REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12727265
Cloudo Luiz Colares de Carvalho Júnior
Alexandre Pimenta Alves Mendes
Ana Beatriz Lima Barata Salgado
Anny Brasil Martins
Antônio Ciro Pereira Soares
Cleuson Vieira Costa
Cristovão Kauã Rufino Pereira
Daniel Ferancini De La Cruz
Edielson Maria Nabiça de Castro
Estefane Caroline Lima Silva
Geidiane Silva de Moraes
Khaelson Andrey Barroso Moura
Leonardo Souza de Azevedo
Marco Venicius de Almeida Dias Junior
Orlando Abreu Gomes da Silva
Resumo: A endometriose é uma condição ginecológica caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero, causando dor intensa e complicações variadas. Na região Norte do Brasil, especialmente no período de 2019 a 2023, a epidemiologia dessa doença mostra um perfil predominante de mulheres pardas, na faixa etária de 40 a 49 anos, com a maioria das internações ocorrendo em Belém, no estado do Pará. Essas internações são frequentemente eletivas, sugerindo um padrão de tratamento planejado para manejo das complicações associadas. Além disso, a endometriose está associada a um risco aumentado de desenvolvimento de câncer de ovário, particularmente dos subtipos de células claras e endometrioides. Estudos indicam que mulheres com endometriose têm um risco até três vezes maior de desenvolver esses tipos de câncer comparadas àquelas sem a doença.
Introdução
A endometriose é uma doença inflamatória provocada por tecido endometrial extrauterino que não é expelido e volta a se multiplicar em vários locais, podendo acometer ovários, peritônio pélvico, septo retrovaginal, bexiga, reto, porções do tubo digestivo e toda a região abdominal. Apesar de raro, também é possível que a doença acometa a pleura, o pericárdio e o sistema nervoso central (NÁCUL & SPRITZER, 2010).
A etiologia e patogênese da doença ainda são incertas, mas considera-se que fatores genéticos, hormonais ou ainda ambientais sejam determinantes para o surgimento dessa patologia ginecológica. Ao redor do mundo, milhares de mulheres sofrem com essa enfermidade e, no Brasil, pesquisas apontam que mais de sete milhões convivem com a endometriose. Dessa maneira, é evidente a classificação dessa afecção como um grave problema de saúde pública devido à sua alta prevalência, dificuldade de diagnóstico e etiopatogenia desconhecida (TORRES et al., 2021).
De janeiro de 2019 a dezembro de 2023, foram registradas no país 57.431 internações de pacientes devido a complicações por endometriose. Das cinco regiões do Brasil, a região Sudeste foi onde houve maior número de internações, 24.911 no total, seguida do Nordeste com 14.854, da região Sul com 9.368 e do Centro-Oeste com 4.510. Por fim, com menor número notificado, a região Norte registrou 3.788 internações no período estudado. Observou-se também que, na região Norte, o estado do Pará foi o que apresentou maior número de internações, 1.362, e a sua capital, a cidade de Belém, foi a que apresentou maior registro de internações em todo o Pará, 247 notificações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2023).
Os estágios de gravidade desta patologia são definidos de acordo com o sistema de pontuação da American Society for Reprodutive Medicine em:
• Nível I – grau mínimo;
• Nível II – grau leve;
• Nível III – grau moderado e
• Nível IV – grau severo.
De forma sintetizada, a classificação ocorre a partir do tipo histológico dos implantes endometrióticos, localização e extensão da doença. O nível I, grau mínimo da doença, apresenta pouca significância de aderência de focos endometrióticos isolados. Já o nível II, ou grau leve, apresenta implantes de tecido endometrial superficiais menores que 5 centímetros e aderência de pouca relevância. O nível III, grau moderado da endometriose, é caracterizado por muitos implantes superficiais ou profundos do tecido endometrial de adesão para ovariana e peritubária. Há ainda o nível IV, grau severo, que apresenta grande número de implantes profundos e grandes endometriomas de densa aderência (CANIS et al., 1997).
A endometriose é vista como um fator de risco significativo para o câncer de ovário, aumentando a probabilidade de desenvolvimento dessa neoplasia em duas a três vezes nas mulheres afetadas, em comparação com aquelas que não apresentam a condição (Olmos et al., 2020).
Estudos apontam que a endometriose pode evoluir para formas atípicas, caracterizadas por atipias celulares e proliferação excessiva, com transformações malignas ocorrendo em 0,7-2,5% dos casos (Mikhaleva et al., 2020). Essa atipia pode representar uma lesão pré-cancerígena, presente em 60% dos casos de endometriose associada ao câncer de ovário, mas em apenas 2% dos casos sem câncer (Murakami et al., 2020).
