AMIGDALECTOMIA EM ADULTOS: INDICAÇÕES

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 138/SET 2024 / 05/09/2024

TONSILLECTOMY IN ADULTS: INDICATIONS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202408021130

Camila Maganhin Luquetti1
Ana Gabriela Estevão Inácio2
João Paulo Zimmermann3
José Humberto Teixeira4
Jeovânia Silva Araújo5
Nathalie Silva Costa6
Bruno Bezerra Carvalho Sousa7
Leonardo Dantas Fernandes Leite8
Elson Assunção de Andrade Lima Júnior9
Carla Cristina Maganhin10

Resumo

Introdução: Amígdalas são tecidos linfoide. O conteúdo linfoide é coberto por epitélio respiratório que pode invaginar e causar criptas. O termo comum “amígdalas” se refere especificamente às amígdalas palatinas. O anel de Waldeyer, um anel de tecido linfoide na faringe, é formado pelas amígdalas palatinas, bem como pelas amígdalas faríngeas (adenoides), amígdalas tubárias e amígdalas linguais. Criptas tonsilares podem abrigar bactérias. “Tampões” solidificados podem se formar dentro das criptas e são chamados de tonsilólitos (“pedras da amígdala”). Eles geralmente têm um cheiro ruim e podem contribuir para a halitose (mau hálito). O número de amigdalectomias realizadas nos Estados Unidos atingiu o pico por volta de 1959, com 1,4 milhões de operações, a maioria sendo realizada em crianças. A taxa diminuiu para 500.000 em 1979 e para 380.000 em 1996. Aproximadamente 130.000 das amigdalectomias realizadas em 1996 foram para indivíduos com mais de 15 anos de idade. A literatura sobre indicações para tonsilectomia é amplamente focada em crianças. A extensão em que dados pediátricos podem ser extrapolados de forma confiável para pacientes adultos não está clara. Objetivos: discutir a amigdalectomia em adultos e indicações. Metodologia: Revisão de literatura a partir de bases de dados da Scielo, da PubMed e da BVS, de janeiro a março de 2024, com descritores “Tonsillectomy”, “Indications” e “Adults”. Incluíram-se artigos de 2019-2024 (total 36), com exclusão de outros critérios e escolha de 05 artigos na íntegra. Resultados e Discussão: Por definição, amígdalas são tecidos linfoides cobertos por epitélio respiratório. O termo comum “amígdalas” se refere especificamente às amígdalas palatinas. Os critérios para cirurgia para a maioria dos adultos com faringite recorrente secundária à infecção por GAS não requer amigdalectomia. Para adultos que se enquadram nos critérios do Paraíso (três episódios anuais por ≥3 anos; cinco episódios anuais por dois anos; ou sete episódios em um ano) e cuja qualidade de vida é afetada significativamente pela faringite aguda recorrente secundária à infecção por GAS, sugerimos amigdalectomia ( Grau 2C ). A amigdalectomia parece ser eficaz a curto prazo na redução da frequência de episódios de faringite recorrente e na melhora da qualidade de vida de adultos que sofrem dos sintomas de amigdalite crônica. Faltam dados de acompanhamento a longo prazo em adultos. Conclusão: A hipertrofia tonsilar pode causar e/ou contribuir para a respiração desordenada do sono, incluindo apneia obstrutiva do sono. Para a maioria dos adultos, o tratamento de primeira linha para apneia obstrutiva do sono é perda de peso (se apropriado), higiene do sono e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Amigdalectomia pode fazer parte de um protocolo de tratamento cirúrgico, geralmente combinado com uvulopalatofaringoplastia para pacientes que falharam no CPAP. maioria dos casos de halitose crônica (mau hálito) pode ser facilmente aliviada por medidas simples (por exemplo, cuidados dentários adequados ou tratamento da doença do refluxo ácido). 

Palavras-chave: Amigdalectomia; Indicações; Adultos.

1 INTRODUÇÃO

As amígdalas são tecido linfoide. O conteúdo linfoide é coberto por epitélio respiratório que pode invaginar e causar criptas. O termo comum “amígdalas” se refere especificamente às amígdalas palatinas. O anel de Waldeyer, um anel de tecido linfoide na faringe, é formado pelas amígdalas palatinas, bem como pelas amígdalas faríngeas (adenoides), amígdalas tubárias e amígdalas linguais 

Criptas tonsilares podem abrigar bactérias. “Tampões” solidificados podem se formar dentro das criptas e são chamados de tonsilólitos (“pedras da amígdala”). Eles geralmente têm um cheiro ruim e podem contribuir para a halitose (mau hálito).

