REVASCULARIZAÇÃO PULPAR: RELATO DE CASO CLÍNICO

Odontologia, Volume 28 - Edição 137/AGO 2024 / 05/09/2024

PULP REVASCULARIZATION: CLINICAL CASE REPORT

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/th10249051711

Larisse Andrade Veloso1
Antônio Henrique Braitt 2
Kaique Richard Cabral1
Leandro Machado Silva Souza1
Pedro Foeppel Meireles1

RESUMO  

Introdução: O tratamento endodôntico visa, combater infecções estabelecidas no sistema de canais radiculares, utilizando instrumentos apropriados. Dentes permanentes imaturos e com ápices abertos com polpa necrótica ou lesões perirradiculares apresentam desafios ao tratamento endodôntico. As paredes radiculares desses dentes são finas, frágeis. Tornando, a raiz mais suscetível à fratura durante a instrumentação e também dificulta a determinação do comprimento de trabalho adequado. O tratamento padrão neste caso é a troca sequencial de fármacos dentro do canal radicular para induzir formação de um tecido mineralizado com o objetivo de fechar o ápice radicular. Objetivo: Demonstrar a eficiência da técnica de revascularização pulpar, através de um relato de caso clínico. Metodologia: A presente proposta metodológica trata-se de um relato de caso clínico com abordagem qualitativa. Nessa perspectiva, esse estudo tem o objetivo demonstrar através de um relato de caso clínico, um procedimento endodôntico regenerativo. Para a seleção dos 28 artigos, foram realizados uma busca utilizando as seguintes bases de dados eletrônicos: Scielo, Pubmed, Lilacs e Google acadêmico. Resultados esperados: Esperase que o relato sirva de orientação para outros profissionais de odontologia ao planejar e executar um caso semelhante. Com base nos resultados obtidos, pretende-se descrever a técnica utilizada, materiais empregados, etapas do tratamento e resultado.  

Palavras-chave: Células Tronco; Endodontia Regenerativa; Regeneração Pulpar.  

 ABSTRACT

Introduction: Endodontic treatment aims to combat infections established in the root canal system, using appropriate instruments. Immature permanent teeth with open apices with necrotic pulp or periradicular lesions present challenges to endodontic treatment. The root walls of these teeth are thin, fragile. Making the root more susceptible to fracture during instrumentation and also makes it difficult to determine the proper working length. The standard treatment in this case is the sequential exchange of drugs within the root canal to induce the formation of a mineralized tissue with the aim of closing the root Apex. Objective: To demonstrate the efficiency of the pulp revascularization technique through a clinical case report. Methodology: This methodological proposal is a clinical case report with a qualitative approach. From this perspective, this study aims to demonstrate through a clinical case report, a regenerative endodontic procedure. To select the 28 articles, a search was performed using the following electronic databases: Scielo, Pubmed, Lilacs and Google Scholar. Expected Outcomes: The report is expected to serve as a guide for other dental professionals when planning and executing a similar case. Based on the results obtained, it is intended to describe the technique used, materials used, treatment stages and results. 

 Keys Works: Stem Cells; Regenerative Endodontics; Pulp Regeneration.

 INTRODUÇÃO  

O tratamento endodôntico visa, combater infecções estabelecidas no sistema de canais radiculares, utilizando instrumentos apropriados. Um dos principais propósitos da endodontia é manter os elementos dentários na cavidade oral e restaurar sua função 1.  

Dentes permanentes imaturos com ápices abertos e com polpa necrótica ou lesões perirradiculares apresentam desafios ao tratamento endodôntico. As paredes radiculares desses dentes são finas, frágeis. Tornando, a raiz mais suscetível à fratura durante a instrumentação e também dificulta a determinação do comprimento de trabalho adequado 2.   

O tratamento padrão neste caso é a troca sequencial de fármacos dentro do canal radicular para induzir formação de um tecido mineralizado com o objetivo de fechar o ápice radicular. O material tradicionalmente utilizado é a pasta de hidróxido de cálcio, que apresenta alto índice de sucesso, porém, apresenta algumas desvantagens, como o longo período de processamento. Por isso, outros materiais bio compatíveis vem sendo também explorados3.   

