NON-SURGICAL TREATMENT OF EXTENSIVE PERIAPICAL LESION – CASE REPORT
REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.13118933
Rosana Maria Coelho Travassos1; Verônica Maria de Sá Rodrigues2; Priscila Prosini3; Maria do Socorro Orestes Cardoso4; Kattyenne Kabbaz Asfora5; Vânia Cavalcanti Ribeiro da Silva6; Adriana Marques Nunes7; Leonardo dos Santos Barroso8; Gustavo moreira de Almeida9; Renata Wiertz Cordeiro10
RESUMO
Este estudo relatou o reparo de uma lesão periapical difusa e extensa com diagnóstico sugestivo de periodontite periapical crônica. Após anamnese e exame clínico, indicou-se o tratamento endodôntico. Após anestesia, foi realizada a abertura coronária e posterior preparo cervical com brocas Gattes Glidden, associado a instrumentos manuais Prodesign M. Após o preparo do canal radicular, foi introduzido no interior do canal, a medicação intracanal constituída por hidróxido de cálcio. A obturação do sistema de canais foi realizada após 30 dias, pela técnica do cone único HB, associado ao cimento AH-Plus. A proservação clínica e radiográfica, foi feita após de doze meses, da obturação do sistema de canais radiculares, revelando foi possível observar ausência de sinais e sintomas de inflamação e/ou infecção e a radiografia de controle revelou reparo da lesão e neoformação óssea. Conclui-se que o sucesso da terapia endodôntica é alcançando quando se realiza corretamente o diagnóstico, saneamento do sistema de canais e uma obturação hernética, bem como o selamento definitivo do acesso coronário.
Palavra–chaves: Tratamento de canal, Medicação intracanal , Lesão periapical.
ABSTRACT
This study reported the repair of a diffuse and extensive periapical lesion with a diagnosis suggestive of chronic periapical periodontitis. After anamnesis and clinical examination, endodontic treatment was indicated. After anesthesia, the coronal opening and subsequent cervical preparation were performed with Gattes Glidden drills, associated with Prodesign M manual instruments. After preparing the root canal, intracanal medication consisting of calcium hydroxide was introduced into the canal. The filling of the canal system was performed after 30 days, using the HB single cone technique, associated with AH-Plus cement. Clinical and radiographic follow-up was carried out twelve months after the obturation of the root canal system, revealing that it was possible to observe the absence of signs and symptoms of inflammation and/or infection and the control radiography revealed repair of the lesion and new bone formation. It is concluded that the success of endodontic therapy is achieved when the diagnosis, sanitation of the canal system and a hernetic filling are carried out correctly, as well as the definitive sealing of the coronary access.
Keywords: Root canal treatment, Intracanal medication, Periapical lesion.
INTRODUÇÃO
As infecções endodônticas são compostas por microorganismos de natureza polimicrobiana, que se proliferam e se perpetuam nos sistemas de canais radiculares, tendo como consequência a necrose pulpar. Esses microorganismos e seus produtos, representam importante papel no estabelecimento e desenvolvimento das lesões periapicais. Sendo assim, o tratamento endodôntico tem como objetivo a eliminação desses micro-organismos e seus produtos, através da instrumentação mecânica, desinfecção química e selamento do sistema de canais radiculares. Estes eventos inflamatórios representam um papel significativo no desenvolvimento da periodontite apical e consequentemente na reabsorção óssea local. Quando o tratamento é capaz de ser realizado adequadamente, a cicatrização da lesão periapical ocorre geralmente com reparação óssea, que é caracterizada pela redução e resolução gradual da radiolucência nas radiografias periapicais de acompanhamento subsequentes ao tratamento, sendo essencial para determinar o sucesso do tratamento endodôntico. (Torres, 2020).
A terapia endodôntica deve ser sempre realizada buscando a prevenção ou a reparação de lesões periapicais, independente de sua natureza ou extensão. Assim, o profissional deve atuar de forma a garantir o maior nível de desinfecção do sistema de canais radiculares e, para isso, encontra como aliada, além da substância irrigadora, as medicações intracanais, dentre elas, o hidróxido de cálcio e suas associações. A importância desta medicação na reparação de lesões se deve à sua característica de alta alcalinidade e ao seu potencial de indução de formação de tecido duro. No entanto, vale ressaltar que é imprescindível o acompanhamento do paciente a fim de estabelecer a evolução da regressão de lesões para, só então, determinar o sucesso do tratamento endodôntico.(Nascimento et al. 2021).
