REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202409191637
Emilly Danielle Batista Morais
Marcos Fernando Gonçalves Borges
Orientador: Prof. Esp. Mosart Novais Rodrigues
Coorientador: Prof. Me. Joaquim Barbosa Matias Neto
RESUMO
A impactação dentária está caracterizada como uma situação em que um dente não consegue emergir completamente em sua posição funcional normal, podendo estar de encontro com outra estrutura. A exodontia de um dente não irrompido e impactado é essencial para evitar complicações relacionadas a esse tipo de patologia. Apesar de cirurgias de extração dentária serem comuns no dia a dia do profissional, a exodontia de um elemento que não atingiu sua posição funcional pode se apresentar complicada; principalmente se o cirurgião-dentista não for devidamente habilitado ou não possuir domínio das técnicas necessárias para esse procedimento. Casos de impactação do segundo molar inferior ocorrem em função da redução de espaço entre a distal do primeiro molar inferior e a borda anterior do ramo ascendente da mandíbula e podem apresentar sintomatologia dolorosa ou não. A exodontia é uma predileção a ser considerada. Portanto, o presente relato tem como fim relatar um caso clínico de exodontia de um segundo molar impactado e um terceiro molar mesioangulado e possui como justificativa frisar a importância do pré-operatório, que adequadamente deve possuir anamnese e exames complementares, e apresentar técnicas transoperatórias que foram o diferencial para o caso.
Palavras-Chave: Dente impactado. Exodontia. Complicações cirúrgicas.
ABSTRACT
Dental impaction is characterized as a situation in which a tooth cannot completely emerge in its normal functional position, and may encounter another structure. Extracting an unerupted and impacted tooth is essential to avoid complications related to this type of pathology. Although tooth extraction surgeries are common in the professional’s daily life, the extraction of an element that has not reached its functional position can be complicated; especially if the dentist is not properly qualified or does not have mastery of the techniques necessary for this procedure. Cases of impaction of the lower second molar occur due to the reduction of space between the distal of the lower first molar and the anterior edge of the ascending ramus of the mandible and may or may not present painful symptoms. Exodontia is a predilection to be considered. Therefore, the purpose of this report is to report a clinical case of extraction of an impacted second molar and its justification is to emphasize the importance of the pre- operative period, which must adequately include anamnesis and complementary exams, and present transoperative techniques that were the difference for the case. Keywords: Impacted tooth. Exodontia. Surgical complications.
1 INTRODUÇÃO
A exodontia é uma cirurgia recorrente na clínica odontológica. Isso ocorre devido a diversas questões relacionados ao dente, desde indicações ortodônticas e protéticas, até patologias associadas ao elemento em questão, como cáries, pericoronarite, cistos e tumores. A impactação dentária também é um exemplo de indicação. Isso, em razão do alto risco de comprometimento do complexo maxilo mandibular (BARZARIN et al., 2018).
A impactação dentária está caracterizada como uma situação em que um dente não consegue emergir completamente em sua posição funcional normal, o que tem o potencial estar de encontro com outra unidade dentaria, osso ou tecido mole, de forma que sua erupção fique improvável. Esta condição pode afetar qualquer um dos elementos, porém a maior taxa de impactação dentaria acontece em terceiros molares quando comparada com outros dentes. Expõe-se a várias associações patológicas como cáries, pericoronarite, cistos, tumores e também reabsorção radicular de dentes adjacentes. Podem ser descritos como semi-inclusos, inclusos e/ou impactados, tanto em maxila, quanto em mandíbula, uni ou bilateral (DUARTE-RODRIGUES et al., 2018).
Casos de impactação do segundo molar inferior ocorrem em função da redução de espaço entre a distal do primeiro molar inferior e a borda anterior do ramo ascendente da mandíbula e podem apresentar sintomatologia dolorosa ou não. De acordo com PETERSON (1996), um elemento dentário impactado é aquele que não consegue erupcionar atingindo normalmente sua posição na arcada dentro do tempo esperado. Afirma também que o termo incluso abrange tanto dentes impactados, quanto aqueles em processo de erupção.
