THERAPEUTIC APPROACH WITH BETTER PROGNOSIS FOR HEPATIC PECOMA.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202408301652
Carolina De Marqui Milani 1; Cárita Chagas Gomes2; Micaela Graciane Borges3; Rafaela do Nascimento Thomé4; Danielle Lobato Gouveia Flozi5
Resumo
Tumor de células epitelióides perivasculares (PEComa) pode ser definido como um tumor mesenquimal ricamente vascularizado. Os PEComas são identificados histologicamente pela presença de células epitelióides com um padrão de crescimento perivascular. O PEComa hepático é uma forma rara de tumor que se desenvolve a partir de células epitelióides perivasculares no fígado. A suspeita de Tumores perivasculares de células epitelióides (PEComas) hepático se dá pela presença de uma massa hepática e suas características morfológicas por meio de exames complementares de imagem como ultras- sonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). A análise histopatológica de uma amostra de tecido obtida por biópsia ou após ressecção cirúrgica confirma o diagnóstico de PEComa hepático, através da presença de células epitelióides perivasculares com padrão de cresci- mento distinto quando examinado microscopicamente na amostra. O principal tratamento para PEComas hepáticos na atualidade geralmente inclui a ressecção cirúrgica completa ou parcial do tumor, assim como as lesões situadas em outras localidades, sempre que possível. A ablação por radiofrequência apresenta-se mais vantajosa em relação a cirurgia quando a lesão é localizada e pequena (< 5 cm) ou quando as comorbidades do paciente não são passíveis de cirurgia hepática segura. Estudos de casos clínicos e pesquisas na literatura ajudam a ampliar nossa compreensão a respeito dos PEComas. Avanços na pesquisa são essenciais para melhorar a precocidade do diagnóstico, o manejo clínico e o prognóstico para os pacientes afetados por esta condição fascinante e complexa.
Palavras-chave: Neoplasias Hepáticas, Tratamento, Prognóstico.
1 INTRODUÇÃO
Uma classe específica de neoplasias mesenquimais raras que surge das células perivasculares epitelióides é chamada de Tumores perivasculares de células epitelióides (PEComas) (EASL, 2018) Esses tumores podem aparecer em vários locais anatômicos, como o trato gastrointestinal, o sistema geniturinário, os tecidos moles e, às vezes, o sistema nervoso central. A classificação dos PEComas como um tumor mesenquimal é relativamente nova, refletindo avanços na compreensão de sua patogênese e características clínicas (EASL, 2018; WHO, 2019).
Os PEComas são identificados histologicamente pela presença de células epitelióides com um padrão de crescimento perivascular. As atipias podem ser moderadas a intensas na microscopia, com uma variação na quantidade de pleomorfismo celular (EASL, 2018; WHO, 2019). A imuno-histoquímica é uma parte importante do diagnóstico, pois geralmente mostra positividade para marcadores como desmina, actina de músculo liso e melanoma antígeno- positivo (HMB-45) (Calame et al., 2021; Klompenhouwer et al., 2020).
Desde lesões benignas até formas agressivas que podem ser metastáticas, os PEComas mostram uma variedade de sinais clínicos, que se confundem com outras condições dificultado seu diagnóstico. Estes sinais podem variar dependendo da localização do tumor e do seu tamanho, sendo mais frequentemente observado dor abdominal, quando localizado no trato gastrointestinal, especialmente se estiver causando perda de função e isquemia do órgão acometido; sangramento apresentado como melena se acometimento de porção inferior do trato gastrointestinal e hematêmese para acometimento superior do mesmo, podendo levar a um estado anêmico do paciente; fadiga, palidez e dispneia em virtude da anemia ferropriva derivada do sangramento; massa palpável observada principalmente quando o tumor atinge um tamanho superior a 4 cm de diâmetro; sintomas urinários quando a lesão atinge o trato geniturinário; sintomas neurológicos, em casos raros de PEComa no sistema nervoso central, podendo incluir dor de cabeça, alterações visuais, convulsões ou déficits neurológicos focais, dependendo da localização do tumor, e ainda sinais e sintomas provenientes de uma forma rara de tumor que se desenvolve a partir de células epitelióides perivasculares no fígado, o PEComa hepático (Klompenhouwer et al., 2020).
Muitos pacientes com PEComa hepático podem começar sem sintomas ou podem ter sintomas inespecíficos como dor abdominal leve, desconforto ou sensação de plenitude abdominal (Calame et al., 2021; Klompenhouwer et al., 2020). O tumor pode se tornar palpável como uma massa abdominal na região do fígado à medida que cresce. Sua evolução insidiosa posterga o diagnóstico e tratamento. A lesão pode ser descoberta durante exames de rotina ou durante investigações de sintomas abdominais. Alguns pacientes podem ter marcadores tumorais elevados, como alfafetoproteína (AFP) e CA 19-9, mas isso não é exclusivo dos PEComas e pode ocorrer em vários tipos de câncer hepático, dificultando ainda mais a conclusão diagnóstica precoce (Sánchez et al., 2020; Bissolati et al., 2015).
