DIAGNOSIS AND MONITORING OF FETAL ERYTHOBLASTOSIS: A REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202409301539
Ana Paula Ferreira de Lima Mazoni1
Jessica Domingues Silva Oliveira1
Miriam Cantarino dos Reis1
Rafael Ferraz João2
RESUMO:
Introdução: O texto aborda a eritroblastose fetal, uma condição séria decorrente da incompatibilidade sanguínea entre mãe e feto, geralmente devido ao fator Rh. Inicialmente, discute-se a descoberta dos sistemas sanguíneos ABO e Rh, destacando a importância deste último para compreender a doença. Objetivo: compreender os mecanismos fisiopatológicos da eritroblastose fetal, com foco na incompatibilidade Rh, com isso analisar os impactos da Eritroblastose fetal na saúde do feto e do recém-nascido. Métodos: O trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica onde foram pesquisados temas como fisiopatologia, diagnóstico e prevenção da doença estudada. Conclusão: O diagnóstico é essencial, sendo feito através de exames pré-natais, como o teste de Coombs, que detecta a presença de anticorpos maternos contra os antígenos fetais. O tratamento inclui a administração de imunoglobulina anti-Rh para prevenir a sensibilização da mãe ao fator Rh do bebê. A prevenção também envolve a administração dessa imunoglobulina durante a gestação e após o parto, se necessário, para evitar complicações futuras e garantir a segurança do bebê.
Palavras-chave: Doença Hemolítica do Recém – Nascido, Eritroblastose Fetal, Gestação Resposta Imunológica, Eritoblastose Fetal Diagnóstico.
ABSTRACT:
The text addresses fetal erythroblastosis, a serious condition resulting from blood incompatibility between mother and fetus, generally due to the Rh factor. Initially, the discovery of the ABO and Rh blood systems is discussed, highlighting the importance of the latter for understanding the disease. Objective: to understand the pathophysiological mechanisms of fetal erythroblastosis, focusing on Rh incompatibility, thereby analyzing the impacts of fetal erythroblastosis on health of the fetus and newborn.Methods: The work is a bibliographical review where topics such as pathophysiology, diagnosis and prevention of the disease studied were researched.Conclusion: Diagnosis is essential, being done through prenatal exams, such as the Coombs test, which detects the presence of maternal antibodies against fetal antigens. Treatment includes administration of anti-Rh immunoglobulin to prevent the mother’s sensitization to the baby’s Rh factor. Prevention also involves the administration of this immunoglobulin during pregnancy and after birth, if necessary, to avoid future complications and ensure the baby’s safety.
Keywords: Hemolytic Disease of the Newborn, Fetal Erythroblastosis, Pregnancy Immune Response, Fetal Erythroblastosis Diagnosis
INTRODUÇÃO
Diagnóstico e Monitoramento da Eritroblastose Fetal: Uma Revisão da Literatura
A descoberta do sistema dos grupos sanguíneos ABO em 1900 não foi a chave completa para questões relacionadas às reações hemolíticas transfusionais. A solução para descoberta para esse problema estaria ligada ao fator Rh, ocorrida em 1937 por Wiener Landsteiner, sendo importante para elucidar a causa da Doença Hemolítica do Recém-nascido. Apenas o sistema ABO não solucionou todos os problemas transfusionais, então Landsteiner e Wiener, em 1937, descreveram o sistema Rhesus, também conhecido como sistema Rh 1.
A Eritroblastose Fetal ou Doença Hemolítica do Recém-nascido é uma condição que acontece em mulheres durante a sua gravidez quando o sangue do bebê e o da mãe possuem o RH diferente. Pode ocorrer mais frequentemente em uma segunda gestação, caso uma mulher com tipo sanguíneo RH negativo esteja grávida de uma criança RH positivo, o que pode causar sérios problemas de saúde, como anemia e icterícia.
Incompatibilidade Sanguínea Materno Fetal
O fator Rh é um antígeno que se encontra na superfície dos glóbulos vermelhos, pessoas com o Rh positivo possuem esse antígeno, enquanto Rh negativos não o possuem. O antígeno D é o mais imunogênico no sistema Rh 2.