A exodontia é uma predileção a ser considerada quando há um processo infeccioso associado, presença de dilaceração radicular ou tecidual, reabsorção radicular e/ou coronal dos elementos vizinhos, dentes em posições muito profundas em relação ao plano oclusal, podendo atingir estruturas nobres anatômicas, ou em casos de arcos pequenos, que inviabilizam a terapia ortodôntica, causando o desalinhamento dentário, risco de desenvolvimento de infecções, cistos e tumores (CRUZ, 2019).
A retirada desses dentes resulta em uma melhora significativa na saúde bucal dos pacientes. Portanto, o presente relato tem como fim explanar um caso clínico de exodontia de um dente impactado e um dente mesioangulado e possui como justificativa frisar a importância do pré-operatório, que adequadamente deve possuir anamnese e exames complementares, e apresentar técnicas transoperatórias que foram o diferencial para o caso, justificando a realização da presente pesquisa no intuito de ser uma fonte a mais de estudo na bibliografia estudada.
2 RELATO DE CASO
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa sob o parecer de nº 6.821.027. Trata-se de um relato de caso clínico de exodontia do segundo molar inferior direito impactado 47, e um terceiro molar inferior direito 48. Para a realização do procedimento é necessário estar de acordo com os aspectos éticos portanto foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, assim como o termo de autorização de uso de imagem.
Paciente L.A.P.S, gênero feminino, 18 anos, compareceu a clínica odontológica privada no interior do sudoeste da Bahia, para exame odontológico de rotina. Após anamnese e exame clínico minucioso foi solicitado documentação ortodôntica para um possível tratamento. Após nova consulta com a ortodontista a mesma indicou a exodontia das unidades 48 e 47. Para o planejamento cirúrgico, a paciente relata não ter nenhuma sintomatologia presente, a mesma informa não ter alergia a medicamentos e nenhuma alteração sistêmica que pudesse contraindicar uma intervenção cirúrgica. No decorrer do exame clínico intraoral foi observado o segundo molar inferior direito impactado e, seu adjacente, o terceiro molar totalmente erupcionado e mesioangulado. No exame extra oral não foi observada nenhuma alteração, com isso, deu-se continuidade ao planejamento e execução do ato cirúrgico.
Figura 1: Radiografia panorâmica, presença dos elementos 47 e 48.
Fonte: Autoria própria
Segundo a complexidade da cirurgia e o planejamento cirúrgico, foi feito medicação pré operatória com Dexametasona 4mg, 02 comprimidos, profilaxia antibiótica com Amoxicilina 500 mg, 02 cápsulas e Dipirona Sódica 1g, 01 comprimido 01 hora antes do procedimento. Para iniciar a cirurgia a paciente ficou posicionada em decúbito dorsal, foi entregue a mesma 5ml de digluconato de clorexidina a 0,12% para o bochecho, antissepsia intraoral. Logo após, o operador realizou a antissepsia extraoral com uma gaze com digluconato de clorexidina a 2%. Em seguida, foi executada anestesia por bloqueio regional do nervo alveolar inferior direito, nervo bucal e nervo lingual com lidocaína 2% com vasoconstritor epinefrina 1:100.000, utilizando uma agulha gengival curta de 27g; e complementação com anestesia terminal infiltrativa vestibular e interpapilar com lidocaína 2% com vasoconstritor epinefrina 1:100.000, agulha gengival curta de 27g, sendo utilizado um total de 4 tubetes de anestésico do início ao fim da cirurgia.
Figura 2: Anestesia do Nervo Alveolar Inferior e intrapapilar.
Fonte: Autoria própria.
Foi aguardado por, aproximadamente, 5 minutos após a técnica anestésica para iniciar o procedimento com a sindesmotomia, deslocando toda a região pela incisão de Mead que consiste em uma incisão na região do trígonoretromolar até a região distal do terceiro molar e seguindo com incisão intrasulcular até a mesial do primeiro molar, com cabo número 3 e lâmina número 15C.
Figura 3: incisão relaxante em envelope.
Fonte: Autoria própria
Após a incisão, foi feito o descolamento mucoperiosteal do retalho gengival, para exposição do elemento dentário, com auxílio do descolador de Molt 2-4.
