REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202408311616
Maria Eduarda Araújo Mota Pereira1; Caroline Martins Alonso2; Igor de Moraes Farias3; Gabriel Bahia Arantes Bizinotto4; Alice Wilk Silva Ribeiro5; Bruna Cristina Hey6; Victor Luiz Pereira Mendes7; Daniel Masao Shibata8; Rafaela Cristine Guimarães9; Wesley Alves Borges10; Marcles Rômulo Silva da Costa Filho11; Thiago Melo Mourão12; Telma Cristina Cardoso13
RESUMO
As atividades de cuidados em unidades de terapia intensiva e em pacientes oncológicos são guiadas pela humanização dos cuidados e contribuem para o gerenciamento hospitalar, visto como um desafio a ser enfrentado para promover avanços na implementação da política de saúde no Brasil. Dessa maneira, é viável analisar neste estudo uma reflexão sobre a humanização da assistência fornecida ao paciente em estado crítico, as estratégias de humanização e cuidado na UTI e em pacientes sob cuidados paliativos, visando identificar melhorias no cuidado ao paciente crítico de maneira humanizada. O objetivo deste estudo é identificar através de revisões de literatura, as intervenções dos profissionais de enfermagem na assistência ao paciente em cuidados paliativos na área da oncologia pediátrica. A metodologia utilizada é a pesquisa bibliográfica, baseada em artigos disponíveis na internet. No Brasil, persistem diversos problemas nas instituições de saúde no dia a dia, que estão enraizados no sistema e dificultam a conquista dos princípios de universalidade, abrangência e equidade, que são fundamentais no Sistema Único de Saúde (SUS). Para trabalhar na Unidade de Oncologia e fornecer cuidados paliativos. Assim, o profissional de saúde deve possuir uma formação especializada e qualificada, incluindo a experiência adquirida ao longo da carreira, além do desenvolvimento pessoal e profissional.
Palavras-chave: Cuidados na Oncologia; Cuidados Paliativos; Qualidade de vida.
ABSTRACT
Care activities in intensive care units and for cancer patients are guided by the humanization of care and contribute to hospital management, seen as a challenge to be faced in order to promote advances in the implementation of health policy in Brazil. In this way, it is feasible to analyze in this study a reflection on the humanization of care provided to critically ill patients, the strategies of humanization and care in the ICU and in patients under palliative care, in order to identify improvements in the care of critically ill patients in a humanized way. The aim of this study is to identify, through literature reviews, the interventions of nursing professionals in assisting patients in palliative care in the area of pediatric oncology. The methodology used is bibliographical research, based on articles available on the internet. In Brazil, a number of problems persist in health institutions on a daily basis, which are rooted in the system and make it difficult to achieve the principles of universality, comprehensiveness and equity, which are fundamental to the Unified Health System (SUS). To work in the Oncology Unit and provide palliative care. Thus, health professionals must have specialized and qualified training, including experience acquired throughout their careers, as well as personal and professional development.
Keywords: Oncology Care; Palliative care; Quality of Life.
1. INTRODUÇÃO
Compreende-se por ambiente hospitalar, o espaço físico e territorial ocupado por profissionais de saúde, incluindo médicos e enfermeiros, formados em diversas especialidades, dedicados ao atendimento de indivíduos e suas variadas necessidades (SIQUEIRA, 2008).
O câncer continua sendo uma das principais causas de óbito em crianças com mais de 1 ano de idade, apesar dos avanços significativos alcançados em seu tratamento ao longo das últimas décadas (PRUSAKOWSKI et al., 2017; GAUNT et al., 2019).
A ocupação de um leito de UTI, destinado a salvar vidas viáveis, por um paciente em seus momentos derradeiros, enquanto outros aguardam frequentemente em corredores de hospitais ou transitam em ambulâncias. O paciente que necessita de uma unidade de tratamento intensivo é aquele que demanda monitorização contínua de seus sinais vitais, do estado hemodinâmico e da função respiratória (GUIMARÃES, 2009).
Situações graves de emergência podem surgir em qualquer estágio da doença: antes do diagnóstico inicial, após o diagnóstico e durante o tratamento, além de ocorrerem nos casos de cuidados paliativos. Consequentemente, os pacientes recorrem ao Serviço de Emergência (SE), apresentando condições que, embora não sejam comuns, possuem alta taxa de mortalidade, apesar dos avanços no tratamento (STEPHANOS et al., 2021).