A incompatibilidade pode ocorrer a partir dos seguintes eventos: O Feto recebe do pai o antígeno D. A mãe desenvolve anticorpos contra o antígeno D na primeira gestação3.
Há transfusões de sangue para o bebê ainda no útero ou tratamentos após o nascimento, com isso, o importante é que as mulheres grávidas façam exames para verificar a compatibilidade sanguínea, e recebam cuidados médicos adequados para evitar problemas com a eritroblastose fetal, que é caracterizada pela ação de anticorpos maternos contra antígenos fetais do recém-nascido 4 .
OBJETIVO
O objetivo do trabalho é compreender os mecanismos fisiopatológicos da eritroblastose fetal, com foco na incompatibilidade Rh, com isso analisar os impactos da Eritroblastose fetal na saúde do feto e do recém-nascido, incluindo anemia, icterícia, e outras complicações que podem ocorrer no decorrer da gestação.
Avaliar as medidas de prevenção e tratamento, como a administração de imunoglobulina anti- Rh e a realização de exames pré-natais.
E com isso discutir as implicações éticas e sociais da Eritroblastose fetal, incluindo o acesso ao diagnóstico e tratamento adequados.
JUSTIFICATIVA
A eritroblastose fetal, também conhecida como doença hemolítica do recém-nascido, é uma condição clínica grave que afeta gestantes e seus bebês, com potencial para causar sérios problemas de saúde e até mesmo morte. A doença surge da incompatibilidade sanguínea entre mãe e feto no fator Rh, quando o sistema imunológico da mãe Rh negativa desenvolve anticorpos contra o Rh positivo do feto. Este estudo visa aprofundar o conhecimento sobre a eritroblastose fetal em diversos aspectos como Mecanismos fisiopatológicos, prevenção e tratamento, analisar criticamente as medidas de prevenção e tratamento, implicações éticas e sociais da eritroblastose fetal, incluindo o diagnóstico e tratamento adequados em favor da criança 5.
METODOLOGIAS
Este trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica no qual foram realizadas pesquisas sobre o tema Eritoblastose Fetal. Foram analisados os primeiros 25 artigos, desses excluiu -se aqueles que não havia relevância para o tema sendo utilizados 16 artigos que atendiam aos critérios como fisiopatologia, diagnóstico e prevenção da doença estudada. Foram revisadas monografias, dissertações, revistas eletrônicas e artigos científicos encontradas nos sites de busca PubMed, Scielo e Google Acadêmico com as seguintes palavras chaves: Doença hemolítica do recém-nascido, eritoblastose fetal, gestação resposta imunológica, eritoblastose fetal diagnóstico.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Consequências da incompatibilidade sanguínea no neonatal
A doença hemolítica do recém-nascido também conhecida como eritroblastose fetal, ocorre devido à incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o feto em desenvolvimento, relacionada ao fator Rh, refere-se aos tipos sanguíneos A, B, O e surge quando a mãe é Rh negativo e o feto é Rh positivo, o pai também deve ser Rh positivo para isso ocorrer pois, o alelo para o fator Rh positivo do filho deve ser herdado do pai 3 .
Na primeira gestação, não ocorre complicações, pois a mãe ainda não desenvolveu anticorpos contra o fator Rh para que ocorra a eritroblastose fetal. Na segunda gestação, se o filho for Rh positivo, a mãe já terá anticorpos contra o fator Rh devido à exposição anterior durante o parto ou em gestações anteriores. De acordo com Melo, “A produção materna de anticorpos anti-D se dá logo após a primeira apresentação ao antígeno D, nas decorrentes gestações com feto Rh positivos, os aloanticorpos anti-D, por serem da classe IgG penetram a barreira placentária se ligando aos eritrócitos fetais, começando o processo hemolítico” 18:25 6.