Porém, considerando as fragilidades desse método que utiliza materiais bio compatíveis, buscou-se um melhor prognóstico para esses casos através da endodontia regenerativa 4.  

A revascularização pulpar possibilita a restauração da vascularização de um dente pela substituição do tecido pulpar necrótico permitindo o desenvolvimento contínuo e crescimento da raiz, diminuindo a fragilidade e o risco de fratura. É uma técnica muito utilizada em dentes que apresentam rizogênese incompleta e necrose. Baseia-se na metaplasia dos tecidos com mínima ação de instrumentos e farta irrigação. Além disso, apresenta diversas vantagens sobre técnicas convencionais. É um procedimento conservador, que fornece possibilidade de desenvolvimento radicular contínuo e consequentemente o fortalecimento da estrutura dentária. Espera-se, que a pesquisa esclareça a importância e as vantagens do procedimento de revascularização pulpar. Uma vez que, é de grande relevância para a prática clínica do cirurgião dentista, em destaque o endodontista. Dessa forma, torna-se necessário a abordagem dos principais aspectos sobre o assunto.  

O objetivo desse tratamento é continuar o desenvolvimento radicular em dentes permanentes com polpa necrótica e formação radicular incompleta 5. 

REVISÃO DA LITERATURA

 A polpa dentária é formada por tecido conjuntivo, nervos, vasos linfáticos, vasos sanguíneos, água e células do sistema imunológico. É responsável pela nutrição, formação e defesa. Apresenta uma estreita ligação com a dentina circundante. Quando atravessam o forame, os nervos se ramificam e penetram na pré dentina e a expressão complexo destino-polpa é usada para descrever interrelação 6.  

A polpa dentaria e a dentina originam-se da papila dentária, partilhando a mesma origem mesenquimal. Uma vez que, a polpa dentária somente é desenvolvida a partir da formação da camada de dentina produzida pelos odontoblastos. Os odontoblatos apresentam também a capacidade de responder a estímulos, quando os dentes são expostos a lesões ou irritações e pode formar uma barreira protetora contra estímulos externos 7.  

No entanto, apesar dos mecanismos de proteção, se essas estruturas forem lesadas por um trauma dental ou uma lesão cariosa durante a rizogênese, pode ocorrer a necrose do dente e a paralisação da formação radicular. A deposição de dentina que forma a raiz é cessada e o ápice radicular continua aberto com a raiz incompleta 8.  

 Um dente apresenta rizogênese incompleta, quando radiograficamente não atingiu o estágio 10 de Nolla e histologicamente não apresenta dentina apical revestida por cemento. Dentes que possuem a formação incompleta da raiz, são tratados de forma mais desafiadora, pois eles tem como caracteristicas paredes finas e fragéis, dificultando a limpeza, modelagem, irrigação e posterior obturação, uma vez que, não apresenta o fechamento apical e corre o risco de extravazamento desses materias para o periápice 9.  

O exame clinico é fundamental para determinar qual será o tratamento mais adequado para cada paciente. Para além dessa técnica, visando contornar esses inconvenientes, as pesquisas em materiais odontológicos avançaram e desenvolveu se o Mineral Trióxido Aggregate (MTA) um produto biocampativel com boa capacidade de vedação, cuja aplicação para esses casos permitiria formar uma barreira apical artificial, possibilitando a obturação posterior com guta-pecha10. A utilização do MTA tem várias vantagens comparado ao hidróxido de cálcio, pois o MTA é biocompatível, tem propriedades osteocondutoras e é uma técnica que pode ser concluída em apenas uma única sessão. porém, esses material não promove o reforço das paredes dentinárias de forma eficaz11.