Figura 4: Descolamento Gengival.
Fonte: Autoria própria
Nesse momento a cirurgia se dividiu em duas etapas, primeiro a exodontia da unidade 48 para posteriormente a exodontia da unidade 47. Se fez necessário, para facilitar a remoção do elemento 48, realizar uma odontossecção no sentido paralelo ao longo eixo do dente, com a broca Zecrya em alta rotação e irrigação com soro fisiológico 0,9%.
Figura 5: Odontossecção na Unidade 48.
Fonte: Autoria própria
Após a odontossecção, se fez necessário realizar princípios mecânicos com uso da alavanca reta para a luxação, com movimentos de alavanca, roda, eixo e cunha. O elemento 48 foi removido, primeiramente a raiz distal e logo em seguida a raiz mesial utilizando a alavanca, para a irrigação foi utilizado soro fisiológico 0,9%, a fim de remover os resíduos.
Figura 6: Luxação na Unidade 48.
Fonte: Autoria própria
A segunda etapa iniciou-se na unidade 47. Se fez necessário, para facilitar a remoção do elemento dentário, realizar uma osteotomia na face vestibular do mesmo e odontossecção no sentido perpendicular removendo primeiramente a coroa do dente e posteriormente ao longo eixo do dente no sentido apical, separando as raízes com a broca Zecrya em alta rotação e mantendo sempre irrigação com soro fisiológico.
Figura 7: Odontossecção na Unidade 47.
Fonte: Autoria própria
Após a odontossecção, novamente se fez necessário realizar princípios mecânicos com uso da alavanca reta para a luxação, com movimentos de alavanca, roda e eixo e cunha. O elemento 47 foi removido utilizando pinça Adson, foi realizado curetagem e irrigação final com soro fisiológico 0,9%, a fim de remover os resíduos.
Figura 8: Luxação na Unidade 47.
Fonte: Autoria própria
Figura 9: irrigação final com soro fisiológico 0,9%.
Fonte: Autoria própria
Analisou-se o alvéolo curetando e removendo todas as espículas ósseas, partindo para hemostasia e síntese, na qual o fio de sutura de escolha foi o de nylon 4.0. Seguindo-se realizando a síntese do tecido para o fechamento desse retalho, fazendo uma sutura em ponto simples na papila entre os dentes 45 e 46 e uma sutura contínua festonada para fechar todo o retalho por primeira intenção.
Figura 10: Aspecto Final Pós Síntese.
Fonte: Autoria própria
Figura 11: Fragmentos Dentários.
Fonte: Autoria própria
Para medicações pós operatórias foi administrado Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas, durante 7 dias, Dexametasona 4 mg de 8 em 8 horas durante 03 dias e Tylex 30 mg de 6 em 6 horas durante 03 dias. A paciente foi instruída quanto aos cuidados pós operatórios, como repouso nos cinco primeiros dias, fazer bolsa de gelo nas primeiras 72 horas, suspensão dos exercícios físicos por uma semana, não se expor ao sol, não ingerir alimentos quentes, entre outros.
A paciente retornou após uma semana para remoção dos pontos, e pode ser observada uma boa cicatrização da região apresentando um pós-operatório muito satisfatório.
3 DISCUSSÃO
Em 1933, Pell e Gregory classificaram os dentes inclusos, principalmente terceiros molares inferiores, em relação ao plano oclusal e a distância do elemento ao ramo ascendente da mandíbula (Galinari, 2021). Trazendo ao caso apresentado, a unidade 48 pode ser classificada como classe I (anterior ao ramo), posição A (à nível do plano oclusal). Enquanto a unidade 47, classe I, posição B (abaixo do plano oclusal). Semelhantemente Winter, anteriormente a Pell e Gregory, em 1926, já havia classificado a angulação do longo eixo dos terceiros molares em razão ao longo eixo dos segundos molares, portanto, o elemento 48 classifica-se como mesioangular.
