ENDODONTIC RETREATMENT OF LOWER PREMOLAR WITH TWO CANALS: CASE REPORT.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202407311410
Rosana Maria Coelho Travassos1; Vanessa Lessa Cavalcanti de Araújo2; Kaline Romeiro3; Adriane Tenório Dourado Chaves4; Luciana Gominho5; Paulo Maurício Reis de Melo Júnior6; Diana Santana de Albuquerque7; Mônica Maria de Albuquerque Pontes8; Marcela Agne Alves Valones9; Maria Regina Almeida de Menezes10; Pedro Henrique de Freitas Fernandes11
RESUMO
Este artigo tem como objetivo relatar o retratamento endodôntico de um primeiro pré-molar inferior com dois canais radiculares. Paciente de 43 anos, relatava dor à mastigação e à percussão vertical no primeiro pré-molar inferior esquerdo. Clinicamente, apresentava restauração de resina composta. Radiograficamente observou-se presença de material obturador e anatomia sugerindo canal extra, bem como, presença de radiotransparência óssea periapical e lateral. O diagnóstico foi de abscesso periapical crônico. Após anestesia, realizou-se a remoção da restauração e adequada forma de conveniência, observou-se a presença de um canal radicular não tratado. Removeu-se a guta-percha com o sistema Reciproc #R25, e o repreparo com Reciproc R40 (VDW). Em seguida, identificou-se o segundo canal que foi instrumentado da mesma forma. A substância irrigadora empregada foi o hipoclorito de sódio 2,5%. O Ultracal (Ultradent) foi a medicação intracanal que permaneceu por trinta dias e renovada por mais trinta dias. A obturação do sistema de canais radiculares foi realizada pela técnica do cone único R#40 e condensação vertical, associado ao cimento SealerPlus (MKLife). Restauração provisória com cimento Ionômero de Vidro Riva. Após 12 meses a paciente retornou sem sinais e sintomas, testes negativos de percussão e palpação. Ao exame radiográfico observou-se regressão da lesão periapical e lateral. Concluiu-se que o sucesso do retratamento endodôntico, requer do dentista um vasto conhecimento anatômico e uma preservação do caso.
Palavras-chave: Anatomia Dental Interna; Retratamento; Lesão Periapical
ABSTRACT
This article aims to report the endodontic retreatment of a lower first premolar with two root canals. A 43-year-old patient reported pain when chewing and vertical percussion in the lower left first premolar. Clinically, it presented a composite resin restoration. Radiographically, the presence of filling material and anatomy suggesting an extra canal was observed, as well as the presence of periapical and lateral bone radiolucency. The diagnosis was chronic periapical abscess. After anesthesia, the restoration was removed and in an appropriate manner, the presence of an untreated root canal was observed. The gutta-percha was removed with the Reciproc #R25 system, and repreparation was carried out with Reciproc R40 (VDW). Then, the second channel was identified and instrumented in the same way. The irrigating substance used was 2.5% sodium hypochlorite. Ultracal (Ultradent) was the intracanal medication that remained for thirty days and renewed for another thirty days. The filling of the root canal system was performed using the single cone R#40 technique and vertical condensation, associated with SealerPlus cement (MKLife). Temporary restoration with Riva Glass Ionomer cement. After 12 months, the patient returned without signs and symptoms, negative percussion and palpation tests. On radiographic examination, regression of the periapical and lateral lesion was observed. It was concluded that the success of endodontic retreatment requires the dentist to have vast anatomical knowledge and follow-up of the case.
