GENDER ADJUSTMENT HORMONAL THERAPY: A REFLECTIVE STUDY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202408311432
Isabela Carvalho Tomé de Aguiar1,
Thamires Siqueira de Oliveira1,
Verona Borges Ferreira1,
Wanderson Alves Ribeiro1
Herval Silveira Filho2
RESUMO
O termo “transgênero” abrange diversas identidades de gênero, incluindo aquelas em que a identidade difere do sexo atribuído no nascimento (homens trans, mulheres trans, pessoas não binárias, pessoas gênero fluido, entre outros). A terapia hormonal e cirurgias de afirmação de gênero são importantes para alinhar o corpo à identidade de gênero desejada, com homens trans recebendo terapia de testosterona e mulheres trans recebendo estradiol, frequentemente acompanhado por cirurgias de afirmação de gênero (CAG). O cuidado, além de medicamentoso e cirúrgico deve ser também mental, para isso, é necessário que a terapia hormonal de adequação de gênero (THAG) seja monitorada por uma equipe multidisciplinar (composta por endocrinologista, ginecologista, psicólogo, psiquiatra, entre outros). As pessoas transexuais enfrentam obstáculos significativos no acesso a serviços de saúde, incluindo longas filas de espera no SUS, custos elevados em clínicas privadas e desafios legais para mudanças documentais. Discriminação e preconceito também representam barreiras, especialmente para mulheres trans, que enfrentam desafios específicos, como acesso limitado ao tratamento para HIV/AIDS. Somado a esses fatores, o tabu e a falta de divulgação sobre o assunto colaboram para o abandono do tratamento e procura por tratamentos clandestinos, mais baratos e menos seguros. Este artigo revisa as medidas necessárias para a transição de gênero, destacando a importância do acompanhamento médico especializado e psicossocial. A terapia hormonal, quando administrada corretamente, pode melhorar significativamente a qualidade de vida de mulheres trans e travestis, facilitando uma maior harmonia com sua identidade de gênero.
Descritores: Identidade de Gênero. Transexualidade. Terapia de Transgenitalização.
ABSTRACT
The term “transgender” encompasses diverse gender identities, including those where identity differs from the sex assigned at birth (trans men, trans women, non-binary individuals, gender-fluid persons, among others). Hormone therapy and gender affirmation surgeries are crucial to aligning the body with the desired gender identity, with trans men receiving testosterone therapy and trans women receiving estradiol, often accompanied by gender affirmation surgeries (GAS). Beyond medical and surgical care, mental health care is essential; hence, gender-affirming hormone therapy (GAHT) must be monitored by a multidisciplinary team (including endocrinologists, gynecologists, psychologists, psychiatrists, among others). Transgender individuals face significant barriers to accessing healthcare services, including long waiting times in public health systems, high costs in private clinics, and legal challenges for document changes. Discrimination and prejudice also pose obstacles, particularly for trans women, who encounter specific challenges such as limited access to HIV/AIDS treatment. Additionally, societal taboos and lack of awareness contribute to treatment abandonment and the pursuit of cheaper and less safe clandestine treatments. This article reviews the necessary measures for gender transition, emphasizing the importance of specialized medical and psychosocial support. Properly administered hormone therapy can significantly improve the quality of life for trans women and travestis, facilitating greater harmony with their gender identity.
Keywords: Gender Identity. Transsexuality. Transgenitalization Therapy.
1. INTRODUÇÃO
No Brasil, a discussão em torno da oferta da cirurgia de transgenitalização e outros procedimentos de intervenção sobre o corpo de transexuais, no Sistema Único de Saúde, vem ganhando um destaque cada vez maior (SAMPAIO; COELHO, 2012).
Cabe mencionar que, quando uma criança vem ao mundo, é dito que nasceu uma menina ou um menino, e aí se instaura um processo de definições e construções relacionadas ao sexo e ao gênero ao qual se acredita que a criança deva pertencer. Esse processo é baseado nas características apresentadas pelo biológico: corpo masculino/pênis, corpo feminino/vagina. Entretanto, as diferenças sociais entre os sexos, se não deixam de ter alguma relação com as diferenças biológicas, não são delas um decalque; são uma interpretação, uma modificação e uma ampliação. Quando se fala de sexo, gênero, diferenças sexuais, masculino e feminino, fala-se de conceitos imersos no arcabouço cultural do qual fazemos parte e que existem desde antes do nosso nascimento (SAMPAIO; COELHO, 2012).