Sendo assim, a revascularização passou a ser uma proposta para tratamento de dentes jovens portadores de necrose pulpar e formação radicular incompleta. A revascularização vem acumulando avanços para a odontologia atual, pois permite a continuidade do desenvolvimento radicular e estimula a formação de um novo tecido no interior do canal 12.    

  A revascularização vem ganhando espaço na odontologia atual. A mesma tem como finalidade propiciar reparo da lesão periapical, desenvolvimento radicular, bem como reestabelecer a vitalidade pulpar em dentes que apresentam rizogênese incomplete e necrose. Neste sentido, para compreender a revascularização, torna-se necessário compreender alguns aspectos, como a existência de células-tronco, os fatores de crescimento e a matrix de crescimento 8.                                                                

  Os procedimentos endodônticos regenerativos, beneficiam-se de células-tronco sobreviventes da bainha de Hertwing. Células-tronco presentes no periápice são ativadas e podem se diferenciar em vários tipos de células especializadas, incluindo células endoteliais, que formam os vasos sanguíneos necessários para a regeneração do tecido pulpar, juntamente com a liberação do fator de crescimento das paredes dentinárias para o desenvolvimento radicular. Essas células têm sido utilizadas para regenerar o complexo dentinapolpa e possuem impacto promissor no objetivo final do tratamento regenerador13.                     

O mecanismo da revascularização pulpar, fundamenta-se, no controle da infecção do sistema de canais radiculares, com a mínima intervenção dos instrumentos e irrigação excessive. O sucesso desse método de tratamento depende da remoção eficaz de microrganismos patogênicos presentes no sistema de canais radiculares14.  

Seguido pela indução do sangramento e formação do coágulo sanguíneo. Esse coágulo serve como um substrato para a migração de células-tronco e fatores de crescimento presentes no tecido periapical e no ligamento periodontal circundante. O coágulo sanguíneo fornece um ambiente tridimensional e fibrilar que suporta o crescimento e a diferenciação celular, ajudando assim na regeneração do tecido pulpar e restabelecendo da vitalidade de dentes e aumentando a espessura das paredes dentinárias 15.  

 As soluções irrigadoras de dentes com ápice incompleto, devem apresentar propriedades bactericidas e bacteriostáticas. No procedimento de revascularização pulpar é utilizado substâncias químicas como o hipoclorito de sódio e suas principais propriedades são: capacidade de dissolução de tecido orgânico e ação antimicrobiana. Também é utilizado a solução de clorexidina a 2% que tem potencial antimicrobiano frente a patógenos endodônticos16. Para diminuir possíveis danos causados pelo hipoclorito de sódio na região periapical, devido sua toxicidade, a irrigação deve ser realizada a 3mm aquém do comprimento de trabalho17.  

Diante disso, além das soluções irrigadoras é fundamental o uso das soluções quelantes, sendo as mais comuns o EDTA, ácido cítrico e MTAD (composto por solução de 3% de tiossulfato)17. Durante o processo de descontaminação é formado a smear layer e isso afeta a migração, adesão e proliferação de células-tronco. Diante disso, a solução de EDTA (Ácido Etileno Diamino Tetracético) e, portanto, importante para limpeza da superfície dentinária, já que tem demonstrado ser um líquido irrigante totalmente tolerado por tais células, além de ser capaz de liberar os fatores de crescimento que estão armazenados na matriz dentinária 18.   

O uso do EDTA após a clorexidina e o hipoclorito de sódio permitiu a sobrevivência de um maior número de células-tronco da papila apical adjacentes às paredes do canal radicular, levando a uma melhor chance de regeneração e promovendo uma melhor penetração das demais soluções irrigadoras e das medicações intracanais 16.   

A pasta triantibiótica é uma das medicação intracanal de escolha em caso de dente com ápice aberto e necrose, onde seu uso tem como objetivo principal manter o sistema de canais radiculares estéril, para que o processo de revascularização seja efetiva. E essa pasta, conseguiu atingir as bactérias presentes tanto nas superfícies de dentina as das camadas mais profundas de dentina5.  