Keywords: Internal Dental Anatomy; Retreatment; Periapical Lesion
INTRODUÇÃO
Variações na configuração do canal radicular são um grande desafio para o endodontista durante procedimentos endodônticos. Isso requer a compreensão da morfologia do canal antes de iniciar o tratamento. O tratamento endodôntico do 1o pré-molar inferior com um único canal, geralmente não apresenta grandes dificuldades. Porém, quando este apresenta mais de um canal, seu tratamento torna-se mais complexo. Na presença de dois canais, a bifurcação pode se localizar nos terços cervical, médio e apical. A dificuldade do tratamento aumenta conforme a bifurcação está mais apical. Para o sucesso endodôntico é necessário que todo o sistema de canais radiculares seja limpo e modelado para receber uma obturação hermética. Os segundos pré-molares mandibulares sempre foram estudados para ter apenas um único canal em sua raiz. (Marques Colombo et al. 2020).
Microrganismos residuais ou detritos nos canais que são limpos de forma inadequada ou negligenciados são uma das causas mais comuns de falhas no tratamento endodôntico. O objetivo do tratamento do canal radicular é a preparação biomecânica completa de todo o canal e a obturação consecutiva usando um material inerte (Dou, et al. 2017). No entanto, um clínico pode experimentar certos desvios da configuração padrão do canal radicular. Portanto, uma compreensão abrangente do sistema radicular e do canal é um requisito essencial para o sucesso dos procedimentos endodônticos. Os pré-molares mandibulares têm sido considerados como imponentes de desafios significativos durante o tratamento do canal radicular devido aos padrões vulneráveis do canal radicular (Bürklein et al. 2017). Os achados radiológicos mostram a presença de pequenas alterações periapicais com base nas imagens radiológicas bidimensionais do caso apresentado. Muitos avanços tecnológicos surgiram para detectar canais perdidos que não podem ser aparentes na IOPA. Uma dessas técnicas, a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), é útil na detecção de qualquer canal perdido (Patel et al. 2019). A visão tridimensional fornecida pelas imagens de CBCT permite que o clínico investigue características anatômicas e alterações da doença em detalhes. As imagens de CBCT não foram registradas neste caso devido à indisponibilidade delas durante o procedimento. (Sibal, et al. 2022).
O sistema de canais radiculares apresenta diversas variações anatômicas, algumas das quais podem aumentar significativamente a dificuldade dos tratamentos endodônticos. O conhecimento da morfologia desse sistema é um dos pré-requisitos para o sucesso do tratamento endodôntico. Bem como, diversos tipos de variações decorrentes de injúrias, da idade ou do próprio processo de formação dentário, pois a limpeza, modelagem e a obturação tridimensionais são fortemente baseadas nestas informações (Alfawaz et al., 2018).
O sucesso do tratamento endodôntico está relacionado com o conhecimento da anatomia do sistema de canais radiculares, sobretudo com suas possíveis complexidades e variações. A presença de mais de um canal radicular em pré-molares inferiores pode ser encontrada na literatura como uma variação incomum. Quando presentes, é necessário um cuidado minucioso na identificação e localização desses canais no intuito de minimizar possíveis falhas durante o tratamento. (Veras et al. 2020).
Diante disto, este trabalho tem como objetivo relatar e discutir sobre o tratamento endodôntico de um primeiro prémolar inferior esquerdo com dois canais radiculares.
RELATO DO CASO
Paciente de 43 anos, relatava dor à mastigação e à percussão vertical no segundo pré-molar inferior esquerdo. Clinicamente, apresentava restauração de resina composta, presença de dor à percussão vertical. Radiograficamente observou-se presença de material obturador e anatomia sugerindo canal extra, bem como, presença de radiotransparência óssea periapical e lateral, sugerindo diagnóstico de abscesso periapical crônico. (Figura1). O retratamento de canal radicular foi proposto para o paciente, e o consentimento informado foi obtido antes do início do tratamento. Após anestesia, realizou-se a remoção da restauração e adequada forma de conveniência. Removeu-se a guta-percha com o sistema Reciproc #R25. Em seguida, identificou-se o segundo canal (lingual), realizando-se uma penetração desinfectante nos terços cervical e médio, com lima C-Pilot 10 e Reciproc #R25 até o Comprimento Provisório do dente. Realizou-se a odontometria eletrônica foraminal, Root Zx Mini Apex Locator (J. Morita Corp., EUA), e comprovação radiográfica com a lima de número 15 (Figura 2). A substância irrigadora empregada foi o hipoclorito de sódio 2,5%.
