REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202409130756
Livia Maria Nunes Garcia
Joana Rocha Cavalini
Gustavo Rocha Cavalini
Orientadora: Lilian Capelari Soares
RESUMO
De acordo com a OMS, a enxaqueca acomete aproximadamente 15% da população mundial e pode ser considerada uma das doenças mais incapacitantes do mundo e, mesmo tendo essa alta incidência, o consenso da sociedade brasileira de cefaleia (SBCe) a considera uma doença considerada subdiagnosticada e subtratada. Essa cefaleia primária tem diversas medidas profiláticas, com o intuito de evitar a crise e, caso ela aconteça, diminuir sua intensidade. As medidas comportamentais devem ser abordadas para todos os pacientes, já a medicamentosa em casos mais específicos e, de certa forma, mais grave. Porém, até mesmo esses pacientes que se enquadram nos que precisam de uma terapia medicamentosa, ainda são sub tratados, principalmente na rede pública de saúde. Outra problemática é que mesmo os medicamentos usados para evitar as crises, não são específicos para essa patologia, os mais usados pertencem a classe dos betabloqueadores, antiepilépticos e antidepressivos, segundo a SBCe. Diante disso, este trabalho visa reunir informações a respeito do manejo dos pacientes enxaquecosos no Brasil, os principais medicamentos utilizados e seus impactos positivos ou negativos na vida do paciente.
PALAVRAS-CHAVE: Migrânea; Prevenção; Antiepilépticos: Betabloqueadores; Antidepressivos.
INTRODUÇÃO
A enxaqueca é uma cefaleia primária muito prevalente em toda a sociedade, acometendo aproximadamente 15,8% de toda a população anualmente e é caracterizada por dor geralmente hemicraniana e pulsátil, a qual muitas vezes possui caráter incapacitante. Acomete preferencialmente mulheres, cerca de 22%, principalmente durante sua idade fértil, fator atribuído às variações de hormônios que acontecem nesse período e cerca de 9% dos homens, tendo a faixa etária economicamente ativa sendo a mais acometida, entre 20 e 50 anos (SILVA et al., 2019). É um problema de saúde pública pois acaba influenciando os portadores em diferentes aspectos cotidianos, como nas relações sociais e na produtividade no ambiente de trabalho. Por ser uma migrânea que na maioria das vezes se torna crônica, os impactos na vida de quem a possui se intensificam ainda mais (PARREIRA, LUZEIRA, MONTEIRA, 2020). O que causa essa cefaleia ainda não foi bem definido, o que pode-se afirmar é que tem origem multifatorial e a partir disso foram formuladas algumas teorias que tentam explicar a fisiopatologia dessa doença. Sabe-se que tem um fator genético (endógeno) atribuído a ela, sendo assim o histórico familiar desses pacientes é importante, pois casos na família pode ser considerado um fator de risco e somado a isso tem-se fatores ambientais (exógenos). Anteriormente, era dito que a enxaqueca era causada puramente por fenômenos vasculares, teoria que foi sendo desconsiderada pois além desse aspecto, ela também está relacionada a fatores neurais, como hormônios e neurotransmissores (VINCENT, 1998). A teoria mais aceita atualmente é a neurovascular e se atribui principalmente a ativação da via trigeminal, a qual acaba diminuindo o limiar de resposta ao passo que aumenta sua amplitude e acaba agindo tanto a nível periférico quanto central. A ativação dessa via acaba levando informações nociceptivas vindas da meninge para áreas centrais do cérebro, o que acaba gerando a dor. Além disso, também foi evidenciado a participação do hipotálamo nesse processo, causando principalmente os sintomas dos pródromos (MENDONÇA et al., 2022) O quadro clínico dos pacientes enxaquecosos podem variar, mas o principal é a dor e suas características próprias. Antes da crise em si, podemos ter o período de pródromo, que antecede essa dor e acomete cerca de 60% dos indivíduos, esse período é caracterizado por mudanças no humor e comportamento, sintomas neurológicos como bocejos, fonofobia e fotofobia e também sintomas sistêmicos como fadiga e mialgia e é justamente nessa fase que é evidenciada maior ativação hipotalâmica. Outro importante momento que antecede a crise é a aura, que acomete aproximadamente 20% dos pacientes com enxaqueca crônica e pode ser definido como uma disfunção neurológica transitória, sendo o principal sintoma alterações visuais, como escotomas e cintilâncias. Essa aura ainda pode ser somatossensorial, mas é mais incomum (MARTINS, 2009). Depois desses quadros que precedem a dor, é evidenciado o período da cefaleia propriamente dita. O quadro é caracterizado por dor, podendo ser bilateral, mas normalmente é unilateral, com caráter pulsátil e de intensidade variável, porém na maioria das vezes é de caráter incapacitante e pode durar desde horas até dias. Costumeiramente é acompanhada de náuseas, vômitos, aversão a qualquer atividade física pois a mesma acaba piorando os sintomas, além disso pode haver dificuldade de concentração, alteração de memória, irritabilidade e alterações de humor, levando a um estado depressivo. Posteriormente temos a fase de resolução, quando a dor vai diminuindo e tem ainda o período chamado pósdromo, que é quando o organismo retorna às condições normais e o paciente volta a realizar suas tarefas normalmente (MACHADO, 2006). A partir disso, fica evidenciado que essa doença tem sintomas multissistêmicos e acaba prejudicando muito o paciente, principalmente levando em conta que ela tem alto potencial de cronificação. De acordo com a organização mundial de saúde (OMS), a enxaqueca é a 19ª maior causa de incapacidade laboral no mundo. A enxaqueca tem importantes impactos na economia, tanto de forma direta, relacionado ao tratamento de crise, internações e medidas de urgência, quanto de forma indireta, pois acaba levando ao absenteísmo no trabalho e redução da produtividade laboral. Além disso, a cronificação dessa migrânea está intimamente ligada a outros problemas de saúde como depressão, ansiedade e estresse. Há diversos hábitos de vida que estão diretamente relacionados à incidência e também à intensidade da crise de enxaqueca. Portanto, em aproximadamente 25% dos casos, apenas medidas profiláticas não medicamentosas são suficientes (FERREIRA e WANNMACHER, 2004). Contudo, regulação no sono, alimentação balanceada, evitar grandes períodos de jejum, diminuir estresse, praticar atividade física regular, evitar o consumo excessivo de embutidos e cafeína, são hábitos que podem diminuir as crises ou limitar sua intensidade, podendo ser considerada como uma medida profilática não medicamentosa. Além disso, é viável que o paciente faça um diário da enxaqueca, para que ele perceba quais os momentos são mais frequentes e quais foram seus possíveis gatilhos, a fim de evitá-los (CALIA, 2017). De acordo com o consenso da sociedade brasileira de cefaleia, embora muito comum na população, a enxaqueca permanece subdiagnosticada e subtratada. Além disso, com o fácil acesso aos medicamentos analgésicos comuns, cerca de 50% dos migranosos se automedicam sem procurar ajuda médica, o que pode levá-lo a desencadear cefaléia crônica induzida por medicamentos (PARREIRA, 2020). Atualmente, a fim de evitar crises recorrentes de enxaqueca, tem-se a opção de usar medicamentos com objetivo profilático e mesmo não tendo sido criados com esse intuito, mostram-se eficazes. Porém, um impasse é que como são medicamentos voltados a outras doenças podem acabar afetando outros sistemas que não estão relacionados à enxaqueca (STEFANE, 2O12). Os principais medicamentos usados foram antiepiléticos (topiramato, valproato de sódio), antidepressivos como amitriptilina e beta bloqueadores como o propranolol (PARREIRA, 2020). Alguns critérios que são usados para essa abordagem com os pacientes são: intensidade da dor, frequência das crises, falhas no tratamento abortivo da crise, ineficácia da profilaxia medicamentosa e, o principal, se há ou não impacto na qualidade de vida do paciente. Além disso, é necessário sempre abordar as expectativas do paciente frente ao tratamento e também seus possíveis efeitos colaterais e discutir, junto ao paciente se os benefícios do medicamento a respeito das crises migranosas são suficientes para superar os possíveis efeitos colaterais (LEINETTI, 2019). Diante disso, o objetivo desta revisão é analisar os principais medicamentos usados na profilaxia da enxaqueca, avaliar o risco-benefício da abordagem medicamentosa, apontando os principais efeitos colaterais e os resultados do tratamento. Além disso, essa pesquisa busca abordar a problemática do subtratamento e suas consequências para a rede pública de saúde, visto que se tal migrânea fosse tratada precocemente e não fosse subdiagnosticada, diminuiria as complicações e até mesmo as internações por tal doença.
