DOMESTIC VIOLENCE AND DENTAL CARE: THE NEED FOR A MANUAL OF CONDUCT FOR DENTAL SURGEONS
VIOLENCIA DOMÉSTICA Y ATENCIÓN ODONTOLÓGICA: LA NECESIDAD DE UN MANUAL DE CONDUCTA PARA CIRUJANOS DENTISTAS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202410051727
Amanda Dionísia Sousa Araújo1; Lorena Hiorrana Lopes2; Nalanda Christine Martins Ramos3; Raissa Cruz dos Santos4; Marcella de Almeida Canto5
Resumo
O objetivo do presente estudo é contribuir para que os profissionais da saúde, em especial cirurgiões-dentistas, saibam identificar, abordar e conduzir de forma adequada os casos de pacientes que foram vítimas de violência doméstica, ao oferecer orientações claras e baseadas em evidências. Ele é feito por meio de revisão de literatura, abordando questões como os traumas bucomaxilofaciais associados à violência doméstica. As bases de dados consultadas incluíram LILACS, SCIELO e PUBMED, os descritores controlados utilizados e listados pelos descritores de Ciências da Saúde (DeCS) foram: “Facial trauma” , “Domestic violence” e “Violence against women”. Os resultados destacam a necessidade de capacitação dos profissionais de saúde para garantir um atendimento sensível e a importância da colaboração com outras áreas, como psicologia e assistência social. Conclui-se que a implementação do manual poderá melhorar a detecção precoce de abusos e fornecer um suporte mais integrado às vítimas de violência doméstica. A formação contínua e a sensibilização dos cirurgiões-dentistas são essenciais para enfrentar os desafios éticos e práticos relacionados ao atendimento a essas pacientes, contribuindo para uma abordagem mais eficaz no combate à violência doméstica.
Palavras-chave: traumatismos faciais; violência doméstica; violência contra a mulher.
Abstract
The objective of this study is to help health professionals, especially dentists, know how to identify, approach and appropriately manage the cases of patients who have been victims of domestic violence, by offering clear, evidence-based guidance. It is carried out through a literature review, addressing issues such as oral and maxillofacial trauma associated with domestic violence. The databases consulted included LILACS, SCIELO and PUBMED, the controlled descriptors used and listed by the Health Sciences descriptors (DeCS) were: “Facial trauma”, “Domestic violence” and “Violence against women. The results highlight the need for training health professionals to ensure sensitive care and the importance of collaboration with other areas, such as psychology and social assistance. It is concluded that the implementation of the manual could improve the early detection of abuse and provide more integrated support for victims of domestic violence. Continuous training and awareness raising of dentists are essential to face the ethical and practical challenges related to caring for these patients, contributing to a more effective approach to combating domestic violence.
Keywords: facial trauma; domestic violence; violence against women.
Resumen
El objetivo de este estudio es ayudar a los profesionales de la salud, especialmente a los odontólogos, a saber identificar, abordar y gestionar adecuadamente los casos de pacientes que han sido víctimas de violencia doméstica, ofreciendo una orientación clara y basada en evidencia. Se realiza a través de Se realizó una revisión de la literatura, abordando temas como el trauma oral y maxilofacial asociado a la violencia doméstica. Las bases de datos consultadas incluyeron LILACS, SCIELO y PUBMED, los descriptores controlados utilizados y listados por los descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) fueron: “Trauma facial”, “Doméstico”. violencia” y “Violencia contra las mujeres. Los resultados resaltan la necesidad de formar profesionales sanitarios para garantizar una atención sensible y la importancia de la colaboración con otras áreas, como la psicología y la asistencia social. Se concluye que la implementación del manual podría mejorar la detección temprana del maltrato y brindar un apoyo más integrado a las víctimas de violencia doméstica. La formación continua y la sensibilización de los dentistas son fundamentales para afrontar los desafíos éticos y prácticos relacionados con el cuidado de estos pacientes, contribuyendo a un enfoque más eficaz para combatir la violencia doméstica.
Palabras clave: traumatismos faciales; violencia doméstica; violencia contra la mujer.
1. Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define violência como o uso intencional da força em escala individual, interpessoal ou coletiva. Quando a força física é utilizada para causar alguma dor ou lesão corporal, a violência é classificada como agressão física e, quando ocorre entre duas pessoas, é classificada como violência interpessoal. Compreender os níveis e tendências da violência é importante para o estabelecimento de políticas e estratégias de prevenção (Rodrigues et al., 2020).