A pasta triantibiótica é constituída por 400 mg de metronidazol, 250 mg de ciprofloxacina e 50 mg de minociclina, manipulados em propilenoglicol, meio utilizado para alcançar uma consistência cremosa. Pode ser introduzida no canal por meio de uma broca espiral Lentulo, seringa ou limas endodônticas5.  

Visto que, a presença do antibiótico minociclina, apesar da sua eficácia, está associado ao escurecimento da coroa dental, pode ser feito a substituição deste por outro antibiótico 19.   

Outros autores também sugeriram, a utilização de sistema adesivo antes do uso de pasta triantibiótica e notaram que entre as três drogas que compõem a pasta, a minociclina foi a única a causar alteração de cor. Também verificaram que, ao aplicar o adesivo, a alteração de cor era reduzida, porém, não prevenida20.  

A diminuição no tempo de permanência da pasta antibiótica contribui para evitar o descoloramento do dente. O autor relatou que, para uma desinfecção efetiva do canal, o tempo de 24 a 48 horas, após colocação da pasta, já é o suficiente 21. Entretanto, de acordo com Kim et al. (2010)19, um escurecimento já pode ser percebido nas primeiras 24 horas após aplicação.Soares et al. (2013)22 relataram o uso do hidróxido de cálcio associado a clorexidina gel 2% como alternativa para a pasta triantibiótica a fim de evitar, principalmente, a descoloração coronal. Esta combinação tem mostrados resultados positivos, pois há um aumento da ação bactericida da pasta, já que o gl possui amplo espectro. É importante salientar que, a associação desses medicamentos, não altera o pH do hidróxido de cálcio mantendo assim, a ação antimicrobiana.  

PROTOCOLO PROPOSTO  

 A revascularização é um tratamento promissor e apesar de não ter um protocolo estabelecido existem características comuns para o tratamento da revascularização, como: pacientes jovens, necrose pulpar e ápice imaturo, mínima ou nenhuma instrumentação das paredes dentinárias, inserção de medicação intracanal, criação de um coágulo de sangue ou uso de plasma no interior do canal e a presença de um selamento coronário efetivo23.  

Considerando a vasta variedade de trabalhos publicados, este foi um protocolo lançado e revisado em 2018 pela Associação Americana de Endodontistas (AAE)24 que preconiza a revascularização em duas sessões. Esse protocolo foi lançado como tentativa de padronização do tratamento  

  • Acesso 
  • irrigação com hipoclorito de sódio a 1,25% e EDTA 17%; 
  • medicação com hidróxido de cálcio ou pasta antibiótica sem minociclina;   após 30 dias um sangramento é induzido utilizando uma lima K a 2 mm além do forame apical, com objetivo de preencher todo o canal com sangue, até o nível da junção cemento esmalte (JCE); 
  • O sangramento deve ser estabilizado em um nível que permita o uso de 3-4mm de material restaurador; 
  • É inserido MTA como material de cobertura para o coágulo;         Inserido em seguida, ionômero de vidro e posterior restauração.  

CASO CLÍNICO

 A paciente L. C. N. A., gênero feminino, nove anos compareceu à Clinica Odontológica Endo – Tratamento de Canais Radiculares, no dia 04/08/2017, acompanhada por seus pais, com queixa de dor no dente 21 o que vem ocorrendo desde que sofreu um acidente ciclístico há seis meses. Como a dor amenizava com analgésicos só nesta data resolveram procurar ajuda profissional. 

Ao exame radiográfico o dente 11 mostrou uma reabsorção radicular ao nível 4 (quatro) da Classificação de Malmgren25 quando mais de um terço da raiz foi reduzida. O dente 21 apresentava-se com uma perda radicular ao nível 2 (dois) quando a redução do comprimento radicular está em até 2mm.

Figura 1.