Nesse contexto ressalta-se que, para compreender a transexualidade, é necessário entender que o sexo biológico e as características físicas não determinam a identidade sexual do indivíduo ou a percepção que este tem de si mesmo (SAMPAIO; COELHO, 2012). Gênero e sexo são termos largamente usados como sinonimos, no entanto, a maioria dos psicólogos concordam que, enquanto o segundo se refere aos aspetos físicos e biológicos de ser homem ou mulher, “genero” tem em conta as caraterísticas comportamentais, sociais e psicológicas que são atribuídas a cada um destes (PRYZGODA; CHRISLER, 2020).
Em 2013, o Ministério da Saúde Brasileira lançou a política Nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais com o objetivo de promover a saúde integral desta população, eliminando a discriminação e o preconceito institucional, bem como contribuindo para a redução das desigualdades e a consolidação do SUS como sistema universal, integral e equitativo (RIBEIRO, 2020; SILVA et al., 2021).
Transgênero é um conceito abrangente utilizado para caracterizar aqueles cujo gênero experienciado não corresponde ao que lhes foi atribuído à nascença (em conformidade com o seu sexo), em oposição ao conceito de cisgênero, que define as pessoas cujo gênero atribuído é congruente com aquele que experienciam (SCHILT; WESTBROOK, 2015; AMERICAN PSYCHOLOGICAL, 2015; LARA; NADAI; REIS, 2023). De notar que a condição de transgênico inclui, também, aqueles que consideram ter ambas identidades masculina e feminina ao mesmo tempo, bem como aqueles que renunciam qualquer género ou que se identificam com um género fora do espetro comum (DIAMOND; PARDO; BUTTERWORTH, 2020; RIOS et al., 2020).
A incongruência de gênero (IG) faz parte desse espectro. De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 11ª edição (CID-11), a IG na adolescência e na vida adulta é caracterizada por incongruência acentuada e persistente entre o gênero vivenciado de um indivíduo e o sexo que lhe foi atribuído ao nascer, o que, muitas vezes, leva a um desejo de “transição”, a fim de viver e ser aceito como uma pessoa do gênero ao qual se identifica. Para isso, é necessário realizar terapia hormonal de afirmação de gênero (THAG) e, às vezes, cirurgia de afirmação de gênero (CAG) para alinhar o corpo do indivíduo ao gênero ao qual ele se identifica (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Vários estudos demográficos têm sido desenvolvidos na tentativa de estimar a prevalência de pessoas trans no mundo, mas chegar a resultados concretos tem-se revelado um desafio, pela falta de dados demográficos referentes a esta população (NOLAN; KUHNER; DY, 2019). É no entanto, consensual que a prevalência de pessoas assumidamente transgênica das que procuram realizar transição hormonal e cirúrgica tem vindo a aumentar (COLEMAN; BOCKTING; BOTZER, 2012; NOLAN; KUHNER; DY, 2019).
A prevalência estimada de pessoas trans é de 6,8 (4,6-9,1)/100.000 habitantes. No Brasil, um estudo populacional realizado em 2018 evidenciou que 0,69% (1.090.200) dos 158.000.000 brasileiros se autodeclararam como homens ou mulheres trans e não binários (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Os tratamentos oferecidos a esta população passam essencialmente por: transição social (experiência de vida real), psicoterapia, hormonoterapia e cirurgia (COLEMAN; BOCKTING; BOTZER, 2012). Estas terapêuticas têm-se provado altamente satisfatórias e eficazes contra a disforia de género, estando associadas a melhorias inequívocas das morbilidades psiquiátricas, no entanto, existem inúmeros fatores socioeconómicos que podem representar um obstáculo ao seu acesso (GIJS; BREWAEYS, 2007; WHITE HUGHTO; REISNER, 2014; CRISSMAN et al., 2017).
Um estudo do último ano (2020) mostrou que as atitudes discriminatórias e a desinformação perante as pessoas trans são frequentes entre os médicos portugueses, constituindo um entrave à procura e acesso a cuidados de saúde por parte desta população (RODRIGUES; LEMOS; FIGUEIREDO, 2020).