O tamanho das amígdalas é baseado em uma escala de classificação entre 0 e 4:

– Grau 0 – Amígdalas ausentes ou atrofiadas

– Grau 1+ – As amígdalas preenchem de 0 a 25 por cento do diâmetro orofaríngeo

– Grau 2+ – As amígdalas preenchem de 25 a 50 por cento

– Grau 3+ – As amígdalas preenchem de 50 a 75 por cento

– Grau 4+ – As amígdalas preenchem 75 a 100 por cento

As “amígdalas em beijo” preenchem 100% do diâmetro orofaríngeo e se tocam.

O Streptococcus do Grupo A (GAS), ou Streptococcus pyogenes , é a principal causa bacteriana de amigdalofaringite em adultos e crianças em todo o mundo. O GAS é uma das poucas causas de amigdalofaringite ou faringite para as quais o tratamento com antibióticos é recomendado.

O estreptococo do grupo A (GAS) pode causar infecção sintomática ou colonizar a orofaringe.

– Infecção ativa refere-se à infecção sintomática causada por GAS.

– Infecção persistente refere-se à infecção sintomática causada por GAS que não se resolve após tratamento antibiótico apropriado. Isso é sinônimo de falha de tratamento.

– Infecção recorrente refere-se a uma nova infecção sintomática com GAS que ocorre após tratamento antibiótico apropriado. A infecção recorrente pode ser causada pelo mesmo sorotipo de GAS que causou a infecção inicial ou por um sorotipo diferente. Infecções recorrentes ocorrem mais frequentemente entre membros da mesma casa ou em outros ambientes, como escolas ou creches, onde o contato próximo facilita a transmissão de GAS [1].

– O transporte crônico refere-se à colonização assintomática ou à presença persistente de GAS na orofaringe na ausência de sintomas ou resposta imune do hospedeiro. A prevalência do transporte crônico não foi estudada de forma abrangente, mas as taxas relatadas são de cerca de 4 a 5 por cento em adultos saudáveis ​​[2] e variam de cerca de 2 a 20 por cento em crianças [2-9 ]. O transporte pode persistir por meses a anos [8,10].

Distinguir entre esses estados é importante. Em geral, apenas pacientes com infecção sintomática por GAS requerem tratamento. Exceções incluem pacientes com histórico de febre reumática aguda e portadores crônicos de GAS durante surtos de febre reumática aguda e/ou glomerulonefrite pós-estreptocócica, ou quando infecções por GAS são recorrentes em domicílios ou outros ambientes de contato próximo.

Pretende-se discutir a amigdalectomia em adultos e indicações.

2 METODOLOGIA 

Trata-se de uma revisão de literatura integrativa sobre amigdalectomia em adultos e indicações, com os seguintes descritores: “Tonsillectomy”, “Indications” e “Adults”, com   foco   no levantamento bibliográfico de produções científicas atuais e conceituadas na comunidade acadêmica, com base nas melhores evidências. Há de se construir uma nova perspectiva e linha de pensamento sobre a ginecologia, com referências teóricas na articulação dos conceitos e desmistificação de terminologias.

Foi realizada uma profunda pesquisa de artigos de revisão a partir de bases científicas da Scielo, da PubMed e da BVS, no período de março a maio de 2024, com descritores em inglês “Tonsillectomy”, “Indications” e “Adults”, e correspondentes em português. Incluíram-se artigos de 2019 a 2024, com total de 36 estudos. Após exclusão de artigos que abordavam outros critérios, foram eleitos 05 artigos para leitura na íntegra.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 

Faringite aguda recorrente e amigdalite crônica são as razões mais comuns para amigdalectomia em adultos [4]. Em um estudo retrospectivo de 361 procedimentos de amigdalectomia realizados em adultos em uma instituição dos Estados Unidos entre 2001 e 2007, a infecção crônica ou recorrente foi responsável por 57 por cento das amigdalectomias [5].