O profissional precisa convencer-se de que o tratamento endodôntico não termina com a obturação do sistema de canais radiculares, visto que a longo prazo, a qualidade da reparação periapical deve ser almejada, uma vez que o tratamento endodôntico não se limita tecnicamente ao exclusivo preenchimento de um espaço preparado, mas também a um período de controle clínico-radiográfico pós-tratamento endodôntico. A determinação da qualidade do tratamento endodôntico é realizada através do exame clínico, o exame
radiográfico e a análise histopatológica. (Travassos et al. 2024).O profissional dispõe como recursos o controle longitudinal, baseando-se unicamente nas características clínicas (sinais e sintomas) e nos aspectos radiográficos. Travassos et al. 2021. Todavia, mesmo em canais que foram tratados adequadamente, em algumas situações, ainda é possível observar a presença de infecção, que pode ocorrer devido a microrganismos levados ao sistema de canais radiculares por falha do operador ou pela manutenção desses agentes patológicos no interior do canal, causando, assim, uma infecção secundária/persistente. Eventualmente, estes microrganismos provenientes dos tecidos necróticos do sistema de canais radiculares e regiões periapicais podem formar um biofilme localizados na parte extrarradicular, configurando uma inflamação e destruição óssea periapical decorrentes da interação entre uma microbiota resistente e resposta imune. Matos, et al. 2011.
O prognóstico pode tornar-se questionável ou desfavorável em razão da presença de uma infecção de longa data, à incapacidade de alcançar microrganismos em áreas inacessíveis (ou seja, anatomia apical complexa ou à existência de infecção extrarradicular), à presença de grandes cistos apicais ou, em alguns casos, à diminuição da imunocompetência do paciente. Esta última variável engloba predisposição genética ou adquirida para desenvolver periodontite apical. (Travassos, et al. 2024). O preparo químico-mecânico, associado ao emprego de medicação intracanal, pode ser suficiente para o reparo de lesões periapicais extensas. Sugere-se que o tratamento conservador seja sempre a primeira opção em casos semelhantes, de forma a se evitar cirurgias parendodônticas invasivas desnecessárias. (Carneiro et al., 2020).
Este estudo relatou o reparo de uma lesão periapical difusa e extensa com diagnóstico sugestivo de periodontite periapical crônica.
2.METODOLOGIA
O presente artigo trata-se de um relato de caso clínico, descritivo e qualitativo, em que se
observa o tratamento conservador de uma lesão periapical extensa. Quanto aos termos
éticos, o paciente assinou o Termo de consentimento Livre e Esclarecido e foram respeitados os princípios éticos descritos na Declaração de Helsinque (PEREIRA et al., 2018).
2.1 RELATO DE CASO
Paciente M. S., 34 anos, sexo masculino, procurou atendimento junto à clínica a clínica odontológica da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (CISAM). Durante anamnese foi relatada que a queixa principal era “dores espontâneas e esporádicas no dente”. Ao exame intra-oral, observou-se que o referido elemento 41 não apresentava alteração cromática e fístula associada, o mesmo referia dor ao teste de percussão vertical, mas não apresentava resposta ao teste de sensibilidade ao frio. Radiograficamente (Figura A), foi observado de extensa área radiolúcida difusa na raiz. Sendo proposta como hipótese de diagnostico, periodontite apical crônica. Dessa forma, realizou-se o tratamento endodôntico convencional. Após a anestesia infiltrativa com com mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000 %, foi iniciada a abertura coronária com ponta diamantada esférica 1012 (KG Sorensen, Cotia, Brasil). O isolamento absoluto foi realizado com dique de borracha (Madeitex, São José dos Campos, Brasil) e grampo metálico número 210 (Golgran, São Caetano do Sul, Brasil). Dando sequencia ao tratamento endodôntico, foi realizada a desinfecção da câmara pulpar com irrigação e aspiração utilizando solução de soda clorada 2,5% (Asfer, São Caetano do Sul, Brasil), inicio da exploração do canal com lima K-File #15 (Dentsply – Sirona, São Paulo, Brasil) até o limite do comprimento provisório de trabalho (CAD – 4mm). A instrumentação dos terços cervical e médio foi realizada com brocas Gates Glidden números: 3, 2 e 1 (Dentsply – Sirona, São Paulo, Brasil), bem como as limas ProDesign M® 60.05 -50.05 -45.05 (Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, MG, Brasil). A odontometria foi realizada com a lima C-Pilot 20-02 com o localizador eletrônico foraminal (Romiapex®, Romidan, Kiryat Ono, Israel) . A cada troca de brocas e limas, irrigou-se com hipoclorito de sódio 2,5%, (Asfer, São Caetano do Sul, Brasil). O preparo apical foi finalizando com Lima manula M # 40.02 e a limpeza foraminal executada com lima M #20.02.
