REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202410061035
Dandara Franco Ramos
Júlia Carolina De Oliveira
Maria Eduarda Brisolla Valério Aguiar
Orientador (A): Prof. Doutor Luiz Gustavo Peron Martins
RESUMO
A diabetes gestacional é uma síndrome metabólica na qual os hormônios tolerantes à insulina estão desregulados durante o período gravídico. A gestante pode desenvolver diabetes mellitus (DM) tipo II de 5 a 10 anos após o parto, que pode ou não ser tratado. É doença metabólica caracterizada por altas concentrações de glicose no sangue, sendo um grande problema de saúde pública. A incapacidade dos tecidos de absorver glicose para uso adequado é conhecida como resistência insulínica, que é um fenômeno metabólico extremamente significativo na fisiopatogenia do diabetes mellitus. Pode ser causada por uma variedade de fatores. A hiperglicemia causada por essa disfunção pode acarretar problemas graves para a mãe e o bebê, colocando em risco a gestação e a vida do binômio. Antes, o tecido adiposo era considerado apenas um reservatório de energia, mas foi descoberto que pode sintetizar amplamente as moléculas biologicamente ativas conhecidas como adipocinas. Essas moléculas podem participar de várias reações metabólicas e inflamatórias. O objetivo desta revisão bibliográfica é apresentar as adipocinas mais importantes que causam mudanças metabólicas relacionada ao desenvolvimento da Diabetes mellitus gestacional (DMG) e resistência insulínica.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus Gestacional (DMG); Adipocinas; Estado Pré-diabético; Tecido Adiposo;
ABSTRACT
Gestational diabetes is a metabolic syndrome in which insulin-tolerant hormones are dysregulated during pregnancy. Pregnant women can develop type II diabetes mellitus (DM) 5 to 10 years after giving birth, which may or may not be treated. It is a metabolic disease characterized by high concentrations of glucose in the blood and is a major public health problem. The inability of tissues to absorb glucose for adequate use is known as insulin resistance, which is an extremely significant metabolic phenomenon in the pathophysiology of diabetes mellitus. It can be caused by a variety of factors. Hyperglycemia caused by this dysfunction can cause serious problems for the mother and baby, putting the pregnancy and the life of the couple at risk. Previously, adipose tissue was considered only an energy reservoir, but recently it was discovered that it can widely synthesize biologically active molecules known as adipokines. These molecules can participate in various metabolic and inflammatory reactions. The objective of this literature review is to present the most important adipokines that cause metabolic changes related to the development of gestational diabetes mellitus (GDM) and insulin resistance.
Keywords: Gestational Diabetes Mellitus (DMG); Adipokines; Pre-diabetic State; Adipose Tissue;
1 INTRODUÇÃO
O aumento gradual das concentrações de glicose no sangue é sinal de uma doença metabólica conhecida como diabetes mellitus (DM), causada em razão da deficiência na produção de insulina, resistência à ação da insulina (RI) e, mais frequentemente, uma combinação desses fatores podem levar a essas concentrações. Atualmente representa um problema significativo de saúde pública em nosso país e em todo o mundo devido à sua alta prevalência e às complicações associadas (PETERSMANN A., et al., 2019).
Em relação ao Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), conhecida pela síndrome metabólica que ocorre quando os hormônios tolerantes à insulina são desregulados durante o período gravídico, pode desenvolver DM tipo II entre 5 e 10 anos após o parto, e pode ser tratado ou não. A hiperglicemia causada por essa disfunção, pode causar problemas graves para a mãe e o bebê, colocando em risco a gravidez e a vida do binômio (ARAFA; DONG, 2019).
O DMG é uma das condições mais comuns durante a gravidez, e os fatores de risco que favorecem o aparecimento do DMG são sobrepeso e obesidade, multiparidade, história de crianças com macrossomia, história de DMG, idade (acima de 35 anos), etnia, história de síndrome dos ovários policísticos e história familiar de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (ARAFA; DONG, 2019).
O tecido adiposo deixou de ser considerado apenas um reservatório de energia do corpo, e passou a ser estudado quanto as funções como, controlar a temperatura corporal, auxiliar o sistema imunológico e endócrino através da secreção de hormônios conhecidos como adipocinas, que regulam o apetite, o gasto energético, a distribuição de lipídios, a inflamação e a secreção e sensibilidade à insulina (ZORENA K., et al., 2020).
1.1 Problema
Quais influências dos fatores inflamatórios produzidos pelas adipocinas na DMG?
1.2 Justificativa
O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é o diabetes com início no segundo ou terceiro trimestre da gravidez, tendo como principais fatores de risco sobrepeso e obesidade, história pessoal de DMG, idade superior a 35 anos, etnia e história familiar de DM tipo 2.
A fisiopatologia da DMG é caracterizada pela diminuição da função das células β pancreáticas e pelo desenvolvimento crônico de RI. Além disso, tem sido sugerido que algumas moléculas secretadas pelo tecido adiposo, as adipocinas, estejam envolvidas no seu desenvolvimento.
O tecido adiposo deixou de ser considerado apenas um reservatório de energia do corpo, e passou a ser estudado quanto as funções como, controlar a temperatura corporal, auxiliar o sistema imunológico e endócrino através da secreção de hormônios conhecidos como adipocinas, que regulam o apetite, o gasto energético, a distribuição de lipídios, a inflamação e a secreção e sensibilidade à insulina (ZORENA K., et al., 2020).
Portanto, todos os profissionais de saúde devem saber sobre este assunto, especialmente os familiares, para que possam entender a condição vulnerável da mulher que enfrenta esse problema e ajudá-la a se sentir confortável e aceitar o tratamento.
1.3 Objetivos
1.3.1Objetivos Gerais
Realizar revisão integrativa sobre a literatura publicada nos últimos 5 (cinco) anos, para analisar sobre a adipocinas e Diabetes mellitus gestacional (DMG).
1.3.2Objetivos Específicos
- Descrever sobre os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento de diabetes mellitus durante a gravidez;
- Compreender quais são os mecanismos fisiopatológicos, imunológicos e fisiológicos envolvidos nesta condição clínica; e
- Determinar a correlação entre as concentrações das cinco adipocinas.
METODOLOGIA
Este estudo é de cunho descritivo e pertence à tipologia de revisão integrativa da literatura (RIL). A RIL é uma abordagem metodológica que usa conceitos, teoria, evidências e análise de questões metodológicas para fornecer uma visão geral do conhecimento e conectar os resultados de pesquisa importantes à prática.
O artigo de pesquisa utilizou descritores em ciência da saúde conforme DECS: Diabetes Mellitus Gestacional (DMG); Adipocinas; Estado Pré-diabético; Tecido Adiposo;
Para elaboração do artigo de pesquisa foram utilizadas bibliotecas científicas virtuais: Electronic Scientific Library Online (SCIELO), Literatura em Ciências da Saúde da América Latina e do Caribe (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Medical Literature Analysis and Retrievel System Online (MEDLINE).
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO.
O DMG é definido como intolerância à glicose de gravidade variável com início durante a gravidez em mulheres cuja função pancreática é insuficiente para superar a hiperglicemia devido RI associada à gravidez (MOON, J. H. & JANG, H. C., 2022; ALESI, S., et al., 2021).