A aloimunização é o nome que se dá quando o organismo reage a antígenos não próprios e tem a formação de anticorpo contra esse antígeno. Esses anticorpos podem atacar as hemácias do bebê em desenvolvimento, levando a complicações sérias, como icterícia neonatal, anemia ou até mesmo ao aborto. O tratamento e o acompanhamento pré-natal são essenciais para monitorar a gestação e evitar complicações graves 2.
Tratamentos, prevenção e diagnóstico
A icterícia ocorre devido ao aumento da bilirrubina pela destruição das hemácias , devido ao fato do fígado do recém-nascido estar ainda em desenvolvimento, essa bilirrubina não é metabolizada resultando na pele amarelada , o tratamento consiste em fototerapia .Já a anemia ocorre em decorrência da destruição das hemácias que estão sendo combatidas pelos anticorpos produzidos pela mãe, sendo assim , é possível fazer a troca gradual de sangue no recém-nascido para que diminua a destruição das hemácias tratando assim a anemia. A eritroblastose fetal pode também levar a várias complicações devido a bilirrubina elevada que pode atravessar a barreira hematoencefálica imatura do feto e levar a disfunção neurológica causando complicações neurológicas ou perda de audição 7 .
O teste de Coombs, ou teste de antiglobulina direto e indireto, irá detectar e diagnosticar a incompatibilidade sanguínea, como a doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) e outras condições de anemia hemolítica autoimune. O teste de Coombs Direto, irá identificar a presença de anticorpos ou complemento fixados nas superfícies das hemácias, e é realizado colocando um reagente contendo anticorpos específicos contra imunoglobulinas humanas ou complemento ao sangue total do paciente , se houver uma reação entre esse teste os anticorpos do reagente e os anticorpos ou complemento nas hemácias do paciente, formam- se aglutinações que podem ser observadas no microscópio, indicando a presença de anticorpos ou ainda mais complemento nas hemácias no diagnóstico de condições como anemia hemolítica autoimune 6 .
Teste de Coombs Indireto TCI é para detectar a presença de anticorpos que não estão ligados às hemácias no caso no paciente, essa mistura do soro do paciente com hemácias de um tipo sanguíneo, se ocorrer aglutinação, a presença de anticorpos contra os antígenos presentes nas hemácias de quem foi o doador, esse teste é usado em transfusões sanguíneas para garantir a compatibilidade entre o doador e o receptor 6 .
Prevenção e profilaxia:
No início da gravidez é indicado o reconhecimento do tipo sanguíneo materno para sistema ABO e RH, caso a mãe for RH negativo também deverá ser solicitado o tipo RH paterno, com este sendo RH positivo o feto terá 50% de chance de ser RH positivo. A imunoglobulina anti – D é obtida do plasma sanguíneo humano, apresenta uma concentração elevada de anticorpos contra o antígeno Rh das hemácias e demonstra eficácia na prevenção da isoimunização Rh 8-9.
A imunoglobulina pode ser aplicada via muscular e intravenosa, atravessam a placenta e se ligará aos eritrócitos fetais, sem causar hemólise, icterícia ou anemia e devem receber a dose de 250ug por via intramuscular durante a 28ª semanas de gestação 8-9-10 .
Devido ao período de meia vida de 24 horas da imunoglobulina a gestante terá baixos níveis de anticorpos anti -D no momento do parto .Se a análise do sangue do cordão umbilical constar RhD positivo ,deverá ser administrada a dose de 30ug de imunoglobulina RH dentro de uma semana após o parto , preferencialmente dentro das primeiras 72 horas , o que é suficiente para proteger da sensibilização causada pela hemorragia feto-materna ,caso a perda de sangue fetal exceder 30 ml , pode ser preciso administrar uma dose adicional de imunoglobulina ante -D 8 .
