SKIN METASTASIS OF TRANSMISSIBLE VENERAL TUMOR: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12788368
Adriano Sílvio Neto1
Danielly Dias Moreira2
Caio Flávio Miranda2
Gabriel Henrique de Castro Ferreira2
Aluer Baptista Freire Neto2
Elizabeth Dutra Vasconcelos2
Fabrícia Emerick Coelho2
RESUMO
O tumor venéreo transmissível (TVT) é uma neoplasia de células redondas e que acomete principalmente a mucosa genital de cães. Em menor frequência pode também ser implantado em outras regiões do corpo por meio do contato direto e esfoliação de células cancerígenas. Apesar de ser de ocorrência rara, em alguns casos pode haver o surgimento de metástases de TVT, podendo acometer a pele, olhos, encéfalo, fígado, entre outros. Dentre os fatores que predispõem o surgimento de metástase, incluem-se a idade e imunocompetência do hospedeiro. O presente artigo relata um caso de metástase cutânea de TVT disseminado em forma de nódulos com tamanhos variados nas regiões do dorso abdome, tórax, dorso, flancos e pescoço que surgiram após um longo período de tratamento do tumor na forma genital de forma inconsistente, que levou a metástase dos tumores. A paciente foi diagnosticada com Erliquiose pelo teste rápido, o que pode ter contribuído para a imunossupressão e o desenvolvimento do quadro em questão. A confirmação diagnóstica foi estabelecida através de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) das nodulações. O exame citológico revelou-se prático e confiável para diagnóstico e acompanhamento da evolução das metástases e a terapia a base de sulfato de vincristina mostrou-se eficiente, promovendo a regressão completa das nodulações após a realização de oito sessões.
PALAVRAS-CHAVE: Cão, Diagnóstico, Disseminação tumoral, Sulfato de Vincristina
ABSTRACT
Transmissible venereal tumor (TVT) is a neoplasm of round cells and affects mainly the genital mucosa of dogs. At a lower frequency it can also be implanted in other regions of the body through direct contact and exfoliation of cancer cells. Although rare, in some cases there may be the appearance of TVT metastases, which may affect the skin, eyes, brain, liver, among others. Among the factors that predispose the appearance of metastasis, include age and immunocompetence. The present article reports a case of skin metastasis of disseminated TVT in the form of nodules with varying sizes in the regions of the dorsum abdomen, thorax, back, flanks and neck that arose after a long period of inconsistent treatment of the tumor in the genital form that may have led to the metastasis of the tumor. The patient was diagnosed with Erlichiosis by rapid test, which may have contributed to immunosuppression and the development of the condition in question. Diagnostic confirmation was established by fine needle aspiration (FNA) puncture of the nodulations. The cytological examination proved to be practical and reliable for diagnosis and follow-up of the evolution of metastases and vincristine sulfate based therapy proved to be eficiente, promoting the complete regression of nodulations over eight sessions.
Key Words: Dog, Diagnosis, Tumor Dissemination, TVT, Vincristine Sulfate.
1. INTRODUÇÃO
O tumor venéreo transmissível (TVT) é uma neoplasia indiferenciada de células redondas potencialmente contagiosas que acomete cães (Valençola et al., 2015; Pimentel et al., 2021). É transmitido por meio da cópula, mas também pode ocorrer transplante por contato direto, esfoliação e impregnação das células tumorais em outros tecidos (Pimentel et al., 2021). Possui distribuição mundial e já foi confirmado em aproximadamente em 90 países dos continentes americano, asiático, africano e na Europa está em processo de erradicação (Strakova e Murchison, 2014). No Brasil, o TVT já foi relatado em 19 dos 26 estados brasileiros mais o Distrito Federal, acomete principalmente cães de livre acesso à rua (91,1 %), sem raça definida (75,2 %), fêmeas (62,5 %) em sua maioria com idades entre 2 e 7 anos (Pimentel et al., 2021). Além das manifestações mais comuns de TVT há relatos de casos de desenvolvimento de um quadro de disseminação metastática da neoplasia.