Dados das “Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes”, publicada em 2020, mostraram que a prevalência da doença na população tem aumentado exponencialmente nos últimos anos, ela passou de 18,3%, em 1993, para 34,0%, em 2000. Tais mudanças se devem, principalmente, às alterações no estilo de vida da sociedade atual, baseado na industrialização dos alimentos associado ao sedentarismo. (GOLBERT A, et al., 2019).
No Brasil, cerca de 400 mil gestantes possuem algum grau de hiperglicemia durante a gestação necessitando de acompanhamento mais detalhado durante seu pré-natal. (JUNQUEIRA JMO, et al., 2021).
As alterações fisiopatológicas associadas à DMG parecem estar relacionada a uma disfunção das células β-pancreáticas devido ao aumento da RI nos tecidos periféricos. Ressalta-se ainda que tal resistência pode ser causada por diversos fatores, como o aumento dos níveis plasmáticos de alguns hormônios como progesterona, estrogênio, cortisol e hormônio Lactogêneo Placentário (hPL), bem como alterações no tecido adiposo e na microbiota intestinal (GUERREIRO, 2019).
Os problemas de saúde mental das mulheres grávidas, especialmente aquelas com alto risco de DMG, tem atraído a atenção de especialistas internacionais. Estudos nesta população demonstraram que além das condições físicas, a ansiedade e a depressão são as principais causas do diabetes gestacional.
A ansiedade e a depressão levam à hiperatividade hipotálamo-hipófise-adrenal crônica, que aumenta a liberação de cortisol e a RI e aumenta o risco de desenvolver DMG em mulheres grávidas. Ao mesmo tempo, o risco de DMG pode aumentar com a gravidez pré ou pós-parto utilizando métodos contraceptivos. Isto sugere que pode haver uma relação bidirecional entre diabetes gestacional e ansiedade e depressão (RUSZALA M, et al., 2021; OUYANG H, et al., 2021; DLUSKI DF, et al., 2021).
Todavia, Fernandes, Santos e Castro (2020) apontam que as principais causas de DMG estão relacionados a histórico familiar, excesso de peso antes ou durante o período gestacional associados ao Índice de Massa Corporal (IMC), estado nutricional inadequado e idade avançada. Os autores afirmam que as alterações hormonais não são consideradas causas, mas sim uma característica da patologia.
Santos et al. (2021) de modo semelhante também menciona os fatores supracitados, mas acrescenta que a baixa estatura (<150 cm), o uso de drogas hiperglicemiantes, uso de corticóides ou diuréticos, mudança de hábitos alimentares, atividade física, estado emocional ou ainda antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia, malformações, polidrâmnio ou diabetes gestacional. Porém em contrapartida, os autores afirmam que as alterações metabólicas juntamente com a demanda pelo feto por glicose aminoácidos, ácidos graxos e colesterol podem ser situações que levem ao desenvolvimento da DMG.
De acordo com Bertoli et al. (2022) os sintomas da DMG ocorrem silenciosamente e quando aparecem estão relacionados a paciente já ter DM, segundo os autores os sinais relacionados ao excesso de urina, fome e cansaço não podem ser atribuídos à DMG como geralmente ocorre na DM.
Para Silva e Vinha (2022) o aumento de sede, urina, fome e visão turva podem se caracterizar como sintomas comuns do período gestacional e não necessariamente atrelados a DMG igualmente o que os autores acima afirmam (SILVA E VINHA, 2022).
Somente por meio dos exames clínicos é que o diagnóstico de DMG pode ser realizado, sendo, portanto, importante a realização do pré-natal corretamente, de modo regular, com acompanhamento médico, e a partir da 13ª semana efetuar os exames para identificação ou não da patologia.
Quanto ao diagnóstico, Santos et al. (2021) afirmaram que o rastreamento vai depender das condições de saúde da gestante, ou seja, se a gravidez é de alto risco, deve-se realizar o exame de medição de glicose no plasma com jejum de no mínimo 8 horas e o Teste Oral de Tolerância Glicose (TOTG) já na primeira consulta do pré-natal. No entanto, se não for este o caso, as gestantes devem fazer esses mesmos exames somente a partir da 24ª semana de gestação.
É importante salientar que quando observados valores superiores a 92mg/dl no exame de glicemia, a gestante deve realizar o TOTG. Além disso, nos casos em que o TOTG apresentar valores iguais ou superiores a 180mg/dl na primeira hora e 153mg/dl na segunda, a gestante deve ser acompanhada pelo médico até o parto, já que a gravidez é de alto risco (SOUZA; CINTRA; SANTOS 2021).
Quanto aos desfechos relacionados ao DMG, aqui podemos destacar entre as mais prevalentes, macrossomia fetal (peso superior a 4 kg ao nascer), desordens metabólicas, hiperbilirrubinemia, desequilíbrio do crescimento, risco de prematuridade, aumento de mortalidade neonatal e morte fetal intraútero. Os mecanismos pelos quais a hiperglicemia materna gera tais repercussões ainda não são bem estabelecidos, mas o que se sabe é que a hiperglicemia in útero gera uma síndrome de dependência fetal, o que aumenta os riscos de hipoglicemia pós-parto, resultando em lesão cerebral fetal (THEVARAJAH A e SIMMONS D, 2019).
Já em relação ao Diabetes Mellitus Tipo 2, os desfechos fetais já são bem estabelecidos na literatura há algum tempo, e dentre eles podemos destacar o risco aumentado para trabalho de parto prematuro e para aborto, amniorrexe prematura, macrossomia fetal, distocia de ombros durante o trabalho de parto e pré eclampsia (COUTO LCS, et al., 2022).
Além disso, de acordo com a publicação de 2020 da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), filhos de mães diabéticas, cujo tratamento não for implementado de maneira adequada, podem evoluir também com síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal, além de malformações fetais. (JUNQUEIRA JMO, et al., 2021).
Tais doenças não afetam apenas o feto, mas também as gestantes e até mesmo puérperas, uma vez que sem um diagnóstico precoce ou tratamento adequado, essa mulher irá apresentar um descontrole glicêmico, que acarretará diversas consequências.
Em relação aos desfechos negativos para as gestantes e puérperas, causados pela DM2, podemos pontuar o risco aumentado em desenvolver síndromes hipertensivas, cetoacidose, predisposição para infecções do trato urinário baixo e pielonefrite. (JUNQUEIRA JMO, et al., 2021).
Além disso, caso o feto tenha desenvolvido macrossomia durante a gestação, por conta do diabetes, isso poderá repercutir em complicações maternas, como laceração e trauma do trajeto do parto e risco aumentado para hemorragia pós-parto, devido a atonia uterina. Além de que, em alguns casos, ocorre a necessidade de parto normal instrumentalizado ou até indicação de parto cirúrgico (BARROS BS, et al., 2021).
Por fim, mulheres que apresentaram diabetes gestacional, estão mais propensas a desenvolver diabetes tipo 2 a longo prazo, esse risco pode ser reduzido caso seja instituído uma alteração no estilo de vida da mulher, visando a prática regular de atividade física e um controle alimentar adequado (FALEIROS GQA, et al., 2021).
2.1.1. Fisiopatologia do DMG
Durante uma gravidez saudável, o corpo da mãe passa por diversas mudanças fisiológicas para atender às demandas do feto em crescimento. Isto inclui a adaptação aos sistemas cardiovascular, renal, hematológico, respiratório e metabólico. Uma importante adaptação metabólica é a sensibilidade à insulina. (ARADOS et al., 2018).