JUSTIFICATIVA
Embora a enxaqueca seja uma doença frequente na população mundial e tenha diversas abordagens terapêuticas tanto na fase aguda quanto na crônica, incluindo medidas não farmacológicas, as medidas profiláticas medicamentosas ainda são pouco específicas e pouco aplicadas na doença, principalmente no sistema público de saúde. Além disso, mesmo que sejam prescritos medicamentos profiláticos, como betabloqueadores, antidepressivos e anticonvulsivantes, esses fármacos são pouco específicos para as patologias, podendo acarretar diferentes respostas nos pacientes ou efeitos adversos significativos. Sendo assim, esse trabalho visa reunir informações acerca dos principais medicamentos utilizados atualmente no Brasil cuja função seja diminuir as crises e também sua intensidade, tendo em vista que a aplicação correta da profilaxia pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes, trazer benefícios econômicos e de saúde pública e diminuir as possíveis complicações da migrânea. Dessa forma, uma revisão acerca dessa temática mostra-se de suma importância para a consolidação dos conhecimentos atuais, para a tomada de decisões clínicas e para pesquisas futuras.
OBJETIVOS
Objetivos gerais: Realizar um levantamento dos estudos feitos com pacientes que possuem enxaqueca de caráter crônico e analisar as terapias utilizadas para a profilaxia das crises, bem como o risco-benefício da abordagem medicamentosa.
Objetivos específicos: Determinar o perfil epidemiológico da enxaqueca; Apontar as consequências fisiológicas, psicológicas, sociais e econômicas na vida de um paciente enxaquecoso; Determinar as principais terapias farmacológicas de caráter profilático para a enxaqueca, seus mecanismos de ações, efetividade e efeitos colaterais; Definir as vantagens e desvantagens da terapia profilática; Diferenciar se é mais benéfico o tratamento profilático farmacológico ou o tratamento agudo das crises.
METODOLOGIA
Esse projeto terá como metodologia revisão sistemática, que será conduzida por critérios das Diretrizes de Itens e Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-análises (PRISMA) (BRASIL, 2014). Para ser realizado serão utilizados artigos científicos disponíveis em bases de dados como o Pubmed, Lilacs, Scielo e Uptodate, no período de 2013 a 2023. Os descritores utilizados para a seleção dos artigos serão: enxaqueca, profilaxia da enxaqueca e terapia medicamentosa para a migrânea. Dessa forma, os critérios de inclusão serão os artigos com pesquisas que relacionam o uso medicamentoso no tratamento da enxaqueca e os critérios de exclusão serão as pesquisas que não correspondem à temática ou são incompletas e possuem data de publicação com mais de 10 anos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram selecionados 127 artigos nas bases de dados PubMed, Lilacs e Scielo até o mês de fevereiro de 2024. De todos os artigos selecionados, foram excluídos 112 artigos que não preenchiam os critérios, como outras opções terapêuticas para a profilaxia da enxaqueca, estudos clínicos sem comprovação, pesquisas em andamento e artigos com data de publicação inferior a 2013. Outro critério de exclusão, foram os artigos duplicados. Somente 15 artigos foram incorporados à revisão sistemática.
Os artigos incluídos nesse trabalho seguiram alguns critérios de inclusão como estudos que relacionam a profilaxia da enxaqueca com os fármacos selecionados que abrangem topiramato, amitriptilina, anticorpo monoclonal anti-CGRP e propranolol, além do critério de data de publicação superior ou no ano de 2013.
