ANALYSIS OF FOOD PRACTICES IN NEWBORNS ADMITTED TO A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT OF A REFERENCE MATERNITY
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202408060950
Francisco Gregório Macedo Ramos1
Mariza Fortes de Cerqueira Pereira da Silva2
RESUMO
Introdução: A necessidade nutricional é elevada no recém-nascido (RN), especialmente nos prematuros, sendo a oferta de nutrientes um fator importante para sobrevivência, em consequência da velocidade de crescimento. A terapia nutricional utilizada (parenteral e/ou enteral) varia conforme a idade gestacional e o acompanhamento torna-se fundamental na evolução, já que a detecção precoce das insuficiências nutricionais possibilita uma intervenção adequada. Objetivo: analisar as práticas de alimentação em recém-nascidos admitidos em unidade de terapia intensiva neonatal, a partir da identificação do dia de vida no qual iniciou-se a dieta enteral, início e o tempo de uso da nutrição parenteral, além de descrever a taxa de aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar e o estado nutricional no momento da admissão e da alta. Metodologia: Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, realizado numa Maternidade de Referência do Estado do Piauí, realizado através da análise dos prontuários e ficha Quali-Neo dos recém-nascidos admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal da referida maternidade, no período de janeiro a dezembro de 2020. Resultados: Foram avaliadas 161 fichas, com predomínio dos recém-nascidos do gênero Masculino (60,87%), média de Peso ao nascer na admissão de 1.711g e na alta de 2.213g, Idade Gestacional Média de 32 semanas. Iniciado dieta enteral, em média, no quinto dia de vida, sendo a mais comum o Leite Materno e/ou Colostro. Conclusão: Os recém-nascidos receberam dieta enteral de forma precoce e adequada, apresentando ganho ponderal durante o período de internação comparável a média de outros serviços, sendo o leite humano a principal oferta calórica.
Palavras-chave: Alimentos, dieta e nutrição; neonatologia; terapia intensiva neonatal.
ABSTRACT
Introduction: The nutritional need is high in the newborn (NB), especially in premature infants, and the supply of nutrients is an important factor for survival, as a result of the growth rate. The nutritional therapy used (parenteral and/or enteral) varies according to the gestational age and the follow-up becomes fundamental in the evolution, because the early detection of nutritional insufficiencies allows an adequate intervention. Objective: to analyze feeding practices in newborns admitted to a neonatal intensive care unit, based on the identification of the day of life on which the enteral diet was started, the beginning and the time of use of parenteral nutrition, in addition to describing the exclusive breastfeeding rate at hospital discharge and nutritional status at admission and discharge. Methodology: This is a descriptive, retrospective study, carried out in a Reference Maternity Hospital in the State of Piauí through the analysis of medical records and Quali-Neo records of newborns admitted to the neonatal intensive care unit of the aforementioned maternity hospital during the period from January to December 2020. Results: 161 forms were evaluated, with a predominance of male newborns (60.87%), mean birth weight at admission of 1,711g and at discharge of 2,213g, mean Gestational Age of 32 weeks. Enteral diet was started, on average, on the fifth day of life, the most common was Breast Milk and/or Colostrum. Conclusion: The newborns received an early and adequate enteral diet, presenting weight gain during the period of hospitalization comparable to others hospitals, with human milk being the main caloric supply.
Keywords: Food, Diet and Nutrition; neonatology; neonatal intensive care.
1 INTRODUÇÃO
A necessidade nutricional da criança, em específico do recém-nascido (RN), é distinta da faixa etária adulta, principalmente em decorrência da velocidade de crescimento e do desenvolvimento na faixa etária infantil(1). A ingestão de nutrientes é um fator importante para sobrevivência pois, em consequência do rápido crescimento nessa fase, a necessidade nutricional é elevada, especialmente para os prematuros (menores de 37 semanas de idade gestacional no nascimento). A fim de promover uma taxa de crescimento e ganho ponderal adequado, assim como um feto a termo, e para continuidade das concentrações de nutrientes no sangue e nos tecidos, recomenda-se o consumo adequado de cada nutriente(1, 2).