Durante a gravidez, a sensibilidade à insulina varia de acordo com as necessidades da gravidez. No início da gravidez, a sensibilidade à insulina aumenta para promover maior consumo de glicose nas reservas de gordura devido ao aumento natural das necessidades energéticas da gravidez. (ARADOS et al., 2018).
No entanto, à medida que a gravidez avança, os hormônios locais e placentários, como estrogênio, leptina, progesterona, lactogênio placentário, cortisol e hormônio do crescimento placentário, aumentam, o que juntos leva a um estado de RI. O resultado é um aumento do açúcar no sangue, que é transportado através da placenta para alimentar o feto e o seu crescimento. (AURAT, 2018).
Este estado de RI também leva à produção endógena de glicose e à lipólise, que aumenta a glicose plasmática e os ácidos graxos livres. (ARADOS et al., 2018).
Estudos em animais indicam que, para manter a homeostase da glicose, as mulheres grávidas compensam essas alterações com crescimento excessivo e hiperplasia de células β pancreáticas e aumento da secreção de insulina estimulada pela glicose. (ARADOS et al., 2018).
Assim, a importância dos hormônios placentários nesse processo é demonstrada pelo fato de que a sensibilidade materna à insulina retorna aos níveis pré-gestacionais alguns dias após o nascimento (PLOWS et al., 2018).
Fora da gravidez, são descritas três formas diferentes de diabetes: diabetes autoimune (tipo 1), diabetes que ocorre em associação com RI (tipo 2) e diabetes que resulta de outras causas, incluindo mutação genética, doenças exócrinas e pâncreas.
Embora haja evidências de que o DMG possa ocorrer em todos os três cenários, a grande maioria (cerca de 80%) dos casos de DMG aparece como disfunção das células β na resistência crônica à insulina, à qual a resistência normal à insulina da gravidez é parcialmente aditiva.
Portanto, as mulheres doentes têm uma RI maior do que as mulheres grávidas saudáveis, onde a utilização de glicose periférica está diminuída e a produção endógena de glicose (gliconeogênese) e de ácidos gordos livres aumenta. Acredita-se que as células β pancreáticas se deteriorem devido à produção excessiva de insulina, pelo consumo excessivo de energia e a RI, exaurindo as células ao longo do tempo (SHARMA AK et al., 2022; LU W e HU C, 2022).
O DMG tem etiologia multifatorial, mas sua fisiopatologia se deve principalmente ao fato de que durante a gravidez a placenta produz hormônios como lactogênio placentário, progesterona e cortisol, que são responsáveis por causar RI, por isso o pâncreas da mãe tenta aumentar sua atividade. produção de insulina para tentar compensar essa resistência, mas nem sempre essa produção é suficiente, resultando no aumento dos níveis de glicose materna, levando à difusão placentária para o feto (COUTO LCS et al., 2022).
2.1.2. Diagnóstico
De acordo com o documento “Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil”, publicado pelo Ministério da Saúde em 2017, o rastreio do diabetes em gestantes deve ser feito durante o pré-natal, onde toda gestante deverá ser submetida à dosagem da glicemia de jejum, e caso esta medida resulte em valor maior ou igual a 126 mg/dL, essa paciente será classificada como portadora de Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação, também chamado de Overt Diabetes (OD), caso ela apresente valores entre 92 mg/dL e 125 mg/dL será diagnosticada com DMG e se a glicemia de jejum for menor que 92 mg/dL, ela será considerada normoglicêmica sendo submetida ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 75g quando estiver entre 24 a 28 semanas de gestação.
Assim, de acordo com os níveis glicêmicos encontrados neste exame, ocorrerá a classificação como portadora de DMG: quando a medida da glicemia de jejum seja maior ou igual a 92 mg/dL, ou a medida da primeira hora maior ou igual a 180 mg/dL, ou a medida da segunda hora entre 153mg/dL e 199mg/dL; classificação em OD: quando a glicemia de jejum seja maior ou igual a 126mg/dL, ou a glicemia da segunda hora maior ou igual a 200 mg/dL. Caso apresente o TOTG normal, está excluído o diagnóstico de OD ou DMG nesta gestante.
Por fim, todas as gestantes com diagnóstico prévio à gestação, DM1 ou DM2, especificamente, deverão ser conduzidas para o pré-natal de alto risco, onde será feito um acompanhamento rigoroso e constate, visando um controle glicêmico adequado e consequente redução de desfechos negativos (BATISTA MHJ, et al., 2017).
Sabe-se que os métodos diagnósticos e o rastreio do DM2 ou OD e DMG na gestação têm evoluído nos últimos tempos, porém ainda se faz necessário o incentivo a um diagnóstico precoce, e cabe aos profissionais da saúde orientar suas pacientes, quanto aos riscos e consequências de tal comorbidade, a fim de aumentar a adesão ao tratamento, gerando maior controle glicêmico e por fim, reduzindo os desfechos negativos citados acima (WEINERT LS, et al., 2012).
A importância dos hormônios placentários nesse processo é demonstrada pelo fato de que a sensibilidade materna à insulina retorna aos níveis pré-gravidez alguns dias após o nascimento (PLOWS, et al., 2018).
Fora da gravidez, são descritos três tipos de diabetes: diabetes autoimune (tipo 1), diabetes RI (tipo 2) e diabetes causada por outras causas, como mutações genéticas ou doenças exócrinas do pâncreas (PLOWS, et al., 2018).
Embora haja evidências de que o DMG ocorre em todos os três cenários, a maioria (aproximadamente 80%) dos casos de DMG envolve disfunção de células β no cenário de resistência crônica à insulina e acrescenta uma porção da resistência normal à insulina da gravidez (PLOWS, et al., 2018).
As mulheres afetadas são mais propensas a ter RI do que as mulheres grávidas saudáveis, devido à redução da utilização de glicose e ao aumento da produção de glicose e da produção de ácidos graxos livres. Acredita-se que as células β sejam destruídas devido à produção excessiva de insulina em resposta ao gasto de energia e à RI, e as células se esgotam com o tempo (SHARMA AK, et al., 2022; LU W e HU C, 2022).
Um teste oral de tolerância à glicose (TOTG) é usado para diagnosticar DMG entre 24 e 28 semanas de gravidez. No entanto, o Grupo Internacional de Estudos sobre Diabetes e Gravidez (IADPSG) recomenda que a primeira consulta pré-natal inclua uma avaliação do diabetes. Não há consenso sobre qual método (glicemia de jejum, glicemia aleatória ou hemoglobina glicada) deve ser utilizado para isso, se deve ser aplicado a todas as pessoas ou apenas aos grupos de baixo risco. (ALESI S et al., 2021).
No Brasil, todas as gestantes devem ser acompanhadas para DMG durante o pré-natal, por isso é necessário o monitoramento da glicemia em jejum. Se a leitura do teste de um paciente for 126 mg/dL ou superior, ele será diagnosticado com diabetes congênito. Gestantes consideradas normoglicêmicas devem receber TOTG de 75 g entre 24 e 28 semanas de gestação. Porque o valor do DMG de 92 mg/dL a 125 mg/dL indica normoglicemia (GIARLARIELLI MPH, et al., 2023).
Para a saúde pública global, o rastreio da DMG é importante porque pode prevenir muitos problemas para mulheres e bebés durante e após a gravidez. Assim, embora os objetivos variem de país para país, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e outras organizações de saúde estabelecem padrões para procedimentos, monitorização e objetivos. (ARAFA et al. ovo 2019).
