REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202409071816
Andressa de Melo Takemura
Orientadora: Profª. Dra. Ana Paula Intra Matsumoto
Resumo
Introdução: A síndrome do respirador oral, também conhecida por Síndrome obstrutiva respiratória está relacionada a uma mudança fisiológica no padrão respiratório, que deixa de ser nasal e passa a ser oral, mantida em um período >= a 6 meses. Os portadores de deformidades craniofaciais, como as fendas lábio palatais, comumente apresentam a respiração bucal, entretanto as caraterísticas da SRO nos portadores destas deformidades podem confundir-se com as mesmas. Objetivo: Estabelecer um panorama facial e respiratório dos portadores de deformidade craniofacial, em especial de fenda labiopalatais, associados a Síndrome do respirador oral. Metodologia: Foram aplicados dois questionários simplificados aos responsáveis. Critérios de inclusão- portadores de fendas labiopalatinas unilaterais ou fendas labiais unilaterais, que estivessem dentro da faixa etária de 2 até 12 anos de idade e que aceitaram participar da pesquisa. Critérios de exclusão: portadores de fendas labiopalatinas bilaterais e presença de fenda labiopalatina associada a síndromes. Resultados: A respiração oral faz parte da vida de boa parte dos portadores de fissuras labiais e labiopalatinas, bem como a presença de ronco, que em alguns casos está associado a despertares noturnos. Considerações finais: A respiração oral leva o organismo a produzir diversas alterações compensatórias estudos apontam que a prevalência de roncos noturnos nos pacientes respiradores orais é de 87,2%, podendo levar à fragmentação do sono. Observa-se com esse estudo a presença de evidências de respiração oral e roncos em pacientes portadores de fissuras labiopalatais. Futuros estudos tornam-se necessários para que esses parâmetros sejam melhores avaliados e o diagnóstico desses pacientes não seja tardio, prejudicando o tratamento.
Palavras-chave: Síndrome do respirador oral, qualidade do sono, fendas labiopalatinas;
Introdução
A síndrome do respirador oral (SRO), também conhecida por Síndrome obstrutiva respiratória está relacionada a uma mudança fisiológica no padrão respiratório, que deixa de ser nasal e passa a ser oral, mantida em um período >= a 6 meses1. Essa mudança é considerada uma adaptação patológica e, apesar de ser mais rápida e fácil, pode promover mudanças no ritmo respiratório e comprometer a ventilação pulmonar, além de causar alterações no equilíbrio de toda a musculatura e estrutura óssea da região de cabeça e pescoço2. Também está relacionada à fatores genéticos e hábitos orais inadequados.
A SRO dificilmente é diagnosticada de maneira isolada e a maioria dos pacientes apresenta respiração mista, ou seja, feita parcialmente pela boca e pelo nariz. Aqueles que apresentam a síndrome podem ser caracterizados de 3 formas distintas: orgânicos, que apresentam obstáculos mecânicos dificultando ou impedindo a respiração nasal; puramente funcionais, que mesmo após a retirada de todos os obstáculos mecânicos, patológicos ou funcionais seguem respirando pela cavidade bucal; e aqueles que apresentam alguma disfunção fisiológica e são portadores de necessidades especiais.7,10. Indivíduos portadores da SRO apresentam algumas características em comum, como por exemplo: estrutura facial alterada, de formato mais alongado e estreito, tosse seca persistente, cefaleia matinal, infecções de via aérea superior recorrentes, halitose, aumento de cáries dentárias, lábio superior e inferior separados permanentemente, de forma que a boca permaneça sempre entreaberta4. Essas características decorrem da tentativa, inconsciente, de diminuir a resistência ao fluxo respiratório.
A respiração oral provoca diversas alterações- tanto anatômicas quanto comportamentais- na vida dos indivíduos que são portadores dessa patologia. Dentre as etiologias do padrão respiratório oral, tem-se a má formação congênita, que inclui fissuras labiais e labiopalatinas. As fissuras são aberturas na região do lábio e/ou palato, ocasionadas pelo não fechamento destas estruturas, que normalmente se formam até o 3° mês de gestação2. Elas podem ser unilaterais ou bilaterais e variam desde formas mais leves, como cicatriz labial ou a úvula bífida, até formas mais complexas, como as fissuras atípicas envolvendo outras regiões da face7. Apesar de existirem várias classificações já aceitas, a mais utilizada é a classificação de Spina (1972), que tem como referência o forame incisivo e separa as fissuras em: fissura pré- forame incisivo (lábio e arcada alveolar, até o forame incisivo), podendo ser bilateral ou unilateral, completa ou incompleta; fissura pós-forame incisivo (palato duro e mole), podendo ser completa ou incompleta; fissura transforame incisivo (lábio, arcada alveolar, palato duro e mole), podendo ser uni ou bilateral7,8. Os pacientes portadores de fissuras labiopalatinas (FLP) apresentam uma prevalência maior de anomalias das vias aéreas superiores, que influenciam de maneira direta o processo respiratório e estão relacionadas à maior incidência de respiração oral nesses indivíduos.
