TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA ESTÉTICA GENGIVAL E PERFIL EMERGENTE EM IMPLANTODONTIA

SURGICAL TECHNIQUES FOR GINGIVAL AESTHETICS AND EMERGING PROFILE IN IMPLANT DENTISTRY

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202409191705

Tayná Soares Catanho Bezerra¹
Thayane do Nascimento Silva²
João Paulo Barros Santana³
Mariana Vasconcelos Amorim⁴
Cassio Francisco Cavalcanti⁵

RESUMO

Introdução: A implantodontia busca aprimorar a semelhança dos implantes com dentes naturais, focando na qualidade do tecido mole, formato gengival autêntico e na coroa adequada. O perfil de emergência desempenha papel vital na estética do implante, guiando os tecidos moles e prevenindo acúmulos de alimentos. Técnicas diretas e indiretas manipulam tecidos para criar o perfil de emergência, usando enxertos e pilares provisórios. Enxertos conjuntivos e PRF são opções para melhorar o fenótipo gengival, sendo o CTG padrão e o PRF promissor para tratar doenças peri-implantares. A escolha das técnicas certas é crucial para restaurar o perfil anatômico do paciente. Este estudo explora as principais técnicas cirúrgicas para a estética gengival e perfil emergente em implantodontia. Objetivos: Abordar as principais técnicas cirúrgicas para a estética gengival e perfil emergente em implantodontia. Resultados: Foram obtidos 27 artigos, sendo excluídos 2 (por duplicidade), 20 (por resumo) e 1 (por não adequação aos critérios de elegibilidade). Por fim, 4 artigos foram incluídos nesta revisão. Discussão: a técnica cirúrgica adequada promove um perfil estético de emergência adequado que reduz o tempo de procedimento clínico e obtenha melhor osseointegração associada a um tecido peri-implantar, estável, saudável, com extensões ideais e seguras. Alcançando assim, longevidade na prótese e saúde gengival. Conclusão: A escolha da técnica cirúrgica depende das características individuais de cada paciente, devendo considerar os aspectos anatômicos e estéticos do paciente, para criar um perfil emergente que seja esteticamente satisfatório e funcionalmente saudável.

Palavras-chave: Implante dentário; Estética gengival; Perfil de emergência.

ABSTRACT

Introduction: Implant dentistry seeks to improve the similarity of implants with natural teeth, focusing on soft tissue quality, authentic gingival shape and adequate crown. The emergence profile plays a vital role in implant esthetics, guiding the soft tissues and preventing food accumulation. Direct and indirect techniques manipulate tissue to create the emergence profile using grafts and temporary abutments. Connective grafts and PRF are options to improve the gingival phenotype, with standard CTG and PRF promising to treat peri-implant diseases. Choosing the right techniques is crucial to restoring the patient’s anatomical profile. This study explores the main surgical techniques for gingival aesthetics and the emerging profile in implant dentistry. Objectives: To address the main surgical techniques for gingival aesthetics and the emerging profile in implant dentistry. Results: 27 articles were obtained, 2 (by duplicity), 20 (by abstract) and 1 (by not meeting the eligibility criteria) were excluded. Finally, 4 articles were included in this review. Discussion: the appropriate surgical technique promotes an adequate emergency aesthetic profile that reduces the time of the clinical procedure and obtains the best osseointegration associated with a peri-implant tissue, stable, healthy, with ideal and safe extensions. Thus achieving longevity in protection and gingival health. Conclusion: The choice of surgical technique depends on the individual characteristics of each patient, and the anatomical and aesthetic aspects of the patient must be considered in order to create an emerging profile that is aesthetically healthy and functionally healthy.

Keywords: Dental implant; Gingival Aesthetics; Emergency profile.

INTRODUÇÃO

A área da implantodontia está em constante busca por aprimorar a capacidade de oferecer aos pacientes implantes que reproduzam de maneira precisa a aparência de um dente natural. Entretanto, para alcançar um formato gengival que seja autêntico e equilibrado, é essencial dar ênfase à qualidade e quantidade de tecido mole disponível, além das características apropriadas da coroa. Tais fatores devem ser favoráveis para que se possa alcançar um resultado esteticamente harmonioso. Um fator crucial nesse contexto é o perfil de emergência, que também desempenha um papel significativo na estética do implante, influenciando a configuração dos tecidos moles circundantes e a margem gengival. (WELTER, 2021). Em um dente natural, representa o contorno de um dente ou restauração à medida que emerge da gengiva. Em uma restauração implanto-suportada, o perfil de emergência restauradora do implante (IREP) representa o contorno do complexo pilar/coroa do implante conforme surge da plataforma restauradora do implante e emerge dos tecidos moles peri-implantares (CHUN et al., 2019). O perfil de emergência também guiará e manterá os tecidos moles, evitando possíveis áreas de acúmulo de alimentos interproximalmente (BISHARA et al., 2020).