Há normalmente duas etapas neste processo: triagem e confirmação do diagnóstico. Os protocolos estabelecidos pela American Diabetes Association (ADA) visam principalmente avaliar a glicemia plasmática 1 hora após o consumo de 50 gramas de açúcar. Essa revisão deve ser feita na 24ª e 28ª semanas de gestação. (MORAIS et al. 2019)
Os testes de tolerância à glicose no sangue (TOTG) utilizados no Brasil até 2010 foram de dois tipos. No primeiro tipo foram administrados 75 gramas do TOTG por via oral durante 2 horas, depois foram avaliados dois valores de glicose. No segundo tipo foram administrados 100 gramas do TOTG de 3 horas com quatro pontos de corte de glicose. O TOTG 2h/75g começou a ser utilizado na década de 1990 e foi validado pelo Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional (EBDG) em 1997. Posteriormente, uma segunda investigação foi realizada com base em valores de jejum de 110 mg/dL e 140 mg/dL. (REICHELT et al. 2017).
Em 2010, houve um método de diagnóstico, adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que utilizava um TOTG de 75 g associado aos dados do estudo Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcomes. E, em 2013 se tornou cada vez mais popular entre as organizações de saúde em todo o mundo (HAPO, 2019; REICHELT). Os valores de referência eram sempre:
Tabela 1. Valores para diagnóstico de DMG no Brasil.
| VALORES | REFERENTES | ||
| Tipo de Teste | Tempo | IADPSG | OMS |
| Basal / Jejum | Basal / Jejum | ≥ 92 mg/dL | ≥ 92 a 125 mg/dL |
| TOTG c/ 75g de glicose | 1 h | ≥ 180 mg/dL | ≥ 180 mg/dL |
| 2 h | ≥ 153 mg/dL | ≥ 153 a 199 mg/ dL | |
Fonte: Critérios diagnósticos de DMG, segundo o International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) e Organização Mundial de Saúde (OMS) (GOYAL, 2022; BRASIL, 2019).
No início da gravidez, a glicemia em jejum deve ser monitorada até que o nível de DMG seja de 92 mg/dL a 125 mg/dL. Ainda pode ser utilizado um TOTG, que requer 75 gramas de glicose e que é avaliado posteriormente. Um TOTG deve ser realizado entre 24 e 28 semanas de gravidez para ser monitorado. Isso ocorre quando o açúcar no sangue em jejum excede 92 mg/dL. Além disso, a glicemia sobe para 180 mg/dL em 1 hora e 153 mg/dL em 2 horas (BRASIL, 2019).
Utilizando os valores do International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), os casos de DMG aumentaram de 1,03 para 3,78, demonsta a necessidade de políticas de saúde pública e pesquisas privadas encontrarem bons padrões internacionais para diabetes (REICHENBACH, 2021; BROWN et al., 2017).
É importante lembrar que diabetes neonatal não significa diabetes. Como a hiperglicemia pode existir e ser detectada durante a gravidez, o IADPSG e a ADA, assim como a OMS, enfatizaram a importância de se obter o histórico médico da mulher. (CARREIRO, 2018; MINSHAT, 2021).
Portanto, a classificação foi alterada para incluir o diabetes gestacional diagnosticado durante a triagem pré-natal e o diabetes gestacional diagnosticado durante a gravidez. (Tabelas 1 e 2) (MCINTYRE, et al. 2019).
Tabela 2. Diabetes descoberta na gestação.
| Glicemia de jejum | ≥ 126 mg/dL |
| TOTG 2h, 75g | ≥ 200 mg/ dL |
| Glicemia aleatória | ≥ 200 mg/ dL + sintomas |
| Hb1Ac | ≥ 6,5% |
Fonte: (BRASIL, 2019)
Uma mulher é diagnosticada com diabetes pré-gestacional, ou seja, diabetes gestacional, e depois segue um regime de tratamento específico. Além disso, se determinado após 24 semanas, o TOTG de 75g ainda deverá ser realizado. (BRASIL, 2019; CARREIRO, 2018; MINSCHART, 2021).
O diagnóstico precoce do diabetes gestacional pode prevenir complicações que ocorrem durante a gravidez, melhorando a intervenção clínica, incluindo tratamentos e medicamentos que reduzem o risco de complicações pós-morte e a saúde da mãe e do bebê. (MORACE, GOVEIA, 2019).
2.2. DIABETES E ADIPOCINAS
Uma linha de pesquisa que tem se tornado muito popular nos últimos anos explica uma parte do desenvolvimento do DM e da RI na gestação, concentrando-se no papel do tecido adiposo como o tecido fundamental na fisiopatologia do DMG (GENNARO G. et al., 2019).
Além de ser o principal local de armazenamento de lipídios, é um órgão no corpo destinado a síntese e secreção de adipocinas, que são mediadores metabólicos, como Adiponectina, leptina, resistina, visfatina, lipocalina-2, omentina-1, vaspina, apelina, quimerina, lipocalina-1 e citocinas inflamatórias como TNF-α e IL-6 estão entre eles (GENNARO G. et al., 2019).
2.2.1 Leptina
A leptina é um hormônio polipeptídico de 16 kDa sintetizado e secretado em maior proporção pelo adiposo branco subcutâneo em comparação ao tecido adiposo visceral, é considerado o hormônio da saciedade, com papel importante na regulação da ingestão alimentar, diminuindo o apetite, modulando o gasto energético e aumentando a atividade nervosa simpática (DILWORTH et al., 2021); e como uma adipocina pró-inflamatória (DILWORTH et al., 2021).
Além disso, suprime a ingestão de alimentos, inibindo a expressão de neuropeptídeos orexígenos e o neuropeptídeo y; estimula a expressão de neuropeptídeos anorexígenos, como propiomelanocortina (POMC) (HEYDE., 2021).
No metabolismo, diminui a lipogênese e estimula a lipólise, bem como a oxidação de ácidos graxos em tecidos periféricos como músculo e fígado. Exerce importante papel na regulação da homeostase glicêmica, independentemente de suas ações sobre a ingestão alimentar ou o peso corporal. As células β pancreáticas expressam receptores de leptina, e a leptina inibe a biossíntese e secreção de insulina (HEYDE., 2021).
Existe uma alça de feedback em que a insulina estimula a secreção de leptina do tecido adiposo e a leptina diminui em baixos níveis de insulina. Nesse sentido, a RI tem se mostrado associada a níveis elevados de leptina plasmática (HEYDE., 2021).
Em pessoas com obesidade, a hiperleptinemia se desenvolve, levando a uma resposta enfraquecida à leptina. A ocorrência desse fenômeno sugere que a obesidade está associada à resistência à leptina. Da mesma forma, em indivíduos obesos com DM2, foi demonstrado que, independentemente do sexo, há uma concentração maior de leptina, hiperglicemia e alta RI (KOJTA L., 2020).
Portanto, achados de estudos anteriores sugeriram que a leptina pode ser um preditor de obesidade e DM2; no entanto, a concentração sérica de leptina em pacientes com DM2 e suas associações com outros parâmetros clínicos como, índice de massa corporal [IMC], concentração de insulina e circunferência da cintura, permanecem sendo debatidos (LIU et al., 2020).