Se as amígdalas forem afetadas principalmente, então a infecção é amigdalite. Se a orofaringe for afetada principalmente, então é chamada de faringite. Se ambas forem afetadas, então faringoamigdalite é o termo correto. Na prática, os termos amigdalite e faringite são frequentemente usados ​​de forma intercambiável devido à dificuldade em distingui-los clinicamente.

A maioria dos episódios de faringite aguda é causada por infecção viral e é benigna e autolimitada [6,7]. Existem também causas bacterianas, bem como não infecciosas, de faringite. A infecção por estreptococos do grupo A (GAS) em adultos é responsável por aproximadamente 10 por cento dos casos de faringite. A avaliação da faringite aguda, possíveis causas de faringite aguda recorrente e seu tratamento são discutidos separadamente. Culturas recorrentes positivas para infecção por GAS podem representar infecção repetida, um estado de portador, tratamento inadequado ou falha do tratamento. 

Amigdalite crônica refere-se à presença de infecção e/ou inflamação da orofaringe ou amígdalas por pelo menos três meses. Pacientes com amigdalite ou faringite crônica geralmente apresentam dores de garganta que melhoram durante o tratamento com antibióticos, mas os sintomas reaparecem assim que o antibiótico é interrompido. A causa da amigdalite crônica é provavelmente multifatorial. As causas da inflamação e/ou infecção crônica das amígdalas incluem vários vírus (por exemplo, vírus Epstein-Barr), bactérias, doença do refluxo gastroesofágico e possivelmente alergias e asma [8,9]. Vírus respiratórios (por exemplo, adenovírus) são altamente prevalentes nas amígdalas adenoides e palatinas de pacientes com doenças crônicas das amígdalas [10 ]. A persistência desses vírus nas amígdalas pode estimular a inflamação crônica. 

Além da dor de garganta e dos dias perdidos no trabalho, infecções agudas recorrentes por GAS colocam os pacientes em risco de complicações de GAS supurativas e não supurativas (por exemplo, febre reumática aguda). 

  Ensaios clínicos randomizados em crianças com infecções recorrentes na garganta que são gravemente afetadas mostraram que a amigdalectomia é eficaz na redução do número geral e da gravidade dos episódios subsequentes de infecção na garganta, por até dois, possivelmente três anos. Complicações maiores ocorrem em aproximadamente 3% dos casos. Esses resultados, no entanto, podem não ser generalizáveis ​​para adultos. 

Estudos observacionais sugeriram um benefício da amigdalectomia em adultos com amigdalite recorrente ou crônica [11-15].

Os primeiros ensaios randomizados demonstraram diminuição da carga de sintomas em comparação ao tratamento conservador, mas tiveram períodos curtos de acompanhamento. Um ensaio subsequente de 2023 com um acompanhamento de 24 meses também mostrou benefício:

Em um estudo com 86 pacientes adultos com faringite recorrente (três ou mais episódios de faringite no ano anterior), menos pacientes no grupo de amigdalectomia tiveram um episódio de faringite em comparação com o grupo controle após cinco meses de acompanhamento (39 versus 80 por cento, respectivamente) [16]. O resultado adverso mais comum da amigdalectomia foi dor de garganta pós-operatória por uma média de 17 ± 6 dias. Dos 46 adultos que fizeram amigdalectomia, apenas um foi hospitalizado por dor pós-operatória e dois tiveram hemorragia pós-operatória.

Em outro ensaio de amigdalectomia para faringite estreptocócica recorrente, 70 adultos (idade média de 26 anos) foram designados para cirurgia imediata ou colocação em uma lista de espera para cirurgia [17]. Os critérios de entrada foram três ou mais episódios de faringite aguda típica em seis meses ou quatro episódios em 12 meses, pelo menos um dos quais foi associado a uma cultura positiva ou teste rápido para infecção por GAS. Durante um período de acompanhamento de 90 dias, a faringite recorreu em 24 por cento dos controles e em 3 por cento do grupo de amigdalectomia. Além disso, o tempo para o primeiro episódio de faringite foi significativamente menor e a gravidade dos sintomas foi maior no controle do que no grupo de amigdalectomia. O resultado adverso mais comum relacionado à amigdalectomia foi dor de garganta pós-operatória por uma média de 13 ± 4 dias. Sangramento pós-operatório menor ocorreu em dois dos adultos que fizeram amigdalectomia. Nenhum efeito adverso sério resultou da amigdalectomia.

