PARKINSON’S DISEASE: SUPPORT FOR DIAGNOSIS AND MONITORING
REGISTRO DOI:10.69849/revistaft/cl10202410071101
Júlia Famelli Ferret1
Isabela Vitória Magri2
Isabela Facchin Bidoia3
Ana Carolina Munaro Coelho4
Beatriz Pasqueta Fontes5
Eduarda Richardt de Carvalho6
Vinícius Mercúrio Barrera7
Taíse Cássia Dias Ceccon8
Ali Malek Rahal9
Elizandra Aparecida Britta Stefano10
RESUMO:
A doença de Parkinson é uma condição neurodegenerativa progressiva que afeta a qualidade de vida dos pacientes, sendo caracterizada por acometimentos motores e não motores que implicam na necessidade de acompanhamento especializado para promover o cuidado integral do paciente e família. Objetivo: O objetivo desse estudo foi reunir informações úteis para estudantes e profissionais da saúde sobre a doença de Parkinson (DP). Metodologia: Foi realizada uma revisão narrativa da literatura por meio das principais plataformas de busca (PubMed, Scielo e Emerald). Resultado: Os estudos selecionados destacam a complexidade e a necessidade de acompanhamento dos pacientes com DP, desde os primeiros sintomas. Reforçam os cuidados com os grupos populacionais mais susceptíveis a essa doença e reforçam a necessidade de ações contínuas de formação/atualização dos profissionais da saúde para o diagnóstico precoce e o cuidado com os pacientes em DP. Além disso, apresenta ferramentas que podem ser utilizadas no diagnóstico e estratégias terapêuticas atuais. Conclusão: A DP é uma condição que impacta fortemente a independência, a saúde física e mental dos pacientes, sendo um desafio crescente na saúde pública global. Nesse sentido, a constante atualização dos profissionais de saúde é crucial para o tratamento eficaz e suporte adequado aos pacientes e famílias.
PALAVRAS-CHAVE: Doença de Parkinson, Diagnóstico, Tratamento, Neurotransmissores.
ABSTRACT:
Parkinson´s disease is a progressive neurodegenerative condition that affects patients’ quality of life, characterized by motor and non-motor disorders that imply the need for specialized monitoring to promote comprehensive care for the patient and family. Objective: The objective of this study was to gather useful information for students and health healthcare professionals about Parkinson’s disease (PD). Methodology: A narrative review of the literature was carried out using the main search platforms (PubMed, Scielo, and Emerald). Result: The selected studies highlight the complexity and need for monitoring patients with PD from the first symptoms. They reinforce care for population groups most susceptible to this disease and reinforce the need for continuous training/updating of health professionals for early diagnosis and care for PD patients. Furthermore, it presents tools that can be used in the diagnosis and current therapeutic strategies. Conclusion: PD is a condition that strongly impacts the independence, physical and mental health of patients, and is a growing challenge in global public health. In this sense, the constant updating of health professionals is crucial for effective treatment and adequate support for patients and families
KEY-WORDS: Parkinson’s disease, Diagnosis, Treatment, Neurotransmitters.
1 INTRODUÇÃO:
A Doença de Parkinson (DP) é caracterizada pela degeneração neuronal que se manifesta clinicamente como um padrão de sintomas motores distintos e patologicamente pela existência de corpúsculos de Lewy, somados à redução de substância negra encefálica. Embora essas características sejam predominantes em pacientes com DP, recentemente foram identificadas novas formas de desenvolvimento da doença como, por exemplo, características não motoras. Dessa maneira, a compreensão plena da DP constitui dos desafios atuais. Portanto, a DP pode ser definida como um conjunto de condições distintas, com graus variados de apresentação clínica e patológica.