A maior parte das mulheres não registra queixas de violência doméstica, em especial, as com melhor condição econômica, por desejarem evitar os sentimentos de constrangimento e de humilhação, ou por medo da reação dos parceiros, medo de serem discriminadas, desacreditadas ou responsabilizadas por familiares, amigos, vizinhos e autoridades. Também é comum que o agressor ameace a mulher, caso revele o ocorrido, acarretando em menor registro de ocorrências. Além disso, deve-se enfatizar também a falha por parte dos profissionais de saúde que, muitas vezes, carecem de capacitação para reconhecer o problema que está gerando conflito para a vítima e seus dependentes, e age de forma inapropriada ao abordá-la (Machineski, 2023).
Dessa forma, é importante considerar que o enfrentamento à violência contra a mulher contempla acolhimento das denúncias, aumento das equipes nas linhas diretas de prevenção e resposta à violência, ampla divulgação dos serviços disponíveis, capacitação dos trabalhadores da saúde para identificar situações de risco e a expansão e o fortalecimento das redes de apoio uma vez que a violência é complexa e multifatorial, afeta pessoas, famílias e comunidades, portanto, se constitui como um problema de saúde pública (Machineski, 2023).
O rastreio de rotina da violência doméstica aumenta consideravelmente a taxa de detecção e isto sugere que é pouco provável que as vítimas divulguem informações, a menos que sejam solicitadas diretamente (Boyes & Fan, 2020). Deve-se levar em consideração ainda, que os profissionais podem ter formação inadequada, apresentar conflitos morais e éticos equivocados que culminam na culpabilização e responsabilização das vítimas. Isso decorre da escassez de regulamentos que firmem procedimentos técnicos para esse fim e pela ausência de mecanismos legais de proteção aos profissionais encarregados de notificar. Assim, é necessária a educação permanente em saúde (Machineski, 2023) que possa nortear as ações dos profissionais envolvidos na detecção, acolhimento e direcionamento das vítimas de violência doméstica, em busca de compensação, auxílio e apoio.
O objetivo do presente estudo é contribuir para que os profissionais da saúde, em especial cirurgiões-dentistas, saibam identificar, abordar e conduzir de forma adequada os casos de pacientes que foram vítimas de violência doméstica, ao oferecer orientações claras e baseadas em evidências. Os cirurgiões-dentistas desempenham um papel importante como pontos de acesso para as vítimas de violência doméstica uma vez que agem na identificação de lesões faciais e traumas bucomaxilofaciais, tornando essencial sua preparação para lidar com esses casos de forma sensível e eficiente e, um manual que aborde esse tema de forma direta e abrangente, pode contribuir para a conscientização sobre a violência contra a mulher e sua gravidade, incentivando uma cultura de prevenção e apoio às vítimas.
2. Metodologia
Este trabalho foi realizado por meio de uma revisão narrativa, que enfatiza a necessidade de desenvolver um manual voltado para o atendimento de pacientes vítimas de violência doméstica, direcionado aos cirurgiões-dentistas. A revisão aborda questões fundamentais, como: “Quais os principais traumas bucomaxilofaciais associados a mulheres vítimas de violência doméstica?”; “Como identificar que minha paciente sofreu violência doméstica?”; “Quais os principais sinais/sintomas que a paciente vítima de violência doméstica pode apresentar?”; e “Como orientar e acolher a paciente nos âmbitos psicológico e legal?”. A abordagem narrativa permite uma análise abrangente da literatura existente, facilitando a identificação de lacunas e a formulação de diretrizes práticas para melhorar a detecção e o manejo de casos de violência doméstica no contexto da odontologia.
A pesquisa foi realizada nas seguintes bases de dados: LILACS, SCIELO e PUBMED.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Foram incluídas produções científicas que abordam traumas relacionados à violência contra a mulher na área da odontologia, no período de 2010 a 2023 em português, inglês e espanhol. A estratégia de consulta foi a busca pelos descritores em ciências da saúde (DesCS): Cirurgia Maxilofacial; Traumatismos Faciais; Violência Doméstica; Violência contra a Mulher. Mesh: Maxillofacial; Facial Injuries; Domestic Violence; Violence Against Women.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Foram descartados os artigos relacionados a traumas da violência domésticas não correspondentes às áreas de cabeça e pescoço, artigos dos anos 2000 a 2009, artigos de língua estrangeira diferentes das citadas no critério de inclusão.