Apesar do plano de tratamento de cada pessoa trans ser individualizado, a hormonoterapia costuma ser a primeira intervenção médica de modificação corporal realizada (COLEMAN et al., 2012). Esta deverá basear-se nos objetivos do indivíduo, na ponderação entre riscos e benefícios, na presença de outras morbilidades e ter em conta questões socioeconómicas (COLEMAN et al., 2012).
No Brasil, a assistência à população trans pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é regulamentada pela Portaria nº 2.803, segundo a qual a THAG pode ser iniciada aos 18 anos de idade, enquanto a CAG só pode ser realizada aos 21 anos de idade. No entanto, recentemente, o Conselho Federal de Medicina atualizou para 16 anos o início da THAG e para 18 anos a realização da CAG (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Para a iniciar, recomenda-se que a pessoa trans tenha um diagnóstico de disforia de gênero cuidadosamente estabelecido (feito por profissionais de saúde mental, baseando-se nos critérios de diagnóstico do DSM-5 ou CID-10) e que tenha sido obtido consentimento informado, assegurando que o indivíduo compreendeu os potenciais benefícios e riscos do tratamento e que é capaz de tomar uma decisão informada (COLEMAN et al., 2012; HEMBREE et al., 2017).
Uma vez que a infertilidade é um dos possíveis efeitos adversos da hormonoterapia e manter a sua capacidade reprodutiva é, geralmente, um desejo da população trans, esta questão deve ser abordada com os utentes e, sempre que possível, ser-lhes oferecida essa opção (COLEMAN et al., 2012; DUNNE, 2017; TORNELLO; BOS, 2017). Indivíduos a realizar terapêutica feminizante deverão ser informados da possibilidade de preservação de espermatozoides e aconselhados a recorrer a bancos de esperma, enquanto aqueles a realizar terapêutica masculinizante poderão optar por criopreservar oócitos ou embriões, recorrendo, futuramente, a gestações de substituição (COLEMAN et al., 2012). É importante que os utentes sejam informados do custo geralmente avultado destas técnicas e que as mesmas não estão disponíveis em todos os países (COLEMAN et al., 2012).
Antes da prescrição, o clínico deverá levar a cabo uma avaliação inicial do utente, onde, para além da realização de anamnese, exame físico detalhado e testes laboratoriais relevantes, inclua uma discussão acerca dos objetivos da sua transição, aborde cuidados de saúde preventivos e trace, em conjunto com o mesmo, um plano seguro e realista (COLEMAN et al., 2012).
É importante que exista colaboração entre o endocrinologista, que geralmente é quem inicia a terapêutica hormonal, o médico assistente de medicina geral e familiar e outros profissionais de saúde que acompanham a transição do indivíduo, de modo a que este possa ser orientado em segurança (SANTOS, 2021).
Diante do exposto, este artigo tem como objetivo refletir à luz das evidências disponíveis na literatura terapia hormonal de adequação de gênero (THAG).
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica de abordagem qualitativa. Cabe ressaltar que a pesquisa bibliográfica que é desenvolvida com auxílio de material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Contudo em grande parte dos estudos seja exigido algum tipo de trabalho deste gênero, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir de fontes bibliográficas (GIL, 2008).
Em relação ao método qualitativo, Minayo (2013), discorre que é o processo aplicado ao estudo da biografia, das representações e classificações que os seres humanos fazem a respeito de como vivem, edificam seus componentes e a si mesmos, sentem e pensam.
Os dados foram coletados em base de dados virtuais. Para tal utilizou-se a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), na seguinte base de informação: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Base de Dados em Enfermagem (BDENF); Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE) e Google Acadêmico em fevereiro de 2024.
Optou-se pelos seguintes descritores: Identidade de Gênero; Transexualidade; Terapia de Transgenitalização que se encontram nos Descritores em Ciência da Saúde (DECS). Após o cruzamento dos descritores com a palavra-chave, utilizando o operador booleano AND, foi verificado o quantitativo de textos que atendessem às demandas do estudo.
Para seleção da amostra, houve recorte temporal de 2013 a 2023, pois o estudo tentou capturar todas as produções publicadas nos últimos 10 anos. Como critérios de inclusão foram utilizados: ser artigo científico, estar disponível on-line, em português, na íntegra gratuitamente e versar sobre a temática pesquisada.
Cabe mencionar que os textos em língua estrangeira foram excluídos devido o interesse em embasar o estudo com dados do panorama brasileiro e os textos incompletos, para oferecer melhor compreensão através da leitura de textos na íntegra.