Outro fator relevante é a densidade óssea dos ossos gnáticos. A maxila é caracterizada como um osso mais esponjoso, com sua parte cortical mais fina e seu trabeculado menos denso. Em contraponto a mandíbula é um osso mais denso, com sua cortical mais grossa, categorizada por Lekholm e Zarb, em 1985, como osso tipo I na região anterior e tipo III na região posterior. Isso implica no transoperatório, já que a exodontia por via alveolar do elemento 47 seria inexequível ponderando a tipagem óssea e as posições dentárias anteriormente relatadas, o que justifica também a odontossecção do elemento 48.
O exame de imagem escolhido para auxiliar no caso, foi a radiografia panorâmica, que teve um papel primordial para determinar as posições e angulações já relatas dos dentes, além de auxiliar no planejamento cirúrgico. Apesar de ser considerada menos precisa que a Tomografia Computadorizada, possui um menor custo, e supriu adequadamente as necessidades do caso, dispensando o uso de outro meio de diagnóstico (Herreira-Ferreira, 2022)
A impactação dentária é uma das indicações de exodontia, como já visto. Portanto, é necessário entender quando ela deve acontecer. No caso apresentado, a paciente possuía a impactação do segundo molar inferior direito, enquanto o seu adjacente, o terceiro molar inferior direito, encontrava-se erupcionado. Além da impactação, a unidade em questão estava inclusa, o que dava aquele elemento a possibilidade de desenvolver complicações, como, por exemplo, uma bolsa periodontal, já que este estava servindo como porta de entrada para microrganismos (Vieira et al.,2019).
Como a distância entre o primeiro molar e o terceiro molar era curta, a retirada apenas do segundo molar era inviável, o que justifica a exodontia dos dois elementos, o segundo e terceiro molar. Além do fato do terceiro molar estar mesioangulado, atravancando ainda mais a possibilidade do tratamento ortodôntico (Rocha et al., 2020).
É mister salientar que nem sempre será preciso a exodontia de dois elementos. Entretanto, como visto, a correção ortodôntica, para possível substituição do segundo molar, com o tracionamento do terceiro foi contraindicada, devido a exodontia do segundo molar, sem antes remover o terceiro, ser praticamente impossível. Isso levando em consideração a paciente em questão, que possuía ressalvas com o ambiente clínico odontológico, portanto, o tratamento escolhido foi considerado, pelos operadores, o menos traumático e mais eficaz (Rocha et al., 2020).
O uso de antimicrobianos na prática odontológica deve ser ponderada. São inúmeras opiniões e controversas estas. Peterson et al. (2016), afirma que profilaxia antibiótica não reduz o risco de infecção e aumenta o risco de resistência bacteriana, especificando os casos em que deve ser usada. Já Bau et al. (2023), em um estudo inteira que o risco de infecção aumenta a cada minuto após a incisão e que molares inferiores possuem alta taxa de infecção quanto comparados aos superiores. Portanto, riscos relacionados a resistência bacteriana e toxicidade desses medicamentos cercam a prática clínica diária. Os profissionais do caso optaram pela profilaxia antibiótica baseado nos riscos da cirurgia em si, já que foi realizado uma ampla área de corte, além do uso de turbina e brocas.
É válido justificar a escolha das técnicas usadas no transoperatório. A relação da unidade 47 com o plano oclusal, aumenta a dificuldade da cirurgia, o que justifica o uso de brocas e turbina, a fim de facilitar a exérese, diminuindo, tanto o tempo operatório, quanto a probabilidade de traumas (Ferreira-Filho et al., 2021).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As exodontias de elementos impactados são desafiadoras. Entretanto, como no caso relatado, seguindo as recomendações da literatura e executando as técnicas com cuidado e excelência, a cirurgia torna-se um sucesso. Portanto, uma anamnese minuciosa, a ajuda de exames complementares e técnicas transoperatórias bem realizadas, garantem ao paciente uma cirurgia sem traumas e bom prognóstico. Ademais, esta abordagem permitirá discussões futuras para casos semelhantes.
O presente artigo pretende relatar e alcançar profissionais que se deparam com casos semelhantes, a fim de exemplificar técnicas cirúrgicas que foram consideradas, pelos autores, mais adequadas nos momentos pré, pós e trans operatórios. Buscando resultados funcionais e estéticos para a paciente.
REFERÊNCIAS
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