3. Resultados
O desenvolvimento de um manual técnico-científico para o atendimento de pacientes vítimas de violência doméstica por cirurgiões-dentistas é uma iniciativa importante, não apenas para melhorar a detecção e o tratamento de lesões bucomaxilofaciais associadas a abusos, mas também para promover um suporte holístico às pacientes em situação de vulnerabilidade. (Amaral et al., 2016).
Profile of intimate partners in domestic violence: An expression of the Brazilian social issue (2020) discute a violência no contexto brasileira sendo uma questão de saúde pública com repercussões físicas e psicológicas profundas. As estatísticas alarmantes sobre violência doméstica no Brasil, como a alta taxa de homicídios de mulheres e a prevalência de violência física entre vítimas, destacam a urgência de respostas eficazes e bem-informadas (Brasil, 2023). A proposta de um manual voltado para cirurgiões-dentistas é particularmente relevante, pois os traumas bucomaxilofaciais frequentemente servem como indicador de agressão, sabendo que o bom atendimento dessas vítimas é de responsabilidade de todos os profissionais de saúde, é válido destacar o cirurgião dentista que é especialista em lesões de face, sendo a localidade onde as vítimas são mais atingidas. Além disso, não há manual específico para esta categoria de profissionais, isso nos denota ainda mais a importância de cria-lo. Para assim contribuir com a identificação precoce e o manejo adequado dessas lesões, que não só melhoram a saúde física das vítimas, mas também iniciam um processo de apoio e encaminhamento para recursos adicionais, como suporte psicológico e jurídico (Silva et al., 2010).
Os aspectos clínicos abordados no manual devem incluir um entendimento detalhado dos tipos de lesões resultantes de violência doméstica como destacado na tabela em anexo no presente trabalho e constando no manual. A identificação desses traumas é importante para que os cirurgiões-dentistas possam não apenas tratar as lesões, mas também reconhecer padrões que possam sugerir abuso. É importante que o manual forneça diretrizes específicas sobre como diferenciar traumas acidentais de lesões decorrentes de violência, com base em padrões de lesões e histórico clínico da paciente, tendo em vista que há vários tipos de lesões e cada uma carrega a sua particularidade, assim como também os sinais físicos e comportamentais que se diferenciam a cada paciente. Portanto, é imprescindível que o manual estabeleça estas informações e capacite os dentistas para lidar com elas. (Ministério da saúde, 2005). Abaixo o quadro 01 – Mostram as principais lesões e traumas, sinais físicos, emocionais e suas particularidades conforme sua categoria, tipo, características e cita exemplos:
Quadro 01 – as principais lesões e traumas, sinais físico, emocionais e suas particularidades.
O papel do cirurgião-dentista vai além do tratamento das lesões físicas. A sensibilização para os sinais de abuso e o treinamento sobre como abordar pacientes de forma empática e não julgadora são fundamentais (CFO, 2012). O manual deve incluir seções sobre como conduzir uma conversa sensível com pacientes que podem estar relutantes em revelar abusos, assim como orientações sobre como oferecer apoio psicológico inicial e encaminhamentos para serviços especializados (Brasil, 2009). As diretrizes devem enfatizar a importância da confidencialidade e o respeito pela autonomia da paciente, ao mesmo tempo em que fornece informações sobre como notificar casos de violência de forma ética e conforme a legislação (Brasil, 2006).
A integração de suporte psicológico e orientação legal é uma parte essencial do atendimento. Por isso, a importância de abordar como os cirurgiões-dentistas podem colaborar com outros profissionais da saúde para garantir que as vítimas recebam o suporte necessário. Isso inclui a coordenação com psicólogos, assistentes sociais e advogados especializados em violência doméstica. Sabe-se que o suporte psicológico é de extrema importância para as vítimas em momentos como esse, onde se encontram em estado de vulnerabilidade (Ministério da saúde, 2007). Além disso, o manual deve fornecer orientações claras sobre os direitos das vítimas e o processo legal, bem como sobre como orientar as pacientes a procurar ajuda e denunciar abusos, respeitando suas escolhas e timing (Brasil, 2006).