A instrumentação dos canais Vestibular e Lingual se deu com o uso da Reciproc R40 (VDW) no comprimento real de trabalho. Em seguida, a medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio Ultracal (Ultradent) permaneceu por um período de 30 dias e foi renovada pelo mesmo tempo. A remoção da medicação intracanal foi feita pela Irrigação de 3 ciclos de 5ml de Hipoclorito de Sódio 2.5%, EDTA 17% e novamente Hipoclorito de Sódio 2.5% e agitando com EasyClean (BASSI) em cada um dos canais.
A obturação do sistema de canais radiculares foi realizada pela técnica do cone único R#40 e condensação vertical, associado ao cimento SealerPlus (MKLife). A restauração definitiva foi realizada em sessão subsequente com resina composta (Z2503M ESPE, St. Paul, MN, USA). Após 12 meses , a paciente retornou sem sinais e sintomas, testes negativos de percussão e palpação. Ao exame radiográfico observou-se regressão da lesão periapical e lateral e dessa maneira, o sucesso do retratamento endodôntico conservador evitou uma cirurgia parendodôntica.
Figura – 3 Regressão da lesão periapical e lateral
Considerações éticas:
Por se tratar de um relato individual surgido de uma observação assistencial e não de uma situação planejada, onde há projeto ou objetivos prévios não há como obter, do Comitê de Ética em Pesquisa, uma aprovação prévia à sua realização. Entretanto, o autor deverá verificar a adequação ética das questões relativas à obtenção do consentimento e à preservação da privacidade do paciente (Pereira et a. 2018). As informações terão caráter sigiloso, respeitando a privacidade do participante durante e após a conclusão do relato. Tais informações poderão ser divulgadas em eventos ou publicações científicas, porém preservando a identidade dos mesmos.
DISCUSSÃO
O sucesso do tratamento endodôntico depende de vários fatores, como o conhecimento anatômico, a correta técnica de instrumentação e desinfecção eficiente com substâncias químicas auxiliares, já alguns fatores podem não ser controlados, como a capacidade imunológica do paciente, então cabe ao profissional reduzir o nível de bactérias abaixo do limiar de resistência do paciente, assim sendo possível combater os patógenos restantes e resultar no tratamento de forma satisfatória, reparando os tecidos perirradiculares e apresentando ausência de sinais e sintomas patológicos. (Zhang, et al., 2020). O tratamento endodôntico de pré-molares inferiores pode ser de difícil execução, devido à falta de identificação das variações complexas da morfologia do seu canal radicular. A alta incidência de múltiplos canais em segundos pré-molares inferiores pode explicar o insucesso deste caso relatado. Ressalta-se a importância de uma cuidadosa interpretação de radiografias anguladas, o uso de imagens tridimensionais, bem como a preparação adequada da cavidade de acesso, e uma detalhada exploração dos canais radiculares. Assim, variações anatômicas não são ocasiões raras no cotidiano clínico e devem ser consideradas desafios importantes,frente a um tratamento endodôntico. O planejamento prévio, o estudo dos casos, uso de instrumentos adequados, aliados à interpretação dos exames de imagem são etapas valiosas para a previsibilidade no trans-operatório do caso. Além de ter um bom conhecimento sobre anatomia e suas variações, o Endodontista deve manter-se atualizado, pois o uso de tecnologia e insertos ultrassônicos podem facilitar a condução dos casos complexos. (Veras et aI. 2020). O correto diagnóstico, aliado às condutas clínicas e escolha de materiais e técnicas adequadas, são efetivos para o tratamento dessas lesões. (Travassos et al. 2020).