A leptina atua como um sensor no processo de armazenamento de nutrientes e é aumentada no último trimestre da gravidez e está diretamente relacionado à ingestão alimentar, que contribui para o ganho de peso corporal e que pode tornar a gestante propensa a desenvolver obesidade e, eventualmente, o DMG (KOJTA L., 2020).
2.2.2 Adiponectina
A adiponectina é uma adipocina de 30 kDa que exerce múltiplos efeitos benéficos, incluindo um efeito sensibilizador de insulina, um efeito anti-inflamatório e aumento na produção de insulina. (LUO & LIU, 2016)
Sua expressão e níveis circulantes são inversamente proporcionais aos níveis de adiposidade, e foi proposto que baixos níveis de adiponectina poderiam predizer o desenvolvimento de DM (CHAIT & DEN HARTIGH, 2020).
Os níveis de expressão de adiponectina variam entre os depósitos de tecido adiposo, com maior expressão no tecido adiposo branco subcutâneo em comparação com o tecido adiposo visceral (CHAIT & DEN HARTIGH, 2020).
A adiponectina exerce seus efeitos ligando-se a dois receptores: o receptor AdipoR1 (expresso de forma ubíqua e em alto nível no músculo esquelético) e o receptor AdipoR2 (expresso predominantemente no fígado) (CHAIT & DEN HARTIGH, 2020).
A ligação da adiponectina aos seus receptores leva à ativação de várias vias de sinalização. A ativação da IRS-1/2 está principalmente envolvida em efeitos sensibilizadores de insulina em tecidos sensíveis à insulina (RECINELLA et al., 2020).
Os receptores de adiponectina são altamente expressos no músculo esquelético, fígado e tecido adiposo. Também melhora a sensibilidade à insulina indiretamente, aumentando a expressão do substrato 1 do receptor de insulina hepático (IRS-1). A adiponectina também reduziu a produção de TNF-α, uma citocina que se acredita mediar a RI (RECINELLA et al., 2020).
A produção de adiponectina é determinada principalmente pelo tamanho dos adipócitos e sensibilidade à insulina. Nesse sentido, adipócitos maiores e resistentes à insulina produzem menos adiponectina (RECINELLA et al., 2020).
Demonstrou-se que os níveis circulantes dessa adipocina estão inversamente associados à gravidade da RI em pacientes com DM2 e sugere-se que estejam associados ao status de IMC nesses mesmos pacientes. Por essa razão, a mensuração dessa adipocina tem sido proposta como uma ferramenta diagnóstica promissora para determinar o pré-diabetes (LIU et al., 2020; RECINELLA et al., 2020).
2.2.2 Resistina
A resistina é um polipeptídeo de 12 kDa secretado por adipócitos do tecido adiposo visceral e células do sistema imunológico, como monócitos e macrófagos. A presença de resistina também foi demonstrada na medula óssea, pulmões, placenta e células das ilhotas pancreáticas (ZORENA et al., 2020).
Concentrações elevadas desta adipocina são relacionadas ao desenvolvimento da RI em tecidos insulino-dependentes. Essa adipocina também é um biomarcador pró-inflamatório, participa da propagação de respostas inflamatórias por meio da regulação positiva do Fator Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) e interleucina-6 (IL-6) em monócitos e macrófagos, associada a marcadores inflamatórios circulantes, como a proteína C reativa (PCR) (HEYDE et al., 2021).
Evidências sugerem que a gordura visceral contribui para os níveis circulantes de resistina, levando ao alto risco de DM2 em pessoas com obesidade abdominal/central (DILWORTH et al., 2021).
Por outro lado, em indivíduos com DM2 e obesos, os níveis de resistina correlacionam-se positivamente com RI em pessoas com hiperresistinemia, mas não naquelas com níveis normais de resistina circulante (HEYDE et al., 2021).
Nesse contexto, a resistina tem sido hipotetizada como um novo alvo terapêutico para a prevenção e tratamento do DM, mas como o papel da resistina na patogênese da RI e do DM2 não foi totalmente elucidado, mais pesquisas nessa área parecem ser necessárias (DILWORTH et al., 2021).
2.2.3 Fator de Necrose Tumoral – α
O fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) é uma citocina pró-inflamatória produzida por macrófagos, monócitos, músculo esquelético e tecido adiposo. Atuando de forma autócrina ou parácrina, afeta a regulação do metabolismo de carboidratos e lipídios, e está envolvida na indução de RI (DILWORTH et al., 2021).
A interação entre o TNF-α e seus receptores, TNFR1 e TNFR2, medeia apoptose, RI, lipólise, inibição do transporte de glicose estimulado por insulina e inibição da fosforilação do receptor de insulina (DILWORTH et al., 2021).
Nos adipócitos, reduz a secreção de adiponectina e inibe a atividade de enzimas relacionadas ao metabolismo de ácidos graxos e glicose. Observou-se que a concentração de TNF-α correlaciona-se com o grau de inativação da IRS-1 no tecido adiposo de pacientes obesos (DILWORTH et al., 2021).
O inibidor da tirosina quinase do receptor de insulina (IRS-1) alterada afeta a translocação do GLUT4 para a membrana plasmática, reduzindo o transporte de glicose insulino-dependente no tecido adiposo e muscular (DILWORTH et al., 2021).
Outros efeitos metabólicos dessa adipocina são: aumento da absorção hepática de ácidos graxos e acúmulo de gordura, e produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) no fígado; também promove lipólise, aumentando os ácidos graxos livres séricos (ZORENA, 2020).
Por sua vez, os ácidos graxos livres estimulam fortemente a produção de TNF-α em macrófagos; esse ciclo ácido-citocina graxo livre sugere que a inflamação metabólica, uma vez iniciada, pode utilizar esse mecanismo de autoperpetuação para promover seus efeitos inibitórios sobre a sinalização da insulina e o metabolismo energético (OH et al., 2017).
O aumento da produção de TNF-α nos adipócitos está positivamente correlacionado com obesidade, níveis de insulina e RI. Duas metanálises recentes indicaram que tanto pacientes com DM tipo 1 quanto tipo 2 apresentam níveis significativamente elevados de TNF-α o que mostrou correlação positiva com RI (ZORENA et al., 2020).
Em pacientes com DM2, quanto maior o nível de TNF-α, maior o valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c), que significa que os níveis dessa adipocina podem ser usados para predizer o controle glicêmico em pacientes obesos com DM (DILWORTH et al., 2021).
A pesquisa sobre o papel do TNF-α na obesidade e no DM ainda não está resolvida e continua sendo um tópico de trabalho ativo de pesquisa. Dessa forma, o TNF-α deve ser investigado como ferramenta para monitorar a efetividade do controle do diabetes, particularmente em indivíduos com obesidade (DILWORTH et al., 2021).
2.2.4 Apelina
A apelina (também conhecida como receptor APJ), (LI et al., 2022), é um peptídeo amplamente expresso em vários órgãos e tecidos como coração, pulmões, rins, fígado, tecido adiposo, trato gastrointestinal e cérebro (DILWORTH et al., 2021).
É produzido e secretado por adipócitos; portanto, é considerada uma adipocina que contribui para o processo de regulação da glicose, lipólise, ingestão alimentar, pressão arterial, homeostase cardiovascular e hídrica, proliferação celular e angiogênese. A insulina é considerada o principal regulador da apelina, pois estimula sua síntese e liberação (LI et al., 2022).