| AUTORES | TÍTULO | RESUMO DA OBRA | PUBLICAÇÃO |
| BRUNO e KRYMCHANTOWSKI, 2018. | Amitriptyline and intraoral devices for migraine prevention: a randomized comparative trial. | Objectives: Nonpharmacological treatments, such as the Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System (NTI-tss), are approved for migraine prophylaxis. We aimed at evaluating the effectiveness of the NTI-tss and to compare its efficacy with amitriptyline and with a sham intraoral device in the preventive treatment of migraine. Methods: Consecutive patients with migraine were randomized to receive 25 mg of amitriptyline/day (n = 34), NTI-tss (n = 33) and a non-occlusal splint (n = 30). The headache frequency was evaluated at six and 12 weeks. Results: The amitriptyline group showed, respectively, 60% and 64% reduction in attack frequency at six and 12 weeks (P = 0.000). In the NTI-tss and non-occlusal splint groups, reduction was 39% and 30%, respectively, at six weeks and 48% for both groups at 12 weeks. Conclusions: Amitriptyline proved superior to the NTI-tss and the non-occlusal splint. Despite its approval by the United States Food and Drug Administration, the NTI-tss was not superior to a sham device. | LILACS |
| SANTIAGO et al, 2014. | Amitriptyline and aerobic exercise or amitriptyline alone in the treatment of chronic migraine: a randomized comparative study. | To compare the preventive treatment benefits of amitriptyline and aerobic exercise or amitriptyline alone in patients with chronic migraine. Method: Sixty patients, both genders, aged between 18 and 50 years, with a diagnosis of chronic migraine, were randomized in groups called amitriptyline and aerobic exercise or amitriptyline alone. The following parameters were evaluated: headache frequency, intensity and duration of headache, days of the analgesic medication use, body mass index (BMI), Beck Depression Inventory (BDI) and Beck Anxiety Inventory (BAI) scores. Results: In the evaluated parameters, was observed decrease in headache frequency (p=0.001), moderate intensity (p=0.048), in headache duration (p=0.001), the body mass index (p=0.001), Beck Depression Inventory (p=0.001) and Beck Anxiety Inventory scores (p=0.001), when groups were compared in the end of third month. Conclusion: In this study, the amitriptyline was an effective treatment for chronic migraine, but its efficacy was increased when combined with aerobic exercise. | LILACS |
| KOWACS et al, 2023. | The history and rationale of the development of new drugs for migraine treatment. | Migraine is one of the most prevalent and disabling diseases in the world. Migraine attack treatments and prophylactic treatments of this disease are essential to lessen its individual, social, and economic impact. This is a narrative review of the main drugs used for treating migraine, as well as the experimental models and the theoretical frameworks that led to their development. Ergot derivatives, triptans, non-steroid anti-inflammatory drugs, tricy-clic antidepressants, beta-blockers, flunarizine, valproic acid, topiramate, onabotulinum-toxin A, ditans, monoclonal antibodies against CGRP and its receptor, and gepants are discussed. Possible therapeutic targets for the development of new drugs that are under development are also addressed. Many of the drugs currently in use for treating migraine were developed for the treatment of other diseases, but have proven effective for the treatment of migraine, expanding knowledge about the disease. With a better understanding of the pathophysiology of migraine, new drugs have been and continue to be developed specifically for the treatment of this disease. | LILACS |
| SIMIONI, 2022. | Why are CGRP monoclonal antibodies not yet the first line treatment in migraine prevention? | Migraine is a prevalent disorder and a cause of high disability, influenced by modifiable and non-modifiable risk factors. Comorbid and psychiatric illnesses are prevalent in migraine patients and should be considered when choosing preventive drugs. There have been unforeseen problems with the use of preventive treatment of migraine with oral drugs, mainly due to side-effects that cannot be tolerated and lack of efficacy, leading to high discontinuation rates. Anti-CGRP monoclonal antibodies (mAbs) have shown better tolerance profiles, based on the low dropout rates in clinical trials due to adverse events. First-line therapy is a term most expressed in some medical specialties that adopt standardized protocol treatments and may not be suitable for treating migraine. Regarding efficacy, mAbs don’t seem to perform much better than the current prophylactic oral drugs in reduction of monthly migraine days compared to placebo. Monoclonal antibodies against CGRP pathway have been prescribed recently, which raises some concern about their safety in the long term. Only side effects observation will confirm whether CGRP blockade causes susceptibility to severe side-effects, at least to specific subpopulations. CGRP may play a role in regulating uteroplacental blood flow and myometrial and uterine relaxation, as well as blood pressure control, raising the suspicion that its blockade could cause complications during pregnancy. Recent guidelines retain the recommendation of starting preventive treatment of migraine with oral drugs. Both the fact that it is new and costs are the reason why guidelines recommend the prescription of mAbs only after failure of at least two oral drugs. | LILACS |
| KUBOTA, 2022. | It is time anti-CGRP monoclonal antibodies be considered first-line prophylaxis for migraine. | The result of more than thirty years of research, anti-CGRP monoclonal antibodies are currently the state of the art for migraine preventive therapy. Their efficacy and safety, supported by an already large and growing body of evidence, are added by many other advantages: an No early onset of action, favorable posology, negligible pharmacological interaction, and a broad-reaching efficacy in many challenging clinical contexts. When compared to standard prophylactics, these novel medications seem at least as efficacious, clearly more tolerable and, consequently, with a superior adherence profile. Furthermore, recently published analyses indicate that they are cost-effective, especially among those with chronic migraine. Yet, current guidelines endorse their use only after multiple other preventives have failed or have been deemed not tolerable. Although this recommendation may have been sensible at first, the now available data strongly point that time has come for anti-CGRP monoclonal antibodies to be acknowledged as first-line treatments for migraine patients with severe disability. For these individuals, delaying treatment until several other alternatives have failed incurs in significant losses, both economically and to many relevant aspects of their lives. | LILACS |
| JEVOUX e KRYMCHANTOWSKI, 2019. | Migraine treatment: the doors for the future are open, but with caution and prudence | Migraine is a burdensome disorder. Current treatments are far from ideal. Recent knowledge has been indicating targets whose antagonism may improve efficacy. It is particularly true with the calcitonin gene-related peptide (CGRP) and the monoclonal antibodies anti-CGRP can interfere with this pathway and decrease the frequency of migraine attacks. Erenumab, fremanezumab and galcanezumab have recently been approved and eptinezumab is likely to be, soon. Although efficacy figures were not spectacular, tolerability and potential higher adherence were noteworthy. However, caution must be exercised. The time frame after the studies was limited to three years and dose administration was restricted to three-monthly doses. The CGRP is present throughout the human body and migraine is a life-long disease, often requiring treatment for decades. It is not known whether this favorable profile can be maintained or will be safe in pregnant women or adolescents. In addition, there were deaths during the studies, which may have happened without a clear relationship. New treatments are welcome, but caution is warranted. | LILACS |