                               Optamos por realizar uma Pulpotomia no dente 21 e uma

Revascularização no dente 11, iniciano imediatamente a Revascularização. A paciente foi anestesiada com Prilocaína/Felipressina, o dente foi isolado, realizado o acesso cirúrgico, irrigação ativa ultrassônica com um inserto E1 (Helse) em um aparelho ultrassônico Gnatus e colocação de uma pasta à base de hidróxido de cálcio. Figura 2. 

A paciente regressou no dia 23/08/2017, quando foi anestesiada com Mepivacaína sem vasopressor, o dente foi novamente isolado com um dique de barracha, outra vez aberto, removido o hidróxido de cálcio com EDTA a 17% seguido de hipoclorito de sódio a 6% (pH 8) e após ter sido seco o canal foi provocado um sangramento no periodonto apical, passando um ninstrumento #40 tipo K a 4 mm além forame.

Após parar o sangramento foi colocado sobre o coágulo 5 mm de MTA, utilizando um espaçador endodôntico como transporte, após medir o material em uma regua endodôntica 26. O dente foi restaurado com resina e foram realizadas consultas de proservação nos dias 10/07/2018, 28/02/2019 e 14/01/2020.

Figura 3

CONCLUSÃO

  A revascularização pulpar é um procedimento endodôntico realizado em dentes com polpa dentária necrosada ou danificada. É uma alternativa ao tratamento de canal convencional, que envolve a remoção completa da polpa dentária. Ao contrário do tratamento de canal convencional, a revascularização pulpar visa estimular o crescimento de tecido pulpar saudável dentro do dente, permitindo assim a manutenção da vitalidade e função do dente. Este estudo tem como objetivo demonstrar a eficiência da técnica de revascularização pulpar, através de um relato de caso clínico. Espera-se que o relato sirva de orientação para outros profissionais de odontologia ao planejar e executar um caso semelhante. Com base nos resultados obtidos, pretende-se descrever a técnica utilizada, materiais empregados, etapas do tratamento e resultado.  

