REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202410080722
Alice Portugal Coutinho
Brena Alves Souza
Giovana Araujo Tonhosolo
Mariana Stephani Silva
Resumo
Este estudo descritivo investiga a analgesia da dor em cadelas submetidas a mastectomia, trata- se de uma revisão de literatura realizada através da análise de artigos científicos, com o objetivo de compreender e avaliar as práticas atuais de manejo da dor no período pós-operatório. O diagnóstico de neoplasias mamárias é realizado por meio de exames clínicos, laboratoriais e de imagem, e o prognóstico depende do estadiamento clínico e da classificação histopatológica. O manejo da dor é um desafio significativo para os veterinários, que devem buscar os melhores métodos para minimizar o sofrimento dos animais, refletindo os princípios éticos da profissão. A analgesia deve ser administrada desde o período pré-operatório até vários dias após a cirurgia para garantir o conforto do animal. Os resultados fornecem informações valiosas sobre a eficácia das diferentes abordagens analgésicas e suas implicações para o bem-estar animal. Neoplasias mamárias são as mais comuns em cadelas, a opção de tratamento mais efetiva é a retirada através de cirurgia, nesta cirurgia é feita uma incisão unilateral das glândulas mamárias, o pré-cirúrgico com uma boa anamnese é de suma importância para avaliação correta deste paciente para identificarmos a necessidade cirúrgica. Diversas pesquisas e escalas analógicas são utilizadas para avaliar a intensidade da dor com base nas observações comportamentais e respostas a estímulos. Esses métodos ajudam os veterinários a uma abordagem mais precisa no manejo da dor desses animais. A combinação de opioides, como o fentanil, juntamente com anestésicos locais e outros agentes, como por exemplo a lidocaína e a cetamina, tem trazido eficácia na minimização da dor e promoção de uma boa recuperação mais confortável e eficiente. No contexto de procedimentos cirúrgicos, como a mastectomia em cadelas, a analgesia adequada é primordial para o controle da dor e uma boa recuperação para esses animais.
Palavras chaves: Dor. Cães. Neoplasias. Fisiopatologia. Analgesia.
INTRODUÇÃO
Em Medicina Veterinária o principal objetivo no tratamento oncológico, além de tentativa de cura ou aumento do tempo de sobrevida, tem como meta melhorar a qualidade de vida do paciente. O anestesista acaba tendo um papel fundamental neste tipo de cirurgia que é o de contribuir no tratamento da dor (DINIZ, 2009).
A produção de hormônios como estrógeno, progesterona e hormônio do crescimento está associada ao seu desenvolvimento. Cadelas castradas antes do primeiro cio apresentam menor incidência tumoral. Além disso, a pseudociese e o uso de anticoncepcionais com progestágenos podem aumentar o risco (CASSALI et al,. 2004. CASSALI et al,. 2014; MISDORP, 2002).
O diagnóstico é feito através de exames clínicos, laboratoriais e de imagem, como: ultrassom, raio x e tomografia, com o prognóstico baseado no estadiamento clínico, classificação histopatológica e presença de polimorfismo de interleucinas (SOARES, 2015). A mastectomia radical, procedimento comumente indicado, é considerada invasiva e extensiva, que resulta em edema, inflamação e processo álgico de ocorrência moderada a intensa (Gakiya et al., 2011).
A presença de dor em cadelas que fazem esse tipo de cirurgia, e em diversas situações, se torna uma grande dificuldade para o médico veterinário, onde o mesmo deve analisar o caso e promover o melhor tratamento para esses pacientes, evitando que os animais sofram. Dessa forma, o tratamento adequado dos processos álgicos é um dos pilares dos preceitos da ética em Medicina Veterinária, não devendo serem poupados quaisquer esforços para que esse aspecto seja realizado em toda a sua plenitude (FANTONI, 2011).
Por isso, a analgesia destes pacientes deve iniciar nos períodos, pré e transoperatório, estendendo-se até vários dias após o procedimento cirúrgico (FANTONI, MARTINS, 2011). Os opioides são considerados os mais potentes dentre os analgésicos conhecidos, sendo amplamente utilizados para o controle de dores severas relacionadas a cirurgias, traumas e câncer. Sua ação analgésica é obtida a partir da interação do fármaco com receptores específicos com objetivo de bloquear a transmissão dos estímulos nocivos, alterando a percepção da dor (ALEIXO & TUDURY, 2005).