A introdução dessas orientações na prática clínica pode enfrentar desafios, como a resistência dos profissionais em lidar com casos de violência doméstica ou a falta de treinamento adequado. Além disso, questões éticas, como a necessidade de balancear a confidencialidade com a obrigação de notificar autoridades, devem ser cuidadosamente consideradas. A formação contínua e a conscientização sobre a violência doméstica são essenciais para superar esses desafios e garantir que os cirurgiões-dentistas estejam bem equipados para lidar com essas situações complexas. (Silva et al., 2010).
O impacto potencial é significativo, pois pode melhorar a detecção precoce de abusos e promover uma abordagem mais integrada e compassiva no atendimento a vítimas de violência doméstica. Futuras pesquisas podem explorar a eficácia do manual na prática clínica, assim como a necessidade de ajustes e atualizações baseadas em novas evidências e feedback dos profissionais de saúde. Ao abordar aspectos clínicos, psicológicos e legais, é possível proporcionar um atendimento mais completo e sensível, melhorando não apenas o tratamento das lesões, mas também a qualidade de vida e a segurança das pacientes (CFO, 2012). A implementação bem-sucedida desse manual pode estabelecer um modelo para outras especialidades e contribuir para uma abordagem mais holística e eficaz no combate à violência doméstica.
4. Discussão
Contexto histórico do combate à agressão contra mulher
A agressão intrafamiliar dirigida às mulheres é um desafio constante no contexto da sociedade do Brasil. Os caminhos históricos percorridos pelos movimentos feministas revelam uma ampla gama de temas abordados e batalhas travadas por elas, especialmente desde o século XVIII. No século XX, a partir dos anos 60, essas ações concentraram-se principalmente na exposição das agressões perpetradas contra as mulheres no ambiente doméstico (Guimarães & Pedroza, 2015).
Movimentos feministas vêm mantendo ações de combate à violência contra a mulher. Além disso, desde 2006, a Lei Maria da Penha (Lei n°11.340/2006) cria mecanismos para coibir e prevenir a violência doméstica e familiar contra a mulher, independentemente de classe, raça, etnia, orientação sexual, renda, cultura, nível educacional, idade e religião, assegura que a mulher goze dos direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, buscando preservar sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento moral, intelectual e social. Apesar de sua importância, 75% das brasileiras afirmam conhecer pouco ou nada sobre esta lei (Senado, 2023), demonstrando que muitas ignoram seus próprios direitos. Nesse mesmo sentido, novas informações apontam uma situação ainda mais desfavorável: apesar de saber-se que não é um fenômeno exclusivamente contemporâneo, o que se percebe é que a visibilidade política e social desta problemática tem um caráter recente, tendo em vista que apenas nos últimos 50 anos é que tem se destacado a gravidade e seriedade das situações de violência sofridas pelas mulheres em suas relações de afeto (Reichenheim, Dias, & Moraes, 2006). Considerara-se que o Brasil apresenta um “quadro estarrecedor” relacionado à violência doméstica, com estatísticas sugerindo que uma mulher é morta a cada duas horas no território nacional, o que coloca o país em 12º lugar em homicídios de mulheres no cenário internacional.
Perfil das vítimas
Os valores culturais machistas e patriarcais estruturantes em nossa sociedade estão associados à grave recorrência das violências cometidas contra as mulheres e às sérias desigualdades de poder e de direitos enfrentados por elas em nossa sociedade (Amaral et al., 2016).
A desvinculação do gênero a determinadas funções, trouxe profundo abalo diante de uma sociedade patriarcal que possui uma estrutura limitante do papel da mulher, que influencia de forma direta a necessidade do companheiro de oprimi-la, inferiorizá-la e utilizando a agressão como forma de submetê-la as suas vontades. Há diversos fatores associados a essa violência como os socioeconômicos, demográficos e psicoafetivos, em que muitas dessas mulheres não conseguem escapar do companheiro por dependerem de forma direta financeiramente, por serem mulheres desempregadas e com filhos, além da dependência emocional por se sentirem inferiores e submissas ao parceiro, acometendo mulheres majoritariamente na faixa etária de 20 a 39 anos (Guimarães & Pedroza, 2015).
De acordo com a 10ª edição da pesquisa Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher, 30% das mulheres do país já sofreram algum tipo de violência doméstica ou familiar provocada por um homem (Congresso nacional, 2023). Dentre elas, 76% sofreram violência física, índice que varia de acordo com a renda. Enquanto 64% das mulheres que sofreram violência doméstica ou familiar e que recebem mais de seis salários mínimos declaram ter sofrido violência física, esse índice chega a 79% entre as vítimas com renda de até dois salários mínimos (Brasil, 2023).