De acordo com Augusto e Noda (2008), a criança é um ser biopsicossocial em crescimento e desenvolvimento e, como tal, deve ser atendida em toda a sua individualidade, nas suas necessidades básicas de: nutrição, educação, socialização, afetividade. Durante o processo de desenvolvimento e crescimento, a criança está sujeita a apresentar afecções patológicas, que necessitam de uma hospitalização.
O paciente em estágio terminal de enfermidade, do ponto de vista médico, é aquele que, na progressão de sua doença, é intratável ou incapaz de ter sua vida prolongada, mesmo com a disponibilidade de recursos, estando, portanto, em um processo de morte inevitável (FRANÇA, 1995; MARINELI, 2013).
De acordo com Silva e Mendonça (2011), muitos médicos vivenciam um dilema ético ao enfrentar o direito do paciente de ser informado sobre sua doença, com alguns adiando ao máximo a comunicação dessa verdade. A submissão aos aparatos médicos ou às ordens médicas sob a premissa de que “o Doutor sempre sabe o que é melhor, me disse que devo, obedeço” evidencia uma falta de responsabilidade pessoal, delegando ao “doutor e seus dispositivos” a responsabilidade em situações de gravidade e terminalidade.
Além disso, devido à especificidade dessas complicações em pacientes pediátricos com câncer, nem sempre são prontamente reconhecidas durante o atendimento inicial no SE, especialmente se o centro médico não for especializado nessa área (GAUNT et al., 2019).
Portanto, é crucial que a equipe médica do SE esteja devidamente capacitada para identificar e gerenciar essas condições de forma ágil, visando aprimorar o cuidado desses pacientes e seu prognóstico diante do câncer (PRUSAKOWSKI et al., 2017; GAUNT et al., 2019; KATO, 2019).
A incumbência dos profissionais de saúde, especialmente dos médicos e enfermeiros, é proporcionar ao paciente uma expectativa de vida, ainda que esta seja limitada. Para tal, é necessário um conhecimento profundo tanto técnico quanto pessoal do paciente, respeitando sua história e, assim, influenciando positivamente a autoconfiança e a beneficência do paciente pediátrico (THOMPSON et al., 2006).
Diante desse contexto, o objetivo deste estudo foi destacar os principais tipos de emergências oncológicas no contexto pediátrico, identificando através de revisões de literatura, ações dos profissionais de saúde na assistência com o paciente em cuidados paliativos na oncologia pediátrica.
2. METODOLOGIA
O presente estudo foi desenvolvido por meio de uma revisão bibliográfica, contemplando artigos publicados na última década, com pesquisas realizadas nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde, LILACS, SciELO, Google Acadêmico, além de livros, através dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS/MeSH): “Cuidados Paliativos”, “Criança e a Família, “Cuidar” e “Terminal”, combinado com o operador booleano “AND”: “Child” e “Neoplasms”.
Como resultado, o estudo foi feito entre os meses de fevereiro a junho de 2024, foram achados 40 artigos. Como critérios de inclusão adotou-se artigos originais e/ou revisões bibliográficas, conteúdo conciso, com foco no manejo de casos emergenciais em pacientes pediátricos oncológicos e escritos em idioma inglês. Para os critérios de exclusão foram elencados os seguintes itens: casos emergenciais de etiologia traumática, ênfase no cuidado emergencial de pacientes adultos. Após leitura e interpretação criteriosa dos resumos e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 25 fontes foram selecionados para análise e estudo.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O conceito de assistência paliativa envolve uma abordagem ético-filosófica por parte da equipe de saúde, requerendo um modelo assistencial com uma dimensão técnica ampla, além das dimensões emocional, espiritual e de suporte familiar. Isso permite compreender as diversas manifestações de sentimentos e oferecer suporte no enfrentamento da fase terminal (ZOBOLI, 2009).