Pacientes com endometriose frequentemente estão associadas a 15-50% dos tumores ovarianos de células claras e endometrioides (Olmos et al., 2020).
Mutações genéticas diversas, como nos genes ARID1A, PIK3CA, KRAS e PI3K/AKT, que atuam como supressores tumorais ou participam da sinalização celular, estão ligadas à progressão da endometriose para o câncer de ovário (Mikhaleva et al., 2020).
Ademais, marcadores tumorais como CA19-9 e CA-125 são cruciais tanto para a investigação da endometriose quanto do câncer de ovário; o CA-125, especificamente, é usado no diagnóstico de endometriose quando seus níveis excedem 30 UI/mL e no monitoramento do câncer de ovário após o diagnóstico (Mikhaleva et al., 2020).
A endometriose impacta diretamente a vida das mulheres que recebem o diagnóstico positivo dessa doença, podendo deixar a paciente incapacitada para atividades rotineiras. Além disso, a família também compartilha da angústia constante que a endometriose causa em algumas mulheres. Essa patologia pode causar quadros graves de dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia e até mesmo a infertilidade. Essas manifestações clínicas podem ser diferentes a depender do local afetado pela enfermidade. Apesar disso, as pacientes também podem ser assintomáticas, inclusive na fase mais avançada da doença, o que dificulta a busca por diagnóstico e tratamento adequado, aumentando o sofrimento e a angústia das mulheres acometidas (SOUZA et al., 2020).
Nesse sentido, o presente estudo tem como objetivo destacar os aspectos clínicos, as formas utilizadas de diagnóstico e tratamento da endometriose, a relação da patologia com o desenvolvimento de câncer, além de identificar as características epidemiológicas das internações devido à doença na região Norte do Brasil no período de 2019 a 2023, identificando o perfil das mulheres internadas em decorrência dessa patologia.
Metodologia
A pesquisa foi construída a partir de informações presentes no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) disponíveis no Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) através do Ministério da Saúde. A busca foi realizada seguindo os critérios:
• Local de internação;
• Faixa etária;
• Cor da pele e
• Caráter de atendimento.
Buscou-se identificar o perfil das pacientes internadas por endometriose em hospitais da região Norte do Brasil, que compreende os estados:
• Acre (AC);
• Amapá (AP);
• Amazonas (AM);
• Pará (PA);
• Rondônia (RO);
• Roraima (RR) e
• Tocantins (TO).
A região Norte é a maior entre as cinco do país, apresenta área de 3.853.676.948 km² sendo responsável por 45,25% do território brasileiro. Sua população é estimada em 18,6 milhões de habitantes. O clima é predominantemente equatorial e o bioma Amazônia é predominante na região (IBGE, 2023).
Além disso, também foram utilizadas informações presentes em artigos sobre endometriose disponíveis na literatura por meio de buscadores nas bases de dados PubMed e SciELO (Scientific Electronic Library Online).
Nessa etapa de análise de estudos sobre o tema, foram considerados características clínicas observadas nos casos de endometriose e principais meios utilizados no diagnóstico e tratamento, além de evidências relacionadas ao surgimento do câncer a partir da patologia.
Resultados e Discussão
No período de janeiro de 2019 a novembro de 2023 foram registradas 3.788 internações por endometriose na região Norte do Brasil. Dentre o período, o ano de 2023 foi o de maior registro com 29,57% (1.120) do total de internações de mulheres acometidas com endometriose. Seguido do ano de 2022 com 24,70% (936) casos, 2019 com 17,90% (678), 2021 com 15,03% (569) e de 2020 representando 12,80% (485) do total das pacientes internadas (Tabela 1).
Tabela 1 Tabela do número de internações de acordo com o ano analisado.
| Ano | Internações | Porcentagem |
| 2023 | 1.120 | 29,57% |
| 2022 | 936 | 24,70% |
| 2019 | 678 | 17,90% |
| 2021 | 569 | 15,03% |
| 2020 | 485 | 12,80% |
| Total | 3.788 | 100% |
Fonte: Adaptado de DATASUS, 2024.
Entre os sete estados que compõe a região Norte, o Pará foi o estado da região com maior número de casos registrados, 35,96% (1.362), e Belém, a capital paraense, registrou 18,14% (247) das internações, maior número de notificações no estado do Pará.