Além disso, na pesquisa, as principais respostas sobre os fatores que impedem de denunciar são: (1) Ter medo do agressor; (2) Depender financeiramente do agressor; (3) Preocupar-se com a criação dos filhos; (4) Não existir punição, (5) Ter vergonha da agressão, (6) Acreditar que seria a última vez e (7) Não conhecer seus direitos (Brasil, 2023). Quanto ao vínculo do agressor com a vítima à época da agressão, cerca de metade das mulheres (52%) que já sofreram violência doméstica ou familiar praticada por um homem, afirmam que ele era marido ou companheiro na época da agressão, e 15% que era ex-marido, ex-namorado ou ex-companheiro (Brasil, 2023).
Em 2021, a maioria das mulheres (75%) acreditava que ter medo do agressor levava uma mulher a não denunciar a agressão e a se submeter aos maus-tratos, e em 2023, permanece a percepção, entre as cidadãs, de que o fator medo é razão mais frequente do que os demais (Senado, 2023). É imprescindível dizer que o perfil das vítimas está relacionado múltiplos fatores, como a desigualdade social: uma mulher de baixa renda está sujeita a maiores chances de vivenciar situações de violência em relação a uma mulher que ganha mais de dois salários mínimos; o racismo: mulheres negras estão mais suscetíveis a sofrerem violência doméstica quando comparadas as brancas; e a questão demográfica: uma mulher que reside em periferia está mais sujeita a sofrer violência em comparação à mulher moradora de bairros nobres (Senado, 2023).
Perfil dos agressores
Nas pesquisas realizadas fora do Brasil, sinalizam que lesões na “HNF (cabeça, pescoço e face)” podem servir como indicadores de violência por parte do parceiro íntimo. Este termo também é utilizado no Brasil, dado que na maioria dos casos de violência doméstica contra mulheres relatadas, o perpetrador do crime é o marido ou companheiro da vítima, com algum tipo de traumatismo facial ocorrendo em 63% das situações (Dourado & Noronha, 2015)
A Violência ocasionada pelo Parceiro Íntimo (VPI) é, atualmente, classificada como violência doméstica, estabelecendo‑se como um fenômeno universal, e não é relacionada à determinada região, cultura, etnia, não sendo também restrita ao nível econômico do casal (Cook & Dickens, 2009). A VPI é amplamente reconhecida como um grave abuso dos direitos humanos, caracterizada como um importante problema de saúde pública e com consequências graves para a saúde física, mental, sexual e reprodutiva das vítimas (Garcia-Moreno et al., 2006).
O delineamento do perfil dos agressores de violência contra a mulher, sob um aspecto sociojurídico, foi realizado por Brasileiro e Melo em 2016, na cidade de Campina Grande, no estado da Paraíba, e o estudo registrou que 55,8% dos agressores estudaram até o ensino fundamental. Em relação à religião, um número alto de agressores se denomina cristão, e a idade média deles está entre 22 e 32 anos. Em relação às profissões dos agressores, destacam‑se ocupações específicas, como pedreiro, comerciante, operador de máquinas e serviços gerais. O perfil da violência doméstica e familiar contra a mulher em Minas Gerais foi analisado (Sousa, Nogueira, & Gradim, 2013) e como fator contribuinte para a violência é o uso de bebidas alcoólicas, cujo efeito no organismo acaba contribuindo para um comportamento mais violento, assim como o uso de drogas ilícitas.
Compreender o perfil do agressor e dos fatores associados à violência permitirá que os profissionais da saúde e a sociedade em geral possam desenvolver medidas interventivas para a prevenção e a promoção da saúde dos envolvidos (Vasconcelos, Holanda, & Albuquerque, 2016), uma vez que conhecer os traços comuns dos agressores permite identificar padrões de comportamento abusivo. Embora os agressores não formem um grupo homogêneo as características sociodemográficas comuns parecem estar relacionadas de forma mais ou menos persistente com o perpetrar da violência doméstica (Dixon & Graham-Kevan, 2011).