Para facilitar o diagnóstico rápido dos pacientes, é importante que os profissionais de saúde tenham conhecimento acerca das condições emergências mais frequentes e mais graves em pacientes pediátricos com câncer. Dessa maneira, foram encontram-se as principais complicações emergenciais em pacientes pediátricos e quais artigos discutiram cada uma dessas emergências. De forma a destacar os casos que têm sido mais citados, a tabela foi organizada listando-se, inicialmente, as complicações (STEPHANOS et al., 2021).
O paciente pediátrico requer, em sua natureza de desenvolvimento infantil, um atendimento diferenciado e especializado. E, neste contexto, ainda dentro da complexidade oncológica, treinamentos de equipe profissional devem ser considerados de suma importância, especialmente em centros não especializados no tratamento do câncer (MUELLER et al., 2020).
A proximidade da equipe com o paciente possibilita o estabelecimento de vínculos que conferem habilidades através das quais podem orientar o cliente no exercício de sua autonomia. A autonomia proporciona ao paciente a capacidade de tomar suas próprias decisões, assumindo uma posição ativa junto ao médico e enfermeiro na discussão sobre seu tratamento (GASPAR, 2008).
Segundo Noda (2008), no Brasil há obstáculos em relação aos cuidados paliativos em crianças com câncer na UTI pediátrica dos hospitais, os quais necessitam ser transpostos para facilitar a comunicação e a atuação da equipe de enfermagem no bem-estar dos familiares e pacientes com doenças ameaçadoras da vida e sem expectativa de recuperação, dado que aproximadamente 6 milhões de crianças morrem anualmente devido a essa condição em todo o mundo (DIAS, 2012).
Barros (2007) enfatiza que a relevância de compreender os procedimentos envolvidos no cuidado ao paciente além das possibilidades terapêuticas, promove uma prática reflexiva e, consequentemente, assegura uma assistência humanizada. Os cuidados paliativos são integrados à enfermagem, e os pacientes em estágio terminal demandam do enfermeiro conhecimentos específicos sobre: gestão da dor, utilização de analgésicos, manifestações clínicas típicas da fase final de diversas doenças, comunicação eficaz com o paciente, além de competências em trabalho em equipe, revisão e estudo de artigos e livros pertinentes ao tema, e ainda a reflexão sobre o significado da morte e da terminalidade conforme descrito na literatura revisada (SIQUEIRA, 2008).
Existe a necessidade de uma intervenção mais intensiva na capacitação da equipe multidisciplinar frente a essas circunstâncias, ou seja, sua preparação para enfrentar essas situações que também podem, ao longo do tempo, afetar a saúde desses profissionais entre aspectos físicos e psicológicos. Diante dessa realidade, esses assumem papel crucial nos cuidados paliativos a crianças terminais em unidades de terapia intensiva pediátrica (BARROS, 2007).
Conforme França e Marineli (2013), possivelmente devido à natureza delicada desse tema, por envolver a morte, ou até mesmo por ser um campo de conhecimento relativamente novo, restrito aos profissionais que atuam em UTIs e emergências, os enfermeiros, principalmente, com tempo limitado não têm acesso a oportunidades mais amplas para um conhecimento profundo sobre esse assunto.
Conforme Teixeira (2010), diversos são os desafios e questões críticas, incluindo a insuficiência de recursos humanos para atender e satisfazer as necessidades do paciente e de sua família; a falta de uma rede nacional que coordene intervenções médicas prolongadas e persistentes em contraste com uma abordagem voltada para o alívio do sofrimento do paciente; a ausência de uma estrutura de apoio domiciliar.
Segundo Guimarães (2009), o fato de que os cuidados no fim da vida não recebem prioridade dos gestores de políticas de saúde, apesar dos desafios existentes conforme a literatura, especialmente no que diz respeito a investimentos significativos na área da saúde, programas de formação especializada para enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e toda a equipe multidisciplinar envolvida no cuidado de crianças com câncer em unidades de terapia intensiva.
As questões relacionadas à fase terminal da vida e ao processo de morte são temas de análise nos domínios da saúde, filosofia, antropologia e sociologia. Há um consenso entre estudiosos de que não se deve prolongar a vida biológica de forma obstinada a qualquer custo, se isso resultar em aumento da dor e sofrimento para o paciente, e especialmente na perda de autoestima e dignidade (ZOBOLI, 2009).