O protocolo final de irrigação foi realizado utilizando as soluções na seguinte sequencia: soda clorada 2,5%, EDTA gel (Maquira, Maringá, Brasil) e novamente soda clorada 2,5% (Asfer, São Caetano do Sul, Brasil), todas ativadas por 20 segundos repetindo o ciclo por 3 vezes, com a ponta de ultrassom E1 – Irrisonic (Helse, Ribeirão Preto, Brasil) acopladas no aparelho de ultrassom Advance View (Microdont, Jardim Maraba, Brasil). Após secagem, como cones de papel absorvente estéril (Coltene, Rio de Janeiro, Brasil, foi introuduzido no canal radicular, medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio (UltraCal XS®, Ultradent, Indaiatuba, SP, Brasil) e selamento coronário provisório (Cimento Obturador Provisório Normal, Villevie, Joinville, SC, Brasil). Após quatro semanas foi realizada a remoção do material de selamento provisório, da medicação intracanal e novamente o protocolo de irrigação. A obturação dos canais radiculares foi realizada utilizando cimento endodôntico Sealer Plus 04 (Mklife, Porto Alegre, Brasil) e cone único de guta-percha HB de número 40.02 (Henrique Bassi, Belo Horizonte, Brasil), O excesso de guta-percha foi cortado com calcador de Paiva (Golgran, São Caetano do Sul, Brasil) aquecido, e a condensação da massa obturadora nos condutos realizada com condensadores (Easy, Belo Horizonte, Brasil). Figura -1. Realizado a blindagem da entrada dos canais radiculares com material restaurador provisório, Obtur (Maquira, Maringá, Brasil), seguida de limpeza da câmara pulpa e selamento provisório com ionômero de vidro restaurador Maxion R (FGM, Joinville, Brasil).
A consulta de preservação foi realizada após 12 meses da obturação do canal radicular, onde foi possível observar ausência de sinais e sintomas de inflamação e/ou infecção e a radiografia de controle revelou reparo da lesão e neoformação óssea. (Figura 2).
3. DISCUSSÃO
O sucesso clínico e radiográfico do tratamento endodôntico em dentes com lesão periapical utilizando medicações intracanais a base de hidróxido de cálcio pode ser observado por diversos autores que defendem que o mesmo tem ação efetiva, quando dissociadas em íons cálcio e hidroxila e em contato direto, contra a maioria dos microrganismos, devido suas particularidades em promover ação antinflamatória através da sua propriedade higroscópia, por induzir a formação de barreira de tecido mineralizado, por meio da inibição da fosfolipase, e neutralização de produtos ácidos, além de ativar a fosfatase alcalina fornecendo assim uma ação antibacteriana (Oliveira et al. 2018).
Pode-se avaliar o sucesso do tratamento através de diversos critérios sendo eles: paciente assintomático, sem nenhuma patologia periapical ou periodontal, radiograficamente nota-se que as lesões encontram-se curadas ou que existe progressão óssea e que o tratamento esteja bem selado, com uma boa restauração coronária. Por fim, sabe-se que ocorreu sucesso no retratamento quando o dente tratado exerce suas funções na cavidade bucal corretamente, sem nenhum sintoma clínico ou radiográfico (LOYOLA CANO, 2021).
Este caso relatou o reparo de lesão periapical após tratamento endodôntico, seguindo o protocolo clínico de atendimento em casos de polpa morta, diante do diagnóstico de periodontite apical crônica. A carga microbiana presente nos canais radiculares, após a contaminação da polpa, promove ações inflamatórias, levando a processos infecciosos causando necrose do tecido pulpar. Corroborando com Torres, 2020 que a regeneração/reparação tecidual óssea de lesão periapical, observadas em radiografia de acompanhamento, pós tratamento endodôntico, está relacionada diretamente com a regressão da inflamação periapical e esta por sua vez está fortemente associada as infecções de origem endodôntica.
A medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio ajuda no processo de reparo tecidual, isso se deve à dissociação dos íons cálcio e hidroxila, levando a uma elevação do pH. A ação anti-inflamatória, antimicrobiana e a biocompatibilidade dessa medicação são fundamentais para o reparo da lesão. O hidróxido de cálcio como medicação intracanal necessita de tempo para manifestar seu potencial de ação sobre os microrganismos, dessa forma promove resultados mais positivos no processo de cicatrização periapical.