Tipos de lesões bucomaxilofaciais decorrentes da violência doméstica
Apesar de escassa, a literatura especializada indica que as regiões mais atingidas em agressões físicas domésticas são o maxilar, região orbicular e mandibular. Lesões em tecidos moles foram as mais frequentes, como abrasões, contusões, equimose e escoriações, com localização mais frequente no terço inferior da face. Em relação às fraturas, quando ocorrem, localizam-se mais comumente na região de mandíbula, com ou sem envolvimento de fraturas dentárias de coroa e raiz associadas. Traumas que ocorrem na face e na cabeça podem afetar os tecidos moles e duros, sendo capazes de lesionar parte do cérebro e seios perinasais. Desse modo, as vítimas devem procurar acesso a uma equipe multiprofissional para atendê-las, incluindo o cirurgião-dentista, pois este profissional deve saber identificar as lesões na face e ter as habilidades necessárias para tratá-las (Hage et al., 2018).
As lesões provenientes de violência doméstica podem trazer consequências às vítimas como a incapacidade de falar, engolir, ver e respirar, além de repercussões psicossociais, como transtornos de ansiedade, depressão, baixa autoestima, isolamento social, problemas de relacionamento e comportamentos autodestrutivos. Os traumas maxilofaciais são significativos, por acarretar consideráveis resultados que abalam o sistema emocional e funcional das pacientes, com a possibilidade da ocorrência de injúrias irreversíveis.’
Condutas do cirurgião dentista frente ao tema
A violência contra a mulher é um fenômeno complexo, com causas culturais, econômicas e sociais, aliado a pouca visibilidade, à ilegalidade e à impunidade. A violência doméstica e familiar contra mulheres é a tradução real do poder e da força física masculina e da história de desigualdades culturais entre homens e mulheres que, por meio dos papéis estereotipados, legitimam ou exacerbam a violência. A família é uma teia de vínculos e de emoções que se expressa simultaneamente por meio do amor e do ódio. É nesse âmbito que as gerações se defrontam mútua e diretamente e os sexos definem suas diferenças e relações de poder. As funções da família são, basicamente, a social e a de reprodução ideológica. Quer dizer, os valores e crenças de cada pessoa – mulher e homem – são passados para os descendentes e divididos entre todos os membros da família (Brasil, 2007).
Portanto, faz-se necessário acompanhar, apoiar e empoderar a mulher em suas diferentes fases vitais (infância, adolescência, adulta, velhice), para melhorar sua qualidade de vida e atuar como agente de mudança na escola, em casa e na comunidade, possibilitando a ela novas formas de educar seus filhos, pautadas em valores de igualdade, de direitos entre os sexos. Deste modo, sabe se que os profissionais da área da saúde possuem um papel primordial na luta de combate contra a violência doméstica contra a mulher, e sobre isso, existem princípios e normais intituídos pelo Sistema Único de Saúde como mostra o quadro 02 abaixo:
Quadro 02:
Obs.: No presente quadro 02 elenca os princípios básicos estipulados pelo Sistema Único de Saúde para o atendimento das vítimas de violência doméstica.
Muitos profissionais acreditam que a violência doméstica é um problema pessoal e privado e, por isso, eles não têm o direito de intrometer-se nesse tipo de assunto, já que é um problema social ou legal, mas não um problema de Saúde Pública. Há também, a afirmação por boa parte da sociedade, que “as mulheres gostam de apanhar, senão não ficariam com o agressor”. Estas percepções descritas são obviamente equivocadas, pois faz parte de um complexo cenário psico-social construído baseando-se em uma formação do indivíduo em torno de um sistema patriarcal, o que contribui para a perpetuação da violência contra a mulher, uma vez que o profissional perde a oportunidade de realizar uma intervenção qualificada (Ministério da saúde, 2007).
O profissional tem o dever de: evitar julgar a mulher; escutar calmamente a história da mulher e suas expectativas em relação à assistência; buscar entender seu problema, a origem de seu sofrimento e as dificuldades que ela tem para sair da dinâmica abusiva; mapear conjuntamente a rede de suporte social que ela já tem ou pode acionar, como seu trabalho, amigos, família, recursos materiais. Apontar as possibilidades e reforçar pontos positivos; mapear potenciais riscos que a mulher pode correr (presença de armas e ameaças) e avaliar junto com a mulher sobre tais riscos, tentativas anteriores e formas de prevenção; partindo das questões trazidas pelas mulheres em atendimento, informar que a violência é uma situação de alta ocorrência, tem caráter social e está associada às desigualdades de direitos entre o homem e a mulher; discutir os planos da mulher para a vida dela, buscando encontrar alternativas à situação atual (Ministério da saúde, 2007).