A organização da assistência na atenção primária à saúde implica na estruturação do trabalho de toda a equipe de profissionais que operam nesse nível de complexidade assistencial (GARCIA e EGRY, 2010).
Essa estruturação deve ser vista dentro de um contexto de processo de trabalho que sirva como elo integrador entre os diversos serviços de saúde, em um sistema organizacional que englobe a equipe de profissionais e os usuários, restaurando valores e reconhecimento ao trabalho (BARROS, 2009).
Conforme Garcia e Egry (2010), dada toda a complexidade envolvida na sistematização, é crucial manter o foco no cuidado em saúde, garantindo a resposta às necessidades e problemas de saúde que as pessoas e comunidades não conseguem resolver por si mesmas.
Assim, é essencial que a administração do cuidado seja orientada conforme os princípios da abrangência, da recepção, do elo, de modo a assegurar a continuidade do cuidado, totalidade da atenção, da responsabilização, da humanização, justiça e envolvimento social no cuidado (CARVALHO, 2009).
Diante dessa complexidade, a incorporação dos conceitos na prática representa um desafio para os profissionais que trabalham nessa área de atenção, porém torna-se viável quando se integram conhecimentos provenientes das teorias de enfermagem e da atenção primária (BARROS, 2007).
Conforme Augusto Noda (2008), as pessoas buscam os hospitais com o intuito de prevenção e recuperação de sua saúde, esperando receber um atendimento satisfatório, profissional e empático nesses ambientes, especialmente em unidades de terapia intensiva.
Em resumo, as práticas de assistência humanizada concentram-se não apenas na recuperação e cura de pacientes em estado crítico, mas também em seu bem-estar integral, dedicando atenção para ouvir e considerar seus aspectos emocionais, psicológicos e afetivos (SOUZA e FERREIRA, 2010).
Os profissionais têm sua dignidade e condições humanas respeitadas, com reconhecimento e valorização de seu trabalho. Com essas garantias, a qualidade e o cuidado humanizado tornam-se indubitavelmente possíveis (PEREIRA, 2012).
A utilização de um leito de UTI, cuja prioridade é resgatar vidas recuperáveis, por um paciente em seus momentos terminais, enquanto outro frequentemente espera em corredores de hospitais ou em ambulâncias. O paciente que necessita de uma unidade de cuidados intensivos é aquele que requer vigilância constante de seus sinais vitais, do estado hemodinâmico e da função respiratória (GUIMARÃES, 2009).
A sistematização da assistência na atenção primária à saúde exige a organização do trabalho de toda a equipe de profissionais que operam nesse nível de complexidade assistencial (GARCIA e NÓBREGA, 2010).
Essa organização deve ser entendida no contexto de um processo de trabalho que funcione como um eixo integrador dos diversos serviços de saúde, formando um sistema organizacional que envolva tanto a equipe de profissionais quanto os usuários, restaurando valores e reconhecimento do trabalho (BARROS, 2007).
Portanto, é fundamental que a gestão do cuidado seja guiada pelos princípios da universalidade, do acolhimento, do vínculo, assegurando assim a continuidade do cuidado, a integralidade da atenção, a responsabilização, a humanização, a equidade e a participação social no cuidado (CARVALHO, 2009).
Conforme Teixeira (2010), existem muitos problemas e desafios, destacando-se, entre outros, a escassez de recursos humanos para atender e responder às necessidades dos pacientes e suas famílias; a ausência de uma rede nacional que coordene intervenções médicas prolongadas e persistentes em vez de uma abordagem que alivie o sofrimento do paciente; e a carência de uma rede de suporte domiciliar.
Segundo Guimarães (2009), o fato de que os cuidados no fim da vida não são uma prioridade para os gestores de políticas de saúde, apesar dos problemas existentes conforme a literatura, é preocupante, especialmente no que se refere a investimentos substanciais na área da saúde, cursos especializados para enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e toda a equipe multidisciplinar envolvida no atendimento em UTIs.
Cuidar é muito mais do que uma tarefa ou ocupação; é uma ação que não se desenvolve sem compromisso ou envolvimento com alguém, seja um indivíduo doente ou necessitado. A prática humanizada do cuidado implica estar presente, comprometer-se e importar-se genuinamente. Pressupõe uma postura solidária, que se distingue da compaixão, pois esta se preocupa em fazer pelo outro aquilo que julgamos ser sua necessidade, enquanto a solidariedade busca fazer com o outro aquilo de que necessita segundo sua própria percepção (SAUPE, 1998).
