FETAL MEDICINE: THE ADVANCEMENT THAT LED TO INTRAUTERINE SURGERY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ar10202410082029
Isabelle Melo da Camara França¹
RESUMO
Objetivo: Discorrer sobre a evolução da medicina fetal com ênfase nos aspectos atuais sobre a terapia cirúrgica do feto. Métodos: Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, utilizando artigos pertinentes encontrados nas bases de dados: Lilacs, PubMed, Scholar Google e Scielo. Foram excluídos os estudos cujo texto não estava disponível na íntegra de forma gratuita. Revisão Bibliográfica: A cirurgia fetal têm ganhado espaço como possibilidade terapêutica de diversas patologias congênitas. Através dela, diagnósticos que antes eram considerados letais ou gravemente sequelantes hoje são passíveis de tratamento. Contudo, suas técnicas ainda estão em constante aprimoramento, e suas indicações são específicas e reservadas. Cabe a equipe assistencial realizar o diagnóstico oportuno das anomalias, bem como de identificar as condições passiveis de correção fetal no intuito de garantir o desenvolvimento fisiológico adequado do feto através da intervenção cirúrgica precoce. Considerações Finais: A cirurgia fetal foi um marco na terapêutica de patologias congênitas graves, ao possibilitar o tratamento antenatal intrauterino. Seus avanços possibilitam tratar cada vez mais patologias, com diminuição progressiva dos riscos. Contudo, esta ainda não é uma opção de tratamento disponível para grande maioria das pacientes brasileiras, visto que sua realização está limitada a poucos profissionais especializados provenientes dos grandes centros.
Palavras-chave: Cirurgia Fetal, Cirurgia Intrauterina, Medicina Fetal
ABSTRACT
Objective: To discuss the evolution of fetal medicine with an emphasis on current aspects of fetal surgical therapy. Methodology: An integrative literature review was carried out, using relevant articles found in the databases: Lilacs, PubMed, Scholar Google and Scielo. Studies whose full text was not available for free were excluded. Bibliographical Review: Fetal surgery has gained ground as a therapeutic possibility for various congenital pathologies. Through it, diagnoses that were previously considered lethal or seriously damaging are now treatable. However, its techniques are still constantly improving, and its indications are specific and reserved. It is up to the care team to carry out the timely diagnosis of anomalies, as well as to identify the conditions capable of fetal correction in order to guarantee the adequate physiological development of the fetus through early surgical intervention. Final Considerations: Fetal surgery was a milestone in the treatment of serious congenital pathologies, by enabling intrauterine antenatal treatment. Its advances make it possible to treat more and more pathologies, with a progressive reduction in risks. However, this is not yet an available treatment option for the vast majority of Brazilian patients, as its implementation is limited to a few specialized professionals from large centers.
Keywords: Fetal Surgery, Intrauterine Surgery, Fetal Medicine
Introdução
A medicina fetal é uma subespecialidade médica que surgiu na segunda metade do século XX quando o obstetra escocês Ian Donald passou a se utilizar de exames de imagem para a visualização e acompanhamento do desenvolvimento do feto na gestação (DONALD I, 1958). Hoje, a também chamada de fetologia, integra diferentes áreas médicas como a obstetrícia, a cirurgia perinatal, ultrassonografia e o aconselhamento genético. Seu intuito é realizar o diagnóstico pré-natal de patologias congênitas e, quando possível, oferecer tratamento fetal intrauterino.
Após o grande marco do uso do ultrassom na área de obstetrícia, ainda em 1956 o campo teve seu primeiro avanço com o advento da amniocentese. Esta técnica, que é amplamente utilizada até os presentes dias, possibilita a coleta segura do líquido amniótico a partir do segundo trimestre (CHAMBERLAIN G, 1984). Através do líquido coletado é possível fazer o diagnóstico genético preciso de síndromes fetais, a determinação genética do sexo fetal, realização de amniodrenagem terapêutica em caso de polidrâmnio volumoso, e o diagnóstico intraútero de infecções fetais (como a toxoplasmose ou citomegalovirose congênitas).
As técnicas diagnósticas continuaram avançando no decorrer dos próximos anos, com o surgimento da cordocentese e da biópsia de vilo corial. A biópsia de vilo corial, introduzida no início dos anos 1980, consiste na retirada de uma amostra dos vilos coriônicos da placenta e, assim como a amniocentese, pode ser usada para o diagnóstico genético. Sua principal vantagem é poder ser realizada em um período mais precoce, entre a 10ª e 12ª semanas de gestação (KAZY Z, 1984). Já a cordocentese, também chamada de amostragem de sangue fetal, envolve a coleta de sangue diretamente do cordão umbilical do feto, o que torna o procedimento mais invasivo que os anteriores (NICOLAIDES KH et al, 1990). Dessa forma, ela é indicada principalmente quando a amniocentese e a biópsia de vilo corial não são suficientes, como no diagnóstico e tratamento de anemias fetais graves.