A International Association for Studies of Pain (IASP), é quem define e classifica a dor aguda e crônica. A dor aguda é classificada geralmente quando ocorre uma inflamação seguida de cura em até três meses, esse tipo de dor é comumente seguida de um trauma em tecidos moles. e está ligada a um processo de adaptação biológico que ajuda no reparo dos tecidos e cicatrização (NATALINI, 2007).
OBJETIVOS
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre o manejo pós-operatório de mastectomia em cadelas, com ênfase em proporcionar uma atualização sobre as melhores práticas de manejo, a otimização da farmacoterapia e, principalmente, a identificação e avaliação da dor nesses pacientes. Esta revisão pretende consolidar e sintetizar dados científicos atuais que possam aprimorar as intervenções terapêuticas e promover o bem-estar dos animais submetidos a este procedimento cirúrgico.
MÉTODOS
A estruturação do presente trabalho foram realizadas comparações entre as revisões, foi realizada uma busca sistemática nas bases de dados. O Google Scholar, PubMed, seleciona os principais pontos e aspectos desta afecção, trazendo a identificação da dor, plano anestésico, sinais clínicos, tratamentos e diagnóstico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO FISIOPATOLOGIA DA DOR EM CÃES
Nociceptores específicos de dor são ativados a partir de uma lesão, dando início a liberação de mediadores inflamatórios. Massone (2005), ela explica que fibras aferentes conduzem os estímulos de dor que são captados por nociceptores, na medula espinhal, chega até o hipotálamo, passa por córtex cerebral e por fim no sistema límbico onde a dor é finalmente reconhecida. Após o reconhecimento da dor, uma série de reações são provocadas, essas são chamadas de sinais cardinais da inflamação (dor, calor, rubor, edema e perda da função). Podem ocorrer outras alterações importantes no processo de dor, aumento da frequência cardíaca, vasoconstrição seletiva e aumento da pressão sanguínea (CLINICAL REPORT, 1996), pode ocorrer também, o aumento de cortisol durante a resposta ao estresse da dor, que pode causar elevações das concentrações de glicose sanguínea, catabolismo de proteínas, imunossupressão (BASSO et al., 2008).
No sistema central e periférico acontece por mediadores químicos como, leucotrienos, bradicininas, histamina e outros (ANDRADE, 2008). Serotonina, bradicinina e outros mediadores químicos como prostaglandinas e leucotrienos, juntamente com nociceptores iniciam o processo juntamente com o derrame de íons de potássio e hidrogênio para o meio extracelular (FALEIROS et al., 1997).
A International Association for Studies of Pain (IASP), é quem define e classifica a dor aguda e crônica. A dor aguda é classificada geralmente quando ocorre uma inflamação seguida de cura em até três meses, esse tipo de dor é comumente seguida de um trauma em tecidos moles. e está ligada a um processo de adaptação biológico que ajuda no reparo dos tecidos e cicatrização (NATALINI, 2007). A dor crônica, por sua vez, é persistente e tem duração superior a três meses, está relacionada a condições como neoplasias, osteoartrite, ou lesão em tecido neural (MACFARLANE et al., 2014).
RECONHECIMENTO DA DOR
A medicina veterinária possui diversos métodos de avaliação de dor nos animais, por isso o diagnóstico é frequentemente dado após um conjunto de avaliações que podem ser objetivas e subjetivas exigindo uma observação rigorosa do paciente (TRANQUILLI et al., 2005). Quando apresentam quadro de dor, os animais podem ter mudança de comportamento ficando agressivos, inquietos e vocalizando, apresentam inapetência, podem, morder, lamber ou coçar o local onde se concentra a dor, também são observadas expressões faciais, coluna arqueada e tendem a se esconder (IMAGAWA, 2006).
A avaliação deve ser feita de maneira não interativa e interativa, com aplicação de estímulos que vão provocar uma resposta no paciente, é imprescindível que as avaliações sejam feitas pelo mesmo médico veterinário para não ter divergência no resultado (CÔRTES, 2006). Alguns dos métodos de escadas que foram introduzidos na medicina veterinária são baseados no comportamento do animal, são eles, Escala Analógica Visual (VAS), Escala Numérica Visual (RNS) e a Escala Simples Descritiva (SDS) (MATHEWS, 2000).