Existem técnicas indiretas e técnicas diretas para a manipulação dos tecidos moles a fim de obter um perfil de emergência, sendo que a primeira contempla o beneficiamento do tecido (enxertos e técnicas cirúrgicas) e a segunda utiliza pilares provisórios e restaurações provisórias (PASSOS, 2019). Outras técnicas que podem ser utilizadas para melhorar o fenótipo gengival, inclui a utilização de enxertos conjuntivos e de tecido do próprio paciente, como a Fibrina Rica em Placas (PRF). O enxerto de Tecido Conjuntivo (CTG) é considerado o padrão ouro para o aumento de tecido mole peri-implantar na região anterior da maxila, mas apresenta limitações, como alto desconforto pós-operatório e número limitado de enxertos. Por outro lado, a utilização de PRF tem se mostrado promissora no tratamento de doenças periodontais e peri-implantares, com resultados avançados na melhoria do fenótipo gengival e na proteção óssea alveolar (STELA et al., 2023). É essencial selecionar as melhores técnicas e sequência de intervenções para que seja restabelecido o perfil anatômico correspondente ao sorriso do paciente. O objetivo deste estudo é abordar as principais técnicas cirúrgicas para a estética gengival e perfil emergente em implantodontia.

METODOLOGIA

Para a realização do estudo foi realizada uma busca nas bases de dados PubMed/ Medline, BVS, SciELO e na literatura cinza (Scholar Google) entre Julho e Agosto de 2023. Medical Subject Headings (MeSH – Pubmed) foi utilizada para definir os descritores, em inglês e português. A estratégia de busca recuperou estudos clínicos com ou sem randomização e revisões sistemáticas. Em relação ao MeSH os descritores aplicados foram: “Dental Implant”, “Gingival Aesthetics”, e “Emergency profile”. Foi aplicado um filtro de tempo, rastreando os artigos publicados nos últimos cinco anos. Foi criado um banco de dados para organizar os registros e remover as duplicatas. Os critérios estabelecidos para avaliar os registros de elegibilidade foram: casos clínicos, revisões de literatura, publicados nos últimos cinco anos, estar diretamente relacionado com a técnicas cirúrgicas para estética gengival e perfil emergente em implantodontia; escrito em inglês, português ou espanhol. Todos os critérios tiveram que ser mencionados nos estudos; caso contrário, não foram incluídos na revisão. Manuscritos não publicados, estudos experimentais e cartas ao editor foram excluídos, bem como os artigos que não estavam dentro do tema.

RESULTADOS

A estratégia de busca identificou 27 artigos, dos quais 05 foram considerados relevantes para uma análise mais acurada. Desta forma, a amostra final desta revisão foi constituída por 04 artigos, conforme mostrado na Figura 1.

As produções científicas que coadunam nesta revisão são do tipo quantitativo e a amostra abrangeu estudos que relacionam técnicas cirúrgicas de orientação para estética gengival elucidando o perfil de emergência na área da implantodontia analisando os efeitos das técnicas utilizadas em relação ao tempo.