A terapia nutricional utilizada, seja por via parenteral ou por via enteral, varia conforme a idade gestacional (IG) e o peso de cada paciente, como também pela sua reserva de nutrientes. Os recém-nascidos prematuros de extremo baixo peso apresentam essas reservas com menor valor, sendo seu suporte nutricional iniciado o mais precoce possível(3).
A Nutrição parenteral (NP) corresponde a formulações complexas de aminoácidos, glicose, lipídios, água, eletrólitos, elementos-traço e vitaminas contidas em uma mesma solução, devendo ter seu preparo adequado para evitar danos que podem ser fatais ao RN(4). A Nutrição enteral (NE) (Leite humano, Aditivo do leite humano e Fórmula infantil) é de utilização mais acessível e de menor custo quando comparada à parenteral, contribuindo para um menor tempo de oferta parenteral, limitando-se à tolerância gástrica do recém-nascido, principalmente nos pacientes gravemente doentes. Deve ser respeitado a introdução e velocidade de progressão para maior aceitação gástrica, promovendo ganho de peso e menor morbidade(3).
Para avaliação do estado nutricional do RN, utiliza-se curvas “padrão” compostas pelo peso, comprimento e o perímetro cefálico como medida antropométrica, de acordo com a idade do paciente(5). A análise e o acompanhamento nutricional são fundamentais na evolução do RN hospitalizado tendo em vista a capacidade de detecção precoce das insuficiências nutricionais, dando oportunidade para intervenção nutricional precoce, evitando-se o comprometimento de uma boa evolução clínica(6).
Mais uma estratégia que facilita esse acompanhamento integral do recém nascido é o QualiNeo, lançado pelo Ministério da Saúde (MS) com início por volta de 2017 para reduzir as taxas de mortalidade neonatal e qualificar a atenção ao recém nascido nas maternidades. Os estados que apresentam as maiores taxas de mortalidade neonatal do país assinaram termos de adesão e compromisso e, com isso, ações são desenvolvidas para garantir ao RN o melhor início de vida, por meio do monitoramento de indicadores assistenciais através do preenchimento de dados e informações em formulários padronidazos(7).
Diante disso, este estudo teve como objetivo analisar as práticas de alimentação em recém-nascidos admitidos em unidade de terapia intensiva neonatal em uma maternidade de referência do Piauí, no período de um ano, de janeiro a dezembro de 2020. Objetivou-se ainda identificar o dia de vida no qual iniciou-se a dieta enteral, como também o início e o tempo de uso da nutrição parenteral durante a internação, além de descrever a taxa de aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar e o estado nutricional no momento da admissão e da alta dos recém nascidos.
2 METODOLOGIA
Tratou-se de um estudo observacional, retrospectivo e descritivo através da coleta de dados contidos em prontuário, especificamente na ficha Quali-Neo de cada paciente. A pesquisa foi realizada numa Maternidade de referência em cuidado intensivo neonatal, no Estado do Piauí. A amostra foi por conveniência e contemplou os recém-nascidos admitidos na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) da respectiva maternidade, durante o período de Janeiro a Dezembro de 2020. Incluiu-se os pacientes dessa unidade que possuíam ficha Quali-Neo e seu respectivo prontuário devidamente preenchidos. Excluíram-se os RNs com diagnóstico de anomalia congênita e os que foram a óbito durante a internação, totalizando um total de 161 indivíduos. A coleta de dados foi realizada no período de Novembro a Dezembro de 2021 através da leitura e análise do prontuário e ficha Quali-neo correspondentes a cada paciente que obedeceram os critérios de inclusão. Utilizouse formulário estruturado, elaborado pelos pesquisadores, composto por dados sobre o nascimento (Sexo, Peso ao Nascimento, Idade Gestacional, Perímetro Cefálico e
Comprimento ao nascer), data de nascimento, nutrição como prática alimentar (parenteral e o tempo de vida para início e duração de dias, nutrição enteral e tempo de vida para início, tipo de primeira nutrição enteral utilizada) e o desfecho do paciente (data da alta bem como o peso, o perímetro cefálico, o comprimento e a dieta enteral no momento da alta), de forma que foi garantido o anonimato e mantido o sigilo dos dados do participante. Inicialmente foi assinado o Termo de Compromisso de Utilização de Dados (TCUD) e a assinatura de Liberação do Fiel Depositário para obtenção e utilização de tais dados contidos nos prontuários arquivados na maternidade escolhida, como forma legal para acesso às informações. Não foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) visto que o estudo se baseou na avaliação retrospectiva do prontuário de recém-nascidos hospitalizados em ano anterior ao da coleta de dados, inviabilizando assim a obtenção da assinatura do TCLE por parte do responsável legal e do TALE pelos participantes, estes da faixa etária neonatal (do nascimento aos primeiros 28 dias de vida).