Após a associação de todos os descritores foram encontrados 18 artigos, 10 excluídos e selecionados 08 artigos.
Figura 1 – Fluxograma das referências selecionadas
Fonte: Produção dos autores (2024)
Para interpretação dos resultados dos artigos relacionados as questões norteadoras, em que foi realizada a análise seguindo os passos da análise temática de Minayo (2010), segundo Minayo (2017), se dividiu em três etapas.
A primeira etapa foi realizada a leitura de todos os artigos, para a impregnação do conteúdo permitindo a constituição do corpus, o que valida à abordagem qualitativa. Assim, foi possível delimitar a compreensão dos textos, para evidenciar as unidades de registros, pois a partir as partes que se identificam com o estudo do material tornou possível à formação das unidades temática, em que codificamos e utilizamos os conceitos teóricos levantados para a orientação da análise na etapa.
Na segunda etapa, houve a exploração do material, para encontrar as unidades de registro pelas expressões e palavras significativas, para classificar e agregar os dados no alcance do núcleo de compreensão do texto de forma organizada e sistemática, conforme o quadro a seguir:
Na Terceira etapa, com os dados da análise, foi possível articular o referencial teórico, o que fez emergir a identificação dos eixos temáticas: Terapêutica feminizante; hormonoterapia masculinizante; Medicina endocrinológica; Impactos e repercussões da THAG.
Quadro 03: Categorização das Temáticas do Estudo
Fonte: Produção dos autores, 2024.
3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A aplicação da metodologia de análise de conteúdo temática e a leitura reflexiva emergiram quatro categorias temáticas, conforme apresentada a seguir: I – Personalidades e singularidades da terapêutica feminizante; II – Parâmetros e particularidades da hormonoterapia masculinizante; III – Perspectivas médicas e endocrinológicas frente a Terapia Hormonal de Adequação de Gênero; IV – Impactos e repercussões da Terapia Hormonal de Adequação de Gênero na saúde mental.
Categoria I – Personalidades e singularidades da terapêutica feminizante
A terapêutica feminizante é mais complexa e, comumente, envolve vários fármacos adjuvantes orais, parentéricos ou transdérmicos, com o intuito de, por um lado, induzir caraterísticas feminizantes (estrogénios) e, por outro, de atenuar as caraterísticas sexuais masculinas (anti-androgénios e análogos de GnRH) (HEMBREE et al., 2017).
A associação de progesterona, apesar de não preconizada nas recomendações da WPATH (World Professional Association for Transgender Health), poderá ter algum benefício no processo de feminização e melhorar a densidade óssea e saúde cardiovascular (PRIOR; 2019).
Embora algumas alterações como clitoromegalia, diminuição da massa gorda e redução/cessação do fluxo menstrual costumem começar a aparecer após um mês de terapêutica masculinizante, outras como voz mais grave, aumento da pilosidade e incremento da massa muscular demoram, em média, seis ou mais meses a surgir (WIERCKX et al., 2014).
Em relação à hormonoterapia feminizante, ao fim de um mês poderá já ser percecionada diminuição das ereções espontâneas, enquanto alterações como pele menos gordurosa e macia, redução do tamanho dos testículos, aumento do volume mamário, aumento da massa gorda e redução da massa muscular, geralmente, demoram três ou mais meses a aparecer, podendo a diminuição da pilosidade demorar mais de seis meses até ser notória (WIERCKX et al., 2014; HEMBREE et al., 2017; PRIOR; 2019).
Indivíduos sob terapêutica feminizante têm maior probabilidade de desenvolver tromboembolismo venoso, litíase biliar, lesão hepática, ganho ponderal, hipertrigliceridemia e doença cardiovascular. Estas pessoas têm, ainda, um possível aumento de risco de patologias como hipertensão arterial, hiperprolactinemia/prolactinomas e diabetes mellitus tipo (HEMBREE et al., 2017).
Em pessoas a iniciar tratamento feminizante, a concentração sérica de testosterona e estradiol deverá ser medida trimestralmente durante o primeiro ano, almejando valores no intervalo de normalidade para uma mulher cis pré-menopáusica. O ionograma deverá ser adicionado à avaliação indicada, sobretudo se espironolactona integrar o esquema terapêutico (HEMBREE et al., 2017). Pelo risco acrescido de hiperprolactinemia, também a concentração de prolactina deverá ser alvo de aferição periódica. O rastreio de cancro da próstata deverá ser ponderado de acordo com o risco do indivíduo, enquanto o do cancro da mama deverá ser realizado, por este ser um tumor hormonodependente (HEMBREE et al., 2017).