Tratamento pré-natal
Tratasse de todos os cuidados profiláticos e etapas de possível tratamentos que podem ser utilizados durante o período gestacional, começando pela identificação do grupo sanguíneo materno, para identificar o a ausência do antígeno D, nos casos de Rh negativo, investigar a existência de incompatibilidade sanguínea entre os país, agir sobre a possibilidade de sensibilização materna, pesquisa do histórico de gestações anteriores (natimorto, hidrópicos, ou recém natos que necessitaram de exeguineotransfusão), acompanhamento durante toda a gestação com ultrassonografia, para estudo e avaliação da placenta, volume amniótico, edema e hidropisia fetal, pesquisa de anticorpos irregularidades, esses exames possuem indicações e frequência diferente em caso de sensibilização materna ou não sensibilização materna, transfusões intravascular uterino, apenas em casos de sensibilização materna indicado para <34 semanas. Profilaxia com Administração da imunoglobulina Anti-D aplicada preferencialmente entre as 28ª e 30ª semanas de gravidez, administrada por injeção intravenosa ou intramuscular 11. Interrupção da gestação via cirurgia cesariana indicado para gestação > 34 semanas 11.
Tratamento pós-natal
O tratamento pós-natal envolve os procedimentos após o parto, tanto materno quanto ao neonato. A aplicação de dose única de imunoglobulina Anti-D deve ser administrada o mais breve possível, dentro de 72 horas após o parto de uma criança RhD-positivo (D, D fraco, D parcial) por via intravenosa ou intramuscular. Se tiver decorrido mais de 72 horas, o medicamento deve ser administrado o quanto antes. A dose pós-parto deve ser dada mesmo quando a profilaxia durante o pré-natal foi administrada e mesmo se existir uma atividade residual da profilaxia pré-natal no soro da mãe12. No neonato que apresente icterícia devido a elevada quantidade de bilirrubina, utiliza-se a fototerapia nos casos mais graves podem ser indicado a exsanguinotransfusão13 .
Protocolo e normas técnicas estaduais
O artigo da Coordenadoria de Assistência Farmacêutica aborda os protocolos e normas técnicas estaduais para a prescrição e dispensação da Imunoglobulina Anti Rh (D) para gestantes com risco de isoimunização Rh, as principais informações são:
Documentação Necessária para Solicitação, o laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, preenchido pelo médico, prescrição médica original em duas vias, cópias de documentos pessoais da paciente, como identidade, comprovante de residência e Cartão Nacional de Saúde, exames laboratoriais específicos, como tipagem sanguínea e teste de Coombs Indireto 14.
Condições para Dispensação, o uso recomendado na 28ª semana de gestação até a 34ª semana, em casos de síndromes hemorrágicas, após abortos, traumas abdominais, procedimentos invasivos, versão cefálica externa, ou transfusões sanguíneas incompatíveis14.
Dosagem e apresentação, a imunoglobulina é fornecida em ampolas de 300 mcg injetável, com a quantidade máxima de uma ampola por dispensação 14.
Armazenamento, deve ser conservada entre 2°C e 8°C, protegida da luz. o protocolo no texto especifica as condições clínicas e os documentos necessários para a dispensação deste medicamento para prevenir complicações na gravidez relacionadas à incompatibilidade Rh 14.
Interpretação dos resultados e considerações adicionais sobre a imunoglobulina anti- Rh (D).
A interpretação dos resultados dos exames e a compreensão do papel da imunoglobulina anti- Rh (D) são cruciais para a prevenção da doença hemolítica do recém-nascido (DHRN)14.
Importância da Imunoglobulina Anti-Rh (D), prevenção da DHRN, a imunoglobulina contém anticorpos anti-Rh que destroem as hemácias fetais Rh positivas que eventualmente passarem para a circulação materna, impedindo a sensibilização e a produção de anticorpos maternos. A administração com 28ª semana de gestação é o momento ideal para a primeira dose, pois é quando a placenta está mais desenvolvida e a troca de sangue entre mãe e feto é mais intensa 14.