| KOWACS et al, 2019. | Consensus of the Brazilian Headache Society on the treatment of chronic migraine | Chronic migraine poses a significant personal, social and economic burden and is characterized by headache present on 15 or more days per month for at least three months, with at least eight days of migrainous headache per month. It is frequently associated with analgesic or acute migraine medication overuse and this should not be overlooked. The present consensus was elaborated upon by a group of members of the Brazilian Headache Society in order to describe current evidence and to provide recommendations related to chronic migraine pharmacological and nonpharmacological treatment. Withdrawal strategies in medication overuse headache are also described, as well as treatment risks during pregnancy and breastfeeding. Oral topiramate and onabotulinum toxin A injections are the only treatments granted Class A recommendation, while valproate, gabapentin, and tizanidine received Class B recommendation, along with acupuncture, biofeedback, and mindfulness. The anti-CGRP or anti-CGRPr monoclonal antibodies, still unavailable in Brazil, are promising new drugs already approved elsewhere for migraine prophylactic treatment, the efficacy of which in chronic migraine is still to be definitively proven. | LILACS |
| VIEIRA, et al 2019. | Who is in charge when I have a headache? Brazilian version of the Headache-Specific Locus of Control Scale | Background: Headache-Specific Locus of Control (LOC) refers to individuals’ beliefs about their control over the onset, course and consequences of headaches. LOC beliefs have been associated with depression, coping strategies, headache-related disability and treatment outcomes. Objective: To test the cross-cultural adaptation and psychometric properties of a Brazilian version of the Headache-Specific Locus of Control Scale (HSLC). Methods: One hundred and thirty-four migraine outpatients completed the HSLC and provided measurements of psychopathological symptoms, pain catastrophizing, depression, anxiety, quality of life and headache-related disability.Results: The three-factor structure of the HSLC (LOC-P, LOC-C and LOC-I) was confirmed in the Brazilian sample. The instrument showed good internal consistency, with Cronbach’s α of 0.77 for total HSLC and 0.70, 0.83 and 0.87, for LOC-P, LOC-C and LOC-I, respectively. LOC-C correlated with headache frequency and headache intensity. Along with headache intensity,depression and pain catastrophizing,LOC-I accounted for 45% of the variance (adjusted R2=0.45; F=12.97; p<0.01) in headache-related disability.Conclusion:The Brazilian version of the HSLC is a valid and reliable measure of headache-specific LOC beliefs. It is important to consider the balance between the three LOCs for each individual, instead of interpreting them separately. | LILACS |
| SANTOS, et al 2020. | Impulsivity prevalence in migraine patients without and with medication overuse | Background: Migraine is one of the most common disorders in neurological clinical practice and is part of the group of primary headaches.It often affects individuals in the age group of 25–55 years, when people are at their peak of economic productivity. Many patients ultimately overuse analgesics. Overuse is defined by the use of analgesics for at least 15 times a month — within a minimal three-month period.Impulsivity and migraine cause losses in the lives of individuals suffering from them, as they can compromise these individuals’ social, emotional, and professional spheres. Regarding the professional sphere, it results in economic losses compared with the overall population.Objective: To investigate the presence of impulsive behavior in patients with migraine and with medication-overuse migraine. Methods: Cross-sectional study on 210 female and male patients; 140 were diagnosed with migraine according to criteria of the International Classification of Headache Disorders and were subdivided into two groups (70 patients each). One of these groups was composed of medication-overuse patients; the control group was composed of non-migraine patients (70 patients). All patients were evaluated with the Barratt Impulsivity Scale (BIS-11). Results: The group of migraine patients accounted for the highest impulsivity level, followed by the control group and, finally, by the medication-overuse group. However, these differences did not attain statistical significance. Conclusions: It was not possible to establish a clear connection between migraine and impulsive behavior. Association was higher among migraineurs without medication overuse. | LILACS |
| LINDE et al, 2013. | Topiramate for the prophylaxis of episodic migraine in adults (Review). | Background Some antiepileptic drugs but not others are useful in clinical practice forthe prophylaxis of migraine. This might be explained by the variety of actions of these drugs in the central nervous system. The present review is part of an update of a Cochrane review first published in 2004, and previously updated (conclusions not changed) in 2007. | PUBMED |
| LAMPL et al, 2023. | The comparative efectiveness of migraine preventive drugs: a systematic review and network meta-analysis | Objective While there are several trials that support the efcacy of various drugs for migraine prophylaxis against placebo, there is limited evidence addressing the comparative safety and efcacy of these drugs. We conducted a systematic review and network meta-analysis to facilitate comparison between drugs for migraine prophylaxis. Methods We searched MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, and clinicaltrials.gov from inception to August 13, 2022, for randomized trials of pharmacological treatments for migraine prophylaxis in adults. Reviewers worked independently and in duplicate to screen references, extract data, and assess risk of bias. We performed a frequentist random-efects network meta-analysis and rated the certainty (quality) of evidence as either high, moderate, low, or very low using the GRADE approach. Results We identifed 74 eligible trials, reporting on 32,990 patients. We found high certainty evidence that monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor (CGRP(r)mAbs), gepants, and topiramate increase the proportion of patients who experience a 50% or more reduction in monthly migraine days, compared to placebo. We found moderate certainty evidence that beta-blockers, valproate, and amitriptyline increase the proportion of patients who experience a 50% or more reduction in monthly migraine days, and low certainty evidence that gabapentin may not be diferent from placebo. We found high certainty evidence that, compared to placebo, valproate and amitriptyline lead to substantial adverse events leading to discontinuation, moderate certainty evidence that topiramate, beta-blockers, and gabapentin increase adverse events leading to discontinuation, and moderate to high certainty evidence that (CGRP(r)mAbs) and gepants do not increase adverse events. Conclusions (CGRP(r)mAbs) have the best safety and efcacy profle of all drugs for migraine prophylaxis, followed closely by gepants. | PUBMED |
| JACKSON et al, 2014. | A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache | Objective To compare the effectiveness and side effects of migraine prophylactic medications. Design We performed a network meta-analysis. Data were extracted independently in duplicate and quality was assessed using both the JADAD and Cochrane Risk of Bias instruments. Data were pooled and network meta-analysis performed using random effects models. Data Sources PUBMED, EMBASE, Cochrane Trial Registry, bibliography of retrieved articles through 18 May 2014. Eligibility Criteria for Selecting Studies We included randomized controlled trials of adults with migraine headaches of at least 4 weeks in duration. Results Placebo controlled trials included alpha blockers (n = 9), angiotensin converting enzyme inhibitors (n = 3), angiotensin receptor blockers (n = 3), anticonvulsants (n = 32), beta-blockers (n = 39), calcium channel blockers (n = 12), flunarizine (n = 7), serotonin reuptake inhibitors (n = 6), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (n = 1) serotonin agonists (n = 9) Objective To compare the effectiveness and side effects of migraine prophylactic medications. Design We performed a network meta-analysis. Data were extracted independently in duplicate and quality was assessed using both the JADAD and Cochrane Risk of Bias instruments. Data were pooled and network meta-analysis performed using random effects models. Data Sources PUBMED, EMBASE, Cochrane Trial Registry, bibliography of retrieved articles through 18 May 2014. Eligibility Criteria for Selecting Studies We included randomized controlled trials of adults with migraine headaches of at least 4 weeks in duration. Results Placebo controlled trials included alpha blockers (n = 9), angiotensin converting enzyme inhibitors (n = 3), angiotensin receptor blockers (n = 3), anticonvulsants (n = 32), beta-blockers (n = 39), calcium channel blockers (n = 12), flunarizine (n = 7), serotonin reuptake inhibitors (n = 6), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (n = 1) serotonin agonists (n = 9) | PUBMED |