Os pesquisadores assumiram o compromisso de que em nenhum momento de publicação ou apresentação dos dados houvesse a identificação dos participantes da pesquisa. Quanto ao risco biológico relacionado à infecção pelo novo coronavírus, foram realizadas todas as medidas de prevenção no contexto da pandemia por este vírus, sendo cumprido todas as normas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) da Maternidade do presente estudo e em conformidade com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com o uso de máscara cirúrgica e higiene adequada das mãos pelos envolvidos na pesquisa, além de distanciamento social de dois metros como forma complementar de prevenção e contágio do vírus. Não houve possibilidade de demais danos à dimensão física, intelectual, cultural, espiritual e psicológica do ser humano. A pesquisa não atribuiu benefício direto ao pesquisador.
Após o fim da coleta, os dados foram digitalizados e organizados em formato de planilha utilizando o programa Microsoft Office Excel 2019®️. Em seguida, os dados foram transferidos para o programa estatístico IBM SPSS Statistics®️21.0 para início da análise estatística. Para as variáveis qualitativas, os dados foram expressos como frequência absoluta (n) e porcentagem (%), para as variáveis quantitativas, foi utilizado estatística descritiva, como o mínimo, média, máximo e desvio padrão. Testou-se a normalidade da variável Ganho de Peso com o teste de Shapiro-Wilk, não apresentando normalidade. Após isso, realizou-se o teste de Kruskal-Wallis com intervalo de confiança de 95%, para a variável que apresentou mais de duas respostas. Os dados foram considerados significativos com valores de p abaixo de 0,05. As tabelas foram feitas utilizando o programa Microsoft Office Excel 2019®️.
Este estudo foi realizado em consonância com a Resolução n° 466/2012 do Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as questões operacionais e éticas dos trabalhos científicos envolvendo seres humanos, após aprovação preliminar da banca qualificadora em evento elaborado pela Comissão de Residência Médica e submissão à Plataforma Brasil, com aprovação do mesmo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (CEPEBSERH), CAAE: 51259321.1.0000.8050.
3 RESULTADOS
O presente estudo compreendeu 161 recém-nascidos internados, durante o período estabelecido, na unidade de terapia intensiva neonatal da referida maternidade de referência, após terem sido aplicados os critérios de inclusão e exclusão. Houve predomínio do gênero masculino com 98 indivíduos (60,87%), sendo 63 recém-nascidos do gênero feminino (39,13%). Os pacientes admitidos na unidade intensiva neonatal foram, em média, prematuros moderados com 32 semanas de gestação (Tabela 1).
Os indivíduos apresentaram, em sua maioria, baixo peso ao nascimento, mantendo-se assim ainda no momento da alta, tendo uma média de 1.711 gramas na admissão e de 2.213 gramas na alta da unidade, variando de um peso mínimo admissional de 560 gramas ao máximo de 5.035 gramas e, na alta, um mínimo de 1.060 gramas e máximo de 6.140 gramas (Tabela 1).
Complementando as medidas antropométricas, os pacientes apresentaram perímetro cefálico abaixo do esperado para o nascimento, em média 29,1cm, com mínimo de 18,5cm e máximo de 39cm. Com a evolução no crescimento craniano, no momento da alta da unidade, apresentaram uma média de 32,4cm de perímetro cefálico, com valor mínimo de 26cm e máximo de 55cm (Tabela 1).