Outras situações da administração também são indicadas após eventos que possam causar passagem de sangue fetal para a circulação materna, como traumas abdominais, procedimentos invasivos e consequentemente o aborto 14.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
A Doença hemolítica do recém-nascido provém principalmente da incompatibilidade do fator Rh materno – fetal em gestante Rh negativos que foram isoimunizadas em sua primeira gestação com o feto de Rh positivo. Essas mulheres teriam criado anticorpos IgG anti- D que atravessaram a barreira placentária e destruíram as hemácias do feto em gestações posteriores (caso o feto seja Rh positivo). A Doença hemolítica do recém-nascido pode ser prevenida com imunoglobulina anti-D até a 28ª semanas de gestação e deve ser repetida para reforço 72 horas após o parto em uma primeira gestação impedindo a produção de anticorpos anti Rh evitando assim a sensibilização da mãe. No entanto, a doença hemolítica do recém- nascido ainda é um problema que surge devido à supervisão inadequada das gestantes, à administração tardia da imunoglobulina ou desconhecimento da doença por mães e pais.
REFERENCIAS:
1. Belotto C, João B, Caluzi J, Sandra E, De N, Sérgio A, et al. O sistema de grupo sanguíneo Rh. Filosofia e história da Biologia, v.2, p.85-101, 2007.)
2. Baiochi E, Nardozza LMM. Aloimunização.Rev.Bras.Ginecol.Obstet.v.46, 2009jun;31
3. Santana D. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO (ERISTOBLASTOSE FETAL) Anais da Academia de Ciência e Tecnologia de São José do Rio Preto, v.1, 2007.
4. Dziegiel MH, Krog GR, Hansen AT, Olsen M, Lausen B, Norgaard LN, et al. Laboratory Monitoring of Mother, Fetus, and Newborn in Hemolytic Disease of Fetus and Newborn,v.48,p.306-15,2021. https://karger.com/tmh/article/48/5/306/826960/Laboratory-Monitoring-of-Mother-Fetus-and-Newborn
5 .Nardozza LMM, Pares DBS. Doença hemolítica perinatal. 1. ed. São Paulo: Manole; 2012. 140p.
6. Pereira Melo A, Dantas de Brito Muniz S. A EFICÁCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE NA PREVENÇÃO DA DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL. Journal of Biology & Pharmacy and Agricultural Management, v.15, p.18-25,2019.)
7. Rafael Barros de Gusmão Verçosa É, Santos da Silva J, Rodrigues Ferreira Ernesto dos Santos O, Almeida Rocha Maria R. ERITROBLASTOSE FETAL E SUAS CARACTERÍSTICAS.n,6.2020.
8. Moise, Kenneth J. Jr., MD. Gestão da aloimunização Rhesus na gravidez. Obstetrícia e Ginecologia.p 164-176. julho de 2008.
9 .Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, Armson A, De La Ronde S, Farine D, et al. Prevention of Rh alloimmunization. Journal of obstetrics and gynaecology.Canada.set de 2023.
10. Lubusky M. Prevenção da aloimunização RhD em mulheres RhD negativas. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc República Tcheca. Março de 2010.
11. DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola Da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
12. Rhophylac® imunoglobulina humana anti-D. Farm. Resp.: Cristina J. Nakai CRF – SP 14.848.
13. Rocha CA, Souza GF, Rebouças MEP; Martins MYM, SilvaSFR. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO: UMA REVISÃO DE LITERATURA.
14. Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo; acesso em 2024.Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br >perfil >medicamento.
15. Vitorello DA, Parente LMM, Ramos RJ, Gonçalves LF de A, Baumgarten CD, Saab Neto JA. Transfusão intra-uterina em fetos afetados pela doença hemolítica perinatal grave: um estudo descritivo. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.1998 Apr;20.
16. Cianciarullo MA, Ceccon MEJ, Vaz FAC. Prevalência de marcadores imuno-hematológicos em recém-nascidos ao nascimento e em suas respectivas mães e incidência de doença hemolítica numa maternidade de São Paulo. v.70, Rev. Assoc. Med Bras.2003Jan https://www.scielo.br/j/ramb/a/MJxzVngnZWyYdxG9xrDvkHz/#
1Graduanda do curso de biomedicina do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, Brasil
2Docente do curso de farmácia e biomedicina do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU, Brasil