Para contribuir na busca por um cuidado humanizado na enfermagem, é essencial respeitar e adotar como prática profissional a reflexão (KATO, 2019).
Silva destaca ainda que, apesar das inúmeras limitações impostas pelo império da razão à compreensão e à ação do cuidado, ainda é possível considerá-lo como um “fenômeno complexo e plural, que se concretiza em um contexto específico através dos mais diversificados significados”. Para ser desenvolvido com qualidade, o cuidado necessita englobar, pelo menos, as dimensões afetiva/expressiva e técnica/instrumental.
Os cuidados voltados para a humanização do paciente em UTI envolvem os serviços prestados pela equipe multiprofissional, incluindo médicos, enfermeiros, religiosos e assistentes sociais, no leito de morte do paciente, respeitando suas crenças e culturas em geral (SOUZA e FERREIRA, 2010).
A existência de dor relacionada ao câncer é uma preocupação não apenas para os pacientes com câncer e seus familiares, mas também para os profissionais de saúde que cuidam deles. A dor oncológica afeta entre 51% e 70% dos pacientes em diferentes estágios da doença, sendo ainda mais prevalente, entre 70% e 90%, em casos de neoplasias avançadas. Dores mais intensas têm um impacto significativo na capacidade dos pacientes realizarem suas atividades diárias, prejudicando diretamente sua qualidade de vida, o que requer medidas eficazes para seu controle.
A questão da dor relacionada ao câncer é séria e requer uma abordagem eficaz por parte dos profissionais de saúde. Para isso, é crucial possuir conhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos, aspectos psicossociais e emocionais associados à dor (PIMENTA, 2000).
A incidência de câncer globalmente aumentou 20% na última década. Esse impacto é mais evidente em países de média e baixa renda”, como explicado pela Divisão de Vigilância e Análise de Situação, da Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev) do INCA. O câncer de intestino está se tornando mais prevalente, assim como em países desenvolvidos, enquanto regiões continuam enfrentando altas incidências de cânceres relacionados a infecções, como colo do útero e estômago (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).
No organismo, existem terminações nervosas que respondem a alterações nas suas proximidades. Sinais são enviados pelos nervos ao cérebro, que processa as informações sensoriais. O câncer pode causar dor ao invadir ossos, músculos ou vasos sanguíneos, podendo surgir quando o tumor comprime nervos e vasos sanguíneos (GUIMARÃES, 2009).
A dor pode apresentar diversas dimensões que vão além da explicação física. Quanto mais prolongada, maior o sofrimento, podendo causar ansiedade, depressão ou irritação. Afeta a dignidade pessoal e as relações com amigos e familiares. É uma experiência única para cada indivíduo (FIGUEIREDO, 2010).
Entre todos os sintomas que um paciente com câncer pode enfrentar, a dor é a mais temida. Menos de um terço dos pacientes sentem dor no momento do diagnóstico, mas dois terços dos casos diagnosticados em estágio avançado experimentam dor de intensidade moderada a severa (HANDA et al., 2019).
A dor física e psicológica estão interligadas, destacando a importância de uma abordagem integral para pacientes com dor oncológica. Embora a tecnologia busque diagnosticar neoplasias precocemente e desenvolver novos tratamentos antineoplásicos, técnicas de radioterapia e cirurgias para o câncer, ainda se observa pouca ênfase no controle adequado da dor (NODA, 2008).
A dor relacionada ao câncer se divide em duas formas principais: a dor nociceptiva, que resulta de danos nos tecidos do corpo e é descrita como aguda, dolorosa ou latejante, podendo ser causada pela disseminação do câncer para ossos, músculos ou articulações, ou pela compressão de órgãos ou vasos sanguíneos (PEREIRA, 2011).
Por outro lado, a dor neuropática é provocada por lesões nos nervos, frequentemente descrita como queimação, sensação de peso ou dormência, podendo ser causada por um tumor que comprime um nervo ou grupo de nervos.