A VAS é um método que possui um formato de linha reta não numerada, com comprimento de 10 cm, sendo o início da linha, representando “ausência de dor” e a outra extremidade, indica “maior ou pior dor”. O médico veterinário deve marcar nesta reta em sua avaliação, onde supostamente mostra o grau de dor de que o animal está naquele momento (CÔRTES, 2006; CASTRO, 2008).
“FIGURA 1 – Escala Analógica Visual (VAS) Baseada em uma linha reta de 100mm, sendo 0mm a ausência de dor e 100mm a maior dor possível Fonte: Adaptação de MITCH & HELLYER, 2002.”
De todos os métodos utilizados a SDS possui menor complexidade, podendo ser dividida em quatro ou mais categorias: dor ausente, dor leve, dor moderada e dor forte (CASTRO, 2008).
“FIGURA 2 – Escala descritiva simples. Aborda a descrição de cinco categorias de dor. Sendo elas: “nenhuma evidência de dor”, “dor leve”, “dor moderada”, “dor forte” e “pior dor que existe”. Fonte: www.abrale.org.br”
A RNS é um método similar de quantificação da dor, quando utilizado pelo observador não marca um ponto em determinado local na linha, será dada uma pontuação numérica de acordo com as respostas do paciente a alguns estímulos, que são divididas dentro de categorias de comportamentos (CASTRO, 2008).
“FIGURA 3 – Escala Numérica Visual (RNS), Adaptado de Melzack (1975) apud Naime (2013). Fonte: Adaptado de Melzack (1975) apud Naime (2013).”
FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA EM CÃES
Nociceptores específicos de dor são ativados a partir de uma lesão, dando início a liberação de mediadores inflamatórios. Massone (2005), explica que fibras aferentes conduzem os estímulos de dor que são captados por nociceptores, na medula espinhal, chega até o hipotálamo, passa por córtex cerebral e por fim no sistema límbico onde a dor é finalmente reconhecida. Após o reconhecimento da dor, uma série de reações são provocadas, essas são chamadas de sinais cardeais da inflamação (dor, calor, rubor, edema e perda da função). Podem ocorrer outras alterações importantes no processo de dor, aumento da frequência cardíaca, vasoconstrição seletiva e aumento da pressão sanguínea (CLINICAL REPORT, 1996), pode ocorrer também, o aumento de cortisol durante a resposta ao estresse da dor, que pode causar elevações das concentrações de glicose sanguínea, catabolismo de proteínas, imunossupressão (BASSO et al., 2008).
As cadelas possuem diferentes 5 pares de glândulas mamárias dispostas em fileiras em seu corpo: torácicas caudais e craniais, abdominais craniais e caudais e inguinais, com características anatômicas e histológicas únicas. Essas glândulas mamárias são formadas por lóbulos condutuais que drenam para canais excretores mais calibrosos. (Mirele et al., (2019) A irrigação sanguínea das glândulas mamárias é suprida por várias artérias, incluindo a artéria epigástrica superficial cranial, artéria torácica interna e lateral, artérias intercostais e artéria pudenda externa (ARAÚJO SOBRINHO, 2017).
A produção de hormônios como estrógeno, progesterona e hormônio do crescimento está associada ao seu desenvolvimento. Cadelas castradas antes do primeiro cio apresentam menor incidência tumoral. Além disso, a pseudociese e o uso de anticoncepcionais com progestágenos podem aumentar o risco. (CASSALI et al,. 2004. CASSALI et al,. 2014; MISDORP, 2002). O diagnóstico é feito através de exames clínicos, laboratoriais e de imagem, como: ultrassom, raio x e tomografia, com o prognóstico baseado no estadiamento clínico, classificação histopatológica e presença de polimorfismo de interleucinas (SOARES, 2015).
No sistema central e periférico acontece por mediadores químicos como, leucotrienos, bradicininas, histamina e outros (ANDRADE, 2008). Serotonina, bradicinina e outros mediadores químicos como prostaglandinas e leucotrienos, juntamente com nociceptores iniciam o processo juntamente com o derrame de íons de potássio e hidrogênio para o meio extracelular (FALEIROS et al., 1997).