Os aspectos clínicos são diversos e seguem um padrão de progressão lenta assimétrica. Dentre eles, existe o Parkinsonismo, que é o conjunto padrão de comprometimentos da DP, caracterizado pela bradicinesia, que é a lentidão das ações motoras, rigidez, tremores, alteração de padrão da marcha e de reflexos posturais (YE; et al., 2023). A redução da transmissão dopaminérgica para o estriado resulta em hiperativação das sinapses glutamatérgicas no SNC. A neurotransmissão glutamatérgica excessiva contribui para os sinais clínicos da DP (FORMAN; et al., 2014, p.405). A DP foi inicialmente descrita como Paralisia Agitante, por James Parkinson em 1817 e após quatro décadas foi adotado o termo “Doença de Parkinson” para tal condição relacionada principalmente ao Parkinsonismo. Os fatores de risco são variados, incluindo condições ambientais, farmacológicas, genéticas e dietéticas que impactam significativamente na patogênese e na progressão da DP. A distribuição independe de fatores étnicos e socioeconômicos. Atualmente existem dados divergentes sobre a epidemiologia da DP, mas sabe-se que esta patologia ocupa a segunda posição entre as doenças neurodegenerativas mais frequentes de forma global, sendo superada apenas pela doença de Alzheimer. É estimada a prevalência de 100 a 200 casos a cada 100.000 habitantes e a incidência aumenta com a idade, sendo que 1% da população acima de 65 anos têm DP. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo é identificar correlações da patogênese da DP com o neurotransmissor glutamato e seu respectivo receptor, a fim de identificar alvos terapêuticos alternativos ao tratamento com dopamina.
O diagnóstico da DP é clínico e baseia-se na anamnese detalhada e no exame físico neurológico, os quais avaliam a história da doença, o histórico familiar e os sintomas motores e não motores. Considera-se necessário a bradicinesia somada à rigidez/tremor em repouso ou à instabilidade postural para a confirmação do diagnóstico segundo os critérios do Queen Square Brain Bank (MORRIS, H; et al., 2024). Ademais, segundo o Ministério da Saúde (2017) deve-se aplicar critérios de exclusão para afastar quaisquer outras doenças como fatores causais dos sintomas. Pode-se utilizar características adicionais positivas que colaboram com o diagnóstico, como a melhora terapêutica, ou características negativas que afastam o diagnóstico da DP, por exemplo a associação de outras doenças. Nesse sentido, existem testes auxiliares que podem ser usados em situações específicas, incluindo: ressonância magnética cerebral, tomografia computadorizada por emissão de fóton único do transportador de dopamina laboratoriais e de imagem que podem ser usados, mas não são critérios obrigatórios (BRASIL, 2017).
Os fatores de risco são variados, incluindo condições ambientais, farmacológicas, genéticas e dietéticas que impactam, significativamente, na patogênese e na progressão da DP. Contudo, a distribuição da doença independe de fatores étnicos e socioeconômicos (COUTO, L; et al., 2023). Atualmente existem dados divergentes sobre a epidemiologia da DP, mas sabe-se que esta patologia ocupa a segunda posição entre as doenças neurodegenerativas mais frequentes, sendo superada apenas pela doença de Alzheimer (OLIVEIRA et al., 2024). É estimada a prevalência de 100 a 200 casos a cada 100.000 habitantes e a incidência aumenta com a idade, sendo que 1% da população acima de 60 anos de idade têm DP (COUTO, L; et al., 2023). Por outro lado, a prevalência de DP entre pessoas com idade acima de 80 anos é de 4% (PEDERSEN; SALTIN, 2015). As transições demográfica e epidemiológica favorecem o aumento da prevalência de DP e, portanto, devem ser sistematicamente avaliadas/monitoradas, juntamente com os indicadores dessa doença para que tanto ações preventivas como terapêuticas estejam disponíveis e acessíveis para toda a população.