Como parte de suas funções, ajuda a regular o metabolismo da glicose, e o sistema apelina-APJ tem se mostrado ligado ao DM e suas complicações. Dentro das funções no metabolismo, estimula a absorção de glicose, aumenta a sensibilidade à insulina e regula a lipólise e a oxidação de ácidos graxos (LI et al., 2022).
Pacientes obesos com DM2 têm um nível significativamente maior de apelina do que pacientes obesos não diabéticos; esses resultados indicam que o aumento do nível de apelina está diretamente associado ao DM e não à obesidade em si (DILWORTH et al., 2021).
Dados recentes também mostraram que as concentrações de apelina foram significativamente maiores em pacientes com DM1 do que em indivíduos saudáveis e ainda mais altas do que em pacientes com DM2. O aumento das concentrações de apelina no DM1 poderia ser uma tentativa de compensar a falta de insulina e superar a RI. Além disso, estudos em pacientes com DM1 que não são obesos sugerem que a obesidade provavelmente não é o principal determinante do aumento dos níveis de apelina (DILWORTH et al., 2021).
Apesar de inúmeros estudos clínicos e experimentais que apoiam claramente os papéis fisiológicos e fisiopatológicos da apelina no metabolismo da glicose e lipídios, o papel da apelina ainda não está totalmente elucidado, portanto, mais pesquisas são necessárias nesta área (DILWORTH et al., 2021).
2.2.5 Visfatina
A visfatina é um peptídeo de 52 kDa, também conhecido como fator de realce de colônias de células pré-B (PBEF) ou nicotinamida fosforibosiltransferase (DILWORTH et al., 2021).
É sintetizada principalmente por adipócitos e macrófagos do tecido adiposo e, em menor escala, por hepatócitos e neutrófilos. Sua produção é regulada por inúmeros fatores, sendo o papel mais importante desempenhado pelo TNF-α (DILWORTH et al., 2021).
A visfatina é expressa na placenta, membranas fetais e miométrio. Também foi observada no coração, pulmões, rins, fígado, músculos, medula óssea, baço, pâncreas e cérebro (RUSZALA et al., 2021).
Duas isoformas de visfatina nicotinamida fosforibosiltransferase (NAMPT) são distinguidas na literatura: intracelular (iNAMPT) e extracelular (eNAMPT). Acredita-se que a forma iNAMPT seja responsável pela regulação dos níveis intracelulares de nicotinamida adenina dinucleotídeo oxidada (NAD+) e tem um papel enzimático.
A forma eNAMPT, por outro lado, parece ter um papel semelhante às citocinas e pode ser responsável pela inflamação e estresse celular (DILWORTH et al., 2021).
Essa adipocina apresenta ações pró-inflamatórias ao induzir a expressão de moléculas adesivas como a molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1) e citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, IL-1 e IL-6, e por sua vez, estas afetam as vias de sinalização da insulina (DILWORTH et al., 2021).
Consequentemente, acredita-se que a visfatina desempenhe um papel importante no início da resposta inflamatória, o que contribui para o desenvolvimento de RI e obesidade (RUSZALA et al., 2021). Além disso, causa disfunção das células β pancreáticas em estágios mais avançados (RECINELLA et al., 2020).
Ela exerce um efeito semelhante à insulina ao se ligar ao receptor de insulina-1, em hepatócitos, miócitos e adipócitos. Assim, a visfatina causa hipoglicemia através de um mecanismo combinado que envolve a redução da glicogenólise em hepatócitos e o estímulo da utilização de glicose em adipócitos e miócitos. E, assim como a insulina, melhora a lipogênese (DAKROUB et al., 2020).
As concentrações circulantes dessa adipocina estão aumentadas em pacientes com IMC maior que 30 e com DM2, síndrome metabólica ou doença cardiovascular. Níveis elevados de glicose no sangue também demonstraram resultar em aumento da visfatina plasmática (DAKROUB et al., 2020).
Os níveis de visfatina aumentaram durante o primeiro trimestre em mulheres que mais tarde desenvolveram DMG. Portanto, eles estimaram a sensibilidade da visfatina como um potencial marcador preditivo de DMG em 87,1% e a especificidade em 70% (DAKROUB et al., 2020).
2.2.6 Outras Adipocinas Relacionadas ao Diabetes
A omentina-1 é uma adipocina com característica anti-inflamatória produzida, principalmente, pelo tecido adiposo visceral (GUERRERO-GARCÍA et al., 2016). Pode ser conhecida por outra denominação: intelectina (RAUCCI et al., 2013). Sua expressão, no sangue, mostra-se reduzida em quadros de obesidade (GUERRERO-GARCÍA et al., 2016).
Tem um efeito vasodilatador, inibe a diferenciação osteoblástica e a calcificação da musculatura lisa, melhora a sensibilidade à insulina e o metabolismo da glicose nos tecidos periféricos (DAKROUB et al., 2020).
No entanto, tem sido observado que em pessoas com DM e obesidade há uma diminuição em suas concentrações séricas. Baixos níveis em indivíduos visceralmente obesos têm sido associados a uma maior progressão na calcificação arterial, com consequente aumento do risco de doença cardiovascular (RECINELLA et al., 2020).
Da mesma forma, a hipo-omentinemia está relacionada a um estado inflamatório crônico e doenças reumatológicas.
Vaspina: É uma proteína que se expressa principalmente no tecido adiposo visceral e, em menor grau, no músculo subcutâneo e esquelético. Há uma maior concentração sanguínea de vaspina em pacientes com obesidade e DM. Tem efeitos, melhorando a tolerância à glicose e sensibilidade à insulina, também reduz a expressão dos genes leptina, TNF-α e resistina, e estimula a adiponectina. A diminuição dos níveis de vaspina está associada à gravidade da doença cardiovascular (RECINELLA et al., 2020).
Quemerina: Também conhecida como tazaroteno, é uma adipocina recém-descrita que desempenha um papel essencial na diferenciação dos adipócitos. É secretado como uma proteína de 163 aminoácidos em sua forma inativa, chamada proquemerina. (RECINELLA et al., 2020).
A quemerina e seu receptor CMKLR são amplamente expressos e secretados no tecido adiposo branco. Eles desempenham um papel importante na inflamação e complicações metabólicas (RECINELLA et al., 2020).
Altos níveis de quemerina são registrados em pacientes com DMG, bem como em pacientes com DM2. Da mesma forma, os níveis de quemerina foram significativamente mais elevados no plasma do cordão umbilical (RECINELLA et al., 2020).
Estudos recentes demonstraram aumento dos níveis de quemerina durante o terceiro trimestre da gestação, sugerindo que isso poderia estar relacionado a condições pró-inflamatórias, devido ao alto perfil de mediadores inflamatórios como: TNF-α, resistina e IL-6 (RECINELLA et al., 2020).
Inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1): É um importante regulador do processo fibrinolítico. Os níveis dessa proteína estão elevados em diabetes (particularmente DM2) e estados RI, portanto, tanto a combinação de níveis elevados de insulina quanto de triglicérides induz um aumento sinérgico na produção de PAI-1 (ALTALHI et al., 2021).
Também é considerado um biomarcador cardiometabólico e o aumento dessa adipocina tem se mostrado característico no perfil de mulheres com DMG recente e pode estar relacionado a um risco futuro de DM2 (ALTALHI et al., 2021).