O Amazonas foi o segundo estado do Norte com maior número de internações por endometriose no intervalo estudado, 20,32% (770). Acompanhado por Rondônia com 13,97% (529), pelo Acre com 9,40% (356), por Tocantins, 9,17% (347), pelo Amapá, 8,68% (329) e pelo estado de Roraima com 2,50% (95) do total de internações registradas (Tabela 2).
Tabela 2 Tabela do número de internações de acordo com o estado da região Norte.
| Estado | Internações | Porcentagem |
| Pará | 1.362 | 35,96% |
| Amazonas | 770 | 20,32% |
| Rondônia | 529 | 13,97% |
| Acre | 356 | 9,40% |
| Tocantins | 347 | 9,17% |
| Amapá | 329 | 8,68% |
| Roraima | 95 | 2,50% |
| Total | 3.788 | 100% |
Fonte: Adaptado de DATASUS, 2024.
No período analisado, a faixa etária de maior prevalência das mulheres internadas foi de 40 a 49 anos com 41,18% (1.560) do total de casos. Além disso, observou-se que as pacientes com idades entre 30 e 39 anos representaram a segunda maior parcela das internações com 27,05% (1.025).
As pacientes com idades de 50 a 59 anos somaram um total de 12,38% (469). Já a faixa etária de 20 a 29 anos foi registrada em 7,62% (289) do total das internadas. Pacientes de 60 a 69 anos também foram hospitalizadas, 7,02% (266) e mulheres de 70 a 79 anos de idade representaram 2,82% (107) dos casos.
Notou-se, também, que 1,17% (44) das internadas foram da faixa etária de 15 a 19 anos. Verificou-se que as mulheres de 80 anos e mais também foram internadas, 0,43% (16). Destaca-se ainda que, 0,19% (7) pacientes estavam na faixa etária de 10 a 14 anos e 0,03% (1) paciente de 5 a 9 anos de idade foi internada. Além disso, houve 1 (0,03%) internação de paciente entre 1 a 4 anos e 3 (0,08%) internações de paciente menor que 1 ano de idade (Tabela 3).
Tabela 3 Tabela do número de internações de acordo com a faixa etária das pacientes.
| Faixa etária | Internações | Porcentagem |
| 40 a 49 anos | 1.560 | 41,18% |
| 30 a 39 anos | 1.025 | 27,05% |
| 50 a 59 anos | 469 | 12,38% |
| 20 a 29 anos | 289 | 7,62% |
| 60 a 69 anos | 266 | 7,02% |
| 70 a 79 anos | 107 | 2,82% |
| 15 a 19 anos | 44 | 1,17% |
| 80 anos e mais | 16 | 0,43% |
| 10 e 14 anos | 7 | 0,19% |
| 5 a 9 anos | 1 | 0,03% |
| 1 a 4 anos | 1 | 0,03% |
| Menor que 1 ano | 3 | 0,08% |
| Total | 3.788 | 100% |
Fonte: Adaptado de DATASUS, 2024.
As pacientes que se consideraram pardas representaram 70,40% (2.667), a maioria dentre as internadas no período analisado. Também foram registradas 6,30% (236) pacientes brancas, 3,70% (139) pacientes que se autodenominaram amarelas, 1,30% (49) pacientes pretas e 0,20% (12) pacientes indígenas. Ademais, 18,10% (685) pacientes internadas não informaram a sua cor ou raça (Tabela 4).
Tabela 4 Tabela do número de internações de acordo com a cor/raça da paciente.
| Cor da pele | Internações | Porcentagem |
| Parda | 2.667 | 70,40% |
| Branca | 236 | 6,30% |
| Amarela | 139 | 3,70% |
| Preta | 49 | 1,30% |
| Indígena | 12 | 0,20% |
| Sem informação | 685 | 18,10% |
| Total | 3.788 | 100% |
Fonte: Adaptado de DATASUS, 2024.
O caráter de atendimento das internações foi eletivo em 62,5% (2.368) dos casos e de urgência em 37,5% (1.420) das internações (Tabela 5).
Tabela 5 Tabela do caráter de atendimento das internações registradas.
| Caráter de atendimento | Internações | Porcentagem |
| Eletivo | 2.368 | 62,5% |
| Urgência | 1.420 | 37,5% |
| Total | 3.788 | 100% |
Fonte: Adaptado de DATASUS, 2024.