A suspeita de Tumores perivasculares de células epitelióides (PEComas) hepático se dá pela presença de uma massa hepática e suas características morfológicas por meio de exames complementares de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) (Sánchez et al., 2020). A análise histopatológica de uma amostra de tecido obtida por biópsia ou após ressecção cirúrgica confirma o diagnóstico de PEComa hepático, através da presença de células epitelióides perivasculares com padrão de crescimento distinto quando examinado microscopicamente na amostra (Bissolati et al., 2015).
Sempre que possível, a abordagem terapêutica mais comum envolve uma ressecção cirúrgica completa da área acometida. No entanto, o tratamento clínico de PEComas malignos ou metastáticos pode ser difícil devido à sua raridade e variabilidade biológica. Muitas vezes, isso requer uma abordagem multidisciplinar com oncologistas, cirurgiões e patologistas especializados (Zhang et al., 2021).
O principal tratamento para PEComas hepáticos na atualidade geralmente inclui a ressecção cirúrgica completa ou parcial do tumor, assim como as lesões situadas em outras localidades, sempre que possível. No entanto, não há diretrizes clínicas padronizadas para tratar casos avançados ou metastáticos devido à raridade desses tumores (Klompenhouwer et al., 2020; Zhang et al., 2021). Terapias direcionadas e imunoterapias são opções de tratamento para doenças graves ou recorrentes, de acordo com a literatura disponível (Sánchez et al., 2020). O prognóstico dos PEComas hepáticos varia muito. Após a ressecção completa, tumores benignos geralmente têm um bom prognóstico, enquanto PEComas malignos ou agressivos têm maior probabilidade de recorrência e potencial metastático, o que afeta negativamente o prognóstico a longo prazo (EASL, 2018; WHO, 2019).
Estudos de casos clínicos e pesquisas na literatura ajudaram a ampliar nossa compreensão a respeito dos PEComas. A procura de marcadores moleculares e tratamentos específicos pode oferecer novas perspectivas no tratamento dessas neoplasias raras. Por fim, embora os PEComas, em especial dos de acometimento hepático, sejam um desafio para o diagnóstico e a terapia, avanços na pesquisa são essenciais para melhorar a precocidade do diagnóstico, o manejo clínico e o prognóstico para os pacientes afetados por esta condição fascinante e complexa.
O presente estudo tem como objetivo avaliar qual abordagem terapêutica para PEComa hepático tem melhor prognóstico para os pacientes.
2 METODOLOGIA
Desenho do estudo
Estudo de revisão integrativa, conduzido de acordo com as seguintes etapas: elaboração da questão de pesquisa, busca na literatura, categorização dos estudos, avaliação crítica, interpretação dos resultados e apresentação da revisão integrativa.
Estratégia de busca
Foram selecionadas para a pesquisa duas bases de dados de acesso online: Pubmed/Medline e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Com um vocabulário controlado na estratégia de busca em cada uma das bases de dados bibliográficas, Pubmed/Medline (MeSH terms) e BVS (DeCs terms), os seguintes termos foram utilizados: “Hepatic Pecoma” e “Treatment” bem como seus sinônimos e combinações. O operador booleano AND foi utilizado. A estratégia de busca proposta neste estudo foi realizada no dia 08 de junho de 2024.
Seleção dos estudos
A pergunta de pesquisa que norteou o estudo foi: “Qual é a abordagem terapêutica de melhor prognóstico para PEComa hepático?” A população do estudo incluiu homens e mulheres com diagnóstico de PEComa hepático. A intervenção estudada foi abordagem terapêutica para PEComa hepático. Não foi necessário um grupo de comparação. O seguinte desfecho foi necessário: Prognóstico varia em relação a abordagem terapêutica utilizada. Esses resultados incluíram estudos quantitativos, qualitativos ou mistos (Tabela 1).
Tabela 1. Critérios de elegibilidade PICOT.
| Pergunta PICOT: | Qual é a abordagem terapêutica de melhor prognóstico para PEComa hepático? |
| População | Homens e mulheres com diagnóstico de PEComa hepático |
| Intervenção | Abordagem terapêutica para PEComa hepático |
| Comparação | Não há |
| Desfecho | Prognóstico varia em relação a abordagem terapêutica utilizada |
| Tipo de estudo | Quantitativos, qualitativos ou mistos |
Todos os estudos identificados por meio da busca inicial nas bases de dados foram arquivados em um banco de dados preparado no software Excel (Versão 16.4). Os seguintes critérios de elegibilidade foram adotados: (1) estudos publicados nos últimos 5 anos (2019 a 2024); (2) estudos sem restrição de idade; (3) estudos sem restrição de sexo; (4) estudos sem restrição do país de origem; (5) estudos no idioma inglês e português; (6) estudos que analisassem pelo menos uma abordagem terapêutica utilizada para PEComa hepático; (6) literatura cinzenta, séries de casos, estudos de caso, relato de caso, resumos de anais e congressos, artigos de comentários, cartas aos editores e policy briefs foram excluídos.