| LAMPL et al, 2023. | European Headache Federation (EHF) critical re-appraisal and meta-analysis of oral drugs in migraine prevention—part 1: amitriptyline | Objective The aim of this paper is to critically re-appraise the published trials assessing amitriptyline for migraine prophylaxis. Methods We report our methods and results following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews (PRISMA), by searching MEDLINE, EMBASE, Cochrane CENTRAL, and ClinicalTrials.gov for randomized trials of pharmacologic treatments for migraine prophylaxis. We included randomized trials that compared amitriptyline with placebo for migraine prophylaxis in adults. Our outcomes of interest were informed by the Outcome Set for preventive intervention trials in chronic and episodic migraine (COSMIG) and include the proportion of patients who experience a 50% or more reduction in migraine days per month, migraine days per month, and adverse events leading to discontinuation. We assessed risk of bias by using a modifed Cochrane RoB 2.0 tool and the certainty of evidence by using the GRADE approach. Results Our search yielded 10.826 unique records, of which three trials (n=622) were eligible for data synthesis and analysis. We found moderate certainty evidence that amitriptyline increases the proportion of patients who experience a 50% or more reduction in monthly migraine days, compared to placebo (relative risk: 1.60 (95% CI 1.17 to 2.19); absolute risk diference: 165 more per 1,000 (95% CI 47 more to 327 more). We found moderate certainty evidence that amitriptyline increases the proportion of patients who discontinue due to adverse events compared to placebo (risk diference: 0.05 (95% CI 0.01 to 0.10); absolute risk diference: 50 more per 1,000 (95% CI 10 more to 100 more).Conclusions Our meta-analysis showed that amitriptyline may have a prophylactic role in migraine patients, how‐ ever these results are far from robust. This warrants further large-scale research to evaluate the role of amitriptyline in migraine prevention. | PUBMED |
| MENDONÇA, et al 2022. | Visão multidimensional da enxaqueca: revisão bibliográfica | Objetivo: Averiguar as formas de tratamento dos quadros de enxaqueca. Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica de cunho qualitativo, a qual utilizou os descritores “enxaqueca” e “tratamento” nos idiomas português e inglês. Ela obteve artigos nas bases de dados Up to Date, Pubmed, Scielo e Medline entre 2010 a 2020. Resultados: A migrânea é caracterizada pela presença ou ausência de áurea além da aparição de uma dor latejante de localização unilateral na maioria dos casos com presença de náuseas, fotofobia e fonofobia. Ela, popularmente, conhecida como enxaqueca, está presente em 15 a 25% da população, sendo a segunda forma mais comum de cefaléia, atrás apenas da cefaléia tensional. Muitos são os fatores de risco e mecanismos para o desenvolvimento de migrânea. Assim como, suas possíveis classificações que têm fundamento o diagnóstico clínico, a partir delas traça-se a conduta terapêutica específica, baseada em mudança do estilo de vida, terapias complementares e farmacoterapia. Conclusão: O tratamento da enxaqueca se aplicado no momento certo evita progressão da doença e garante melhor qualidade de vida aos pacientes. | SCIELO |
| MELHADO, et al 2022. | Consensus of the Brazilian Headache Society (SBCe) for the Prophylactic Treatment of Episodic Migraine: part I Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) para o tratamento profilático da migrânea episódica: parte I | A Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) nomeou um Comitê de Autores com o objetivo de estabelecer um consenso com recomendações sobre o tratamento profilático da enxaqueca episódica com base em artigos da literatura mundial e da experiência pessoal. A enxaqueca é um distúrbio subdiagnosticado e subtratado que acomete um bilhão de pessoas no mundo e mais de 30 milhões de brasileiros. É conhecido na comunidade médica de neurologistas e, sobretudo, dos especialistas em cefaleia, a necessidade de se divulgar o conhecimento sobre o tratamento profilático da enxaqueca. Com esta finalidade, aliada às necessidades de atualizações de drogas e de se aumentar o conhecimento sobre a doença em si (frequência, intensidade, duração, impacto e talvez a progressão da enxaqueca), foi elaborado este Consenso, com metodologia totalmente on-line, por 12 grupos que revisaram e escreveram sobre as categorias farmacológicas das drogas e, ao final, reuniram-se para a leitura e conclusão do documento. As classes de drogas estudadas para este Consenso foram: anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, anticorpos monoclonais do antipeptídeo relacionado ao gene da calcitonina (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina — anti-CGRP), betabloqueadores, anti-hipertensivos, inibidores dos canais de cálcio, outros antidepressivos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina, ISRSs, e antidepressivos de ação dual), outras drogas, e politerapia. O tratamento hormonal, bem como anti-inflamatórios e triptanas em esquema de profilaxia mínima (miniprofilaxia), será abordado em um capítulo próprio. As classes de drogas estudadas na parte I do Consenso foram: anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, anticorpos monoclonais anti-CGRP, e betabloqueadores. | SCIELO |
De acordo Kovacs et al., (2023), a enxaqueca é uma doença crônica e generalizada que envolve vários fatores para sua causa. Segundo Mendonça et al., (2022), os fatores podem ser desde endógenos, como fatores genéticos ou fatores exógenos que envolvem fatores ambientais, como exemplo temos a obesidade, que favorece os processos fisiológicos envolvidos na dor por conta dos mediadores inflamatórios produzidos, além disso, temos influência também dos tipos de alimentos consumidos, sedentarismo e hipertensão arterial sistêmica. De forma análoga, Simioni, (2022), ainda destaca que não podemos considerar a enxaqueca uma doença monomórfica, mas sim um aglomerado de manifestações clínicas influenciadas pelos fatores genéticos e estilo de vida.
Como constata Mendonça et al., (2022) essa doença é marcada por uma dor latejante unilateral, com duração de até 72 horas, podendo ter áurea antecedendo ou não, além de poder estar associada com fotofobia, fonofobia e náuseas. Person et al., (2022) também confirma essas características da doença como sendo dor unilateral, presença ou ausência de sintomas associados, possibilidade de ter áurea ou não e ainda acrescenta que a intensidade pode ser de moderada a grave e que há uma certa individualidade com os sintomas.
Sendo assim, segundo Kowacs et al., (2023) a enxaqueca é a segunda causa de doença crônica não transmissível mais incapacitante no mundo, afetando 14% da população mundial, mas no Brasil segue sendo a primeira causa mais incapacitante. Outra constatação epidemiológica pode ser esclarecida, de acordo com Mendonça et al., (2022) que as mulheres são mais acometidas e ocorre mais na faixa etária de adulto jovem. Sobre a raça, segundo o mesmo autor, os resultados são discordantes, alguns apontando que existe associação com a raça branca e outros relatando que não viram essa associação, considerando acometer de forma semelhante as raças. Assim, Person et al., (2022) reitera que a prevalência é principalmente nas mulheres girando em torno de 18%, enquanto para os homens acomete apenas 6%.
A enxaqueca crônica diminui de forma significativa a qualidade de vida do paciente e 85% das crises de quem possui essa condição é considerada incapacitante segundo Santiago et al., (2014). De acordo com Machado et al., (2022), a enxaqueca é a segunda maior causa de anos vividos com incapacidade, perdendo apenas para a depressão. Além disso, entre os adultos jovens, na faixa dos 18 até os 50 anos, a enxaqueca se torna a causa mais incapacitante global. Outra consequência da mesma, é o absentismo e a diminuição da produtividade no trabalho. Dessa forma, conclui-se que o impacto econômico dessa doença é tanto de forma direta, relacionada aos pacientes que precisam de atendimento hospitalar, medicamentos e cuidados mais específicos, como também indireta, ligada a essa diminuição na funcionalidade do migranoso.