Fatores como raça, idade e exposição hormonal podem predispor cadelas ao desenvolvimento de neoplasia mamária, que geralmente ocorre entre 7 e 12 anos. A obesidade, a nutrição com comida caseira e o estrógeno também estão associados ao aumento do risco. Acredita-se que o estrogênio tenha relação com o surgimento da displasia mamária devido ao aumento da atividade celular no epitélio mamário (CARVALHO, 2006).
Os sinais clínicos de nódulos nas glândulas mamárias em animais incluem edema, dor, secreções e caroços. O exame físico minucioso é fundamental, incluindo a avaliação de características gerais do animal. É importante registrar número, localização, consistência e tamanho dos nódulos, bem como sinais de aderência e ulcerações na pele. Apesar de nem sempre serem evidentes, o diagnóstico da neoplasia mamária requer exames clínicos, citologia aspirativa e diagnóstico de imagem (LANA et al., 2007).
A International Association for Studies of Pain (IASP), é quem define e classifica a dor aguda e crônica. A dor aguda é classificada geralmente quando ocorre uma inflamação seguida de cura em até três meses, esse tipo de dor é comumente seguida de um trauma em tecidos moles. e está ligada a um processo de adaptação biológico que ajuda no reparo dos tecidos e cicatrização (NATALINI, 2007). A dor crônica, por sua vez, é persistente e tem duração superior a três meses, está relacionada a condições como neoplasias, osteoartrite, ou lesão em tecido neural (MACFARLANE et al., 2014).
IDENTIFICAÇÃO E CONTROLE DE DOR EM MASTECTOMIA CANINA
A analgesia se refere a um estudo descritivo sobre analgesia de dor em cães pós-operatórios de mastectomia. A dor é conhecida como um dos mais importantes sinais vitais, principalmente porque os animais não conseguem expressar a dor por fala, então é necessário ficar atento aos sinais clínicos. Estão disponíveis cinco escalas de dor para esse tipo de avaliação e é necessário ver qual melhor se adequa, a escala de Glasgow que é usada para avaliar a dor pós-operatória, A Associação Internacional para o estudo da dor
(International Association for the Study of Pain – IASP) escreveu a dor como sendo uma “experiência sensorial ou emocional desagradável associada com uma atual ou potencial lesão ao tecido” (CARROLL, 1999; COPPENS, 2000; TRANQUILLI et al., 2005) com isso podemos ter a noção de que o animal só poderá sentir dor se não estiver devidamente anestesiada.
A dor pode ser extremamente difícil de ser avaliada e mensurada em animais. Essa avaliação consiste na análise e interpretação comportamental observada por um ou mais avaliadores, sendo mais fidedigna por meio da associação da avaliação dos parâmetros fisiológicos e comportamentais, necessitando de métodos e escalas de avaliação que permitam resultados mais objetivos. Apesar dessa dificuldade, a preocupação no controle da dor tem se apresentado de forma crescente (Gaynor, 2009).
O plano anestésico mais utilizado em clínicas veterinárias para indução de paciente para mastectomia é o uso de fentanil, lidocaína e cetamina, sendo a combinação dos três (FLK) a de maior frequência. Uma anestesia geral é tida como de qualidade ao proporcionar inconsciência, analgesia e relaxamento muscular (MASSONE, 2017). A analgesia multimodal é obtida por meio da combinação de agentes analgésicos periféricos e centrais a fim de promover um sinergismo analgésico e redução de possíveis efeitos adversos (CREDIE et al., 2013).
TERAPIAS ANALGÉSICAS
OPIÓIDES
Os opioides são considerados os mais potentes dentre os analgésicos conhecidos, sendo amplamente utilizados para o controle de dores severas relacionadas a cirurgias, traumas e câncer. Sua ação analgésica é obtida a partir da interação do fármaco com receptores específicos com objetivo de bloquear a transmissão dos estímulos nocivos, alterando a percepção da dor (ALEIXO & TUDURY, 2005).
O fentanil é um opióide agonista total mu, com potência analgésica superior a morfina em cerca de cem vezes, porém com tempo efetivo apenas de 30 minutos (FANTONI et al., 1999). Possui alta lipossolubilidade e afinidade por proteínas plasmáticas, levando a uma ação analgésica de início rápido, com seu pico máximo de analgesia após cinco minutos da administração IV (MOREIRA, 2020). Dentre seus efeitos colaterais, observa-se depressão respiratória e bradicardia (FANTONI et al., 1999).