Apesar de o potencial metastático do TVT ser baixo, as células tumorais podem se disseminar pelas vias sanguíneas e linfáticas (Silva et al., 2015; Hendrick, 2016), promovendo manifestações atípicas do tumor. É o caso do TVT extragenital, o qual está ligado ao contato direto e à implantação de células neoplásicas em outros locais do corpo como, por exemplo, a pele, a cavidade oral e nasal (Pimentel et al., 2021). O comportamento tumoral é ainda influenciado pelas características genéticas das células transplantadas e o status imunológico do hospedeiro. O rápido desenvolvimento das células tumorais e de disseminação das mesmas estão intimamente relacionadas com os mecanismos imunológicos, principalmente, por meio da expressão de moléculas MHC (Hsiao et al., 2004; Ujvari et al., 2016).
Quanto a aparência macroscópica, a maioria dos tumores apresentam-se como massas proliferativas nodulares, verrucosas ou papilares que se projetam da superfície do pênis ou vulva (Hendrick, 2016). Na metástase cutânea há presença de nódulos de aspecto firme ou friável, com possibilidade de haver ulceração (Silva et al., 2015). Strakova e Murchinson (2014) descrevem que as áreas mais frequentemente afetadas pelas metástases de TVT são a pele, os olhos, o cérebro, a cavidade nasal e oral, seguidas dos pulmões, fígado, baço, rins e glândulas.
O diagnóstico é obtido associando-se os achados clínicos e exame citológico de imprints vaginais ou por punção aspirativa com agulha fina (PAAF). A citopatologia é um exame rápido, altamente sensível, específico e confiável, sendo, portanto, um dos métodos mais utilizados para diagnóstico de TVT empregado na rotina clínica (Pimentel et al., 2021; Costa et al., 2022). O imprint é realizado sobre as lesões ulceradas, enquanto que a PAAF é utilizável em nodulações de aspecto íntegro (Teixeira et al., 2010). Microscopicamente, as células revelam uma população monomórfica de células redondas a ovais individualizadas, com núcleo grande, cromatina agregada com nucléolos evidentes, o citoplasma é abundante e levemente basofílico que pode conter vacúolos e figuras mitóticas (Fernandes et al., 2013; Costa et al., 2022).
O tratamento mais indicado para o TVT é o quimioterápico sulfato de vincristina na dose de 0,025mg/kg, com aplicações semanais até remissão completa do tumor. A quimioterapia pode causar efeitos colaterais, contudo, a maior parte dos pacientes respondem bem ao tratamento e apresentam um prognóstico favorável quando realizado corretamente (Ferreira et al., 2017). O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso de TVT que evoluiu para metástase cutânea após um período de tratamento prolongado do tumor primário genital.
2. RELATO DE CASO
Paciente canina, SRD, fêmea, 11 anos, não castrada, 24 kg, com histórico clínico de resgate para tratar um tumor venéreo transmissível genital há 1 ano e que foi submetida ao tratamento com sulfato de vincristina, mas a tutora não obedeceu aos intervalos de aplicação do quimioterápico durante o período de tratamento com queixa de anorexia, emagrecimento progressivo e nodulações de consistência firme e não ulceradas disseminadas pelo corpo com evolução de aproximadamente oito meses atamento do tumor primário genital. Segundo o relato da tutora, foram necessários quatro meses de terapia para regressão macroscópica das lesões genitais.
Além das nodulações cutâneas a paciente apresentava desidratação de 12%, 39.1 °C, mucosas hipocoradas, anorexia e aumento de volume em cadeias mamárias irregulares e firmes compatíveis com tumor de mama, provavelmente desenvolvidos pelo histórico de aplicação de hormônios para inibição do estro. Devido ao estado febril, a presença intensa de carrapatos e às mucosas pálidas realizou-se teste rápido de erliquiose com resultado positivo. As nodulações cutâneas foram submetidas à PAAF e corados com panótico rápido para avaliação à microscopia eletrônica com aumento de 100x. O diagnóstico de TVT foi estabelecido através da constatação de uma população de células redondas e individualizadas com núcleo excêntrico, citoplasma basofílico e vacuolizações. De acordo com a classificação citomorfológica, podemos classificá-lo como TVT do tipo misto no qual predominaram-se as células tumorais do tipo plasmocitóide (Figura 1).