Segundo Simioni, (2022), além de termos os fatores de risco relacionados às crises, os mesmos fatores estão relacionados ao agravamento e dificuldade de tratamento dessa condição. Ainda segundo o autor, alguns fatores modificáveis são: frequência das crises, obesidade, uso excessivo de medicamentos, eventos estressantes e uso de cafeína e nos não modificáveis estão as características dos próprios pacientes como sexo, idade e raça. Por isso que, embora atualmente temos opções medicamentosas para tratar de forma profilática a migrânea, Mendonça et al., (2022) relata que o tratamento deve iniciar com mudanças nos hábitos de vida, prática de atividade física, alimentação balanceada e evitando períodos prolongados de jejum.
Além das crises terem um alto impacto negativo na vida dos pacientes, o estudo de Nogueira et al., (2020) evidenciou que pacientes enxaquecosos tendem a catastrofizar a dor, o que a intensifica ainda mais. Nesse mesmo estudo, o autor ainda relata que os participantes desse estudo não estavam tratando de forma profilática seu quadro, 45% já haviam tentado, mas no momento tinham abandonado o tratamento e mais da metade não sabia de tal opção terapêutica.
Diante do exposto, Duck et al., (2023) afirma que a doença é um problema de saúde pública onde o autor Mendonça et al., (2022), constata o mesmo destacando principalmente no Brasil e aponta que isso afeta os indivíduos na sociedade, levando à diminuição da qualidade de vida dos mesmos.
A partir disso, evidencia-se a necessidade de tratar a enxaqueca de forma crônica, a fim de se evitar um momento de crise e suas possíveis consequências psicossociais e fisiológicas nesse paciente. Por isso, começaram a ser usados alguns medicamentos que, embora não tenham sido feitos para essa patologia de fato, mostraram-se benéficos para esse objetivo. De acordo com Mendonça et al., (2022), o tratamento profilático da migrânea busca além de diminuir o número de crises, minimizar sua intensidade e também a duração. Além disso, esse tratamento deve sempre caminhar junto com a mudança nos hábitos de vida e, se necessário, medicamentos para cessarem a dor. Alguns dos medicamentos mais usados são topiramato, propranolol, nadolol, metoprolol, amitriptilina. E ainda segundo Kubota (2022), já está no momento de incluir como primeira linha a terapia com os anticorpos monoclonais anti-CGRP.
Segundo MELHADO, (2022), a amitriptilina é antidepressivo tricíclico,o qual atua na fenda sináptica inibindo a bomba de recaptação de serotonina e noradrenalina.De acordo com LAMPL et al., (2023), que realizou uma metanálise da federação europeia de dor de cabeça relata que a amitriptilina é o segundo medicamento mais usado nos EUA, ficando atrás apenas do topiramato. Ainda segundo o autor, o mecanismo de ação desse fármaco na profilaxia da enxaqueca ainda não é bem definido, mas as teorias mais aceitas são relacionadas aos efeitos desse remédio na fenda sináptica de transmissão serotoninérgica. Temos também que outro possível efeito é a inibição da recaptação de noradrenalina, a qual fica mais concentrada na fenda sináptica, oque diminui os efeitos nociceptivos, diminuindo também a dor. Soma-se a isso, o estudo ainda traz que o medicamento possui efeitos anticolinérgicos e anti-histamínicos, minimizando o quadro clínico geral do paciente enxaquecoso. Nesse artigo, ainda é citado um estudo realizado em ratos, onde foi mostrado a supressão que a amitriptilina realiza na depressão alastrante cortical, o qual é o principal mecanismo atribuído enxaqueca com aura. Esse medicamento trás muitos efeitos colaterais, sendo os principais: sonolência e sintomas anticolinérgicos como boca seca, constipação e taquicardia. Além disso, pode causar ganho de peso, o que prejudica a adesão do paciente ao tratamento. De forma menos comum, a amitriptilina pode também causar glaucoma e prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma.
Segundo SANTIAGO et al, (2014) a amitriptilina tem sido usada na profilaxia da enxaqueca nos últimos 45 anos e é considerada um medicamento eficaz, sendo necessária doses iniciais 10 a 25 mg, com a dose terapêutica eficaz variando de 25 a 200 mg, resultando de uma forma geral em uma redução de cerca de 50% na frequência da cefaleia. O autor ainda relata que com o uso desse antidepressivo tricíclico tem-se uma redução no uso de medicação analgésica.
SANTIAGO et al, (2014) realizou ainda um ensaio clínico randomizado que comparou um grupo em uso apenas de amitriptilina e o outro grupo em uso de amitriptilina associado a exercício aeróbico, como resultado, o estudo mostrou que a combinação de um medicamento profilático como a amitriptilina mais o tratamento não farmacológico como o exercício aeróbico foi eficaz quando comparado ao medicamento de forma isolada. Além de diminuir a frequência das cefaleias, foi evidenciado que houve redução na intensidade das crises dos pacientes do grupo com terapia combinada. No entanto, isso acaba sendo contraditório, pois os pacientes relatam que o exercício acaba agravando suas dores de cabeça, mas nesse estudo isso não foi observado.
LAMPL et al., (2023), avalia em sua metanálise três estudos que comparou amitriptilina versus placebo, os quais mostraram que o medicamento reduz significativamente a intensidade e as crises de enxaqueca e o autor conclui que houve melhora no quadro dos enxaquecosos com esse medicamento, porém, segundo ele, ainda não há dados científicos suficientes para inclusão da amitriptilina como primeira linha no tratamento da migrânea, mas sim como uma opção para alguns pacientes.
Os autores BRUNO e KRYMCHANTOWSKI, (2018), realizaram um ensaio clínico randomizado onde foram selecionados pacientes que possuíam enxaqueca sem aura e divididos em dois grupos. Um grupo foi submetido ao uso de um aparelho intraoral, que é denominado Sistema Nociceptivo de Supressão de Tensão por Inibição Trigeminal (mecanismo relacionado à fisiopatologia da enxaqueca) e o outro ao uso da amitriptilina. Como resultado foi identificado que a amitriptilina reduziu cerca de 60% a frequência das crises, enquanto os dispositivos intraorais reduziram cerca de 39%, ambos avaliados em 6 semanas. Concluindo, dessa forma que a amitriptilina é mais eficaz e deve ser considerada na profilaxia da enxaqueca.