Objetivo
O trabalho proposto tem por finalidade estabelecer uma avaliação do panorama facial e padrão respiratório dos portadores de fenda labiopalatais, comparando-os com as características dos indivíduos portadores da SRO, já descrito na literatura, e assim verificar as possíveis implicações na qualidade de vida e respiratória desses pacientes.
Metodologia
Buscou-se identificar em pacientes de um centro de atenção especializada em fendas labiopalatais na cidade de Cascavel-PR a presença de respiração bucal e as suas implicações no cotidiano desses pacientes. Foram aplicados questionários simplificados e adaptados aos responsáveis para crianças ≤ 7anos de idade, e aquelas com idade > 7, auxiliaram nas respostas junto ao responsável. O primeiro questionário referente à qualidade do sono desses indivíduos, por meio de relato do responsável e trata-se de um protocolo da UNIFESP. O segundo objeto de pesquisa foi um questionário do HRAC-USP, que avalia alguns sintomas respiratórios em pacientes portadores de fissuras labiais e palatinas. Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário da Fundação Assis Gurgacz sob protocolo CAAE 343448820.8.0000.5219.
Participaram da pesquisa apenas os pacientes que aceitaram a participação, por meio de preenchimento de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foi garantido ao paciente e /ou seu responsável o direito de participar ou não do estudo, sem nenhum prejuízo ou restrição ao tratamento em caso de desistência. Não houve caso de recusa a participação da pesquisa. Foram incluídos no estudo portadores de fendas labiopalatinas unilaterais ou fendas labiais unilaterais, dentro da faixa etária de 2 até 12 anos de idade e que aceitaram participar da pesquisa. Foram excluídos desta pesquisa portadores de fendas labiopalatinas bilaterais e presença de fenda labiopalatina associada a síndromes. A partir de uma análise prévia dos prontuários para que fosse feita a seleção desses pacientes, foi estabelecido que seriam aplicados os questionários simplificados a 32 pacientes.
A maioria das variáveis analisadas no presente estudo são qualitativas, isto é, representam atributos para cada pergunta, cuja possibilidade de resposta abrangia, no que se refere ao primeiro questionário de Sintomas respiratórios: Nunca, Ocasionalmente, Algumas vezes, Quase sempre, Sempre. Já o segundo, uma escala adaptada de distúrbios do sono em crianças, incluía 26 perguntas relacionadas à qualidade do sono relatada por responsáveis (quando o menor possuía menos de sete anos ou até sete anos) ou pela própria criança (mais de 7 anos de idade). Assim, a análise estatística dos dados baseou-se na análise qualitativa, com gráficos e tabelas comparativos entre as respostas.
Resultados
Devido a pandemia por COVID-19, iniciada em março de 2020, a aplicação do questionário foi postergada durante alguns meses e, por conta disso, o número de questionários aplicado foi inferior aquele que havia sido calculado anteriormente. Desse modo, a coleta de dados foi feita com aplicação de questionários a 21 pacientes que estiveram em atendimento no Centro de Atenção e pesquisa em anomalias craniofaciais (CEAPAC). Todos eles já tinham sido submetidos à pelo menos uma cirurgia reparadora. Além dos dados referentes as perguntas contidas nos questionários aplicados, também foram analisados elementos relacionados ao histórico familiar, ao tipo de fissura e sexo, sendo cada um deles listados na primeira tabela (Tabela 1, em anexo).