2 DESENVOLVIMENTO:
2.1 JUSTIFICATIVA
A Doença de Parkinson acomete uma vasta parte da população e o avanço da medicina implica em atualizações de diagnósticos e tratamentos para a descoberta e monitorização da doença. Dessa maneira, torna-se necessária atualizações de informações sobre a Doença de Parkinson para melhorar a qualidade de vida da parcela da população que sofre com essa afecção.
2.2 OBJETIVOS
Objetivo Geral: Entender o diagnóstico e monitoramento da Doença de Parkinson
Objetivos Específicos:
Esclarecer definição, epidemiologia, fatores de risco, contexto clínico, diagnóstico e tratamento clássico da doença de Parkinson;
2.3 METODOLOGIA
2.3.1 Delineamento da Pesquisa
Trata-se de uma revisão bibliográfica com caráter qualitativo, realizado por meio de artigos, livros e revistas científicas
2.3.2 Instrumentos
Para tanto, foi realizada uma revisão bibliográfica narrativa que de acordo com Galvão e Pereira (2020), fornece informações abrangentes sobre um tema, aborda as características de uma doença, suas causas, grupos mais afetados, tratamento, prevenção, entre outras informações relevantes (GALVÃO; PEREIRA, 2022). Para a revisão narrativa da literatura foram usados bases de dados contendo estudos científicos como PubMed, Scielo, Sciense Direct, Google Acadêmico e LILACS, utilizando as seguintes palavras chaves: Doença de Parkinson, Parkinsonismo, Glutamato, Distúrbios no movimento, Receptores Glutamatérgicos. Foram selecionados documentos atuais, principalmente dos últimos 10 anos.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO:
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa complexa. As estratégias diagnósticas e de tratamento ao longo de todos os estágios da evolução podem influenciar a qualidade de vida e o desenvolvimento de futuras complicações e, portanto, devem ser devidamente conhecidas pelos médicos e equipes de saúde que assistem o paciente (BARBOSA et al., 2022). Como os principais distúrbios são motores e envolvem bradicinesia, rigidez muscular, tremor de repouso e alterações posturais e de marcha, esses sintomas surgem e se agravam com a evolução da doença. Dessa forma, são fundamentais o monitoramento regular e a avaliação da progressão do quadro clínico. Uma forma de classificar a DP em função do nível de disfunção apresentado é por meio da Escala de Hoehn e Yahr. Originalmente, essa escala classificava os estágios da DP de 1 a 5. Em sua versão modificada, foram incluídos dois estágios intermediários: 1,5 e 2,5. O estágio 1 é relacionado à incapacidade funcional mínima e o estágio 5 às situações mais severas (OLIVEIRA et al., 2024).
Por sua natureza progressiva, torna-se relevante o estadiamento da DP. Para essa finalidade, sugere-se a aplicação da Escala de Estadiamento de Hoehn e Yahr, já descrita no parágrafo anterior e a Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS). A UPDRS, consiste em 42 itens com pontuações variando de 0 (normal) a 4 (maior nível de incapacidade), dispostos em quatro critérios: atividade mental e comportamento; atividades da vida diária (AVDs); função motora; e complicações da terapia farmacológica. Essa escala permite o registro dos sinais e sintomas da DP apresentados pelos pacientes, sendo possível observar as alterações funcionais em cada estágio da doença. O estágio 1 é caracterizado por funcionalidade completa, com o paciente apresentando tremor unilateral e rigidez. O estágio intermediário ou moderado consiste em sintomas bilaterais, incluindo bradicinesia, rigidez e alterações na postura e marcha. No estágio tardio ou grave, o paciente é intensamente prejudicado e torna-se dependente em relação às atividades da vida diária (NASCIMENTO; ALBUQUERQUE, 2015).