Após a identificação por meio da busca nas bases de dados eletrônicas, os artigos foram catalogados em uma planilha elaborada no programa Excel e, em seguida, foi realizada a leitura dos títulos e resumos dos estudos por dois revisores independentes. Posteriormente, os estudos selecionados foram lidos na íntegra e realizado a extração das principais características e informações do estudo: título, autor, ano, objetivo, tipo de estudo, tipo de tratamento utilizado e conclusão.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Durante todo o processo as discordâncias entre os revisores foram resolvidas por consenso com a presença de um terceiro revisor, quando necessário. Os estudos duplicados foram removidos. Foram encontradas 43 referências durante a busca eletrônica. Ao final de todo o processo foram selecionados para inclusão nesta revisão 10 artigos.
Os artigos analisaram um total de 300 pacientes, compostos majoritariamente por mulheres entre 40 e 60 anos. A maioria dos pacientes analisados nos estudos foram submetidos a ressecção hepática parcial.
Demonstrou-se não haver diferença dos prognósticos entre a cirurgia de ressecção simples ou estendida do tumor hepático (Zhang et al., 2021). Em uma série de 92 casos, com lesões únicas medindo entre 2 cm e 5 cm, a ablação por radiofrequência guiada por ultrassonografia foi utilizada em 22 dos 92 pacientes. Nenhuma recorrência tumoral foi relatada, mas a duração do acompanhamento não foi indicada. Manejo conservador com acompanhamento regular por imagem pode ser considerado quando a biópsia confirma o tipo clássico de PEComa, dada a raridade de seu comportamento maligno (Klompenhouwer et al., 2020).
No caso de um tumor irressecável consideram-se novos tratamentos neoadjuvantes para favorecer a possibilidade de ressecção, como inibidores da mTOR e radioterapia (Li, Wang, Xie, 2022).
4 CONCLUSÃO
Casos de PEComa no fígado são extremamente raros, e a ressecção cirúrgica é atualmente a estratégia terapêutica mais eficaz para cura e melhora do prognóstico. A ablação por radiofrequência apresenta-se mais vantajosa em relação a cirurgia quando a lesão é localizada e pequena (< 5 cm) ou quando as comorbidades do paciente não são passíveis de cirurgia hepática segura.
5 REFERÊNCIAS
BISSOLATI, M. et al. Alfa-fetoprotein and perivascular epithelioid cell neoplasms: a minireview. J Gastrointest Cancer, v. 46, n. 1, p. 3-12, mar. 2015.
CALAME, P. et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with hepatic angiomyolipoma: A literature review. World journal of gastroenterology (WJG), v. 27, n. 19, p. 2299–2311, 2021.
EASL. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol., v. 69, n. 1, p. 182-236, 2018.
KLOMPENHOUWER, A. J. et al. Hepatic angiomyolipoma: an international multicenter analysis on diagnosis, management and outcome. HPB – The official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, v. 22, n. 4, p. 622–629, 2020.
LI, Y. F.; WANG, L.; XIE, Y. J. Hepatic perivascular epithelioid cell tumor: A case report. World journal of clinical cases, v. 10, n. 13, p. 4273–4279, 2022.
SÁNCHEZ-GÁLVEZ, M. Á. et al. PEComa hepático: un tumor inusual en una localización infrecuente. Cirugia y cirujanos, v. 88, n. 2, p. 212-215, 2020.
WHO. World Health Organization Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours. Digestive System Tumours. 5 ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2019.
ZHANG, S. et al. Hepatic perivascular epithelioid cell tumor: Clinicopathological analysis of 26 cases with emphasis on disease management and prognosis. World journal of gastroenterology (WJG), v. 27, n. 35, p. 5967–5977, 2021.
1 Discente do Curso Superior de Medicina da Faculdade Ceres – FACERES e-mail: carolinademarqui@gmail.com
2 Discente do Curso Superior de Medicina da Faculdade Ceres – FACERES e-mail: carita.adv@gmail.com
3 Discente do Curso Superior de Medicina da Faculdade Ceres – FACERES e-mail: micaborges22@gmail.com
4 Discente do Curso Superior de Medicina da Faculdade Ceres – FACERES e-mail rafaelaalvesthome@gmail.com
5 Discente do Curso Superior de Medicina da Faculdade Ceres – FACERES e-mail: dlgouveia@hotmail.com