– O fluxograma de atendimento de vítimas de violência doméstica em hospital:
Quando a porta de entrada de uma paciente vítima de violência é o hospital, ela deve ser encaminhada ao médico ginecologista ou clínico geral, PAV ou serviço social, e um destes tem por dever orientar a paciente a denunciar o caso na delegacia mais próxima. Além disso, a vítima deve receber acompanhamento psicossocial. Vale salientar que a mulher, perante a lei, se representa, assim, somente ela poderá realizar a denúncia. O profissional de saúde realizará a notificação apenas para o Sistema de informação da Saúde do seu Estado, e poderá também orientar a mulher a realizar a denúncia em qualquer Delegacia de Polícia (Ministério da saúde, 2005).
– Fluxogramas de atendimentos em unidades básicas de saúde, às mulheres vítimas de violência:
A porta de entrada é a unidade básica de saúde, onde a paciente deve ser encaminhada para a sala de acolhimento do enfermeiro//profissional presente na unidade, em seguida ao médico ginecologista, ou serviço social/gerente da unidade de saúde, um destes tem por dever orientar a paciente a denunciar o caso na delegacia mais próxima, além disso, a vítima necessidade de acompanhamento psicossocial (Ministério da saúde, 2007).
Notificações em casos de violência:
A notificação e a comunicação obrigatória de determinadas doenças ou agravos às autoridades competentes de saúde, deve ser feita pelo profissional que atender à vitima e, ao identificar algum caso de violência, deverá preencher a Ficha de Notificação disponibilizada no site do SINAN (sistema de informações e agravos de violência interpessoal ou provocada) e encaminhar ao Serviço Social ou ao Programa de Prevenção e Atendimento às Vítimas de Violência – PAV da sua Unidade de Saúde de acordo com a Lei nº 10.778, que trata da Notificação da Violência contra Mulher.
A obrigatoriedade da Notificação está assegurada também pelos Conselhos Federais e alguns regionais, como Conselho Federal de Medicina, que dispõe sobre a obrigatoriedade do procedimento de Notificação Compulsória da Violência contra a Mulher, para pacientes atendidas em serviços de urgência e emergência, e a criação da Comissão de Acompanhamento da Violência contra a Mulher, nas Secretarias de Saúde (CFM, 2006). É por meio desta Notificação que se cria o elo entre a área da saúde e o sistema legal, iniciando-se a formação da rede multiprofissional e interinstitucional de atuação fundamental nesses casos, além de permitir o dimensionamento epidemiológico da violência. Deve-se ressaltar, portanto, que a notificação é de suma importância para a proteção integral das vítimas e responsabilização, reeducação e tratamento dos autores de agressões, além de proporcionar a visibilidade do fenômeno, subsidiando implantação/implementação de políticas públicas para seu enfrentamento (Ministério da saúde, 2009).
Conduta do cirurgião dentista:
O Cirurgião Dentista (CD) em sua rotina odontológica se envolverá em uma situação de violência contra mulher de dois modos: como aquele que reconhece os sinais de violência ou como o que trata as lesões. Independente de qual seja a situação, o CD tem normas e leis que determinam as ações profissionais (Silva et al., 2010).
Quando o CD identificar uma situação de violência em uma paciente que passa por atendimento em seu consultório, este deve realizar a notificação em caráter sigiloso, valendo-se dos códigos da CID-10 o qual fornece códigos relativos a classificação de cada estado de saúde, em ficha produzida exclusivamente pelo Sinan, que é o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Brasil, Ministério da Saúde, 2005) que deverá ser enviado ao serviço de referência sentinela ou à autoridade sanitária responsável conforme estabelece o Decreto n.º 5.099/200429 (Brasil, 2004), que regula a Lei n.º 10.778/200327 (Brasil, 2003) pois, conforme a lei das contravenções penais (Brasil, 1941), inciso II artigo 66, haverá multa ao profissional que deixar de comunicar à autoridade competente o crime de ação pública que teve conhecimento no exercício da medicina ou de outra profissão sanitária, visto que a ação penal não depende de protesto da pessoa ofendida.
