ENDOMETRIOSIS AND ITS RELATIONSHIP WITH INFERTILITY: DIAGNOSIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.13120566
Juliana Vitória Saraiva Bezerra1;
Cristiano Nascimento de Souza2;
Adriane Matoso da Silveira3;
Luiz Eduardo Souza Cameli4
Orientador: Prof. Me. Adem Nagibe dos Santos Geber Filho
RESUMO
Introdução: A endometriose é uma condição presente em uma porcentagem significativa de mulheres em todo o mundo, fazendo-se necessário cada vez mais o aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos visando diminuir os danos que esta doença pode causar, que envolvem tanto danos físicos, quanto mentais e de qualidade de vida. Objetivo: Este estudo possui como objetivo descrever a maneira em que o diagnóstico da endometriose é realizado e como ela pode afetar a vida fértil da mulher. Método: O presente trabalho trata se de uma revisão bibliográfica integrativa na qual foram incluídos artigos originais e de revisão afim de selecionar informações relevantes para o resultado desta pesquisa. Resultados: Os resultados encontrados sugerem que diagnosticar a endometriose precocemente é fundamental para que possa ser orientado o devido manejo terapêutico, evitando assim, maiores danos à qualidade de vida da paciente. Conclusão: Embora a relação da endometriose e a infertilidade ainda seja pauta de contradições, é sim algo que está relacionado e que precisa ser ainda mais estudado, sendo primordial a observação e avaliação dos primeiros sinais clínicos para que o diagnóstico seja feito com agilidade e clareza de maneira precoce.
Palavras-chave: Endometriose e infertilidade; Endometriose diagnóstico; Infertilidade feminina.
ABSTRACT
Introduction: Endometriosis is a condition present in a significant percentage of women worldwide, necessitating continuous improvement of diagnostic methods aimed at reducing the damages this disease can cause, encompassing both physical and mental health as well as quality of life. Objective: This study aims to describe how endometriosis diagnosis is conducted and how it may impact a woman’s fertility. Method: This work is an integrative literature review that included original and review articles to select relevant information for the outcome of this research. Results: The findings suggest that early diagnosis of endometriosis is crucial for guiding appropriate therapeutic management, thus mitigating greater damage to the patient’s quality of life. Conclusion: Although the relationship between endometriosis and infertility remains controversial, it is indeed something interconnected and requires further investigation. It is essential to observe and assess early clinical signs to enable swift and clear diagnosis in its early stages.
Keywords: Endometriosis and Infertility; Endometriosis Diagnosis; Female Infertility.
INTRODUÇÃO
A endometriose, dita como uma doença ginecológica crônica, é uma patologia benigna, sendo originada através de diversos fatores, onde o tecido conhecido como endométrio, que recobre internamente o útero, passar a expelido para fora dele, através do ciclo menstrual. Essa afecção atinge cerca de 10% de mulheres em diversas faixas etárias em fase reprodutiva, com predominância entre as mulheres com aproximadamente 30 anos em todo o Brasil, contudo a sua sintomatologia aparece, em sua maioria, na fase da adolescência, a partir do início do período menstrual (NASCIMENTO et al., 2022).
O conhecimento do grupo de mulheres que têm mais riscos de possuírem essa afecção somada ao avanço tecnológico dos últimos anos, tem tornado possível o maior número de diagnósticos, principalmente diante de pacientes sintomáticas que utilizam os serviços de saúde de maneira recorrente e em mulheres que procuram assistência reprodutiva por dificuldade duradoura com fertilidade, o que explica a quantidade maior de diagnósticos em idade mais avançada (SALOMÉ et al., 2020).
Como ainda não há pesquisas conclusivas sobre os fatores que ocasionam a endometriose, existem evidências que indicam a combinação de fatores ambientais, genéticos, hormonais e imunológicos, que poderiam contribuir para a formação e o desenvolvimento dos focos ectópicos de endometriose, de maneira que é considerada como uma doença de origem multifatorial. Dessa maneira, há dificuldades para se ter um diagnóstico conclusivo e um tratamento adequado. Além disso, o alto custo dos procedimentos submetidos às portadoras e os resultados insatisfatórios resultam em um problema de saúde pública (ARAÚJO et al., 2020).
Mulheres com endometriose profunda irão possuir uma maior incidência de infertilidade se comparadas às mulheres com endometriose superficial. Além disso, a laparoscopia utilizada como diagnóstico precoce em mulheres que já contam com um histórico de infertilidade, irá resultar em melhores chances de gravidez.
MATERIAL E MÉTODO
CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Pesquisa de método indutivo, com natureza básica, objetivo explicativo e abordagem quantitativa. Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica integrativa que utilizou publicações disponíveis em bancos de artigos científicos como os portais SCIELO, Pubmed e Science Direct.