A THAG para a mulher trans inclui a prescrição do estrogênio, associado ou não a antiandrogênios (ciproterona, espironolactona, inibidores da 5α-redutase), com o objetivo de induzir as características sexuais secundárias femininas e de levar os níveis de T e estradiol para concentrações encontradas em mulheres cis. O estradiol é utilizado na dose de 2 a 6 mg/dia, por via oral, e por via transdérmica em adesivos na dose de 0,025 a 0,2 mg/dia, que são trocados a cada três ou cinco dias. O 17β-estradiol em gel pode ser utilizado em uma dose de 2,0 mg/dia para uso diário. Em uma coorte retrospectiva utilizando valerato de estradiol na dose de 4 mg/dia, os autores optaram por utilizar a via transdérmica na dose de 100 mcg/24 horas em mulheres com idade ≥ 45 anos, devido à passagem hepática, que aumenta o efeito trombogênico (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Os mesmos autores utilizaram doses menores de estradiol por via transdérmica para mulheres trans com histórico de trombose ou outras condições clínicas. Na nossa experiência, para aquelas com histórico de trombose, utilizamos um protocolo individualizado, com doses baixas de estradiol por via transdérmica, sempre com o suporte da equipe de hematologia para as medidas de redução do risco de trombose. Outro efeito adverso do uso da ciproterona é a disfunção erétil (DE), que precisa ser informada à mulher, uma vez que a DE pode ser um transtorno para as mulheres que não desejam a cirurgia e para aquelas que utilizam o pênis na relação sexual (LARA; NADAI; REIS, 2023).
O ginecologista e obstetra (GO) tem um papel crucial no provimento de cuidados a essa população, seja na prescrição hormonal ou participando do processo cirúrgico. É relevante atentar para o futuro reprodutivo dessa população antes de se iniciar a THAG ou de se realizar a CAG, porque ambas podem comprometer, definitivamente, o potencial reprodutivo de homens e mulheres trans (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Para o rastreamento, no caso da mulher trans, o rastreamento de câncer de mama é recomendado de acordo com o esquema do MS. O risco de câncer de próstata é menor na mulher trans, quando comparada ao homem cis, porém não existem estudos sobre o período ideal para se iniciar o rastreamento em mulheres trans. Sendo assim, recomenda-se que o rastreamento para o câncer de próstata seja iniciado aos 50 anos para a mulher trans por meio da dosagem da enzima glicoproteica específica PSA, produzida por células prostáticas. É preciso ressaltar que a redução da T devido à THAG reduz as concentrações sanguíneas de PSA. Sendo assim, é preciso discutir a avaliação concomitante por imagens, seja por meio do ultrassom transvaginal nas mulheres operadas e transperineal ou transretal nas não operadas ou da tomografia (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Categoria II – Parâmetros e particularidades da hormonoterapia masculinizante
A hormonoterapia masculinizante baseia-se na administração de testosterona parentérica ou transdérmica, seguindo os princípios gerais da reposição hormonal no hipogonadismo masculino (PELUSI et al., 2014; TARTARUGA, 2020). Ocasionalmente, progestativos podem ser adicionados ao regime terapêutico, se houver dificuldades em atingir a amenorreia (HEMBREE et al., 2017).
É expectável que pessoas a fazer hormonas masculinizantes apresentem um risco provavelmente aumentado de eritrocitose, ganho ponderal, acne, alopecia e apneia de sono, e possivelmente aumentado de lesão hepática, dislipidemia, doença cardiovascular, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo (PELUSI et al., 2014; HEMBREE et al., 2017).
Naqueles que pretendem realizar terapêutica hormonal masculinizante é desejável que a hemoglobina e o hematócrito sejam medidos antes do início do tratamento e, depois, segundo o regime sugerido, dado o risco de eritrocitose (HEMBREE et al., 2017).