O diagnóstico tardio dificulta o início do tratamento adequado e prolonga a baixa qualidade de vida das mulheres que convivem com a endometriose. A média de idade em que as pacientes são diagnosticadas é de 30 anos e, quando devido à queixa de infertilidade, o diagnóstico ocorre em média por volta dos 34 anos (ALMEIDA FILHO et al., 2008; OLIVEIRA et al., 2015).
A videolaparoscopia é o exame considerado padrão-ouro no diagnóstico definitivo da endometriose. Consiste em uma intervenção cirúrgica pouco invasiva, mas que requer anestesia geral para o procedimento, e possibilita ampla visualização da cavidade abdominal. É uma técnica que substitui a laparotomia, cirurgia tradicional com grande incisão no abdômen (DE GÓES, 2023).
Apesar da necessidade de intervenção cirúrgica para o diagnóstico definitivo dessa patologia, exames laboratoriais e de imagem, juntamente com a análise médica clínica da paciente queixosa de dor pélvica crônica, dismenorreia e dispareunia, são capazes de predizer, com confiabilidade, que a paciente apresenta endometriose. A ultrassonografia pélvica transvaginal é o exame de imagem que pode ser solicitado de forma inicial na busca do diagnóstico. O estudo da acurácia desse exame mostrou especificidade de 98% e sensibilidade de 94% na identificação de focos de endometriose (ABRÃO et al., 2007).
A ressonância magnética também é um exame eficaz para o diagnóstico da doença. Pode ser utilizada quando houver a presença de massas ovarianas não muito claras na hipótese sugestiva da doença. Além de ser útil na identificação da doença profunda que afeta o trato intestinal (BAZOT & DARAI, 2005).
O marcador bioquímico CA-125 é outro aliado na busca do diagnóstico da endometriose. Embora as concentrações normais do CA-125 não excluam a hipótese da patologia, a presença de elevados índices do CA-125 pode estar associada ao grau profundo e severo da endometriose (SOUZA et al., 2020).
O tratamento para endometriose envolve medidas farmacológicas e cirúrgicas a depender do grau do acometimento e do local afetado pela patologia.
Em relação à dor pélvica, de acordo com o estudo realizado por Zuppi et al.(2004), a combinação de fármacos análogos do GnRH, hormônio liberador de gonadotrofina, com tratamentos hormonais ou não hormonais proporciona melhora na qualidade de vida com o controle da dor quando comparado ao uso isolado de agonistas do GnRH. Já o uso somente de contraceptivo oral, apresenta pior desempenho no quadro da dor quando comparado aos cenários em que os análogos do GnRH são utilizados.
O tratamento cirúrgico da endometriose pode consistir tanto na cauterização dos focos da doença e liberação das aderências causadas por ela, quanto na remoção radical das lesões. Nos casos de infertilidade deve-se considerar o método de reprodução assistida, como a inseminação intrauterina e fertilização in vitro. Nesse aspecto, a cirurgia conservadora pode ser um meio de resguardar a fertilidade da paciente (NÁCUL & SPRITZER, 2010).
A endometriose é uma condição ginecológica comum caracterizada pelo crescimento de tecido endometrial fora do útero. Estudos indicam que essa patologia pode aumentar o risco de desenvolvimento de câncer de ovário em duas a três vezes em comparação com mulheres sem a doença (Olmos et al., 2020). Essa relação parece particularmente forte para os subtipos de câncer de ovário de células claras e endometrioides, que são frequentemente associados à endometriose (Davis et al., 2018).
Diversas mutações genéticas têm sido identificadas como possíveis mediadoras da progressão da endometriose para o câncer de ovário. Entre os genes mais estudados estão ARID1A, PIK3CA, KRAS e o eixo PI3K/AKT, que desempenham papéis cruciais na regulação do crescimento celular, apoptose e manutenção da integridade do DNA (Mikhaleva et al., 2020). A mutação no gene ARID1A, por exemplo, tem sido amplamente associada à perda de função de supressores tumorais, contribuindo para a transformação maligna das células endometriais (Wiegand et al., 2010).
Marcadores tumorais como CA19-9 e CA-125 são ferramentas importantes tanto no diagnóstico quanto no monitoramento de pacientes com endometriose e câncer de ovário. O CA-125, em particular, é utilizado no diagnóstico de endometriose quando seus níveis estão acima de 30 UI/mL e no seguimento de pacientes diagnosticadas com câncer de ovário (Mikhaleva et al., 2020). Níveis elevados desses marcadores podem indicar a presença de malignidade, ajudando os médicos a distinguir entre endometriose benigna e sua progressão para um estado maligno.