Analisando o histórico familiar destes pacientes, 62,5% das meninas e 37,5% dos meninos apresentavam descrito em prontuário algum tipo de histórico anterior ao início do atendimento no local do estudo. Em relação a classificação das fissuras conforme a classificação de Spina (1972), que tem como referência o forame incisivo, foi possível perceber a prevalência de fissuras labiais (pré-forame) em relação às labiopalatais (transforame). Um total de 14 pacientes da amostra apresentam fissura pré-forame, enquanto aqueles que possuem fenda de palato associada- fissura transforame, correspondem à 7 pacientes. Desses quatorze, 57,8% são do sexo feminino e 42,86% masculino, enquanto aqueles que apresentam fenda de palato associada, 3 pacientes são meninas e 4 são meninos.
Em relação a idade dos pacientes analisados, observou-se que a média de idade foi de 7,23 anos, com um desvio padrão de 3,41. Ao analisar a frequência das idades, pode-se perceber uma frequência maior para pacientes que possuem entre 7-12 anos, em relação aqueles que variam na faixa etária dos 2-6 anos, conforme Tabela 2 e Gráfico 1.
Na Tabela 3, em anexo, obserrva-se que 66,67% dos pacientes analisados possuem fissura labial, enquanto 33,33% são portadores de fissura labiopalatina. Em relação àqueles com fissura labial, 14,7% relatam respiração oral diurna somente em algumas situações do cotidiano, outros 14,7% referem que nunca respiram pela cavidade oral, 7,14% alegam que quase sempre, e 64,7% inferem respiração oral diurna sempre. Tratando-se dos pacientes com fissura labiopalatal (33,3%), 14,2% relatam respiração oral diurna somente em algumas situações do cotidiano, 42,8% referem que nunca respiram pela cavidade oral, 14,2% alegam que quase sempre, e 28,5% inferem respiração oral diurna sempre.
Em relação a respiração oral durante o sono nos pacientes com fissura labial, os dados mostraram que 28,5% relatam respiração oral durante a noite somente em algumas ocasiões, 14,2% referem que nunca respiram pela cavidade oral enquanto dormem, 7,1% alegam que quase sempre, e 50% inferem que sempre apresentam respiração oral durante o sono. A cerca dos pacientes com fissura labiopalatal, 14,2% relatam respiração oral durante a noite somente em algumas ocasiões, 42,8% referem que nunca respiram pela cavidade oral enquanto dormem, nenhum paciente relatou que quase sempre apresenta respiração oral enquanto dorme, e 28,5% inferem que sempre apresentam respiração oral durante o sono.
Quanto a presença de infecções frequentes de amígdala para aqueles que apresentam fissura labial: 71,4% dos pacientes relatam que raramente apresentam infecções frequentes, 21,4% ocasionalmente, 7,14% frequentemente. Já nos pacientes com fissura labiopalatina, 42,8% dos pacientes relatam que raramente apresentam infecções frequentes, 57,1% ocasionalmente apresentam, e nenhum paciente relatou infecção frequente.
Quanto a irritabilidade durante o dia nos pacientes com fissura labial, Tabela 4, 21,4% relatam irritabilidade às vezes, 57,4% nunca, nenhum paciente referiu que quase sempre fica irritado durante o dia e 21,4% sempre. Já os pacientes com fissura labiopalatal, 42,8% às vezes, 14,2% nunca, 14,2% quase sempre e 28,5% sempre. Sobre as horas de sono, questionou-se a quantidade de horas dormidas na maioria dos dias, tendo como resultado para pacientes com fissura labial: 35,7% dormem em média 7-8 horas, 57,1% de 8-9 horas, e 7,1% de 9-11 horas. Naqueles pacientes com fissura labiopalatal, 14,2% dormem em média 7-8 horas, 57,1% de 8- 9 horas, e 28,5% de 9-11 horas.
Quanto aos sinais de desconforto durante o sono (suor, acordar muitas vezes a noite, sono agitado), 19% dos pacientes referem que às vezes suam durante o sono, 42,8% nunca suam, 38% sempre referem suor. Em relação a acordar várias vezes a noite, na Tabela 5, em anexo, verifica-se que 19% relatam que as vezes acordam com mais frequência, 4,7% quase sempre, 23,8% sempre acordam, 52,3% não acordam.
Tratando-se da presença de ronco, pode-se observar na Tabela 6 que a maioria dos pacientes portadores de fissuras labiais, roncam durante o sono. 78,5% dos pacientes responderam sim, enquanto 21,5% relataram que não.
Sobre a presença de sono durante o dia, observou-se na Tabela 7 que 38% dos pacientes referem que às vezes sentem sono ao longo do dia, 52,3% não sentem sono durante o dia, 4,76% sentem sono quase sempre, e 4,76% sempre sentem.