Figura 1: Punção aspirativa por agulha fina (PAAF), de nódulos situados em região dorsal cervical., no qual é possível observar uma população de células redondas típicas de tumor venéreo transmissível
Fonte: Arquivo pessoal
O tratamento com doxiciclina (10mg/kg), dipirona (25mg/kg), omeprazol (10mg/kg) e suplementos vitamínicos foram empregados até o restabelecimento clínico do animal. Após duas semanas da terapia com antibiótico iniciou-se a quimioterapia do TVT e a tutora foi alertada sobre a importância do tratamento regular a cada sete dias. No entanto, já na primeira sessão do quimioterápico a tutora demonstrava-se preocupada com a obrigatoriedade de levar o animal à clínica semanalmente. Foram necessárias oito sessões de quimioterapia ao longo de quatro meses para a regressão total das nodulações cutâneas. O acompanhamento hematológico semanal do animal não pode ser realizado devido a limitações financeiras da tutora.
3. DISCUSSÃO
O tumor venéreo transmissível canino é um dos poucos tumores contagiosos descritos na literatura em medicina veterinária (Romero et al., 2021). Na maioria das vezes não é letal, possui baixo potencial metastático e em sua fase de regressão o sistema imunológico consegue combatê-lo (Siddle e Kaufman, 2015; Ballestero et al., 2018). A regressão espontânea da neoplasia ainda é contraditória, porém, há relatos que comprovam essa teoria (Costa et al., 2022). Para as células tumorais se fixarem no hospedeiro devem ser capazes de evadir suas defesas imunes (Fêo et al., 2018), sendo que a disseminação do tumor é facilitada em animais imunossuprimidos (Romero et al., 2021).
As neoplasias têm uma interação complexa com o sistema imune do hospedeiro, criando variadas estratégias que viabilizem o seu crescimento, como por exemplo, a perda de moléculas de MHC e a expressão de citocinas imunossupressoras (Siddle e Kaufman, 2015). Estes mecanismos têm sido amplamente estudados com o intuito de desenvolver alternativas terapêuticas no tratamento de neoplasias (Hsiao et al., 2004). Em pacientes idosos, filhotes ou imunossuprimidos, o comportamento biológico do TVT tende a ser mais agressivo, com a manifestação de quadros progressivos ou metastáticos, ao passo que pode regredir em cães imunocompetentes (Siddle e Kaufman, 2015).
No caso descrito, a erliquiose e o tumor de mama associados ao TVT, podem ter contribuído para imunossupressão e facilitado a disseminação das células tumorais. Strakova e Murchison (2014) descreve em seu trabalho que cerca de 1/3 dos cães que desenvolviam metástases apresentavam alguma comorbidade associada. Souza (2016) relata uma situação semelhante, no qual foi diagnosticada a presença de hemoparasitos e estabelecida uma terapia prévia antes da quimioterapia vincristina, conduta esta, que também adotada neste caso, o que atrasou o início da instituição do protocolo quimioterápico em 14 dias, até o restabelecimento clínico da paciente. Já no caso relatado por Costa et al. (2022) realizou o diagnóstico presuntivo de hemoparasitose, devido às restrições financeiras do tutor, e empregado o tratamento para Erliquia canis. A regressão espontânea da neoplasia estabeleceu-se mesmo sem o emprego da quimioterapia com sulfato de vincristina.