O cirurgião-dentista tem, portanto, a obrigação de notificar os casos em que são observadas lesões de natureza física e que possam ser classificadas penalmente como graves ou gravíssimas, como mostra o quadro 03 abaixo:
Quadro 03
Conforme o código penal brasileiro, mais especificamente o artigo 154 (Brasil, 1940), é qualificado como crime “revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem”. Igualmente, um dos deveres do cirurgião-dentista previstos no Código de Ética Odontológico (CEO) Art 14º inciso I (CFO, 2012) , estabelece que constitui infração ética: “Revelar, sem justa causa, fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão do exercício de sua profissão”. Apesar disso, o CRO garante que a quebra de sigilo profissional pode acontecer por justa causa em alguns casos, dentre eles, cita-se em parágrafo único:
CFO, 2012, Art 14º: “Parágrafo Único.
Compreende-se como justa causa, principalmente:
I – Notificação compulsória de doença;
II – Colaboração com a justiça nos casos previstos em lei;
III – Perícia odontológica nos seus exatos limites;
IV – Estrita defesa de interesse legítimo dos profissionais inscritos;
V – Revelação de fato sigilosa ao responsável pelo incapaz”.
Do ponto de vista ético, a notificação de violência contra a mulher à autoridade competente, quando aplicável, significa cumprimento de um dos deveres fundamentais do cirurgião-dentista, referente ao zelo pela saúde e pela dignidade do paciente, conforme estabelece o inciso VII do artigo 9.º do Código de Ética Odontológica (CFO, 2012)
Uma vez atendida uma paciente vítima de violência doméstica, o cirurgião-dentista deve proceder ao registro em prontuário de forma detalhada das lesões presentes nos tecidos moles ou mineralizados da região bucomaxilofacial, devendo ser identificadas quanto à natureza, à localização, à extensão, à coloração, aos dentes e às faces dentárias envolvidas, à época em que foram produzidas, bem como outras informações que julgar necessárias. Os exames radiográficos e outros documentos realizados no atendimento da vítima precisam ficar junto com o prontuário do paciente, para que se cumpra mais uma orientação descrita no artigo 5º, inciso VIII, do CEO, que diz: “elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio’’ (CFO, 2012). Caso seja instaurado um inquérito policial, as autoridades podem requisitar os dados relacionados ao atendimento realizado. Esses são os dados que permitirão ao perito estabelecer vínculo entre as lesões e as circunstâncias das agressões sofridas (Silva et al., 2019)
5. Considerações Finais
Este trabalho destaca a importância da criação de um manual específico para orientar cirurgiões-dentistas no atendimento de pacientes vítimas de violência doméstica. A violência doméstica é um problema social complexo, que afeta profundamente a saúde física e mental das vítimas, e os profissionais da odontologia, muitas vezes, estão entre os primeiros a identificar sinais de abuso, principalmente devido à alta prevalência de lesões bucomaxilofaciais em casos de agressão. No entanto, muitos profissionais da área não são preparados para lidar com essa situação, o que reforça a necessidade de ferramentas práticas e educacionais que ofereçam suporte nesse tipo de atendimento. O manual proposto busca suprir essa lacuna, oferecendo orientações claras sobre como identificar sinais de violência, abordar as vítimas de maneira sensível e empática e encaminhá-las para a rede de apoio adequada, sempre respeitando os aspectos legais e éticos envolvidos. Mais do que tratar as lesões físicas, o cirurgião-dentista tem um papel fundamental no acolhimento dessas pacientes, proporcionando um ambiente seguro para que se sintam à vontade para relatar sua situação, caso desejem. Além disso, o dentista também pode atuar como um facilitador no processo de encaminhamento para outros profissionais da saúde e do sistema de justiça, contribuindo para a interrupção do ciclo de violência.
O impacto desse trabalho vai além da capacitação técnica. Ao fornecer orientações claras e detalhadas sobre a condução do atendimento a vítimas de violência doméstica, ele contribui para o fortalecimento da rede de apoio a essas pessoas, promovendo uma atuação mais integrada entre os profissionais da saúde e os órgãos de proteção. Assim, colaborando para a criação de uma cultura de maior sensibilidade e responsabilidade no enfrentamento da violência de gênero, auxiliando na transformação de atitudes e comportamentos dentro da sociedade.
Para trabalhos futuros, recomenda-se a realização de estudos empíricos que avaliem a eficácia do manual proposto na prática clínica, bem como a formação de parcerias entre instituições de saúde e organizações que atuam no combate à violência doméstica. Além disso, é fundamental desenvolver programas de capacitação contínua para cirurgiões-dentistas e outros profissionais de saúde, focando na sensibilização e no manejo adequado de casos de violência, assim como a criação de campanhas de conscientização que promovam a identificação e a denúncia da violência de gênero em diferentes contextos.
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