Devido às complicações e a evolução da DP torna-se relevante o diagnóstico e tratamento da depressão em esses pacientes. Nesse sentido, um estudo multicêntrico realizado no Peru identificou que este é habitualmente inadequado, frequentemente contribuindo para a redução da qualidade de vida, progressão rápida da doença, maior comprometimento cognitivo e aumento da carga de cuidado aos familiares de pacientes com DP (CUSTODIO et al., 2018). O citado estudo avaliou 124 pacientes com idade média: 68,7 anos; sendo 58% homens. Os resultados indicaram que 60,5% (75/124) apresentaram sintomas de depressão, sendo que apenas 20% (25/124) receberam antidepressivos. Os fatores associados à depressão na DP incluíram: desemprego, quedas, congelamento da marcha, movimentos involuntários, micrografia, postura inclinada, hiposmia, distúrbios do movimento no sono, progressão rápida da doença e uso de inibidores da MAO(CUSTODIO et al., 2018).
Outra temática que tem sido observada em pacientes de DP é a que se refere a sintomas que evidenciam riscos adicionais a esses pacientes. Neste aspecto, a Síndrome das pernas inquietas é um distúrbio comumente encontrado em pacientes com DP, havendo descrições para ambas as condições como prejuízos na transmissão dopaminérgica no sistema nervoso central. Estudos prévios em populações diversas indicam associação entre a presença da síndrome e aumento do risco cardiovascular. Assim, um estudo revisou prontuários de 202 pacientes com diagnóstico de DP e a presença de síndrome das pernas inquietas, comorbidades cardiovasculares, aferições de pressão arterial, lipidograma e escore de Framingham. O estudo revelou que pacientes com DP e síndrome das pernas inquietas tinham maior prevalência de dislipidemia do que pacientes sem a síndrome, o que sugere correlação entre síndrome das pernas inquietas e hiperlipidemia (E SILVA et al., 2018).
Além dos sintomas motores, a DP evolui com alterações neuropsiquiátricas, manifestações sensoriais e danos cognitivos. Em conjunto, as alterações progressivas da DP prejudicam o desempenho funcional, provocam a instalação de graus variados de dependência em atividades diárias, com impactos importantes na qualidade de vida. Nesse sentido, o estágio e a progressão da DP influenciam a escolha da opção terapêutica. As intervenções não medicamentosas abrangem programas físicos, cognitivos, psicoemocionais, funcionais e ocupacionais, tendo como alvo primário o impacto da doença sobre a qualidade de vida da pessoa com DP (OLIVEIRA et al., 2024). A dopamina (DA) é um neurotransmissor catecolamínico, que constitui um alvo terapêutico para alguns dos distúrbios importantes do sistema nervoso central (SNC), incluindo doença de Parkinson e esquizofrenia (STANDAERT & WALSH, 2014, p. 417). Os neurônios dopaminérgicos do sistema nigroestriatal estão envolvidos na estimulação do movimento intencional. Sua degeneração resulta em anormalidades do movimento, que são características da doença de Parkinson (STANDAERT & WALSH, 2014, p. 426). Mais especificamente, a presença de níveis aumentados de dopamina no estriado tende a ativar neurônios que expressam D1 na via direta, possibilitando o movimento, enquanto inibe os neurônios da via indireta que expressam D2, inibindo o movimento. O efeito oposto é observado na doença de Parkinson, um estado de deficiência de dopamina: quando a via direta apresenta uma redução de atividade, enquanto a via indireta encontra-se hiperativa, resultando em diminuição do movimento (STANDAERT & WALSH, 2014, p. 430).
Diante disso, entende-se que a fisiopatologia da DP resulta da perda seletiva de neurônios dopaminérgicos na parte compacta da substância negra. Há uma extensa perda neuronal, com destruição de, pelo menos 70% dos neurônios quando das primeiras manifestações de sintomas; com frequência, observa-se uma perda de 95% dos neurônios na necropsia. A destruição desses neurônios resulta nas características motoras fundamentais da doença que são a bradicinesia ou lentidão dos movimentos; rigidez, uma resistência ao movimento passivo dos membros; comprometimento do equilíbrio postural, que predispõe a quedas; e tremor característico quando os membros estão em repouso. (STANDAERT & WALSH, 2014, p. 430).