Devido à infrequência da tutora em levar o animal para as sessões de quimioterapia, o tumor genital primário perdurou por um período prolongado. Oito meses após o término do tratamento do TVT genital o animal retornou ao atendimento apresentando nodulações cutâneas disseminadas. Em animais que o tumor primário persiste por um período maior do que dois meses, há maior probabilidade do desenvolvimento de metástases (Ferreira et al., 2010). Um relato de caso mostrou um cão da raça pinscher, que apresentava ulcerações nos linfonodos e histórico de tratamento de TVT genital há um ano e cinco meses, sendo que à citologia das ulcerações dos linfonodos confirmou-se a presença de células tumorais do TVT, confirmando-se a suspeita de metástase do tumor primário (Gomes et al., 2017). Em outro trabalho foi descrito o caso de um cão com manifestação ocular de TVT submetido a quimioterapia em intervalos não periódicos, mas com remissão macroscópica do tumor, e quatro meses após o tumor primário houve o desenvolvimento metastático em cavidade nasal (Souza et al., 2020). Dessa forma, é possível propor que o período de permanência do tumor primário pode influenciar no desenvolvimento de metástases (Gomes et al., 2017; Fêo et al., 2018).
A morfologia celular do tumor resulta em comportamentos biológicos distintos, o que pode influenciar na resposta à quimioterapia. O TVT pode ser classificado de acordo com sua celularidade em linfocitóide, plasmocitóide ou misto (Fêo et al., 2018). Estudos foram realizados a fim de compreender se há algum tipo predominância entre os subtipos de células e sua recorrência na rotina clínica, no qual o subtipo mais prevalente foi o plasmocitoide, subtipo misto e linfocitoide, respectivamente (Valençola et al., 2015; Gaspar et al., 2005). Analisando as respostas clínicas à quimioterapia entre os grupos, o percentual de casos que tiveram resposta clínica parcial à quimioterapia no grupo linfocitóide (41,67%) foi menor em relação ao grupo plasmocitóide (77,28%), que foi menos responsivo em relação aos outros grupos. Adicionalmente, a refratariedade do tipo plasmocitóide tem sido atribuída à expressão da glicoproteína P, que age no efluxo de alguns quimioterápicos, como a vincristina (Gaspar, 2005). De acordo com Baldrick et al. (2021), este tipo apresenta mais características de malignidade e está frequentemente envolvido em manifestações extragenitais e metastáticas, além de refratariedade ao tratamento.
Neste relato, a predominância do tipo plasmocitóide, o período de tratamento prolongado, chegando a passar mais de 21 dias sem comparecer às sessões de quimioterapia, pode ter influenciado na duração do período do TVT cutâneo e no número de sessões empregadas. Apesar da não periodicidade da terapia houve regressão total das nodulações, mostrando que a terapia com sulfato de vincristina foi eficaz assim como relatado por Strakova e Murchison (2014) e Gomes et al. (2017). Pode- se sugerir que o tumor de mama, a idade avançada, a hemoparasitose e a predominância de células do tipo plasmocitóide serviram de condições que contribuíram para o posterior surgimento de metástases e a manifestação rara da forma cutânea do tumor venéreo transmissível, sendo a terapia empregada a base de sulfato de vincristina considerado eficiente e sem recidivas até então. Além disso, é importante adicionar o TVT na lista de diagnósticos diferenciais para neoplasias que se apresentam de forma cutânea em animais que tiveram ou não histórico da manifestação genital da neoplasia.
4. CONCLUSÃO
Apesar do tumor venéreo transmissível ser comum na rotina clínica, o surgimento de metástases é considerado atípico na clínica de pequenos animais. Neste relato, o tipo celular do tumor associado ao tempo prolongado de permanência do tumor primário, a infecção por erliquiose e o tumor de mama podem ter contribuído para o comprometimento do sistema imunológico favorecendo o surgimento de metástases. Conclui-se que a abordagem terapêutica para o tratamento da hemoparasitose e do tumor venéreo transmissível revelou-se eficiente para a regressão das nodulações cutâneas.
5. CONFLITO DE INTERESSES
Os autores deste artigo declaram que não houve conflito de interesses.
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