COLETA DE DADOS
Critérios de Inclusão
Foram considerados na inclusão estudos de revisão bibliográfica, publicados nos idiomas português e inglês, que descreviam o que é a endometriose e a sua relação com a infertilidade, além de como diagnosticar, trazendo um contexto mundial e local.
Critérios de Exclusão
Como critérios de exclusão, foram considerados os seguintes aspectos: (1) estudos que não estivessem dentro do recorte temporal 2019-2024; (2) estudos que não possuem o diagnóstico e tratamento de endometriose e a infertilidade como principal temática; (3) estudos com ausência de clareza na descrição dos resultados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente estudo de revisão integrativa foi organizado a partir dos seguintes passos: a) temática de pesquisa; b) critérios de inclusão e exclusão; 3) levantamento dos dados relevantes; d) avaliação dos estudos encontrados; e) seleção dos estudos para análise integrativa; f) interpretação dos dados e g) apresentação da revisão integrativa e dos dados coletados conforme o que será exposto a seguir.
Os principais artigos selecionados e analisados estão dispostos na tabela 1, com período de publicação seguindo uma ordem decrescente, dos publicados mais recentemente até ao mais antigo, para melhor compreensão dos dados.
Tabela 1. Principais artigos selecionados para revisão integrativa de literatura considerando autores; ano de publicação; objetivos; métodos; resultados e conclusões.
| AUTOR/ ANO | OBJETIVO | METODOLOGIA | RESULTADOS | CONCLUSÕES |
| ALLAIRE et al., 2023 | O objetivo desse artigo é expor os diagnósticos e tratamentos disponíveis para a endometriose. | Foi realizada uma busca direcionada e não sistemática no MEDLINE selecionando pesquisas que envolvem adultos humanos e em diretrizes clínicas, revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados. | A endometriose é uma condição comum e complexa que pode causar sofrimento considerável e levar ao desenvolvimento de dor pélvica crônica, infertilidade ou danos aos órgãos terminais. | O encaminhamento a um ginecologista para terapia hormonal de segunda linha ou cirurgia é importante, quando indicado. O atendimento multidisciplinar pode ser necessário para tratar a dor persistente complexa. |
| ABRAMIUK et al., 2022 | Esta revisão discute os vários componentes do sistema imunológico que estão envolvidos na formação de lesões endometriais em mulheres. | Revisão integrativa. | A endometriose é cada vez mais discutida como uma doença autoimune. Acontece que células imunes, como neutrófilos, macrófagos, células NK e células dendríticas, podem desempenhar um papel especial na angiogênese, crescimento e invasão de células endometrióticas | Um estudo aprofundado é necessário para determinar os mecanismos exatos da patogênese da doença, o que nos ajudará a entender os mecanismos e, no futuro, pode permitir o uso de imunoterapia direcionada a células T ou a administração de inibidores de checkpoint imunológico como um método promissor de tratamento para pacientes com endometriose. |
| BONAVINA et al., 2022 | O foco desta revisão é fornecer uma atualização da fisiopatologia da infertilidade associada à endometriose. | Revisão integrativa. | Identificar ferramentas de diagnóstico inovadoras e não invasivas na endometriose que também prevejam um risco maior de infertilidade continua sendo uma das principais prioridades clínicas e de pesquisa nessa doença; O diagnóstico tardio permite a progressão da doença, o que é claramente prejudicial da perspectiva da fertilidade. | A infertilidade associada à endometriose requer uma abordagem multidisciplinar, personalizada, compartilhada e holística com base nas características únicas da paciente, no subtipo de endometriose e no nível de comprometimento. |
| COCCIA et al., 2022 | Esta revisão analisará a evolução do tratamento da infertilidade associada à endometriose e proporá um algoritmo para tomada de decisão de tratamento com base nas aquisições mais recentes. | Revisão integrativa. | Devido ao impacto da endometriose no estado reprodutivo e à natureza progressiva da patologia, em mulheres inférteis com diagnóstico de endometriose, devemos realizar todas as estratégias (médicas, cirúrgicas, TRA) de acordo com as características da paciente. | Estudos futuros sobre endometriose devem avaliar o custo/benefício do procedimento de preservação da fertilidade e dos protocolos de estimulação. |