O Retratamento é sempre um desafio maior ao operador, exames de imagem de qualidade prévios são imprescindíveis para uma intervenção mais tranquila e previsível, são essenciais ao planejamento, diminuem a chance de surpresas durante o procedimento, como variações anatômicas, atresias e curvaturas acentuadas, e a utilização de materiais eficientes e de qualidade reduzem o tempo de trabalho e proporcionam maior conforto ao paciente, fornecendo um prognóstico favorável. (Mergoni, et al. 2022) A utilização de limas reciprocantes para remoção de materiais obturadores do sistema de canais radiculares é rápida e eficaz.
A obturação adequada do canal, tem um impacto profundo na eficácia da terapia endodôntica. Essa obturação deve ser realizada de forma precisa, de modo a vedar hermeticamente o canal radicular, impedindo a entrada de microrganismos. No entanto, sua importância vai além disso. Uma obturação adequada também é capaz de promover um ambiente propício para o reparo tecidual na região periapical, permitindo que os tecidos se restauram naturalmente e
evitando a recorrência de infecções (Travassos et al., 2022). Nesse presente relato foi muito importante a utilização do localizador foraminal que determina o comprimento de trabalho (CT) com maior precisão quando comparado a interpretação radiográfica. A determinação correta do CT é um fator primordial para o tratamento endodôntico bem sucedido, uma vez que se realiza com segurança a patência foraminal principalmente em canais portadores de lesão periapical, bem como, reduz a possibilidade de uma sub ou sobre-obturação .
A integração entre a teoria discutida na literatura e sua aplicação prática no ambiente clínico destaca a importância da adaptação da técnica às características individuais do paciente. Além disso, a escolha criteriosa dos instrumentos endodônticos e o manejo das complexidades anatômicas dos pré-molares contribuíram para o sucesso do tratamento. Esses resultados enfatizam a relevância do diagnóstico preciso, do planejamento adequado e da execução precisa do tratamento endodôntico para garantir resultados clínicos satisfatórios e a saúde bucal do paciente a longo prazo. (Gonçalves, et al. 2024). Corroborando com Travassos et al. 2023 que afirmam que Em um campo dinâmico como a endodontia, onde a pesquisa e as
inovações continuam a moldar as práticas clínicas, a dedicação em aprimorar as
abordagens de retratamento é crucial para atingir os melhores desfechos para os
pacientes. A convergência de conhecimento, tecnologia e experiência clínica é o
caminho para enfrentar os desafios inerentes ao retratamento endodôntico e para
continuar a elevar os padrões de cuidados odontológicos.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que, com planejamento prévio, domínio da técnica e conhecimento da anatomia interna e suas variações, é possível o reparo de radiotransparência óssea periapical e lateral com retratamento conservador de canais radiculares, sem intervenção cirúrgica.
REFERÊNCIAS
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1ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-1288. Universidade de Pernambuco, Brasil E-mail: rosana.travassos@upe.br
2ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6356-1639 Universidade de Pernambuco. Email: vanessa.lessa@upe.br
3Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), Rio de Janeiro.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6482-0628
Email: kaline_rote@hotmail.com
4ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4659-0117 Universidade de Pernambuco, Brasil. Email: adrianedourado@gmail.com
5Universidade Federal da Paraíba (UFPB), ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7881-0316 Email: ggf.end@gmail.com
6ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9926-5348. Universidade de Pernambuco, Brasil. E-mail: paulo.reis@upe.br. Universidade de Pernambuco
7ORCID: https:// orcid.org/0000-0002-7897-2489 dianaendodontia@gmail.com
8ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5873-7847 Faculdade de Odontologia de Pernambuco. E
mail: monica.pontes@upe.br
9ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1090-8894 Universidade de Pernambuco, Brasil. E-mail: marcela.valones@upe.br
10ORCID: http://orcid.org/0000-0003-3012-3979 Universidade de Pernambuco-Brasil. E-mail: regina.menezes@upe.br Universidade de Pernambuco
11ORCID: https:// orcid.org / 0000-0002-3096-4068. Email: pedrofreitasff@gmail.com