Quadro 1: Caracterização do estudo

Autor \| Ano	Tipo de Estudo	Amostra	Resultado	Conclusão
Seyssens; Eghbali; Cosyn, 2020	Estudo prospectivo	22 pacientes dos quais 18 puderam ser reexaminados.	Não houve diferença entre o período de 5 e 10 anos quanto a perda marginal de linha de base, a pontuação da placa, a profundidade de sondagem e ao sangramento na sondagem.	A recessão média facial avançada é comum a longo prazo após a IIP. É necessário cautela para IIP na zona estética.
Lops et al.2022	Estudo prospectivo	57pacientes foram incluídos na análise e um total de 220 implantes foram examinados.	A amostra foi dividida em G1 e G2 e após o período de 3 anos a PPD, IP entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa. Quanto a GI, encontrou-se uma diferença ( p = 0,76).	A saúde dos tecidos moles peri-implantares não parece ser influenciada pela própria EA, quando um perfil de emergência adequado é fornecido para reconstruções implanto-suportadas em áreas anteriores.
Li et al.2019	Estudo Clínico	Em 10pacientes foram realizadas 12 varreduras ópticas em zonas estéticas.	Após a remoção do IR, com o recorte de tempo, a espessura do tecido mole palatino aumentou apresentando alterações mínimas na altura da papila mesial, papila distal e margem gengival. Uma EPD significativa estava imediatamente presente em todos os locais de medição após a remoção do IR	Observou-se uma redução ínfima no nível de papila mas não detectou-se nenhuma influência clínica. Quanto ao perfil de emergência: houve uma discrepância significativa de origem imediata e com progressão ao longo do tempo.
Al-Delayme, 2019	Estudo prospectivo, de boca dividida, simples cego, randomizado e controlado	Utilizou-se 73pacientesincluindo 388implantes.A técnica de boca dividida foi usada para comparar duas abordagens : grupo de estudo com laser versus grupo de controle com bisturi.	O grupo de estudo do laser mostrou que houve uma redução da dor pós-operatória e do sangramento estatisticamente significativo em comparação ao grupo controle. Apresentou diferenças estatisticamente significativas na cor gengival e na presença ou ausência de edema de tecidos moles e no perfil gengival de emergência entre os lados do laser e do bisturi em 1, 2 e 3 semanas após o procedimento.	É recomendada a utilização do laser de diodo para preparar um perfil preciso de emergência do implante. O qual pode efetivamente preservar a mucosa queratinizada ao redor dos implantes em comparação com a técnica convencional de bisturi.

Abreviaturas: Colocação imediata de implantes (IIP); profundidade de sondagem da bolsa (PPD); índice de placa (PI); índice gengival (GI);

DISCUSSÃO

A estratégia e os procedimentos apropriados para os implantes dentários devem considerar fatores para o desfecho a longo prazo, os quais, caracterizam dimensões apropriadas do implante, qualidade óssea, tecidos moles sadio ao redor e gengiva queratinizada imóvel (GELLRICH et al., 2017). Com a tarefa de obter-se restaurações implantossuportadas com resultados mais estéticos ideais. A área transgengival deve ser pensada com intuito de influenciar na aparência final dos tecidos moles peri-implantares (GONZÁLEZ-MARTÍN et al., 2020).

É fundamental que os princípios biológicos e anatômicos sejam cuidadosamente observados no momento da colocação do implante, pois devem existir espaços adequados para higienização, a adaptação marginal das restaurações deve estar adequada, e o perfil de emergência da restauração deve evitar acúmulo excessivo de placa e a compressão exagerada do tecido gengival (WELTER, 2021).

O perfil de emergência restaurador é conceituado como o contorno do dente e da coroa ao modo que surgem nos tecidos moles e apresentam-se em área de contato interproximal, altura do contorno vestibular e lingual. Em um dente natural representa o contorno à medida que emerge da gengiva e no caso de restaurações implantossuportadas configura o contorno do complexo dente-pilar levando em consideração os tecidos circundantes e o elemento pedido (CHU et al., 2020). Na restauração provisória, encontra-se quando o perfil de emergência subgengival põe-se a esculpir, favorecer e estabilizar o contorno dos tecidos moles, que resulta na harmonia e saúde dos tecidos (LI et al., 2019).

A partir da etapa cirúrgica até a etapa final de colocação do implante, consideram-se alguns fatores que influenciam no sucesso dos implantes, entre estes, é necessário atenção na zona de transição entre a margem gengival e a prótese, durante a etapa de restauração, seja qual for o tipo de conexão do implante ou do sistema cerâmico utilizado para confeccionar-se o pilar e coroa (WELTER, 2021).

Existem diversas técnicas cirúrgicas disponíveis para melhorar o fenótipo gengival, como o uso de enxertos conjuntivos e a utilização de tecido do próprio paciente, como a Fibrina Rica em Plaquetas, (PRF). O conhecimento do fenótipo gengival é importante para entender a diferença intra e interindividuais dos tecidos periodontais saudáveis. O enxerto de Tecido Conjuntivo (CTG) é considerado o padrão ouro para o aumento de tecido mole peri-implantar na região anterior da maxila, pois diversos estudos demonstraram sua eficácia. No entanto, a utilização de enxertos de tecido conjuntivo pode apresentar limitações, como desconforto pós-operatório e um número limitado de enxertos disponíveis (STELA et al., 2023).

A fase da reabertura dos implantes é a melhor hora para a manipulação dos tecidos moles. Existe uma classificação baseada no tipo de técnicas cirúrgicas utilizadas para reaberturas em Excisionais e Incisionais. A excisional se caracteriza pela remoção do tecido acima do implante, por exemplo, as técnicas de pressão gradual, escarificação e eletrocirurgia. E a incisional se caracteriza pelo deslocamento do tecido incisionado, como a Técnica da dobra cirúrgica, Técnica de Nencovsky, Técnica de Palacci e Ericsson, Técnica Splint Finger e Técnica do retalho palatino rotacionado (PASSOS, 2019).