Contudo, foi somente em 1981, nos Estados Unidos, que ocorreu a primeira cirurgia fetal. Essa operação cirúrgica pioneira, liderada pelo cirurgião Michael Harrison e sua equipe, foi feita para corrigir uma obstrução urinária fetal através da inserção de um cateter (HARRISON MR et al, 1982). Este foi um marco que trouxe a possibilidade da terapia de patologias congênitas ainda na vida intrauterina e desde então a crirgia fetal vem evoluindo progressivamente.
Cirurgia Fetal
Inicialmente, a cirurgia fetal era realizada de forma aberta, ou seja, após a realização da laparotomia materna, o útero era exteriorizado da cavidade abdominal e era feita uma histerotomia transversa para visualização direta do feto. Contudo, a via a céu aberto caiu em desuso devido seus riscos inerentes, de deiscência de sutura ou rotura uterina, edema agudo de pulmão materno, maior necessidade de transfusão sanguínea, cicatrização uterina desfavorável que contraindica quaisquer partos vaginais imediatos ou futuros (PEDREIRA DAL, 2016). Essa técnica foi substituída gradativamente pela abordagem cirúrgica através de fetoscopia com insuflação parcial de gás carbônico, a qual permite melhor visualização do feto devido ao meio aéreo proporcionado pelas baixas quantidades de gás inseridas no útero, ao mesmo tempo que mantém grande quantidade do líquido amniótico preservada (PEDREIRA DAL, 2016).
Com o aprimoramento da técnica e aumento da segurança dos procedimentos realizados, tanto do ponto de vista materno quanto fetal, diversas patologias congênitas hoje podem ser tratadas por cirurgia pré-natal. Contudo, sua indicação médica ainda é reservada para casos específicos, quando existe risco de morte intrauterina caso nenhuma terapia seja realizada de imediato, ou quando a abordagem pré-natal permite o melhor desenvolvimento dos sistemas funcionais do feto, diminuindo assim sequelas futuras como no caso da mielomeningocele grave. Dessa forma, cabe a equipe assistencial identificar condições passíveis de tratamento cirúrgico intrauterino para alcançar os melhores resultados possíveis por meio de intervenção precoce e preservação do neurodesenvolvimento fisiológico (FICAGNA C A et al, 2023).
Abaixo serão citadas algumas patologias as quais, quando não tratadas durante a gestação, possuem grandes incidências de mortalidade ou morbidade com sequelas ao desenvolvimento fisiológico, e também possuem abordagens terapêuticas pela cirurgia fetal.
Mielomeningocele
A mielomeningocele pertence ao grupo de defeitos de fechamento do tubo neural, sendo a forma mais grave de espinha bífida, definindo-se por protusão da medula espinhal e meninges pela coluna vertebral (ALENCAR G, 2022). Tradicionalmente a mielomeningocele era tratada no período pós natal, porém em 2011 foi realizado um estudo de coorte prospectiva chamado MOMS o qual evidenciou melhora de desfechos a longo prazo com a correção cirúrgica intrauterina. (FARMER DL et al, 2011). Com a redução do tempo de exposição das raízes nervosas ao líquido amniótico e a diminuição da perda de líquido cefalorraquidiano, os fetos que tinham o defeito da medula corrigido durante a gestação conseguiam ter melhor desenvolvimento de massa cerebral, menor hidrocefalia e mais chance de deambular sem auxílio. Por isso, a correção antenatal tem sido cada vez mais buscada por pais e médicos assistentes. Contudo, a correção a céu aberto, que foi a primeira a ser empregada para tratamento da patologia possui um morbidade materna e fetal elevadas e a via endoscópica têm crescido como uma outra abordagem factível de terapêutica ( BEVILACQUA NS et al, 2015).
Hérnia Diafragmática Congênita
A hérnia diafragmática congênita consiste em uma malformação onde uma abertura no diafragma fetal permite a passagem de órgãos abdominais para a cavidade torácica, causando hipoplasia e hipertensão pulmonares por compressão mecânica (MONTEIRO C R et al, 2024). Para decidir quais fetos portadores de hérnia diafragmática teriam benefício com a terapia intrauterina diversos preditores prognósticos foram estudados, tais como: presença de herniação hepática, relação pulmão-cabeça (LHR, na sigla em inglês), LHR observada/esperada (o/e LHR), e índice pulmonar quantitativo (QLI, na sigla em inglês) ( SANTOS J C, BENNINI J R; 2022). Quando indicado, o tratamento mais utilizado atualmente é a oclusão traqueal por fetoscopia com balão, que é realizada a partir de 26 semanas e retirada com 34 semanas. Seu objetivo é permitir o acúmulo de fluidos respiratórios no pulmão, causando uma pressão positiva na árvore traqueobrônquica e possibilitando um melhor desenvolvimento alveolar ( GALLINDO R M et al, 2015).