Proteína ligadora de retinol 4 (RBP4): É o principal carreador de retinol no plasma humano. Estudos recentes indicam que altos níveis plasmáticos de RBP4 estão presentes no DM2, sugerindo uma relação entre essa doença e o nível de adiposidade, RI e RBP4 (RECINELLA et al., 2020).
Em contraste, níveis reduzidos de RBP4 foram observados no DM1. Por outro lado, em um estudo experimental com camundongos observou-se que RBP4 induz gliconeogênese no fígado e, portanto, contribui para o aumento dos níveis de glicose no sangue. (ALTALHI et al., 2021).
Com base neste estudo, sugeriu-se que a diminuição dos transportadores de GLUT4 ou a redução da captação de glicose no tecido adiposo induz a síntese e secreção de RBP4 do tecido adiposo, o que, por sua vez, causa resistência à insulina no músculo e no fígado. No entanto, o mecanismo molecular exato que leva ao aumento das concentrações plasmáticas de RBP4 durante a resistência à insulina e a fonte de aumento da RBP4 plasmática durante a obesidade e/ou RI ainda não foi totalmente compreendido (ALTALHI et al., 2021).
Grelina: É um peptídeo, também conhecido como o hormônio da fome. Tem um papel importante na regulação da glicose, alterando a secreção de insulina e também está envolvido tanto na glicogenólise quanto na glicogênese (ALTALHI et al., 2021). (ALFADHLI, 2015).
Altos níveis de grelina ao nascer são considerados fatores de risco significativos para o desenvolvimento de DM2 em mulheres com DMG prévio (RADZICKA et al., 2018) e a grelina no futuro é considerada um potencial biomarcador no DM2 em pacientes com história de DMG (RADZICKA et al., 2018).
Lipocalina 2 (LCN-2): Também conhecida como lipocalina, associada à gelatinase neutrofílica (NGAL), é uma glicoproteína que se expressa em vários tecidos, incluindo tecido adiposo e fígado ) (RECINELLA et al., 2020).
Vários estudos indicam que a concentração plasmática elevada de LCN-2 está associada à inflamação, como visto na obesidade e na RI. (RECINELLA et al., 2020).
Em modelos animais de DM2, o aumento da expressão de LCN-2 promove inflamação ao recrutar células inflamatórias como neutrófilos e induzir citocinas pró-inflamatórias (KOJTA et al., 2020).
Tabela 3. Função das principais adipocinas relacionadas ao diabetes.
| ADIPOCINAS | ADIPOCINAS |
| Nome | FUNÇÃO |
| Leptina | Regula a ingestão de alimentos diminuindo o apetite, modula o gasto energético e aumenta a atividade nervosa simpática (DILWORTH et al., 2021; FREITAS LIMA et al., 2015). |
| Adiponectina | Tem efeitos sensibilizadores de insulina e anti-inflamatórios (LUO & Liu, 2016), e aumenta a secreção de insulina por estimular a expressão gênica de insulina (FASSHAUER & BLÜHER, 2015). Sua expressão e níveis circulantes são inversamente proporcionais aos níveis de adiposidade (CHAIT & DEN HARTIGH, 2020). |
| Resistina | Funciona como um biomarcador pró-inflamatório (OH et al., 2017), propaga a resposta inflamatória por meio da regulação positiva de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α e IL-6, em monócitos e macrófagos, e está positivamente associado a marcadores inflamatórios circulantes, como a proteína C reativa (PCR) (CHAIT & DEN HARTIGH, 2020). Por sua vez, a expressão dessa adipocina é estimulada pelo TNF-α e IL-6 (HEYDE et al., 2021). |
| TNF – Α | Tem um potente efeito pró-inflamatório e reduz a secreção de Adiponectina e inibe a atividade de enzimas relacionadas ao metabolismo de ácidos graxos e glicose (KOJTA et al., 2020). |
| Apelina | Ajuda a regular o metabolismo da glicose. Estimula a absorção de glicose, aumenta a sensibilidade à insulina e regula a lipólise e a oxidação de ácidos graxos (Li et al., 2022). O sistema Apelina-APJ tem se mostrado associado a complicações do DM (Li et al., 2022). |
| Visfatina | Tem ação pró-inflamatória por induzir a expressão de moléculas adesivas como a molécula de adesão celular vascular 1 (VCAM-1) e citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, IL-1 e IL-6, por sua vez, afetando as vias de sinalização da insulina (ZORENA et al., 2020). |
| Fator de Crescimento de Fibroblastos 21 | Promove absorção de glicose, gliconeogênese, aumenta a oxidação de ácidos graxos livres, promove cetogênese e aumenta a produção e utilização de energia (LIN et al., 2021). |
| Omentina-1 | Tem efeito vasodilatador, inibe a diferenciação osteoblástica e a calcificação da musculatura lisa, melhora também a sensibilidade à insulina e o metabolismo da glicose (ZORENA et al., 2020). |
| Ficha | Aumenta a tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina, reduz a expressão dos genes leptina, TNF-α e resistina, estimula a adiponectina e tem efeito anorexígeno (RECINELLA et al., 2020) |
| Quemerina | Desempenha um papel importante na inflamação e complicações metabólicas (FONTES V et al., 2019). Um aumento nos níveis dessa adipocina poderia estar relacionado a condições pró-inflamatórias, devido ao alto perfil de mediadores inflamatórios como: TNF-α, resistina e IL-6 (ALFADHLI, 2015). |
| PAI-1 | Uma proteína antifibrinolítica que está elevada no DM2 e em condições de resistência à insulina (ALTALHI et al., 2021; Schneider e Sobel, 2012). Também é considerado um biomarcador cardiometabólico no perfil de mulheres com DMG (MEHMOOD et al., 2018). |
| RBP4 | Induz gliconeogênese no fígado. A diminuição dos transportadores de GLUT4 ou a redução da captação de glicose no tecido adiposo induz aumento da síntese e secreção de RBP4 do tecido adiposo, o que, por sua vez, causa resistência à insulina no músculo esquelético e fígado (PULLAKHANDAM et al., 2012). |
| Grelina | Tem um papel importante na regulação da glicose, alterando a secreção de insulina e também está envolvido tanto na glicogenólise quanto na glicogênese (ALFADHLI, 2015). |
| Lipocalina 2 | Um aumento na concentração plasmática dessa adipocina está associado à inflamação na obesidade e resistência à insulina. No DM2, promove inflamação por recrutar células inflamatórias e induzir citocinas pro-inflamatórias (KOJTA et al., 2020). |
2.3 TRATAMENTO
O tratamento da DMG visa reduzir a morbidade perinatal, o que inclui: modificações no estilo de vida, exercícios de intensidade leve a moderada, mudanças na dieta e tratamento medicamentoso com insulina. O bom controle de uma mulher com DMG por meio de dieta e exercícios pode evitar o uso de insulina, exigindo apenas 20 a 30% de insulina. Segundo essa afirmação, o DMG deve ser tratado primeiramente com medidas dietéticas e exercícios físicos. Além disso, quando se institui o tratamento, o controle da glicemia deve ser realizado a cada 2 semanas até trigésima sexta semana e de maneira semanal depois deste período, devendo-se, ainda, orientar a gestante na realização de glicemias capilares pelo menos quatro vezes na semana. O tratamento de primeira linha recomendado para mulheres com diabetes mellitus gestacional no caso de falha da dieta é a insulina subcutânea (CHÁVEZ-GARCÍA L, et al., 2019; LAREDO-AGUILERA JA, et al., 2020; AFFRES H, et al., 2021; OLIVEIRA ACV, et al., 2021).