REFERÊNCIAS 

  1. NAVARRO JFB, ARASIHO FN, FERREIRA LS, TOMAZINHO LFl. Tratamento de Canas com Instrumentos Fraturados: Relato de Casos. Uningá Review, 2017;14(1):6.
  2. HACHMEISTER DR, SCHINDLER WC, WALKER WA, THOMASDD. The ealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in model of apexification. J Endod, 2002;28:38690.
  3. ALDAKAK MMN, CAPAR ID, REKAB MS, ABBOUD LF. Single-visit pulp revascularization of a nonvital immature permanent tooth using Biodentine.Iranian Endod J.2016;1(3):246.
  4. PIMENTEL L, BARROS K, PACHÊCO A. Revascularização Pulpar. Rev da ABO, 2017;6(2).
  5. ALBUQUERQUE MTP, NAGATA JY, SOARES AJ, ZAIA AA.Revascularização pulpar: tratamento alternativo à apicificação de dentes jovens com rizogênese incompleta. RGO, 2014;62(4):401-410.
  6. ESTRELA, C. Ciência    Endodôntica.  São  Paulo:   Artes Médicas:1010.2007.  
  7. NANCI A. Ten Cate’s oral histology: development, structure, and function. 8 ed. St. Louis: Mosby; 2012.  SOUZA TS, DEONÍZIO MA, BATISTA A, KOWALCZUCK A, Sydney GB. Regeneração endodôntica: existe um protocolo? Rev Odontol Bras Central. 2013; 22(63):128- 33.
  8. CENTENARO WLA, PALMA LZ, ANZILEIRO L. Apicificação em Dentes Permanentes Com Rizogênese Incompleta: Relato de Caso e Revisão de Literatura. Perspectiva,2014;38(141):109-94.
  9. TORABINEJAD M, TURMAN M. Revitalization of Tooth with Necrotic Pulp and Open Apex by Using Platelet-rich Plasma: A Case Report. J Endod, 2011;37(2):265-8.
  10. SHAH N, LOGANI A, BHASKAR U, AGGARWAL V. Efficacy of Revascularization to Induce Apexification/Apexogensis in Infected, Nonvital, Immature Teeth: A Pilot Clinical Study. J Endod, 2008;34(8):919-25.
  11. LOVELACE TW, HENRY MA, HARGREAVES KM, DIOGENES A.Evaluation of the delivery of mesenchymal stem cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. J Endod 2011; 37:133–8.
  12. NOSRAT A, SEIFI A, ASGARY S. Regenerative Endodontic Treatment (Revascularization) for Necrotic Immature Permanent Molars: A Review and Report of Two Caseswith a New Biomaterial. J Endod, 2011;37(4):562-7.
  13. BANSAL R. Regenerative endodontics: a state of the art. Indian J Dent Res. 2011;22(1):122-31. 
  14. SILVA MG, LOPES DLG, YAMAMOTO ATA, LEMOS EM, LOPES RP, FERREIRA FP. Retratamento endodôntico em incisivo central superior portador de reabsorção interna, com instrumentação mecanizada e obturação termoplástica. Rev Uninguá,2019;56(3):33-9.
  15. Braiit AH, BOMFIM SL, SANTOS  CHB, ANDRADE CA, FREIRE DCAM. Selamento de perfuração com técnica de iserção nmodificada do MTA: Relato de caso clínico. Rev Odonto de Araçatuba. 2020;41(3):09-14.
  16. TREVINO EG, PATWARDHAND A, HENRY MA. Effects of irrigants on the survival of human stem cells of the apical papilla in a plateletrich plasma scaffold in human root tips. J Endod, 2011.
  17. NAGATA JY, GOMES BP, ROCHA LIMA TF, MURAKAMI LS, FARIA DE, CAMPOS GR, SOUZA-FILHO FJ, SOARES ADE, J. Traumatized immature teeth treated with 2 protocols of pulp revascularization. J Endod, 2014.
  18. VERDELIS K, ELIADES G, OVIIR T, MARGELOS J. Effect of chelantin agents on the molecular composition and extent of de calcification at cervical, middle and apical root dentin locations. Endod Dent Traumatol, Copenhagen, 1999.
  19. KIM JH, KIM Y, SHIN SJ, PARK JW, JUNG Y. Tooth discoloration of immature permanent incisor associated with triple an tibiotic therapy: a case report. J Endod, 2010.
  20. REYNOLDS K, JOHNSON JD, COHENCA N. Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel tech nique to eliminate potential coronal discoloration: a case report. Int Endod J, 2009.
  21. SATO I, ANDO-KURIHARA N, KOTA K, IWAKU M, HOSHINO E. Sterilization of Infected Root-Canal Dentine by Topical Application of a Mixture of Ciprofloxacin, Metronidazole and Minocycline in situ. Int Endod J, Japan, 1996.
  22. SOARES AJ, ZAIA AA, SOUZA-FILHO FJ. Sugestão de Protocolo para Revascularização Pulpar preconizado para tratamento de dentes desvitalizados com ápice incompleto. Área de Endodontia FOP-UNICAMP, Piracicaba, 2013.
  23. BRUSCHI LDS, GUAADAGNIN V, ARRUDA MEBF, DUQUE TM, PERUCHI CTR. A revascularização como alternativa terapêutica endodôntica para dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar: Protocolos existentes. Braz J Surg and Clin Research, Paraná, 2015.
  24. American Association Of Endodonntics. Clinical considerations for regenerative procedures, 2018. 
  25. MALMGREN O. Root resorption after orthodontics tratment traumatized teeth. Am Orthod Dentofacial Orthop 1982;82(6):48791. 

1 Cirurgião dentista

2 Especialista e Mestre em Endodontia. Professor de Endodontia
Clínica da Faculdade de Ilhéus (CESUPI) e Coordenador do Curso de
Especialização em Endodontia do Instituto Excellence (Ilhéus)

Autor Correspondente:
Antônio Henrique Braitt
Av. Aziz Maron 1.117/703
Jardim União  45605-904 Itabuna Bahia
e mail: henrique_braitt@terra.com.br