Em um estudo prospectivo de 10 anos, avaliou-se os resultados clínicos, estéticos e radiográficos em uma mostra de 22 pacientes periodontalmente saudáveis, com biotipo gengival espesso e perda óssea vestibular intacta. Da amostra, pode-se acompanhar no recorte de tempo do artigo, 18 pacientes, visto que dois implantes falharam e dois pacientes vieram a óbito. A cirurgia buscou preservar a conformação individualizada dos tecidos circundantes de cada paciente, promovendo as exodontias sem elevação de retalhos com o periótomos. A restauração provisória foi instalada 3 horas após a cirurgia e seis meses depois foram instaladas as restaurações permanentes. Os parâmetros observados nos períodos de 5 e 10 anos, pelo mesmo cirurgião dentista, foi: a sobrevida e complicações do implante, A perda óssea marginal da linha de base, a presença de placa nas regiões (mesial, distal, vestibular e palatal), profundidade de sondagem, o sangramento na sondagem, a pontuação estética rosa, A recessão papilar da linha de base e a recessão facial média da linha de base levando em consideração o pré-operatório como referência (SEYSSENS et al., 2020).

O resultado clínico elucidou que a perda óssea marginal da linha de base não diferiu significativamente na higiene bucal e no polimento. Em contrapartida, a colocação imediata de implante deve ser utilizada com cautela em regiões estéticas (SEYSSENS et al.,2020).

Da mesma forma, um segundo artigo avaliou a pontuação da placa, profundidade de sondagem e sangramento na sondagem duas vezes, a primeira 5 anos após a instalação do implante e a segunda após 10 anos. No acompanhamento de 10 anos, a saúde peri-implantar apresentou-se em onze dos dezoito implantes; um, apresentou peri-implantite e seis mucosite peri-implantar o qual receberam reforço na higienização. Esta análise se deu através software Imagem dividindo a amostra em dois grupos diferentes: Grupo 1 (153 implantes) para restaurações com ângulo entre o eixo do implante e o ângulo de emergência protético de ≥30° e Grupo 2 (67 implantes) para aqueles com ângulo ≤30° com ênfase no O ângulo de emergência vestibular. Dos 57 pacientes avaliados e um total de 220 implantes, os parâmetros dos tecidos moles peri-implantares, como profundidade de sondagem da bolsa, índice de placa e índice gengival. Nenhuma diferença estatística surgiu ao considerar o local do implante quando os valores dos Grupos 1 e 2 foram comparados bem como a diferença de PPD nos dois grupos. Considerou-se PI como positivo nos dois grupos para o Grupos 1, 82% e no Grupo 2, 87%. O GI foi considerado normal 94 e 93% dos implantes, respectivamente e Sangramento profuso à sondagem não foi estatisticamente significativa. Assim, os tecidos periimplantares não demonstram influência pelo ângulo de emergência quando aplicados os parâmetros corretos em reabilitação de dentes anteriores (LOPS et al., 2022)

Dentro dos pressupostos teóricos, este estudo avaliou as alterações no contorno dos tecidos moles, a altura da papila mesial, papila distal e margem gengival, a espessura dos tecidos moles vestibular e palatino e as diferença do perfil de emergência a partir da varreduras ópticas um scanner intraoral – em 10 pacientes com 12 locais de implantes. Realizou-se duas varreduras, a primeira com restauração provisória suportando o tecido peri-implantar e a segunda com o tecido mole em diferentes momentos após a retirada da restauração. A pesquisa observou que sem o suporte físico no momento da impressão gerou um espessamento da mucosa que promoveu um desvio do contorno interno do tecido, pois a falta de um anteparo promove um influxo de líquido intersticial causando edema e colapso do perfil de emergência. Gerando uma pequena redução na altura da papila. No entanto, não promoveu distorções no desenho papilar com a prótese (LI et al., 2019).