Identificou-se as práticas de alimentação administradas a esses indivíduos, tendo 151 deles utilizado dieta enteral e 105 dieta parenteral durante a internação. Segundo os dados da Tabela 2, os recém-nascidos permaneceram, em média, 43 dias internados na unidade neonatal, com duração de internação mínima de 2 dias e máxima de 149 dias nesse setor. Esses indivíduos receberam a dieta enteral o mais precoce possível, nas primeiras horas de vida em seu mínimo, perfazendo uma média de cinco dias de vida para início de dieta enteral. No entanto, em dependência das condições da evolução clínica e tolerância, descreveu-se início de dieta enteral apenas com 98 dias de vida.
Durante a internação, também foi administrada, como oferta calórica e de nutrientes, a NP, tendo seu uso imediato após o nascimento, porém com uma média de dois dias de vida para início, chegando até uma utilização mais tardia, com uma idade de 25 dias, conforme demandou a evolução clínica. Evidenciou-se também que o tempo de uso desta prática de nutrição foi, em média, de 16 dias, com duração máxima em 51 dias (Tabela 2).
A partir da adoção de práticas alimentares, a depender do diagnóstico e da presença de complicações que prejudicassem a evolução e progressão de dieta dos pacientes estudados, culminado em interrupção de oferta calórica adequada, pode-se verificar que o ganho de peso nos primeiros 28 dias de vida foi em média 113 gramas, com desvio-padrão de 462 gramas e ganho médio ponderal positivo nas demais faixas etárias, havendo diferença estatisticamente significante entre o aumento do ganho ponderal com o passar do tempo de internação (p<0,05), como demonstrado na Tabela 3.
Na Tabela 4, está descrito a primeira dieta enteral utilizada nos recém-nascidos admitidos na unidade neonatal, sendo a mais frequente o Leite humano pasteurizado (92/ 60,9%), seguido por Leite materno e/ou Colostro (38/ 25,1%), Fórmula infantil (13/ 8,61%) e outros não especificados (8/ 5,3%).
Decorrido a estabilização e evolução clínica favorável, atendidas as exigências para alta da unidade neonatal, os pacientes dirigiram-se para o domicílio utilizando dieta enteral em todos os casos registrados em prontuário (138/100%), como mostra a Tabela 4. Alimentação enteral mais comumente prescrita na alta foi o leite materno com fórmula infantil complementar (76/ 55,07%), seguida por aleitamento materno exclusivo (51/ 36,96%) e fórmula infantil exclusiva (11/ 7,97%) (Tabela 4).
4 DISCUSSÃO
A alimentação de recém-nascidos em especial os prematuros de menor peso ao nascer tem recebido foco de discussão em decorrência do fato de o período neonatal ser um período importante para o crescimento e desenvolvimento do ser humano, tendo a nutrição a responsabilidade de gerar repercussões no decorrer da vida(1-3). A instituição nutricional precoce nos recém-nascidos, em especial nos prematuros, é relevante na melhora da sobrevida, na redução do catabolismo e consequente crescimento desses indivíduos(4).
Esta pesquisa avaliou 161 recém-nascidos que foram internados na unidade de terapia intensiva da maternidade de referência do estado do Piauí durante o ano de 2020. O perfil predominante de pacientes admitidos nesse setor foi de recémnascidos do sexo masculino (60,87%), com prematuridade moderada, média de 32 semanas de IG, baixo peso ao nascer, com média de 1711 gramas, e perímetro cefálico abaixo do esperado, com média de 32,4 centímetros. Resultado semelhante foi descrito por Varaschini e colaboradores(8) que, ao observar o peso dos prematuros internados na UTIN, encontrou cerca de 70%, 20% e 10% dos pacientes classificados como baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer, respectivamente. Demonstra-se que o perfil de pacientes em unidade de terapia intensiva neonatal é o de prematuros e com peso abaixo do recomendado, corroborando a necessidade de adequação na oferta calórica para o desenvolvimento adequado.
A instituição da dieta enteral deve ser a mais precoce possível tão logo o recém nascido possua condições clínicas para receber este suporte nutricional, neste estudo foi identificado que a introdução da nutrição enteral foi precoce, com tempo de início médio no quinto dia de vida, tendo sido relacionado a fatores não relatados na presente pesquisa, com uma diversidade de seu uso logo após o nascimento para alguns pacientes e, para outros, postergando-se para após seu primeiro mês de vida. Os dados aqui encontrados se aproximam dos relatados por Valete e colaboradores (9) ao estudarem os recém-nascidos prematuros de uma maternidade pública no Rio de Janeiro. Eles observaram uma média para início da dieta enteral ocorrendo em torno do sexto dia de vida.