Discussão
Várias são as etiologias da SRO, dentre elas tem-se obstruções mecânicas de vias aéreas superiores (hipertrofia adenoamigdaliana, hipertrofia de cornetos inferiores, alterações de septo nasal), doenças inflamatórias (rinite alérgica) e malformações congênitas com deformidades craniofaciais2. Em crianças, a principal causa da síndrome do respirador oral é a hipertrofia adenoamigdaliana, que consiste também na principal causa de obstrução nasal, sendo esse sinal e este sintoma, característicos da SRO. Os portadores de deformidades craniofaciais, como as fendas lábio palatais, comumente apresentam a respiração bucal, entretanto as caraterísticas da SRO nos portadores destas deformidades podem confundir-se com as mesmas, dificultando o diagnóstico em alguns pacientes e prejudicando o tratamento.
Os indivíduos que possuem um padrão de respiração predominantemente oral, apresentam uma série de alterações decorrentes deste processo, havendo interferência em seu crescimento facial e corporal, bem como no seu desenvolvimento, além de repercussões que influenciam bastante sua condição de vida3,4, principalmente no que se refere aos problemas educacionais, respiratórios, de sono, posturais e alimentares9,11.
O presente trabalho mostra uma análise feita com crianças que são portadoras de fissuras (tanto labiais, quanto palatais) e em alguns casos observou-se a presença da SRO através da observação de alguns sinais e sintomas que corroboram com o diagnóstico dessa patologia. Assim como exposto na literatura, os mecanismos compensatórios apresentados por pacientes que possuem a síndrome do respirador oral e as características da mesma, podem ser observados no dia a dia destes pacientes.
Tratando-se dos problemas respiratórios, uma das comorbidades associadas é a apneia obstrutiva do sono. O diagnóstico de apneia em crianças é diferente daquele aplicado para indivíduos adultos, sendo então, considerada apneia pediátrica a duração do evento respiratório > 2 ciclos respiratórios (3-5 segundos). De forma geral, são pacientes que costumam cansar-se facilmente durante atividades físicas, apresentam dores nas costas e pescoço, distúrbios olfativos e/ou gustativos, halitose, boca seca, acordar engasgado durante a noite, dormir mal, sonolência diurna, espirros, salivação abundante ao falar, hipoacusia e lacrimejamento4,8. É importante ressaltar que os respiradores orais muitas vezes são diagnosticados erroneamente com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)15, uma vez que as manifestações clínicas e os sintomas, principalmente a agitação, irritabilidade e má qualidade de sono reparador, são semelhantes. Além disso, os respiradores orais são mais propensos a ter episódios repetidos de gripe, tosse espasmódica, rouquidão e infecção de via aérea superior, e desenvolvem alterações faciais chamadas de “adenóide de fácies” ou síndrome da face longa13, caracterizada por estreitamento maxilar (palato ogival), palato arqueado, língua mais baixa e anteriorizada, mordida cruzada posterior, rotação póstero-inferior da mandíbula, diminuição do espaço retrofaríngeo e retrognatia12.
Em relação aos problemas educacionais e às alterações comportamentais, percebeu-se com base na literatura e no presente estudo, que os respiradores orais costumam ser pessoas mais agitadas, irritadas e ansiosas, algo que está intimamente associado à má qualidade de sono desses indivíduos e é um fator que contribui para que apresente problemas de atenção, pois as sucessivas noites mal dormidas provocam sonolência e cansaço2,11.
A respiração prejudica o sono da criança ao dormir de boca aberta, salivar, roncar e frequentemente possuir pesadelos, que muitas vezes os impedem de ter um sono restaurador4,14,15. Essas dificuldades encontradas por aqueles pacientes que não conseguem ter um sono reparador, afetam diretamente a qualidade de vida desses indivíduos, uma vez que os problemas de atenção tornam-se frequentes e começam a atrapalhar as atividades cotidianas, seja em casa, na escola ou no trabalho.
Corroborando com a literatura, pode-se perceber no estudo proposto a alta frequência de respiração oral em pacientes que apresentam fendas labiais ou labiopalatais, bem como a presença de ronco por relato de responsável.