Com base em estudos observacionais, muitas mulheres diagnosticadas com DMG desconhecem os fatores de risco e as complicações do seu diagnóstico. Para melhorar a eficácia do tratamento da DMG, uma parte importante no parto é a promoção da educação para a saúde, juntamente com o apoio nacional aos pacientes.
Várias estratégias que demonstraram ser úteis na promoção da conscientização sobre o DMG e na melhoria dos resultados da gravidez incluem educação on-line e/ou sessões de educação individuais ou em grupo com um profissional de saúde, como médico, nutricionista ou enfermeiro (ALEJANDRO EU, et al., 2020).
A terapia nutricional e medicamentosa combinada com exercícios físicos e autoexame regular é um marco no tratamento do DMG para reduzir complicações maternas e fetais tanto em curto como em longo prazo. Todas estas intervenções implicam uma forte colaboração entre a grávida e a equipa médica baseada na confiança mútua e na informação correta. Portanto, o apoio psicossocial contínuo é uma parte importante da terapia.
Sabe-se que um bom estado emocional aumenta o cumprimento das recomendações médicas entre as gestantes; estresse, ansiedade, depressão e transtornos alimentares são alguns dos difíceis limites que devem ser superados durante um tratamento eficaz (VASILE FC et al., 2021).
O ganho de peso recomendado durante a gravidez para mulheres com DMG é o mesmo quando se considera uma gravidez normal tolerante à glicose (NGTP). O ganho gestacional (GGP) deve apoiar o crescimento e desenvolvimento fetal. O ganho de peso recomendado no aconselhamento de mulheres grávidas durante o 2º e 3º trimestres pode ser benéfico.
Portanto, mulheres com IMC inferior a 18,5 kg/m2 devem ganhar 0,44-0,58 kg por semana. Mulheres com IMC de 18,5-24,9 kg/m2 devem ganhar 0,35-0,50 kg por semana. Mulheres com IMC de 25,0-29,9 kg/m2 devem ganhar 0,23-0,33 kg por semana, e mulheres com IMC de 30 kg/m2 ou mais devem ganhar 0,17-0,27 kg por semana (RASMUSSEN L et al., 2020).
A atividade física é uma importante aliada no tratamento do DMG, sendo o exercício aeróbico (caminhada, natação, ciclismo e exercícios pré-natais) e o exercício resistido leve a moderado, ambos úteis no aumento da sensibilidade à insulina. A duração da atividade física é de 30 minutos/dia; sua duração pode ser dividida em rodadas de 10 minutos. Nado costas, esportes de contato, tênis, equitação e esqui aquático não são recomendados devido ao risco de queda ou lesão. Aqueles acompanhados de aumento da pressão intra-abdominal (saltos) também são proibidos. Além disso, as gestantes devem ser orientadas a beber bastante líquido durante o exercício e a evitar esforço em altas temperaturas ou condições úmidas quando estiverem com fome ou doentes (VASILE FC et al., 2021).
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O DMG representa um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) na mãe nos anos que se seguem à gravidez, assim como de manifestação precoce de síndrome metabólica, DMT2 e obesidade na criança, fruto desta gestação.
A relação entre diabetes mellitus e gestação é complexa, envolvendo um amplo espectro de fatores e mecanismos pois o organismo materno sofre algumas adaptações fisiológicas e algumas destas modificações também estão presentes no DMG, só que neste caso, de forma mais intensa e permanente e uma das modificações envolvidas é das adipocinas.
Foi analisado as adipocinas adiponectina, resistina e leptina, em virtude do que foi mencionado, a adipocina mais estudadas até o momento é a adiponectina, que é produzida por adipócitos, e seus níveis diminuem ao longo da gestação voltando aos valores normais logo após o parto.
Estudos mostram que no primeiro trimestre da gestação os níveis de adiponectina são idênticos aos pré-gestacionais, porém estes mesmo níveis diminuem progressivamente a partir do segundo trimestre e alguns estudos relataram que mulheres que viriam a desenvolver DMG teriam os níveis séricos de adiponectina mais baixos desde o início da gestação, e isso sugerindo, então que a adiponectina poderia ser um biomarcador para DMG a partir da primeira metade da gestação.
Outra adipocina é a resistina com propriedade pró-inflamatória, que é secretada por monócitos e adipócitos, existem muitas controvérsias quanto ao padrão de produção da resistina ao longo da gestação.
Enquanto alguns autores observam níveis similares no segundo e terceiro trimestres, e outros identificaram uma progressiva diminuição nos níveis de resistina entre 10 e 41 semanas. Segundo alguns pesquisadores, pacientes que desenvolvem DMG não apresentam alterações dos níveis de resistina no início da gestação.
Mas, ao longo da gestação, foram identificados níveis aumentados desta molécula nas diabéticas, diminuídos e até inalterados quando comparadas as saudáveis. Nos últimos anos, muitos estudos foram realizados para avaliar a participação desta adipocina no DMG, entretanto muitos resultados são ainda controversos.
A placenta produz a leptina, que é responsável pelo aumento nos níveis séricos desta adipocina durante o segundo e terceiros trimestres da gestação. Estudos durante a gestação os níveis séricos de leptina estão associados com o IMC pré-gestacional, mas não com o grau de tolerância a glicose.
Alguns achados foram confirmados por investigadores que encontraram níveis de leptina elevados em gestantes até 16 semanas que futuramente desenvolveram DMG. Existem muitas controvérsias quanto à produção de leptina em pacientes com DMG no terceiro trimestre da gestação, enquanto alguns autores não encontram alterações nos níveis de leptina em gestantes com DMG comparadas a gestantes saudáveis.
A investigação das adipocinas no DMG é fundamental para entender a liberação e a regulação da leptina, resistina e adiponectina ,e poder associar com a gestação normal.
A participação de algumas adipocinas nas reações inflamatórias locais e sistêmicas tem sido extensivamente estudada em diversas situações clínicas, porém, seu papel durante a gestação normal e patológica vem sendo objeto de análises apenas nos últimos anos e tem grande importância pois ajudará muitas mulheres durante a gestação e após.
O Diabetes Mellitus Gestacional exige ações de saúde em todos os níveis, desde a prevenção até o tratamento e, também maiores investigações para compreender, quais são os mecanismos fisiopatológicos, imunológicos e fisiológicos envolvidos nesta condição clínica nesse contexto, é essencial o estudo dos mediadores envolvidos no DMG e nas suas complicações materno-fetais.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O DMG é um distúrbio da gravidez por intolerância à glicose associado a um risco maior de vários problemas de saúde de curto e/ou longo prazo para a mãe e a prole. Embora a fisiopatologia do DMG ainda não tenha sido totalmente elucidada, as evidências disponíveis sugerem que a quantidade de tecido adiposo antes e/ou durante a gravidez influencia a RI associada a gestações complicadas com DMG. Consequentemente, a desregulação na expressão de adipocinas parece ser um fator essencial que define e regula a resistência à insulina e o DMG.
A adiponectina e a leptina parecem ser as principais adipocinas envolvidas na patogênese do DMG, potencialmente representando marcadores e/ou fatores preditores do DMG precoce. Mais estudos são necessários para esclarecer se a desregulação das outras adipocinas descritas contribui diretamente para a fisiopatologia do DMG.
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