Os protocolos de irrigação recomendam a penetração da solução irrigadora em todo o sistema de canais radiculares. Dessa forma, têm sido propostas técnicas de ativação ultrassônica para potencializar a circulação, penetração e distribuição do irrigante no interior dos canais. Durante a irrigação ultrassônica passiva, transmissões micro acústicas e cavitações ocorrem, permitindo que mais debris dentinários possam ser removidos do sistema de canais radiculares em comparação com a irrigação ativada manualmente. (Kirar et al. 2017). Provavelmente os mesmos mecanismos são responsáveis em melhorar a eficácia da remoção da pasta à base de hidróxido de cálcio (CH). No entanto, ainda não existe um consenso geral entre os autores sobre o melhor método para remoção dessa medicação. Nessa perspectiva, foi utilizada no presente caso a ativação com uso do ultrassom em combinação com o EDTA a 17%, tanto após o preparo químico-mecânico quanto mensalmente a cada troca de medicação, devido à habilidade do EDTA em neutralizar os resíduos do hidróxido de cálcio. A etapa final, a obturação adequada do canal, tem um impacto profundo na eficácia da terapia endodôntica.
A obturação deve ser realizada de forma precisa, de modo a vedar hermeticamente o canal radicular, impedindo a entrada de microrganismos. No entanto, sua importância vai além disso. Uma obturação adequada também é capaz de promover um ambiente propício para o reparo tecidual na região periapical, permitindo que os tecidos se restaurem naturalmente e evitando a recorrência de infecções (Travassos et al., 2022). As lesões endodônticas extensas podem ser consideradas tratamento complexos e que devem ser acompanhados frente à um correto diagnóstico.. A remissão dos sintomas, e a presença de radiográfica de neoformação óssea sugerem que o tratamento proposto acerca do diangnóstico realizado sugerem o sucesso do caso. (Travassos, et al. 2024).
4. CONCLUSÃO
Conclui-se que o sucesso da terapia endodôntica é alcançando quando se realiza corretamente o diagnóstico, saneamento do sistema de canais e uma obturação hernética, bem como o selamento definitivo do acesso coronário.
REFERÊNCIAS
Carneiro, M. C., da Costa, F. A., Chicora, P. G. V., Endo, M. S. e Veltrini, V. C. (2020) “Abordagem endodôntica não cirúrgica em extensa lesão periapical: relato de caso”, Archives of Health Investigation, 9(6), p. 513–516
Kirar DS, et al. Comparison of different irrigation and agitation methods for
the removal of two types of calcium hydroxide medicaments from the root canal wall: an
in-vitro study. Clujul medical (1957) 2017 90(3)
Loyola C., Milagros Judith. Título: Retratamento endodontico. p.30: il.; 30 cm. Bauru, 2021.
Nascimento, J.M.D. et al. (2021). Lesão periapical e sua relação com medicação intracanal: descrição de caso clínico. Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.3, p. 10863-10876.
Matos, Geraldo Roberto Martins; FILHO, Mario Tanomaru. Resolução por retratamento não
cirúrgico de dente com lesão periapical: relato de caso clínico. Full Dentistry in Science, p. 173-176, 2011.
Oliveira NG, et al.. Regressão de lesão periapical extensa: relato de caso clínico. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo 2018 abr/jun 30(2) 210-5
Pereira, A. S. et al. Metodologia da pesquisa científica. Santa Maria, RS: UFSM, 2018. Disponível em: https://repositorio.ufsm.br/ bitstream/handle/1/15824/Lic_ Computacao_MetodologiaPesquisaCientifica. pdf?sequence=
Torres, C.E.L. Reparação óssea de lesão periapical pós tratamento endodôntico: Relato de Caso. 2020. Monografia apresentada ao Programa de pós-graduação em Odontologia da Faculdade Sete Lagoas – FACSETE. p1-19
Travassos R, et al. Tratamento endodôntico conservador em lesão periapical extensa asséptica: Relatode caso. Research, Society and Development. 2021;10(5).
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1ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4148-1288
Universidade de Pernambuco, Brasil
2Universidade de Pernambuco, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9425-4068
Email: veronica.rodrigues@upe.br
3Universidade de Pernambuco, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7199-0414
E-mail: priscila.prosini@upe.br
4ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9866-0899
Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: socorro.orestes@yahoo.com.br
5Universidade de Pernambuco, Brasil
E-mail: kattyenne.asfora@upe.br
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7514-1444
6Universidade de Pernambuco, Brasil
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1700-5214
E-mail: vania.silva@upe.br
7ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6708-1197
Centro Universitário de Volta Redonda-RJ
E-mail: adrianaju@icloud.com
8https://orcid.org/0000-0002-1273-5800
Centro Universitário de Volta Redonda-RJ (UNIFOA)
Email: leosbarroso@gmail.com
9ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1404-099X
Faculdade do instituto de pesquisa e ensino
E-mail: drgustavoalmeida01@gmail.com
10https://orcid.org/0009-0007-7664-4207
Faculdade São Leopoldo Mandic
E- mail: renata.wccordeiro@gmail.com