Obstruções Urinárias Baixas
A obstrução do trato urinário baixo fetal, também chamada de LUTO devido ao seu acrônimo na língua inglesa é, na verdade, um espectro de doenças que inclui a atresia uretral, estenose uretral e válvula de uretra posterior (MONTENEGRO C A B et al, 2017). Independente da causa etiológica, a doença evolui com dilatação da bexiga fetal, hidronefrose bilateral e diminuição do volume de líquido amniótico. Apesar de não haver um sistema de classificação prognóstica amplamente aceito, sabe-se que em casos graves, nos quais ocorre obstrução total à passagem de urina, a mortalidade pré-natal é elevadíssima devido ao dano renal e à hipoplasia pulmonar (RUANO R et al, 2016). Além disso, a oligodramnia acentuada e por períodos prolongados da gestação leva à sequência de Potter, com suas alterações estereotípicas clássicas e contratura de membros. Existem três potenciais intervenções a serem realizadas nos casos de LUTO, sendo a cistocopia fetal e a punção vesical para esvaziamento da bexiga duas técnicas em desuso, e o padrão ouro de tratamento a derivação vesicoamniótica por fetoscopia (RUANO R et al, 2016).
Transfusão Feto-Fetal
A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) é uma complicação grave das gestações gemelares monocoriônicas, de alta prevalência, onde ocorre uma transferência sanguínea desbalanceada entre os fetos a partir de anastomoses arteriovenosas placentárias (SÁ FILHO M E V, 2022). Seu diagnóstico é estabelecido quando existe o achado ultrassonográfico de discrepância no volume de líquido amniótico entre os fetos, geralmente a partir do segundo trimestre, sem que um feto apresenta oligodramnia (doador) e o outro apresenta polidramnia (receptor) ( MAIA C et al, 2017). Ambos os fetos possuem taxas de morbimortalidade elevadas em caso de conduta expectante, e por isso atualmente a ablação a laser por via fetoscópica é o tratamento de escolha para interrupção dessas anastomoses vasculares (REZENDE T M S et al, 2021).
Sequência Reversa de Perfusão Arterial
A sequência reversa de perfusão arterial ou sequência TRAPS, comumente chamada de gestação com gêmeo acárdico, é uma complicação rara de gestações gemelares monocoriônicas (BOTTARO S et al, 2021). Ocorre quando um gêmeo morfologicamente normal fornece fluxo sanguíneo para um ou mais fetos dismórficos, através de anastomoses vasculares. O gêmeo mal-formado apresenta um coração rudimentar, sem função circulatória, em associação a involução cefálica e outras alterações de órgãos e sistemas (GERALDO J et al, 2018). O gêmeo saudável deve ser acompanhado com exames ultrassonográficos seriados, pois pode apresentar morte intrauterina consequente a insuficiência cardíaca e hidropsia. Quando indicado, o tratamento deve ser realizado preferencialmente através da interrupção seletiva do suprimento vascular do gêmeo acárdico, que pode ser feita por fetoscopia e infusão de substâncias esclerosantes ou fotogoagulação (FALONE V A et al, 2018).
Estenose de Válvula Aórtica
O advento do ecocardiograma fetal possibilitou melhoria no diagnóstico de anomalias cardíacas pré-natais, uma vez que avalia o coração fetal tanto de forma anatômica quanto funcional. A estenose valvar de aorta crítica, representada por uma valva aórtica com folhetos espessados e amplitude de movimento reduzida, é uma das malformações cardíacas congênitas com benefícios de abordagem na vida fetal (SELBMANN A et al., 2024). Os fetos que possuem indicação clínica para tal são aqueles que desenvolveram hipoplasia de câmaras esquerdas devido a estenose aórtica, ou os que possuem associação da estenose valvar à regurgitação mitral grave, átrio esquerdo hipertrófico e hidropsia fetal. Idealmente, a abordagem cirúrgica deve ser realizada antes de 30 semanas de gestação e é realizada uma dilatação da valva aórtica através de balão guiado por cateter (BARCELOS ALL et al, 2019).
Outras condições para as quais existe cirurgia fetal em casos específicos mas que não serão discutidas em detalhes nesse artigo são a síndrome da banda amniótica, alguns tumores fetais, o corioangioma placentário, a malformação adenomatosa cística pulmonar e a obstrução superior das vias aéreas.
Considerações Finais
A cirurgia fetal têm ganhado espaço como possibilidade terapêutica de diversas patologias congênitas. Através dela, diagnósticos que antes eram considerados letais ou gravemente sequelantes hoje são passíveis de tratamento. Contudo, suas técnicas ainda estão em constante aprimoramento, e suas indicações são específicas e reservadas. Cabe a equipe assistencial realizar o diagnóstico oportuno das anomalias, bem como de identificar as condições passiveis de correção fetal no intuito de garantir o desenvolvimento fisiológico adequado do feto através da intervenção cirúrgica precoce. A cirurgia fetal foi um marco na terapêutica de patologias congênitas graves, ao possibilitar o tratamento antenatal intrauterino. Seus avanços possibilitam tratar cada vez mais patologias, com diminuição progressiva dos riscos. Contudo, esta ainda não é uma opção de tratamento disponível para grande maioria das pacientes brasileiras, visto que sua realização está limitada a poucos profissionais especializados provenientes dos grandes centros.
Refererências
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¹Médica ginecologista-obstetra, pós graduanda em ultrassonografia em medicina fetal.