A maioria dos pacientes com faringite recorrente secundária a GAS não requer amigdalectomia. Para adultos que se enquadram nos critérios Paradise descritos abaixo, e cuja qualidade de vida é afetada significativamente pela faringite aguda recorrente secundária a GAS, sugerimos amigdalectomia. Favorecemos uma abordagem conservadora aplicando os critérios Paradise, embora não tenham sido desenvolvidos para adultos, para encaminhar pacientes para amigdalectomia: três episódios anuais por ≥ três anos; cinco episódios anuais por dois anos; ou sete episódios em um ano [19]. Cada episódio de faringite deve ser claramente documentado com uma ou mais das seguintes características clínicas: temperatura >38,3°C, adenopatia cervical, exsudato tonsilar ou teste positivo para infecção por estreptococos do grupo A (GAS), antes de considerar amigdalectomia [20].

Nossos critérios para consideração de amigdalectomia estão de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) para indicações de amigdalectomia em crianças [20]. No entanto, as diretrizes de 2012 da Infectious Disease Society of America (IDSA) recomendam que a amigdalectomia não seja realizada com a única indicação de reduzir a frequência de infecção por GAS [21]. Eles observam que a amigdalectomia pode ser considerada no raro paciente com sintomas recorrentes de faringite por GAS que não diminuem com o tempo e para os quais não há explicação alternativa.

Outras Indicações Possíveis

Outras indicações para consideração de amigdalectomia incluem causas infecciosas, como abscesso peritonsilar recorrente, suspeita de malignidade, apneia obstrutiva do sono ou, em casos raros, halitose causada por amígdalas crípticas e tonsilólitos (cálculos amigdalianos).

– Infecção

O abscesso peritonsilar (PTA) é uma infecção bacteriana, geralmente polimicrobiana, no espaço entre a amígdala e o músculo constritor da faringe. Ocorre com mais frequência em adultos jovens do que em crianças. É tipicamente tratado com terapia antibiótica e drenagem (incisão ou aspiração). A taxa de recorrência para PTA é relatada entre 10 e 15 por cento [22].

Nós encaminhamos pacientes para consideração de amigdalectomia se eles tiveram um segundo episódio de PTA ou um primeiro episódio de PTA precedido por três episódios de amigdalite aguda no ano anterior. Isso se baseia em dados de que a PTA recorrente é mais provável se dois ou três episódios de amigdalite aguda precederam a ocorrência de PTA [4,23]. Não há ensaios clínicos prospectivos controlados comparando amigdalectomia com monitoramento rigoroso para prevenir PTA recorrente. A amigdalectomia também pode ser necessária durante o tratamento agudo de PTA se houver obstrução significativa das vias aéreas superiores ou falha em drenar adequadamente o abscesso à beira do leito.

A amigdalectomia não é indicada para o estado de portador estreptocócico. É improvável que portadores de estreptococos espalhem o organismo para contatos próximos e apresentam risco muito baixo de desenvolver complicações supurativas ou febre reumática aguda [24]. 

A amigdalectomia geralmente não é realizada para mononucleose infecciosa. O tratamento da amigdalite relacionada à mononucleose infecciosa envolve cuidados sintomáticos com paracetamol ou antiinflamatórios não esteroides (AINEs). Corticosteroides não são usados ​​rotineiramente, mas podem ser necessários se houver risco de obstrução das vias aéreas [25]. Raramente, a amigdalectomia pode ser indicada se houver obstrução das vias aéreas superiores por hipertrofia tonsilar que não responde aos corticosteroides [26], se as amígdalas não regredirem em tamanho após a resolução da infecção, especialmente amígdalas assimétricas, ou para descartar malignidade/doença linfoproliferativa. O risco de hemorragia pós-operatória é aumentado neste subconjunto de pacientes [27]. 

– Suspeita de malignidade

  A amigdalectomia é indicada em pacientes com assimetria tonsilar acentuada que também apresentam sinais ou sintomas associados sugerindo possível malignidade, que incluem dor crônica, disfagia, ulceração ou outra anormalidade da mucosa, adenopatia cervical persistente, aumento tonsilar novo ou progressivo e/ou sintomas sistêmicos como perda de peso [4,28-30]. Tabagismo, consumo de álcool e infecção pelo vírus do papiloma humano são fatores de risco associados ao câncer de amígdala [31]. Em casos de suspeita de câncer, a amigdalectomia pode ser necessária para obter tecido para exame patológico e diagnóstico. A amigdalectomia bilateral é recomendada para tais casos.