A cetamina é um anestésico dissociativo antagonista não competitivo dos receptores NMDA, de modo a impedir a ação do glutamato, resultando na depressão 19 dos sistemas talamocortical e límbico, como também na ativação reticular. Possuem alta lipossolubilidade, proporcionando rápido início de ação, com concentrações plasmáticas máximas após um minuto e dez minutos quando aplicados via IV e via IM, respectivamente. A administração IV da cetamina pode promover aumento da pressão arterial, da frequência cardíaca e do débito cardíaco (BERRY, 2017).
A lidocaína é um anestésico local bloqueador de canais iônicos, de modo a impedir a despolarização da membrana e condução nervosa (GARCIA, 2017). Considerada como um fármaco versátil, a lidocaína pode ser utilizada via epidural, intratecal, perineural e intravenosa, podendo produzir analgesia moderada por períodos prolongados quando administrada em doses mais baixas, via sistêmica (MARTINS, 2019; VAZ et al., 2019). A
A lidocaína tem sua utilização em IC difundida para promoção de analgesia além de reduzir em 25% o requerimento de anestésicos gerais e minimizar a depressão cardiovascular. Infusões de lidocaína associadas ao remifentanil juntamente a um agente dissociativo se mostram eficiente no controle da dor, sem interferências hemodinâmicas e cardiorrespiratórias significativas, além de apresentar rápida recuperação anestésica (MACIEL et al., 2012; SILVA, J. et al., 2020). A utilização de IC de FLK é amplamente difundida para procedimentos cirúrgicos de dor moderada a intensa (VAZ et al., 2019).
CONCLUSÃO
Este estudo realizou revisão e análise da literatura sobre identificação e controle da dor em cadelas submetidas à mastectomia, cirurgia feita por conta de neoplasias mamárias, e evidencia a complexidade ao manejo analgésico em procedimentos cirúrgicos oncológicos. A revisão de literatura pode indicar que a analgesia multimodal, que envolve combinações de opióides, anestésicos locais e anestésicos dissociativos como o fentanil, lidocaína e cetamina, que nos trás uma abordagem eficaz para o controle da dor no pós operatório.
A compreensão da fisiopatologia da dor, ela inclui a ativação dos nociceptores e a liberação de mediadores inflamatórios, ela é crucial para que possamos escolher de uma forma adequada e estratégicas uma boa analgesia para esses pacientes, especialmente em contextos cirúrgicos, envolve uma complexa interação entre nociceptores e mediadores inflamatórios, resultando em respostas comportamentais e fisiológicas que são de difícil mensuração. A combinação de fármacos como fentanil, lidocaína e cetamina (FLK), abordagem multimodal no manejo da dor, que, quando utilizados em sinergia, proporcionam analgesia eficaz, assim minimizando os efeitos adversos comuns a monoterapias, reforça a importância da utilização de opióides para analgesia em procedimentos de com grande, como descrito na literatura examinada.
As escalas de avaliação da dor, como a Escala Analógica Visual e a Escala Simples Descritiva, elas são estudos que nos oferecem ferramentas valiosas para a quantificação da dor e uma boa adequação do manejo analgésico às necessidades individuais de pacientes que passam pelo trans e pós cirúrgico.
A avaliação é complexa e envolve o uso de diferentes escalas, como a Escala Analógica Visual, a Escala Numérica Visual e a Escala Simples Descritiva, amplamente reconhecidas e utilizadas em pesquisas e práticas clínicas para mensurar seja a dor ou a analgesia.
Os resultados dessa pesquisa reforçam a necessidade de um plano anestésico bem estruturado e a monitorização contínua da dor para otimizar a recuperação das cadelas. A integração de práticas atualizadas de manejo da dor, com base em evidências científicas, pode melhorar o conforto e o bem estar durante a recuperação. Em suma, há necessidade premente de aprimoramento nas técnicas de avaliação e no entendimento dos mecanismos subjacentes à dor crônica. As práticas clínicas são aliadas com o objetivo de assegurar não apenas o controle adequado da dor, mas também a qualidade de vida dos animais submetidos a procedimentos cirúrgicos de alta complexidade.
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