A testosterona (T) para homens trans está disponível em formulações em gel, adesivos e injetáveis por via intramuscular ou subcutânea, todos equivalentes quanto à eficácia clínica. A dose recomendada para o cipionato de testosterona é de uma ampola contendo 200 mg/2 mL de solução oleosa, intramuscular, a cada 15 ou 21 dias. O undecanoato ou undecilato de testosterona na dose de 1.000 mg/4 mL é prescrito por via intramuscular, com intervalo de 10 a 14 semanas (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Os níveis de testosterona deverão ser medidos a cada três meses até que se encontrem dentro do intervalo fisiológico para homens cisgénero. Indivíduos que, não tendo realizado cirurgias de afirmação de género, mantenham tecido mamário e/ou colo do útero, deverão integrar os rastreios do cancro da mama e/ou do colo do útero, na altura preconizada para mulheres cis da mesma idade. Se tiver sido realizada mastectomia, um exame físico mamário anual será suficiente (HEMBREE et al., 2017).
Essas doses promovem o crescimento de pelos de padrão masculino, aprofundamento da voz, aumento do clitóris, aumento da massa muscular, redução da massa gorda e amenorreia, que são os efeitos desejados. Entretanto, a THAG com T está associada a eventos adversos indesejáveis, como aparecimento de acne e aumento do desejo sexual, que é referido por 71,0% dos homens trans, o que pode levar a dificuldades na relação diádica. Os parâmetros lipídicos também são alterados, com aumento dos triglicerídeos e do LDL-colesterol e redução do HDL-colesterol (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Cirurgias de redesignação sexual em pessoas que desejam feminização incluem a gonadectomia, penectomia e criação de uma neovagina, enquanto a mamoplastia de aumento é o exemplo mais comum de cirurgia realizada sem impacto na fertilidade. Em pessoas que desejam masculinização, a mastectomia é considerada a cirurgia mais importante e mais vezes executada, uma vez que as cirurgias de redesignação sexual, como a ooforectomia, vaginectomia, histerectomia total e criação do neopénis são, geralmente, caras, pouco acessíveis e ainda insatisfatórias. A mastectomia é a única cirurgia de afirmação de género que pode ser realizada antes dos 18 anos, após, pelo menos, 2 anos em terapêutica masculinizante (HEMBREE et al., 2017).
No que se refere aos riscos, ressalta-se que a possibilidade de tromboembolismo venoso (TEV) em homens trans tem sido uma grande preocupação com risco estimado em 1,6 para TEV, quando comparados às mulheres cisgênero (cis). Já estudos observacionais evidenciam que a T tem tanto atividade antitrombogênica quanto pró-fibrinolítica, o que poderia contrabalançar esse risco. Porém, ainda faltam estudos sobre o efeito da T nos marcadores de fenômenos tromboembólicos em homens que nasceram em um corpo feminino (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Em relação ao rastreamento, o homem não operado necessita manter o esquema do Ministério da Saúde (MS) para rastreamento de câncer de mama e de colo uterino; caso já tenha realizado a mastoplastia masculinizadora, é necessário realizar a palpação anual do tórax. A coleta da colpocitologia ou a pesquisa de papilomavírus humano (HPV) precisam ser realizadas em homens que tiveram relação pênis-vagina e para aqueles que mantêm esse tipo de prática. Para os que não desejam a passagem do espéculo vaginal, pode-se oferecer a autocoleta, que também é eficaz. Deve-se prescrever estrogênio/estriol tópico antes da coleta quando há atrofia vaginal (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Categoria III – Perspectivas médicas e endocrinológicas frente a Terapia Hormonal de Adequação de Gênero
No Brasil, no âmbito do SUS, o processo de afirmação de gênero está pautado na Portaria Nº 2.803, de 19 de novembro de 2013. De acordo com os critérios para se iniciar o processo de afirmação de gênero nos serviços habilitados para cuidar da população trans no âmbito do SUS, são elegíveis para a THAG: pessoas com idade ≥ 18 anos, com IG persistente e bem documentada, com capacidade de tomar decisão informada e de consentir no tratamento, e com avaliação prévia do profissional da saúde mental para identificar possíveis distúrbios mentais que precisam ser controlados antes de se iniciar a THAG, bem como assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Nesse processo, o preconizado deve incluir a terapia hormonal, o acompanhamento multidisciplinar e a cirurgia de readequação sexual, que deve ser disponibilizada gratuitamente pelo SUS. E cabe à Secretaria de Atenção à Saúde e ao Ministério da Saúde estruturar as secretarias dos estados, dos municípios e do Distrito Federal para a implementação desses atendimentos. As pessoas que passarem pelo processo transexualizador também terão acompanhamento psicológico e atendimento multidisciplinar nos serviços (ARAÚJO et al., 2018).