MELHADO, et al 2023, avalia dois ensaios clínicos randomizados, duplo-cego e controlados. Um compara um grupo de pacientes com enxaqueca crônica em uso de placebo e o outro em uso de amitriptilina. Tal estudo mostrou efetividade na redução das crises até a vigésima semana, depois disso os valores de eficácia começaram a se igualar entre o placebo e a amitriptilina. O outro estudo é separado em três grupos, um grupo em uso de placebo, e os outros dois em uso de amitriptilina ou melatonina. Os grupos em uso de melatonina ou amitriptilina obtiveram resultados similares. Dessa forma, o autor concluiu que a amitriptilina colabora com a profilaxia da enxaqueca, mas de uma forma parcial e variável.
Segundo MELHADO, et al 2022, que realizou uma revisão de literatura dos principais fármacos para o tratamento profilático da enxaqueca, pontua que o topiramato tem o mecanismo de ação em múltiplos alvos moleculares para aumentar a função inibitória, como por exemplo canais de sódio voltagem-dependentes, canais de cálcio, anidrase carbônica e receptores de glutamato cainato. O mesmo ainda cita um estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado que comparou topiramato versus placebo que demonstrou melhoras logo no primeiro mês de tratamento, os pacientes que utilizaram 100mg/dia teve uma redução de 54% dos dias/mês de enxaqueca. Ademais cita outro artigo multicêntrico, duplo-cego e randomizado com intervalo de confiança de 95% que realizou uma comparação entre topiramato, propranolol e placebo, onde mostrou que tanto o topiramato quanto o propranolol tem eficácias semelhantes e foram melhores que o placebo, este artigo ainda refere que diminuíram a frequência das crises, frequência de uso de mediação aguda e aumentou a qualidade de vida dos pacientes com enxaqueca. Outro artigo randomizado, duplo cego e de não inferioridade que compara amitriptilina e topiramato relata que a eficácia foi semelhante entre os dois.
De acordo com LINDE et al, 2013, que realizou uma meta-análise que comprova que Topiramato na dose de 100mg/dia é eficaz na diminuição da frequência da dor de cabeça e também bem tolerados razoavelmente em pacientes adultos com enxaqueca episódica. Mas, relata a necessidade de mais estudos para poder comparar a eficácia ou segurança do topiramato quando comparado com outras intervenções com eficácia comprovada na profilaxia da enxaqueca.
Segundo KOWACS et al, 2023, o topiramato foi desenvolvido primeiramente para o tratamento de diabetes onde não teve efeito e acabou sendo lançado no mercado como antiepilético, tratamento para epilepsia. Nos tempos atuais, foi comprovado segundo grandes ensaios a eficácia do topiramato não só para diminuir a frequência das crises, mas também para enxaqueca crônica. Descreve que a eficácia aumenta paralelamente à dose, mas com isso sua tolerabilidade é diminuída e justamente por isso muitos pacientes abandonaram o tratamento no meio dos estudos. Os efeitos colaterais podem ser descritos por problemas de memória, perda de peso e formigamento temporário nas extremidades. Porém, concluiu-se que quando tomado por indivíduos com enxaqueca episódica com alta frequência de ataques, pode impedir sua progressão para enxaqueca crônica e que por mais que tenha pouca tolerabilidade, esse fármaco ainda é um dos medicamentos profiláticos para enxaqueca mais eficaz e versátil.
O autor MENDONÇA, et al 2022, constata por meio de uma revisão bibliográfica que o tratamento profilático é muito indicado para diminuir a gravidade, frequência e duração dos ataques e também quando há prejuízo na qualidade de vida dos indivíduos mesmo usando medicações agudas e fazendo mudanças nos estilos de vida. Aponta que os melhores fármacos e que foram muito recomendados o topiramato está incluído. Porém, ainda cita que em casos de enxaqueca crônica os indivíduos que não respondem ao topiramato, já pode ser necessário o uso de toxina botulínica.
Segundo o autor JACKSON et al, 2014, que realizou um estudo de meta-análise onde teve um total de 60 ensaios com comparações entre diferentes medicamentos profiláticos para dores de cabeça, onde constata que entre os anticonvulsivantes o topiramato foi equivalente à flunarizina e lamotrigina e ao valproato. Ainda traz que o topiramato foi avaliado em doze ensaios controlados por placebo onde demonstra resultados em vários momentos e em diferentes doses, assim concluiu-se que o topiramato foi mais eficaz que o placebo em todos os momentos e em todas as doses, ainda teve evidências que doses mais elevadas de topiramato foram melhores do que quando comparada com doses mais baixas com um aumento gradual à medida que a dose aumenta de 50 para 100 para 200. Além de ser eficaz para profilaxia de enxaquecas episódicas, foi demonstrado 2 estudos de topiramato para a enxaqueca crônica onde foi sugerido eficácia por até 16 semanas. De acordo com o mesmo autor, foi relatado que o topiramato aumentou as taxas de náuseas e parestesias.
Segundo KOWACS et al, 2023 já em 1966 através de Rabkin et al. onde foi feito estudos para avaliar efeitos dos bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos sobre a angina, foi constatado uma diminuição das dores de cabeça ao ser comparado com placebo. Ainda, Reinmuth publicou o primeiro ensaio controlado por placebo sobre o tratamento profilático da enxaqueca com o propranolol, onde foi constatado a eficácia tanto do propranolol como de outros dos bloqueadores de receptores beta-adrenérgicos na prevenção da enxaqueca, onde descreve que apesar de maior experiência com propranolol, o metoprolol é mais seletivo para receptores beta-adrenérgicos periféricos e por isso gera a vantagem de causar menor agregabilidade plaquetária.
De acordo com KOWACS et al, 2019 relata que apesar de não haver ensaios clínicos randomizados específicos para a enxaqueca’ crônica em mulheres grávidas, o manejo farmacológico se baseia em evidências de ensaios envolvendo mulheres não grávidas e sobre o conhecimento atual sobre as principais consequências dos fármacos para o feto, onde apesar de se preferir medidas não farmacológicas para essa população, pode ser considerado apenas o uso de dois fármacos, flunarizina e atenolol, os dois beta bloqueadores. O uso de atenolol em baixas doses é recomendado por alguns pois é pouco excretado no leite materno e se for descontinuado no terceiro trimestre de gestação, para evitar bradicardia e retardo no crescimento intrauterino. Foi recomendado a flunarizina por também em doses baixas ser pouco excretado no leite materno. O mesmo, ainda relata que tem que haver atenção especial do uso de betabloqueadores em idosos para o manejo farmacológico da enxaqueca crônica, pelas possíveis outras condições clínicas pré-existentes, possíveis efeitos adversos e possíveis interações medicamentosas. Além disso, apesar também da falta de ensaios clínicos randomizados em crianças, os medicamentos com eficácia comprovada na enxaqueca episódica, como a flunarizina, têm sido utilizados na prática clínica.