O risco de transformação maligna da endometriose é uma preocupação real, embora relativamente rara, com incidência variando de 0,7% a 2,5% dos casos (Mikhaleva et al., 2020). As lesões atípicas na endometriose são frequentemente consideradas pré-cancerígenas, sendo encontradas em cerca de 60% dos casos de endometriose associados ao câncer de ovário, em comparação com apenas 2% dos casos sem câncer (Murakami et al., 2020). Isso sugere uma progressão gradual onde a endometriose pode evoluir para formas mais agressivas e malignas ao longo do tempo.
Conclusão
Dessa forma, destaca-se o perfil das pacientes internadas devido a complicações da endometriose durante o período de 2019 até 2023 na região Norte do Brasil: mulheres pardas, entre 40 e 49 anos de idade e, na maioria dos casos, internadas em Belém, no estado do Pará. Sabe-se ainda que, a maioria das internações ocorreu a partir de atendimento eletivo.
Dado o alto índice de casos de internação, não apenas no estado do Pará, mas em todo o Brasil, fica evidente a necessidade de constante atualização e pesquisa sobre a endometriose. Faz-se necessária a busca constante pelo entendimento e disseminação na sociedade em geral dos aspectos que envolvem essa doença a fim de evitar o seu crescimento entre as mulheres.
Assim, a epidemiologia pode auxiliar que programas de apoio ao combate e à conscientização dessa enfermidade sejam desenvolvidos e aplicados de forma mais efetiva e direcionada para o público-alvo específico mais afetado.
Em conclusão, a endometriose não é apenas uma condição dolorosa e debilitante, mas também apresenta um risco aumentado de evolução para câncer de ovário. A compreensão das mutações genéticas envolvidas e o uso de marcadores tumorais são essenciais para identificar e monitorar mulheres em risco (Davis et al., 2018; Mikhaleva et al., 2020). A pesquisa contínua é crucial para desenvolver estratégias de prevenção e tratamento eficazes, melhorando assim o prognóstico e a qualidade de vida das pacientes afetadas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRÃO, M.S. et al. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod, v.22, 3092-7, 2007.
ALMEIDA FILHO, D.P. et al. Accuracy of laparoscopy for assessing patients with endometriosis. São Paulo Med. J., v.126, p.305, 2008.
BAZOT, M. & DARAI E. Sonography and MR imaging for the assessment of deep pelvic endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology., v.12, p.178, 2005.
CANIS, M. et al. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertility and sterility, v.67, p.817, 1997.
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Morbidade Hospitalar do SUS – por Local de Internação – Brasil. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def>. Acesso em: 28 jun. 2024.
DAVIS, M., et al. (2018). “Risk of ovarian cancer in women with endometriosis: A systematic review and meta-analysis.” Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
DE GÓES, Adriana. Videolaparoscopia. Disponível em: <https://adrianadegoes.med.br/laparoscopia/>. Acesso em: 05 fev. 2024.
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. População. Disponível em: <https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao.html>. Acesso em: 28 jun. 2024.
MIKHALEVA, L. M., et al. (2020). “Molecular mechanisms of endometriosis and endometriosis-associated ovarian cancer development.” Journal of Clinical Medicine.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Morbidade Hospitalar do SUS – por Local de Internação – Brasil. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def>. Acesso em: 28 jun. 2024.
MURAKAMI, K., et al. (2020). “Endometriosis-associated ovarian cancer: The molecular biology of the disease and implications for treatment.” Journal of Ovarian Research.
NÁCUL, A.P. & SPRITZER, P.M. Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento da endometriose. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v.32, p.298, 2010.
OLIVEIRA, R. et al. Perfil epidemiológico das pacientes inférteis com endometriose. Sociedade Brasileira de Reprodução Humana, v.30, p.5, 2015.
OLMOS, I., et al. (2020). “Endometriosis and its relationship with ovarian cancer: Epidemiological, clinical, and molecular aspects.” International Journal of Molecular Sciences.
SOUZA, L.G. et al. Importância da Ca-125 para o Diagnóstico Precoce da Endometriose. Revista de Patologia do Tocantins, v.7, p.66, 2020.
TORRES, J.I.S.L. et al. Endometriose, dificuldades no diagnóstico precoce e a infertilidade feminina: Uma Revisão. Research, Society and Development, v.10, p.e6010615661, 2021.
WIEGAND, K. C., et al. (2010). “ARID1A mutations in endometriosis-associated ovarian carcinomas.” The New England Journal of Medicine.
ZUPPI, E. et al. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertility and Sterility, v.82, p.1303, 2004.