A terapêutica hormonal não está isenta de riscos e efeitos adversos, sendo estes dependentes de fatores intrínsecos ao medicamento e ao indivíduo (COLEMAN et al., 2012). De modo a tentar evitá-los, é imperativo que a concentração de hormonas exógenas nunca atinja valores suprafisiológicos (COLEMAN et al., 2012).
Antes de iniciar a THAG, a pessoa precisa ser informada de que algumas características são consideradas irreversíveis, como o desenvolvimento das mamas e a possível perda de fertilidade na mulher. Também são irreversíveis o agravamento da voz, a pilificação e o aumento do clitóris no homem trans. Da mesma forma, antes da CAG, a pessoa precisa ser informada sobre a irreversibilidade da cirurgia e sobre o comprometimento definitivo do seu futuro reprodutivo. Essa estratégia de cuidado visa assegurar o direito reprodutivo a essa população, enfatizando a importância de discutir sobre preservação da fertilidade para os que desejam ter filhos biológicos e sobre as técnicas de reprodução assistida (RA) (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Ao longo da terapêutica hormonal, deverá ser realizada uma monitorização individualizada, que inclua, pelo menos, avaliação clínica e analítica com periodicidade trimestral no primeiro ano seguida de semestral ou anual, para avaliar se a transição é consistente com os desejos do indivíduo e pesquisar possíveis efeitos adversos (COLEMAN et al., 2012; HEMBREE et al., 2017).
No que se refere aos exames laboratoriais, Antes de se iniciar a THAG, é necessário realizar uma avaliação do perfil hormonal e metabólico em homens e mulheres trans. Na mulher, são avaliadas enzimas hepáticas (TGO, TGP), glicemia, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides, dosagem de estradiol, T total e prolactina, e oferecidas sorologias. Após três meses, devem-se dosar o estradiol e a T para possível ajuste de dose, e os demais parâmetros devem ser avaliados após 6 a 12 meses. Para o homem trans, solicitam-se hemograma, TGO, TGP, glicemia, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides, dosagem de estradiol e T total, e oferecem-se sorologias. Após três meses, devem-se dosar o estradiol e a T, e os demais parâmetros devem ser avaliados após 6 a 12 meses (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Muitas pessoas trans sentem a necessidade de optar por CAG (Cirurgia de Afirmação de Gênero) para concluir o seu processo de transição. É aconselhável (mas não obrigatório no caso da mastectomia em homens trans) que estas realizem, pelo menos, um ano de terapêutica hormonal antes de serem aprovadas para cirurgia e que estejam completamente satisfeitas com a sua transição até aquele ponto, não persistindo dúvidas quanto à vontade de serem operadas (HEMBREE et al., 2017).
Para os que desejam a CAG pelo SUS, a Portaria nº 2.803 regulamenta a realização da cirurgia de acordo com os seguintes critérios: idade ≥ 21 anos e, no máximo, de 75 anos, acompanhamento com equipe multidisciplinar por, pelo menos, dois anos em uso de THAG, IG bem documentada, laudo psicológico/psiquiátrico constando o diagnóstico e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido constando os riscos e benefícios do processo de transição. Para a mulher, a cirurgia consta de penectomia, vaginoplastia, orquiectomia e prótese mamária. Para o homem, são oferecidas mastoplastia masculinizadora, ooforectomia, histerectomia, colpectomia e metoidioplastia (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Categoria IV – Impactos e repercussões da Terapia Hormonal de Adequação de Gênero na saúde mental
O sofrimento psíquico e os desconfortos gerados a partir do desencontro entre sexo biológico e psicológico não são os únicos problemas enfrentados por essas pessoas, elas convivem com o constrangimento social e muitas vezes a CAG melhoram sua saúde mental, com risco de arrependimento menor do que 1%. No que se refere ao cuidado dessas pessoas, mostra-se indispensável uma análise da história de cada sujeito, na intenção de melhor promover um acompanhamento psicológico, cirúrgico e de outras intervenções que se façam necessárias, respeitando o tempo e o interesse de cada um em tais procedimentos (LARA; NADAI; REIS, 2023; SAMPAIO; COELHO, 2012).