CONCLUSÃO
A respiração oral leva o organismo a produzir diversas alterações compensatórias, que dificultam a presença de um sono reparador, influenciam nas atividades cotidianas, e acabam gerando um impacto na qualidade de vida. Os portadores de deformidades craniofaciais, como as fendas labiopalatais, comumente apresentam a respiração bucal, entretanto as caraterísticas da SRO nos portadores destas deformidades podem confundir-se com as mesmas, dificultando o diagnóstico em alguns pacientes e prejudicando o tratamento. Dessa forma, assim como já exposto na literatura, pode-se perceber com esse estudo a presença de algumas evidências de comportamentos de pacientes portadores de fissuras, principalmente no que diz respeito à respiração oral e a presença de ronco. Porém, futuros estudos tornam-se necessários para que esses parâmetros sejam melhores avaliados e o diagnóstico desses pacientes não seja tardio, prejudicando o tratamento o que poderia afetar consideravelmente o crescimento e desenvolvimento dessas crianças e adolescentes.
Anexos
Fonte: elaboração própria.
Nota: Os valores entre parênteses representam porcentagens.
Tabela 2 – Estatística descritiva idade
GRÁFICO 1
Tabela 3 – Presença de respiração oral diurna e durante o sono, e frequência de infecções de amígdala;
Tabela 4 – Irritabilidade durante o dia, horas de sono e tempo necessário para conseguir dormir;
Tabela 5 – Presença de sudorese noturna, despertar durante a noite e agitação;
Tabela 6– Presença de ronco, respiração ruidosa e pausas respiratórias.
Tabela 7– Bruxismo, cansaço pela manhã, sono de dia;
Referências
1- Conti PB, Sakano E, Ribeiro MA, Schivinski CI, Ribeiro JD. Assessment of the body posture of mouth-breathing children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2011; v 87 (n. 4); pg.357-63.
2- Di Francesco, Renata C. et al. Respiração oral na criança: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Rev. Bras. Otorrinolaringol, São Paulo. Outubro 2004; v. 70 (n.5); p. 665-670.
3- Rev. bras. alerg. imunopatol. 2000; v 23(n. 2); pg.78-83.
4- Popoaski, Cristiane et al. Avaliação da qualidade de vida em pacientes respiradores orais. Arquivos Int. Otorrinolaringol São Paulo; Março de 2012; v. 16 (n. 1); p. 74-81.
5- Araújo, Laryssa Lopes de et al. Dimensões nasofaríngeas em indivíduos sem anomalias craniofaciais: dados normativos. CoDAS [online]. 2016; v. 28, n. 04; pg. 403-408.
6- Dalston RM, Warren DW, Dalston ET. A preliminary study of nasal airway patency and its potential effect on speech performance. Cleft Palate Craniofac J. 1992; v 29; n 04; -p 330-335.
7- Abdo, Ruy Cesar Camargo; Abdo Filho, Ruy Cesar Camargo. Embriologia da face. Odontopediatria nas Fissuras Labiopalatais (2005); v.1; p. 03-07.
8- Marques Ribeiro, Erlane, Carvalho Goulart Moreira, Anna Sylvia, Atualização sobre o tratamento multidisciplinar das fissuras labiais e palatinas. RB em Promoção da Saúde [Internet].2005; v18(n.1); pg.31-40.
9- De Menezes VA, Tavares RL de O, Garcia AFG-. Síndrome da respiração oral: alterações clínicas e comportamentais. Arq Odontol [Internet]; 4º de abril de 2016; v. 45 (n. 3).
10- Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AF. Prevalence of mouth breathing among children. J Pediatr (Rio J). 2008; v.84 (n.5); pg 467-470.
11- Godoy, M.A. Problemas de aprendizagem e de atenção em alunos com obstrução das vias aéreas superiores. 2003. Dissertação (Mestrado em Educação).
12- Cintra CFSC, Castro FFM, Cintra PPVC. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradores bucais . Rev. bras. alerg. imunolpatol. 2000; v23 (n.2); pg 78-83
13- De Menezes VA, Leal RB, Pessoa RS, Pontes RM. Prevalence and factors related to mouth breathing in school children at the Santo Amaro project-Recife, 2005. Braz J Otorhinolaryngol. 2006 v 72(n.3); pg 394-399.
DOI: 10.1016/s1808-8694(15)30975-7
14- Fensterseifer, Giovana Serrão et al. Respiração bucal em crianças com dificuldade de aprendizado. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, 2013; v. 79, p. 620-624.
15- Marques,Patrícia de Souza. TDAH Ou Síndrome do Respirador Bucal?. Constr. psicopedag.; São Paulo, 2019, v.27 (n. 28), p. 19-25.