O alvo definido pela equipe de nutrição referente aos pacientes da neonatologia é obtido com o limite basal da recomendação calórica para recém-nascido prematuro (110 kcal/kg/dia) e termo (100kcal/kg/dia) ao atingir sua dieta plena. No tocante ao volume a dieta plena para prematuro atinge os 135ml/kg/dia(10). Como forma de complementar a oferta calórica diária e a depender do peso e condição clínica é estabelecido o uso da nutrição por via parenteral.
Nessa unidade de cuidados intensivos, além da prática de dieta enteral, o uso de nutrição parenteral foi bastante frequente, contemplando 105 pacientes, com início precoce da dieta por via parenteral, com média de 2 dias, mas com casos de início imediato após nascimento. A nutrição parenteral deve ser instituída nas primeiras horas de vida, juntamente com a dieta enteral em pequena quantidade, ainda nos primeiros dias de vida. Porém, mesmo nos países desenvolvidos há relato de que na prática, a fidelidade às rotinas clínicas está longe do ideal(5). O início mais tardio de prescrição da NP ocorreu conforme as demandas e evolução clínica de cada paciente, com uma idade máxima de 25 dias para instituição do aporte nutricional parenteral.
O tempo de uso médio desta prática por via parenteral foi prolongado, em torno de 16 dias, chegando à duração máxima de 51 dias, até o estabelecimento de dieta enteral plena e a retirada da NP. Valete e colaboradores(9) identificaram o tempo médio de 19 dias para estabelecimento de dieta enteral plena e então retirada da via parenteral, se assemelhando aos dados desta pesquisa. Deve-se atentar para os riscos da nutrição parenteral prolongada.
A realização da avaliação nutricional em prematuros internados na UTIN deve ser baseada nos parâmetros antropométricos, bioquímicos, socioeconômicos e clínicos. Dessa forma, é possível ter uma avaliação ampliada e, consequentemente, adotar a conduta dietoterápica ideal para cada paciente(11). Vale ressaltar que a idade cronológica desse RN deve ser corrigida, de forma a considerar as particularidades provocadas pela prematuridade e, assim, chegar a uma avaliação nutricional adequada.
Os parâmetros antropométricos que geralmente são acompanhados na rotina da UTIN são peso, perímetro cefálico (PC), perímetro torácico (PT), perímetro braquial (PB) e os índices de proporcionalidade. Essas medidas são diretamente relacionadas à técnica de aferição, o que pode gerar variação de acordo com o examinador. É necessário ainda realizar a avaliação clínica e bioquímica, por exemplo, com hemograma, albumina, bilirrubina e dosagens de micronutrientes(12).
Durante a internação e consequente evolução ponderal, espera-se que o ganho de peso diário seja maior ou igual a 15 gramas/dia no caso de recém-nascido prematuro, especialmente na fase inicial. Nas demais fases, o ganho ponderal pode chegar a 4045 gramas/dia. Valores abaixo do esperado indicam um ganho de peso insuficiente e a necessidade de adequação da dietoterapia(13, 14). Ao avaliarmos os pacientes desta pesquisa, foi verificado que o ganho de peso nos primeiros dias de vida, em média, são de 113±462 gramas e de 588±325 gramas nos períodos mais tardios, aproximando-se do esperado na literatura.
Vargas e colaboradores (14) realizaram um estado no qual foi apontado que os prematuros que passaram por internação na UTIN tiveram o crescimento do comprimento e perímetro cefálico adequados. Porém o ganho de peso entre a admissão e alta hospitalar (média: 648 ±426 gramas) não foi suficiente para que o RN acompanhasse a curva da normalidade.
A avaliação antropométrica global ficou prejudicada na presente pesquisa devido a falta de registro das aferições das medidas de comprimento, perímetro cefálico e demais recomendações, bem como acompanhamento dos gráficos de crescimento, dificultando a avaliação adequada do crescimento e impossibilitando a emissão de resultados frente a busca dos dados.