Em um estudo realizado com pessoas que passaram por CAG, no que se refere aos períodos pré e pós-cirúrgicos, os entrevistados consideram que os profissionais da psiquiatria e da psicologia podem auxiliar em diversos aspectos, mas que a decisão final com relação às intervenções deve ser da própria pessoa (LARA; NADAI; REIS, 2023).
Todos os/as transexuais expressam um desconforto com seu sexo biológico, mas nem todos desejam se submeter a todos os procedimentos e em tempos iguais. A transexualidade não elimina a subjetividade de cada um e não impede que cada sujeito viva e entenda a sua transexualidade através das suas experiências pessoais (SAMPAIO; COELHO, 2012).
A discriminação e as pressões familiares e sociais são fatores que se destacam no quesito saúde mental, sendo o apoio familiar e a realização de intervenções clinicas e cirúrgicas fatores protetivos que reduzem o impacto negativo na saúde mental dessas pessoas. Em alguns casos, busca-se, por algum tempo, viver de acordo com o esperado no ambiente social e familiar, na tentativa de se proteger de situações vexatórias e de discriminação, mesmo à custa do sofrimento pelo sentimento de desconforto com o seu sexo biológico (SAMPAIO; COELHO, 2012).
Em decorrência deste contexto marcado pelo preconceito e apagamento social, estudos mostraram que a taxa de suicídio entre a população transgênero é elevada. No Brasil, um estudo conduzido no Distrito Federal, demonstrou que 73,7% dos entrevistados declararam ter pensamentos suicidas e 29,9% disseram já terem tentado suicídio (RIOS et al., 2020).
Tais dados validam que a rejeição familiar é um potencial determinante dos altos índices de suicídio na população transgênero. E apesar dos estudos analisados não elucidar como a falta de apoio familiar é capaz de influenciar o comportamento suicida em pessoas transgêneros, é consenso que o amparo dos familiares pode propiciar uma melhor autoestima, gerar maior resiliência nas vivências estruturais e na discriminação interpessoal e possibilitar uma maior estabilidade emocional para o enfrentamento de circunstâncias estressantes da vida. Esses fatores impactam diretamente na diminuição de prejuízos mentais para essa população o que acarreta um menor risco de suicídio ao longo da vida desse grupo (SAMPAIO; COELHO, 2012; RIOS et al., 2020).
Além do exposto, é importante ressaltar que dentro dessa parcela da população, os negros e indígenas estão mais propensos a terem pensamentos suicidas ou tentarem, realmente, o suicídio ou algum ato de autoflagelação ao longo da vida, ou seja, além da discriminação por sua identidade de gênero, ainda existe um paradigma em relação à sua raça. Tornando-se necessária a elaboração de medidas de apoio e cuidado a essa população de maior risco e maior acometimento em vista a saúde mental (RIOS et al., 2020).
4. CONCLUSÃO
A transexualidade é um fenômeno que gera discussão e dúvidas entre os profissionais de saúde, dentre eles no grupo médico, principalmente acerca do processo de assistir e cuidar das pessoas transsexuais. É necessário que a assistência à saúde deva ser ofertada de forma igualitária entre todos os indivíduos, contemplando a promoção ao acesso e a garantia de respeito ao uso do nome social .
O presente estudo teve como objetivo relatar as principais questões acerca da terapia hormonal de adequação de gênero, dentre elas o processo acontece baseado em acompanhamento multidisciplinar que inclui desde médicos especialistas até psicólogos. O paciente deve ser informado sobre os inúmeros riscos e alterações sistemáticas causadas pela hormonioterapia, além de alterações fisiológicas que são irreversíveis e dependem da particularidade de cada um. Além disso, é um processo que depende de recursos financeiros para realização através da rede particular, já que pelo SUS só é feito a partir de 21 anos com acompanhamento de 2 anos, laudo e termo de consentimento, além da fila de espera para a cirurgia.
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1Discente do curso de graduação de medicina da Universidade Iguaçu (UNIG). Membro da Liga Acadêmica de Endocrinologia e Metabologia (LAEM) da Universidade Iguaçu (UNIG). E-mail: enf.wandersonribeiro@gmail.com.
2Médico endocrinologista. Docente do curso de graduação de medicina da Universidade Iguaçu (UNIG). Coordenador e Orientador da Liga Acadêmica de Endocrinologia e Metabologia (LAEM) da Universidade Iguaçu (UNIG).