Os mecanismos responsáveis pela destruição dos neurônios da dopamina (DA) na substância negra na doença de Parkinson ainda não estão totalmente elucidados. Dessa forma, são considerados tanto fatores ambientais quanto influências genéticas. Um evento ocorrido em 1983, levou ao desenvolvimento inesperado de doença de Parkinson em usuários do opioide sintético meperidina. Com isso, foi reconhecido o primeiro agente que provoca, diretamente, a DP e à prova mais definitiva de que fatores ambientais podem causar essa doença. Esses indivíduos, que eram jovens e saudáveis de forma geral, desenvolveram, repentinamente, sintomas parkinsonianos graves, que responderam à levodopa. Todos os casos foram relacionados com um único lote contaminado de meperidina que tinha sido sintetizada em um laboratório clandestino (STANDAERT & WALSH, 2014, p. 431).
O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório e o aminoácido livre mais presente no SNC dos seres humanos. Ele possui grande participação no desenvolvimento neural em crianças, na memória, na dor neuropática, ansiedade e depressão, na plasticidade sináptica, entre outras funções (RUGGIERO et al., 2011). Os receptores localizados nos neurônios antes e após a sinapse, assim como nas células da glia, desempenham um papel crucial na regulação do metabolismo do glutamato no cérebro. Sua principal função é controlar o período durante o qual esse aminoácido permanece na fenda sináptica. Deficiências nesse mecanismo resultam no fenômeno conhecido como excitotoxicidade, que causa a degeneração de neurônios específicos e pode levar ao desenvolvimento de doenças como o Parkinson (FEATHERSTONE, D; 2010). As conexões que usam o glutamato como neurotransmissor ativam os circuitos estriatais, enquanto as sinapses dopaminérgicas desempenham um papel crucial na regulação modulatória da neurotransmissão glutamatérgica. O glutamato está envolvido nas projeções motoras do córtex para os núcleos da base, medula espinhal e tálamo, e dos núcleos da base para o tálamo. Assim, problemas no funcionamento desse sistema podem afetar negativamente a atividade dos núcleos da base (FEATHERSTONE, D; 2010). Existe uma modificação na distribuição e na densidade dos receptores glutamatérgicos em pacientes com doença de Parkinson. As vias glutamatérgicas são afetadas devido à redução dos neurônios dopaminérgicos na via nigroestriatal, resultando em um aumento na atividade dos neurônios do núcleo subtalâmico e uma diminuição na atividade dos neurônios talamocorticais. A diminuição na transmissão de impulsos nervosos dos neurônios dopaminérgicos para o estriado leva a uma hiperativação do núcleo subtalâmico, ocasionando um aumento na liberação de glutamato na substância negra, que possui uma alta concentração de receptores AMPA e NMDA. A despolarização da membrana permitirá a ativação dos receptores NMDA pelo glutamato, desencadeando uma sequência excitotóxica (GOMES, L; 2024).
A doença de Parkinson é um distúrbio progressivo. A perda dos neurônios dopaminérgicos provavelmente começa uma década ou mais antes do aparecimento efetivo dos sintomas, e essa perda continua de modo inexorável. Todos os tratamentos atualmente disponíveis são, em sua maioria, sintomáticos, o que significa dizer que eles tratam os sintomas, porém não alteram o processo degenerativo subjacente (STANDAERT & WALSH, 2014, p. 431). Apesar disso, drogas dopaminérgicas têm se mostrado efetivas na redução de sintomas motores (GIL; TOSIN; FERRAZ, 2024).