De acordo com JACKSON et al, 2014. foi feito 60 ensaios com comparações entre diferentes medicamentos profiláticos para a migrânea, onde incluía desde indivíduos com episódios de migrânea e indivíduos com enxaqueca crônicas, onde foi concluído pouca diferença na eficácia entre os vários medicamentos. Entre os beta bloqueadores, constata-se que para a profilaxia da enxaqueca, o metoprolol teve eficácia superior à clonidina, flunarizina e nifedipina, já o propranolol foi melhor que a femoxitina. Além disso, o propranolol foi equivalente ao metoprolol, atenolol, nadolol, flunarizina e também ao anticonvulsivante topiramato. Dentre alguns efeitos adversos causados, os betabloqueadores foram associados a sensação de depressão, tontura e insônia.
O autor LAMPL et al, 2023. realizou uma revisão sistemática e meta-análise de rede onde apontou que os medicamentos mais usados para a profilaxia da enxaqueca como, amitriptilina, topiramato e betabloqueadores possuem a mesma eficácia que os novos anticorpos monoclonais (CGRP), porém eles possuem um risco maior de efeitos adversos e com isso a maior descontinuação do tratamento.
Segundo MELHADO, et al 2022. o provável mecanismo de ação na enxaqueca é a regulação central com a redução de gatilhos noradrenérgicos e também a regulação do GABA na substância cinzenta periaquedutal. Deixa explícito também que os betabloqueadores são os medicamentos mais utilizados para a enxaqueca no mundo todo. Com isso, cita o propranolol como o betabloqueador com maior número de estudos de relevância para a profilaxia da enxaqueca, e em vários estudos duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo, foi demonstrado que o propranolol foi muito mais seguro e eficaz. Em um estudo comparativo com outros medicamentos de primeira linha, o propranolol em doses baixas teve uma ação inferior ao topiramato em doses baixas também, porém quando comparado os dois em doses mais altas, houve um resultado igual para ambos, com redução de dias de dor e a frequência das crises. Já o metoprolol, em estudos randomizados, controlados e duplo-cegos comparando esse betabloqueador com placebo, ele foi superior na redução tanto da frequência, intensidade das crises de enxaqueca. Também houve um estudo comparativo entre o metoprolol e propranolol onde foi demonstrado que ambos foram eficazes na redução da frequência das crises, dias de dor e intensidade da dor. O timolol, em um estudo duplo cego randomizado, teve resposta superior na redução das frequências das crises ao placebo, mas não houve diferença na intensidade e duração da dor. Quando se fala de atenolol, há estudos com poucos indivíduos (4 indivíduos), o que descredibiliza um pouco o estudo, que relata uma eficácia superior do atenolol quando comparado ao placebo. O nadolol, apesar de ter um estudo randomizado e controlado onde que comparou com o propranolol e apontou o nadolol tendo uma eficácia e segurança superior ao propranolol, esse medicamento atualmente não está mais disponível no Brasil. Ao se falar de nebivolol em um estudo duplo-cego randomizado, ele apresentou eficácia semelhante ao metoprolol. Já o pindolol, não houve diferenças significativas entre pindolol e placebo. Portanto, esse artigo conclui que o propranolol e o metoprolol são os fármacos com melhor evidência para a redução das crises de enxaqueca e para a sua profilaxia.
(resumo: principalmente o propranolol é o mais citado e o melhor, mas metoprolol é bom também, pode ser recomendado em crianças e grávidas, e devido os efeitos adversos como depressão, insonia etc, deve ficar mais atento ao se usar em idosos).
Embora tenham-se atualmente diversas opções terapêuticas que culminam na diminuição da frequência e intensidade das crises de enxaqueca, KUBOTA (2022) destaca que tais medidas devem ser consideradas um reaproveitamento dos medicamentos desenvolvidos com outros objetivos, como a hipertensão e os transtornos de humor. Já segundo o autor, a terapia com os anticorpos monoclonais é uma opção desenvolvida com maior compatibilidade com a fisiopatologia da migrânea.
Segundo LAMPL (2023), a eficácia dos medicamentos anti-CGRP é semelhante às terapias citadas anteriormente, porém, tem a vantagem de apresentar maior tolerabilidade e melhor perfil de segurança. No entanto, o autor destaca que as políticas internacionais e nacionais acabam deixando essa opção apenas aos pacientes que tentaram os outros medicamentos anteriormente. Soma-se a isso, esses outros medicamentos profiláticos têm alta taxa de abandono no tratamento, principalmente a amitriptilina e o topiramato.
Um ponto de extrema importância segundo KUBOTA (2022), da terapia com mAbs anti-CGRP é o preço, que embora varie de acordo com o país e região, de uma forma geral é sempre mais custoso que as outras opções de medicamentos. Portanto, muitas vezes se torna inviável indicar tal terapia para todos os pacientes, principalmente tendo em vista a grande parcela da população que sofre com essa doença. Outro ponto levantado por SIMIONI (2022) é que a enxaqueca acomete principalmente mulheres em idade fértil e ainda não há estudos suficientes sobre os riscos do uso da terapia com anticorpo monoclonal nessa população, fato que acaba limitando o uso dessa classe.
Por fim, KRYMCHANTOWSKI (2019) defende que a melhor opção, mas que ainda não está presente de forma significativa, é a associação entre agentes farmacológicos já existentes e os anticorpos monoclonais. Destacando ainda que isso deve ser feito com cuidado e cautela, pois os estudos sobre essa associação ainda são muito recentes.
CONCLUSÃO
Após a análise de todos os artigos citados, torna-se claro a importância da enxaqueca, tanto pela sua alta prevalência dentro da população, principalmente as mulheres jovens, quanto pelo seu impacto negativo na qualidade de vida das pessoas as quais essa doença acomete. Outra constatação importante é considerar a migrânea um problema de saúde pública.
Com os dados trazidos nos artigos, destaca-se a importância das terapias farmacológicas utilizadas para minimizar a frequência e os impactos negativos na vida da população com enxaqueca. Além disso, embora seja destacado a discussão acerca do uso dos medicamentos para profilaxia da enxaqueca, fica evidente a importância das medidas não farmacológicas (atividade física, regulação do sono, alimentação balanceada), as quais corroboram com redução significativa da frequência e intensidade das crises.
Torna-se imprescindível destacar que as medicações usadas com o objetivo de profilaxia da enxaqueca não foram criados com esse objetivo, dessa forma, as terapias mais comuns citadas (amitriptilina, topiramato e betabloqueador) acabam causando muitos efeitos colaterais, no entanto, ambas apresentaram redução significativa na frequência e intensidade das crises de enxaqueca.
Já sobre a terapia com anticorpos monoclonais, é trazido como um medicamento cuja eficácia é semelhante aos outros fármacos, porém como vantagem causa menos efeitos colaterais. No entanto, é uma opção nova e ainda muito custosa, a qual acaba ficando como segunda opção, sendo usada quando há falha terapêutica nos outros medicamentos citados anteriormente.
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