| MORADI et al., 2021 | Possui como objetivo fornecer uma estimativa da prevalência da endometriose em mulheres, considerando o estágio da doença, método de diagnóstico, distribuição geográfica, sintomas clínicos e tamanho da amostra. | Revisão sistemática e meta-análise | A prevalência geral de endometriose foi de 18 por cento [intervalo de confiança de 95% (IC): 16-20] e a prevalência de endometriose por estágio variou de dois por cento (IC de 95%: 1-4) para o estágio 4 a 20 por cento (IC de 95%: 11-28) para o estágio 1. Os níveis de prevalência de endometriose em mulheres com infertilidade, dor pélvica crônica e assintomáticas foram 31 (IC de 95%: 15-48), 42 (IC de 95%: 25-58) e 23 por cento (IC de 95%: 19-26), respectivamente. | Os resultados deste estudo mostraram que a prevalência de endometriose em países em desenvolvimento era alta. Estudos futuros são necessários para explorar outros fatores que afetam a prevalência de endometriose em todo o mundo, o que pode ajudar a desenvolver futuros programas de prevenção. |
| FILIP et al., 2020 | Possui como objetivo analisar os aspectos epidemiológicos e clínicos da endometriose como doença e as ferramentas atuais usadas para diagnosticar esta enfermidade. | Este manuscrito constitui uma revisão e análise crítica da literatura. | Foi demonstrado que a fertilização in vitro representa uma das principais opções de tratamento para pacientes que sofrem de infertilidade associada à endometriose. | Os tratamentos médicos da infertilidade associada à endometriose tendem a melhorar os sintomas de dor, mas não são eficazes no tratamento da infertilidade. |
| RODRIGUES et al., 2020 | A qualidade de vida (QV) de pacientes com endometriose e infertilidade foi avaliada em diferentes estágios e correlacionada com as características clínicas dos casos. | O presente estudo foi um estudo transversal; 106 mulheres foram incluídas, divididas em dois grupos de endometriose (Grau I/II, 26 mulheres, e Grau II/IV, 74 mulheres). | Observou-se homogeneidade entre os estadiamentos Grau I/II e Grau III/IV, com médias de idade semelhantes (35,27, ±3,64 anos e 34,04, ±3,39 anos, respectivamente, p = 0,133); tipos de infertilidade ( p = 0,535); tempo de infertilidade ( p = 0,654); graus de dor ( p = 0,849); e sintomas comuns à endometriose, a saber, dismenorreia ( p= 0,841), dispareunia (0,466), dor pélvica crônica ( p = 0,295) e doenças intestinais ( p = 0,573) ou urinárias ( p = 0,809) | Foi possível concluir que a percepção da paciente sobre a doença deve ser considerada no cuidado à saúde e que os prejuízos são independentes do grau de endometriose nessa população com o fator agravante da infertilidade. |
A revisão integrativa realizada por Abramiuk et al.1, traz a definição de endometriose como uma doença crônica comum em mulheres em idade reprodutiva que afeta aproximadamente 10% desse público. A definição clássica de endometriose se refere à presença de tecido semelhante ao endométrio fora da cavidade uterina; no entanto, há considerável heterogeneidade entre as pacientes, tanto em termos de fenótipo da doença quanto de gravidade dos sintomas associados. Embora a inflamação crônica e os níveis anormalmente altos de estrogênio sejam características bem conhecidas da endometriose, a etiologia exata da doença permanece amplamente indefinida. Isso pode ser atribuído à natureza complexa e multifatorial da doença, na qual o envolvimento de fatores genéticos, hormonais, ambientais e imunológicos foi previamente identificado. Um dos maiores desafios da ginecologia moderna é entender a fisiopatologia da endometriose e tentar preveni-la. Até o momento, a teoria mais amplamente aceita sobre a formação de lesões endometriais é que, durante a menstruação, as células endometriais e fragmentos de tecido se retraem através das trompas de Falópio e se fixam às estruturas pélvicas, causando uma resposta inflamatória, fibrose e dor. As citocinas são responsáveis pela resposta inflamatória e sua regulação. A ativação de células imunes desencadeia vias de sinalização que causam a liberação de citocinas inflamatórias, que então contribuem para o acúmulo de múltiplos tipos de células no local da inflamação.
No estudo de Filip et al.2, é apresentado os sinais clínicos de mulheres em idade reprodutiva que sofrem de endometriose, os quais são altamente variáveis, com sintomas que vão desde dor pélvica, dismenorreia até infertilidade, tendo assim um impacto sério no bem-estar mental e socioemocional da paciente. A dor pélvica é caracterizada por uma sensação surda, aguda, latejante ou de queimação, enquanto a dismenorreia é descrita como dor pélvica que se apresenta antes, durante e/ou após a menstruação. A compressão e infiltração dos nervos nas lesões endometriais representam a principal causa do desenvolvimento da dor na endometriose, embora outros mecanismos, como o componente de dor nociceptiva da dor neuropática, processos inflamatórios neurogênicos e dor miogênica, juntamente com alterações no processamento da dor do sistema nervoso periférico e central, tenham sido considerados na geração da patologia do complexo de dor pélvica associada à endometriose.
