCCG agressivo usando denosumabe, resultando em redução do tamanho da lesão, alinhamento dos dentes afetados e significativa regeneração óssea. O uso de denosumabe evitou a necessidade de procedimentos cirúrgicos radicais que poderiam causar desfiguração facial e outras complicações.
Outro estudo, conduzido por Rachmiel, et al. (2012), destacou a eficácia do denosumabe em combinação com outros tratamentos conservadores. Em um paciente com GCCG agressivo na mandíbula, o tratamento com denosumabe resultou em uma redução considerável da lesão, permitindo uma abordagem cirúrgica menos invasiva posteriormente.
Embora os resultados sejam promissores, o uso do denosumabe também apresenta riscos. Alguns efeitos colaterais incluem hipocalcemia, que é a redução dos níveis de cálcio no sangue, e infecções respiratórias. A hipocalcemia ocorre devido à diminuição da atividade dos osteoclastos, o que, embora benéfico para prevenir a reabsorção óssea, pode comprometer a liberação de cálcio dos ossos para o sangue, requerendo monitoramento cuidadoso e, em alguns casos, suplementação de cálcio e vitamina D. (BREDELL, M. et al., 2018 & DE LANGE, Jan; VAN DEN AKKER, H. P.; VAN DEN BERG, H., 2007)
Além disso, infecções respiratórias têm sido associadas ao uso de denosumabe, possivelmente devido a uma leve imunossupressão causada pelo medicamento. Outros efeitos colaterais relatados incluem dor nas articulações, fadiga e reações no local da injeção. Esses efeitos colaterais destacam a importância de uma abordagem personalizada ao usar o denosumabe, onde os benefícios do tratamento devem ser equilibrados com os riscos potenciais, especialmente em pacientes mais jovens e aqueles com condições de saúde subjacentes. (BREDELL, M. et al., 2018 & DE LANGE, J.; VAN DEN AKKER, H. P.; VAN DEN BERG, H., 2007)
O denosumabe é uma alternativa promissora ao tratamento cirúrgico do GCCG, especialmente em casos onde a cirurgia convencional poderia resultar em mutilação significativa ou quando a lesão é tão extensa que a cirurgia seria inviável ou muito arriscada. O medicamento tem sido cada vez mais aceito como uma primeira linha de tratamento ou como um complemento para reduzir a extensão da lesão antes de uma intervenção cirúrgica definitiva. (DE LANGE, J.; VAN DEN AKKER, H. P.; VAN DEN BERG, H., 2007)
A literatura, incluindo os trabalhos de Kaban, et al. (1999), sugere que, embora o denosumabe não esteja isento de efeitos colaterais, sua eficácia e capacidade de promover regeneração óssea fazem dele uma opção valiosa para o manejo do GCCG, especialmente em crianças e adolescentes, onde é crucial preservar a estrutura facial.
O uso de denosumabe no tratamento do GCCG dos maxilares oferece uma alternativa eficaz ao manejo cirúrgico, proporcionando uma redução significativa das lesões e, muitas vezes, evitando a necessidade de procedimentos invasivos. No entanto, sua administração requer um acompanhamento cuidadoso devido aos potenciais efeitos colaterais, como hipocalcemia e infecções respiratórias. Com mais pesquisas e aperfeiçoamento dos protocolos de tratamento, o denosumabe pode se tornar uma ferramenta ainda mais importante no arsenal terapêutico contra o GCCG. (BREDELL, M. et al., 2018 & DE LANGE, J.; VAN DEN AKKER, H. P.; VAN DEN BERG, H., 2007)
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em suma, pode-se notar que todas as classes farmacológicas desempenharam algum grau de sucesso no tratamento conservador do GCCG, sendo capazes de promover regressão parcial e/ou total da lesão. Porém, é importante ressaltar que cada abordagem também traz consigo algumas desvantagens que devem ser levadas em consideração na escolha do tratamento. Os efeitos colaterais devem ser analisados e pesados de acordo com a situação geral de cada paciente. Diante disto, nota-se uma necessidade crescente de que sejam realizados mais estudos relacionados ao uso de tratamentos conservadores no manejo do Granuloma Central de Células Gigantes, a fim de estabelecer condutas cada vez mais eficazes e com o mínimo de efeitos adversos.
REFERÊNCIAS
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1Centro Universitário Adventista de Ensino do Nordeste (UNIAENE), Capoeiruçu, Cachoeira – BA.
2Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana – BA.
3Hospital Estadual de Urgências de Goiás Dr. Valdemiro Cruz (HUGO), Goiânia – GO.
4Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), Montes Claros – MG.
5Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Fortaleza – CE.
6Centro Universitário de Excelência (UNEX), Vitória da conquista – BA.
7Instituto Florence de Ensino Superior, São Luís – MA.
8Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel – PR.
9Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina – PR.