O tratamento convencional da DP é com uso de dopamina, em medicamentos como agonistas dopaminérgicos, os quais apresentam variados efeitos colaterais. Dentre os possíveis efeitos adversos destaca-se o risco de desordem de controle do impulso (ICD) que é caracterizado pela dificuldade de resistir a impulsos, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2007). Podem ser associados terapias não medicamentosas tais como exercícios físicos e fisioterapia (BRASIL, 2017). Além disso, estudos demonstram que há significativa alteração do estado nutricional nos pacientes com DP. Uma vez que o principal medicamento utilizado no tratamento dos pacientes é a levodopa e a sua administração, sem respeitar o intervalo de no mínimo 30 minutos antes ou uma hora após as refeições, pode diminuir o efeito farmacológico da substância devido à interação droga-nutriente. Depreende-se, dessa forma, que a orientação em relação aos cuidados nutricionais e forma e horários de consumo do medicamento são fundamentais para o melhor resultado terapêutico (CARMO; FERREIRA, 2016).
Deve-se enfatizar ainda que, fatores socioeconômicos impactam negativamente a adesão ao tratamento medicamentoso em pessoas com DP. Uma revisão recente destacou alguns fatores associados a maior adesão ao tratamento (GIL; TOSIN; FERRAZ, 2024). Estes autores identificaram em sua revisão sistemática que o nível de escolaridade é fundamental para uma boa adesão ao tratamento da DP. Também destacaram que pacientes que têm um bom conhecimento de sua doença e aqueles que entendem o quão significativo é manter o tratamento regular geralmente têm maior escolaridade. Pacientes com DP que recebem informações extras sobre sua doença também podem melhorar a adesão ao tratamento. Dessa forma enfatizam que o nível de escolaridade está diretamente relacionado à renda e a combinação desses dois fatores pode melhorar a adesão ao tratamento da DP (GIL; TOSIN; FERRAZ, 2024).
Levodopa é o medicamento mais eficaz para o tratamento de sintomas da DP. Na década de 1970, descobriu-se que adicionar um inibidor da dopa descarboxilase à levodopa reduzirá o seu metabolismo periférico e diminuiria os efeitos colaterais do tratamento. Dessa forma, o tratamento com levodopa contribui para maiores níveis de atividade, independência, empregabilidade e, consequentemente, melhora na qualidade de vida do paciente. Contudo, a dose de levodopa deve ser mantida o mais baixa possível para manter uma boa função a fim de reduzir o risco de complicações motoras. A levodopa pode levar ao desenvolvimento de complicações motoras de longo prazo, incluindo movimentos involuntários anormais, como discinesias, distonia e flutuações de resposta. Destaca-se que, a patogênese das complicações motoras associadas à terapia crônica com levodopa ainda não é totalmente compreendida (BARBOSA et al., 2022).
Diante disso, a janela terapêutica farmacológica, não é tão extensiva em função da sequência de aumentos de dosagens, com aproximação do risco de toxicidade. Com isso, reforça-se a necessidade da participação de equipe multidisciplinar na busca de melhores resultados nas intervenções (OLIVEIRA et al., 2024). A estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo subtalâmico ou globo pálido interno é indicada para tratar pacientes com discinesias graves e flutuações motoras cujo tratamento farmacológico não resulte em melhoras ou seus efeitos colaterais sejam significativos (BARBOSA et al., 2022).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS:
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa complexa, progressiva e incapacitante. Portanto, diferentes estratégias de tratamento devem ser empregadas, ao longo de todos os estágios da evolução da doença, podendo influenciar, sobremaneira, a qualidade de vida e o desenvolvimento de complicações da doença. Portanto, devem ser devidamente conhecidas pelos estudantes e profissionais da saúde, sobretudo pelos médicos que assistem a esse grupo de pacientes.
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1Acadêmica do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
2Acadêmica do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
3Acadêmica do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
4Acadêmica do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
5Acadêmica do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
6Acadêmica do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
7Acadêmico do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
8Acadêmica do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
9Acadêmico do Curso de Medicina, Campus Maringá-PR, Universidade Cesumar – UNICESUMAR.
10Orientadora, Doutora, Docente no Curso de Medicina, UNICESUMAR.