Três subtipos de endometriose pélvica importantes de reconhecer foram expostos no estudo de Allaire et al.3, subtipos que podem afetar a apresentação dos sintomas e o método de diagnóstico. A endometriose peritoneal superficial é o subtipo mais comum e consiste em lesões de várias cores localizadas na superfície do peritônio. Endometriomas são cistos ovarianos que contêm fluido escuro e manchado de sangue (frequentemente chamados de cistos de chocolate). A endometriose profunda (anteriormente chamada de endometriose infiltrativa profunda) é identificada por lesões que se estendem além do peritônio; essas lesões são frequentemente nodulares e fibróticas e têm a capacidade de invadir órgãos pélvicos adjacentes, como o retossigmoide, o ureter ou a bexiga. Os subtipos podem se sobrepor; alguns pacientes podem ter mais de uma manifestação da doença simultaneamente. Os endometriomas frequentemente coexistem com a endometriose profunda, e encontrar um endometrioma na ultrassonografia deve levar a uma investigação mais aprofundada, especialmente se a paciente relatar dor intensa. A endometriose profunda tem a capacidade de causar danos aos órgãos-alvo, como insuficiência renal (por obstrução ureteral) ou obstrução intestinal, portanto, o diagnóstico e o tratamento oportunos são importantes. A doença extrapélvica é uma apresentação clínica menos comum da endometriose e pode ocorrer em locais como o diafragma, a cavidade torácica e cicatrizes cirúrgicas.
A controvérsia do diagnóstico da endometriose profunda por imagem resulta da interpretação da precisão dos testes diagnósticos, que varia quando as prevalências da doença são levadas em consideração. Amro et al.4, trouxeram em seu estudo os valores preditivos positivos (VPP) ou negativos (VPN) que caem rapidamente quando as prevalências são baixas, especialmente abaixo de 5%. Sensibilidade e especificidade de mais de 95% podem parecer um bom teste, como observado para endometriose profunda, mas com uma prevalência de 5%, os valores preditivos são de apenas 60%. Outro exemplo é que um teste com sensibilidade de 99% e especificidade de 99% para uma doença que ocorre em 1% resulta em tantos falsos positivos quanto verdadeiros positivos. Pela mesma razão, os valores preditivos da imagem são maiores em centros de referência com maior incidência. Infelizmente, a precisão para nódulos menores, menores que 1 cm, não é conhecida. A imagem, portanto, deve ser usada cuidadosamente como uma indicação para laparoscopia, a menos que as lesões de endometriose profunda sejam grandes. No entanto, a imagem é importante para a avaliação pré-operatória e consentimento informado e aconselhamento, pois fornece uma ideia da extensão e da dificuldade cirúrgica da lesão maior. Não está claro se a imagem altera a qualidade ou o tipo de cirurgia, embora seja amplamente acreditado.
Coccia et al.5, traz na sua revisão integrativa a relação entre endometriose e infertilidade, a qual é clinicamente reconhecida e bem apoiada por todas as evidências, embora uma conexão definitiva de causa e efeito seja discutível. A infertilidade associada à endometriose é considerada um problema multifatorial relacionado à imunidade alterada e à genética que afeta não apenas as trompas de falópio e o transporte de embriões, mas também o endométrio.
Segundo Bonavina e Taylor6, o manejo clínico da infertilidade associada à endometriose é desafiador devido à falta de evidências científicas de alta qualidade e às diretrizes conflitantes disponíveis. A complexidade na tomada de decisão terapêutica está relacionada principalmente à população heterogênea de mulheres inférteis com endometriose, que inclui diversos fenótipos de pacientes. Isso geralmente requer ferramentas diagnósticas e terapêuticas inovadoras para atingir a etapa disfuncional específica do processo de reprodução. Portanto, o cuidado de mulheres com infertilidade associada à endometriose é melhor realizado em centros de referência onde uma abordagem multidisciplinar pode ser oferecida e onde tanto a cirurgia quanto os serviços de fertilização in vitro estão presentes.
CONCLUSÃO
A presente revisão destaca a importância do diagnóstico precoce da endometriose com relação a reprodução feminina, quando falamos em infertilidade. Todos os métodos diagnósticos trazidos visam um resultado mais efetivo sobre o manejo terapêutico que deve ser realizado nesses casos. Embora a relação endometriose e infertilidade ainda necessite de estudos mais aprofundados, o diagnóstico precoce é o principal aliado no momento de buscar soluções para essa patologia, melhorando assim a qualidade de vida da paciente.
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1Acadêmica de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil,
julianavit15@hotmail.com;
2Acadêmico de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil;
3Acadêmica de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil;
4Acadêmico de Medicina. Centro Universitário Uninorte, AC, Brasil