O leite materno é rico para a saúde dos recém-nascidos, constituído por nutrientes e componentes responsáveis pela imunidade e estruturação do recém nascido. O leite de mães com recém-nascido prematuro contém maiores concentrações de calorias, lipídios, proteínas, sódio e Imunoglobulina A secretora, além de menor teor de lactose quando comparado aos de mãe com gestação a termo(15).
O leite humano pode sofrer um processo de pasteurização para eliminação de vírus e bactérias, após ordenha e armazenamento, sem perder sua capacidade de nutrir devido à manutenção da sua composição. A pasteurização é realizada no banco de leite humano (BLH) que, além de suas funções técnicas, promove o incentivo à lactância materna, sendo seu funcionamento regulamentado por normas do Ministério da Saúde e da Vigilância Sanitária(16). Já as fórmulas infantis são consideradas na ausência ou na insuficiência de produção do leite materno, sendo compostos elaborados com o objetivo de suprir as necessidades nutricionais dos recém-nascidos.
Esta pesquisa evidenciou que durante o período de internação e estabelecimento da oferta alimentar por via enteral foram utilizados leite materno humano pasteurizado, fórmula infantil e o leite materno/colostroterapia. No momento da alta, somente 51 indivíduos (36,96%) faziam uso exclusivo do leite materno, enquanto a maioria dos indivíduos (76/ 55,07%) recebiam a oferta de leite materno complementada com fórmula infantil. Situação semelhante também foi avaliada por Valete et al.(9) que, na alta hospitalar dos RNs estudados, o tipo de dieta mais frequente foi o aleitamento complementado, correspondendo a 61,6% (125/203), sendo o aleitamento materno exclusivo menos frequente, com apenas 12,3% (25/203) dos casos.
5 CONCLUSÃO
A nutrição do recém-nascido em especial do prematuro é um fator importante para seu crescimento e desenvolvimento, pode-se observar que o método mais utilizado para sua nutrição é o de via enteral seguido da parenteral ou associados. Na via enteral são utilizadas fórmulas infantis e o leite humano sendo essa a forma mais fisiológica de alimentar um prematuro. O leite humano das puérperas dos prematuros sofre alterações em alguns nutrientes, tornando-o mais adequado, além de fortalecer os laços de mãe e filho. O contato entre mãe e filho auxilia ainda no desenvolvimento neuromotor, sucção e deglutição proporcionando um aperfeiçoamento das funções primárias nesses indivíduos.
Este estudo vem somar no conhecimento acerca das práticas alimentares nos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva neonatal e demonstrou que o início da dieta enteral apesar de precoce carece de um esforço mais breve em sua introdução. Demonstrou também que o uso do leite humano é a principal fonte calórica enteral no momento da internação e na alta, assim como a adequação no uso da nutrição parenteral em tempo e início. Esforços merecem ser envidados para reduzir o preenchimento inadequado dos prontuários bem como valorizar o preenchimento das curvas de crescimento presente em cada prontuário. Além disso, deve haver a construção de protocolos assistenciais para auxiliar a prática alimentar e seguimento nutricional desses pacientes junto da equipe multidisciplinar. Também é válido o reforço do BLH e equipe de nutrição para o uso do aleitamento materno exclusivo durante o período de dieta enteral plena, podendo aumentar sobremaneira as taxas de aleitamento materno na alta e garantindo uma adequação no desenvolvimento desses pacientes e diminuindo os agravos da prematuridade.
REFERÊNCIAS
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9Valete CO et al. Análise das práticas de alimentação de prematuros em maternidade pública no Rio de Janeiro. Rev Nutr [internet]. 2009 set/out;22(5):653-659. [acesso 2021 Jun 22]. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rn/a/QFRw9DH7SMP77mzQmKP 8w7r/?lang=pt
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1Médico, Residente em Neonatalogia pela Universidade Federal do Piauí, e-mail: gregorioramos.pediatria@hotmail.com
2Médica Neonatologista, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Piauí, Supervisora do Programa de Residência Médica em Neonatologia na Maternidade Dona Evangelina Rosa, e-mail: marizapsilva@gmail.com