Os Cuidados Paliativos representam uma abordagem integral oferecida a pacientes e familiares diante de doenças graves. Seu objetivo é proporcionar tratamento eficaz para sintomas de desconforto decorrentes da doença ou do tratamento. Por ser um cuidado abrangente, requer uma equipe de profissionais de saúde qualificados para lidar com sintomas como dor, fadiga, cansaço e outros que possam causar sofrimento e impactar negativamente a qualidade de vida. À medida que a doença avança, aumenta a necessidade dos Cuidados Paliativos, cujo foco principal é o conforto e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes (GONÇALVES, 2009).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Durante o desenvolvimento deste estudo, tornou-se evidente a importância do crescimento profissional e da formação acadêmica em relação aos cuidados humanizados na oncologia e na UTI pediátrica. A operacionalização da equipe multidisciplinar pode ser aprimorada por meio de ensino teórico-prático durante o curso de graduação, integrando aspectos do cuidado psicológico e espiritual com o cuidado físico. Destaca-se a necessidade fundamental de preparar os profissionais da equipe multidisciplinar, para lidar com crianças e familiares em cuidados paliativos. O afeto, a comunicação e o acompanhamento dependem de todos os profissionais de saúde em colaboração, incluindo psicólogos, assistentes sociais, médicos e enfermeiros.
A equipe multidisciplinar é uma direção imprescindível, na qual o foco na qualidade de vida é constante, pois abrange diversas classes sociais e considera os sentimentos individuais.
Existe, portanto, uma necessidade de redefinir funções e reavaliar os valores profissionais tradicionais. Cuidar, nesse contexto, vai além de uma simples tarefa ou ocupação mecânica em relação a indivíduos doentes ou necessitados. A prática humanizada do cuidado implica estar presente, comprometido e envolvido. Envolve uma postura solidária que se distingue da compaixão ao se preocupar em atender às necessidades do outro conforme sua própria percepção e necessidade de solidariedade.
Na oncologia pediátrica, enfrentar aspectos desafiadores e dolorosos envolve aprender a aceitar e lidar com a morte iminente da criança. Isso requer que o profissional vivencie um conjunto de experiências pessoais e valores que promovam um cuidado humanizado, visando aliviar o sofrimento do paciente e de sua família, assegurando uma passagem digna no momento final.
Pode-se deduzir que o cuidado humanizado não apenas se distingue, mas é essencialmente diferente do que é denominado “Cuidados oncológicos”, o qual muitas vezes se limita à aplicação de técnicas e procedimentos sem a presença, a preocupação e a responsabilidade genuína pelo outro.
REFERÊNCIAS
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1Medicina, Graduanda, AFYA-Faculdade de Ciências Médicas de Jaboatão-PE, Mariaeduardaraujo0810@gmail.com
2 Medicina, Graduanda, UNIMAR – Universidade de Marília-SP, carol-alo@hotmail.com
3 Medicina, Graduando, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, UFMS- MS, igormoraf@gmail.com
4 Medicina, Graduado, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, UFMS- MS, gabrielbizinotto@gmail.com
5 Medicina, Graduanda, Faculdade ZARNS – Itumbiara- Goiás – GO, alice.wilk@hotmail.com
6 Biomedicina, Graduada, Centro universitário de Pato Branco UNIDEP-PR, bruna.hey@gmail.com
7 Medicina, Especialista em Clínica Médica,Hospital Júlia Kubitschek-MG, vlpm10@hotmail.com
8Medicina, Especialista em Otorrinolaringologista, Universidade de São Paulo, HRAC-USP, daniel_med73@hotmail.com
9 Medicina, Graduanda, Universidade de Marília- UNIMAR-SP, rafaela.guimaraes03@hotmail.com
10 Medicina, Graduando, PUC- Contagem –MG, wesley.a.borges@pbh.gov.br
11 Medicina, Graduando, Faculdade Estácio de Canindé- IDOMED-CE, marclesfilho2010@gmail.com
12 Medicina, Graduando, Centro Universitário Christus-CE, thiagomourao0674@gmail.com
13Enfermagem, Pós- Graduada em UTI pediátrica e neonatal, FAUC- Faculdade AUM de Cuiabá –MT, telmacristina-2008@hotmail.com