Com intuito de comparar o conforto e as sequelas pós-operatória em pacientes submetidos a implantes dentários, avaliou-se a utilização de um laser de diodo de 940 nm com uma abordagem de bisturi tradicional; buscando manter a mucosa queratinizada peri-implantar. Neste estudo prospectivo, de boca dividida, simples cego, randomizado e controlado com 73 pacientes. Observou-se sangramento intra e pós-operatório e dor nas três primeiras semanas que se deu o procedimento. Com o laser, ocorreu a redução da dor pós-operatória e sangramento estatisticamente significativa em comparação ao bisturi, ainda houve diferenças significativas relacionadas a cor gengival e na presença ou ausência de edema de tecidos moles e no perfil gengival de emergência entre os lados do laser e do bisturi que apresentou edema precisando de correção secundária. Por sua vez, em os que utilizavam laser possibilitava as impressões serem feitas imediatamente ou após a 1ª semana após a cirurgia (AL-DELAYME, 2019).

Diante disso, a análise da técnica cirúrgica adequada para confecção de um perfil estético de emergência, que mesmo com terapêuticas modernas, de tratamento e avaliação, busca-se procedimentos conservadores, que reduzam o tempo de procedimento clínico e obtenham-se melhor osseointegração associada a um tecido peri-implantar, estável, saudável, com extensões ideais e seguras. Para que assim, obtenha-se longevidade na prótese tornando semelhante a modelagem de um dente hígido e aos parâmetros ideais de saúde gengival.

CONCLUSÃO

A reabilitação com o uso de implantes é uma alternativa para a reabilitação oral, portanto, a escolha da técnica cirúrgica depende das características individuais de cada paciente, incluindo a anatomia gengival, a quantidade de osso disponível e as expectativas estéticas. Da mesma forma devemos considerar os aspectos anatômicos e estéticos do paciente, com intuito de garantir manutenção óssea e tecidual para criar um perfil emergente que seja estéticamente satisfatório e funcionalmente saudável. Cabe a um cirurgião bucomaxilofacial ou um especialista em implantes dentários avaliar cada caso e planejar a abordagem mais adequada para alcançar os melhores resultados estéticos possíveis, com a técnica mais adequada para cada caso.

REFERÊNCIAS

Welter N. The importance of the emergency profile in implant placement – J Multidiscipl Dent. 2021;11(1):151-8.
Chu SJ, Jaseph Y, Ernesto A, Leila J, Myron N. Restorative Emergence Profile for Single-Tooth Implants in Healthy Periodontal Patients: Clinical Guidelines and Decision-Making Strategies. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2020;40(1):19-29.
Bishara M, Kurtzman GM, Krause ES. Implant Restorations: Establishing a Proper Emergence Profile. Compendium. 2020; 41(8).
Passos J. D. Métodos e técnicas para obtenção do perfil de emergência em próteses sobre implantes. Faculdade Sete Lagoas – FACSETE. São Paulo; 2019.
Stela, BS, Leão TP, Oliveira GC, Gonçalves MF, Seroli W. Análise comparativa entre o uso de enxertos conjuntivos e PRF na melhora estética do tecido gengival peri-implantar: revisão narrativa da literatura. E-Acadêmica. 2023;4(2):e0342443.
Gellrich NC, Rahlf B, Zimmerer R., Pott PC, Majeed R. Um novo conceito de reabilitação dentária implantossuportada; como superar o ponto fraco biológico dos implantes dentários convencionais?. Head Face Med. 2017; 29;13(1):17
Martin OG, Lee E, Weisgold A, Veltri M, Su H. Contour Management of Implant Restorations for Optimal Emergence Profiles: Guidelines for Immediate and Delayed Provisional Restorations. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2020;40(1):61-70.
LI J, Zhaozhao C, Meijie W, Hom-Lay W, Haiyang Y. Dynamic changes of peri-implant soft tissue after interim restoration removal during a digital intraoral scan. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2019;122(3):288-294.
Seyssens L; Eghbali A, Cosyn J. A 10‐year prospective study on single immediate implants. Journal of Clinical Periodontology. 2020; 47(10):1248-1258.
Lops D, Romeo E, Calza S, Palazzolo A, Viviani L, Salgarello S, Buffoli B, Mensi M, et al. Association between Peri-Implant Soft Tissue Health and Different Prosthetic Emergence Angles in Esthetic Areas: Digital Evaluation after 3 Years’ Function. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(21):6243.
Al-Delayme R. Preservation of keratinized gingiva around dental implants using a diode laser when uncovering implants for second stage surgery. Eur Oral Res. 2019; 53(3):106-12.

¹Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6172-9263
²Universidade Tiradentes, Recife, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4600-1505
³Centro Universitário Maurício de Nassau, Recife, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0009-0002-2936-1523
⁴Centro Universitário Maurício de Nassau, Recife, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0009-0000-7724-4351
⁵Faculdade de Odontologia do Recife, Recife, Brasil ORCID: https://orcid.org/0009-0000-3396-5907