Na ausência de outros sinais ou sintomas, o aumento unilateral estável das amígdalas apresenta baixo risco de malignidade [28,29]. Em uma revisão retrospectiva de 53 pacientes submetidos à amigdalectomia para aumento unilateral das amígdalas, a malignidade foi identificada em 9 de 20 pacientes com sintomas ou achados adicionais, e 0 de 33 pacientes sem tais achados [28]. Na maioria dos casos, as amígdalas assimétricas são devidas a fatores benignos, como variante anatômica, cicatrização desigual de infecções, hiperplasia linfoide assimétrica ou uma ilusão criada por uma diferença na profundidade das fossas tonsilares.

Para pacientes com assimetria tonsilar, mas sem quaisquer sinais ou sintomas associados de malignidade, a avaliação por otorrinolaringologia é apropriada e pode revelar linfoma/doença linfoproliferativa ou outras massas no espaço parafaríngeo, que criam a aparência potencial de amígdalas assimétricas. Além do acompanhamento clínico rigoroso, a imagem (por exemplo, tomografia computadorizada [TC]) pode ser necessária para avaliação posterior.

A amigdalectomia pode ser realizada em pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço de primário desconhecido. 

– Outro

A hipertrofia tonsilar pode causar e/ou contribuir para a respiração desordenada do sono, incluindo apneia obstrutiva do sono [32]. Para a maioria dos adultos, o tratamento de primeira linha para apneia obstrutiva do sono é perda de peso (se apropriado), higiene do sono e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Amigdalectomia pode fazer parte de um protocolo de tratamento cirúrgico, geralmente combinado com uvulopalatofaringoplastia para pacientes que falharam no CPAP. 

A maioria dos casos de halitose crônica (mau hálito) pode ser facilmente aliviada por medidas simples (por exemplo, cuidados dentários adequados ou tratamento da doença do refluxo ácido). Consideramos a amigdalectomia para halitose apenas em pacientes com cálculos de cripta tonsilar malcheirosos documentados e sintomas persistentes, apesar da terapia conservadora com limpeza automanual das criptas e tratamento médico ideal para outras prováveis ​​etiologias de halitose. Os cálculos de cripta tonsilar (tonsilólitos) são uma causa rara de halitose, ocorrendo em cerca de 3% dos casos [33]. Alguns citaram a halitose crônica como uma indicação para amigdalectomia [34,35], mas há dados limitados para apoiar esta prática [4,36].

4 CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

A literatura sobre indicações para tonsilectomia é amplamente focada em crianças. A extensão em que dados pediátricos podem ser extrapolados de forma confiável para pacientes adultos não está clara.

A tonsilectomia, também conhecida como amigdalectomia, é uma cirurgia que remove as amígdalas palatinas, que são glândulas localizadas na parte posterior da garganta. As amígdalas são tecidos que fazem parte do anel linfático de Waldeyer, um conjunto de aglomerados de tecido linfoide na cavidade oral e na faringe.

 A amigdalectomia parece ser eficaz a curto prazo na redução da frequência de episódios de faringite recorrente e na melhora da qualidade de vida de adultos que sofrem dos sintomas de amigdalite crônica. Faltam dados de acompanhamento a longo prazo em adultos. 

REFERÊNCIAS

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1Médica, Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein, São Paulo. e-mail: cmaganhinmed@gmail.com
2Médica, Unifacef- Centro Universitário Municipal de França. e-mail: anaestevao1905@gmail.com
3Médica, Médico Universidade UNIGRANRIO. e-mail: joaopz1@hotmail.com
4Médico, Universidade Federal da Grande Dourados-UFGD, zecateixeirajht@gmail.com
5Médica, Médica, UNIFACS. e-mail: jeovaniaaraujo5@gmail.com
6Médica, Médica, UNIFACS. e-mail: nathaliesilvacosta@hotmail.com
7Médico, Uniceuma – Maranhão. e-mail: brunobbcs@hotmail.com
8Médico, UNIFTC. e-mail: leonardodfleite@gmail.com
9Médico, Universidade Federal do Acre – (UFAC). e-mail: e_assuncaojr@hotmail.com
10Dentista, PhD, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. e-mail: kmaganhin@gmail.com