REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12750115
Aline Miranda dos Santos Lima¹
Resumo
Introdução: A COVID-19, teve o primeiro registro em dezembro de 2019 na China e em outubro de 2021 a OMS reconheceu como doença a COVID longa. Um estudo desenvolvido pela Fiocruz, mostra que 50% das pessoas apresentam sintomas pós-infecção em seguida do diagnóstico. Populações com doenças preexistentes como: hipertensão arterial crônica, diabetes, cardiopatias, câncer, doenças pulmonares, doenças renais, tabagismo, além de serem fatores de risco para a contaminação do vírus COVID-19, também possuem maior propensão do desenvolvimento da síndrome. Metodologia: Trata-se de um estudo de revisão narrativa. As buscas foram realizadas nas bases de dados da LILACS, PubMed, JAMA e SCIELO. Discussão: A etiologia da COVID longa ainda é pouco compreendida, algumas referências bibliográficas demonstram que, sua prevalência não possui relação com a gravidade da doença em sua fase aguda. Outros mostram que a variabilidade tende a ser bastante consistente. Esses sintomas duráveis possuem uma justificativa teórica, apresentada por alguns autores, em uma resposta inflamatória persistentemente elevada. A elevação sistêmica das citocinas, têm sido associadas ao desenvolvimento de fibrose pulmonar e lesões no tecido cardíaco, em consequência ao dano endotelial produzido pela ativação dos fibroblastos com depósitos de colágeno e fibronectina. Os sintomas cardiopulmonares, incluindo dor torácica, dispneia, fadiga, palpitações e tosse são comuns entre os afetados pela COVID longa. Conclusão: Devido ao cenário da história natural da doença, ainda é difícil determinar todas as complicações crônicas dos sobreviventes da COVID-19. Porém, sabendo o curso que a alterações agudas apresentaram, fica mais fácil projetar os impactos hemodinâmicos que as manifestações crônicas podem gerar
Palavras-chave: COVID longa; Síndrome COVID-19; COVID crônica, COVID de longo curso
Abstract
Introduction: COVID-19 was first reported in December 2019 in China and in October 2021 the OMS recognized long-term COVID as a disease. A study developed by Fiocruz shows that 50% of people have post-infection symptoms after diagnosis. Populations with pre-existing diseases such as: chronic arterial hypertension, diabetes, heart disease, cancer, lung diseases, kidney diseases, smoking, in addition to being risk factors for the contamination of the COVID19 virus, are also more likely to develop the syndrome. Methodology: This is a narrative review study. The searches were carried out in the LILACS, PubMed, JAMA and SCIELO databases. Discussion: The etiology of long COVID is still poorly understood, some bibliographic references show that its prevalence is not related to the severity of the disease in its acute phase. Others show that variability tend to be quite consistent. These lasting symptoms have a theoretical justification, presented by some authors, in a persistently elevated inflammatory response. The systemic elevation of cytokines has been associated with the development of pulmonary fibrosis and lesions in cardiac tissue, as a result of endothelial damage produced by the activation of fibroblasts with collagen and fibronectin deposits. Cardiopulmonary symptoms including chest pain, dyspnea, fatigue, palpitations and coughing are common among those affected by long-term COVID. Conclusion: Due to the natural history of the disease, it is still difficult to determine all the chronic complications of COVID-19 survivors. However, knowing the course that the acute alterations presented, it is easier to project the hemodynamic impacts that the chronic manifestations can generate.
Keywords: LONG-COVID, COVID-19 SYNDROME, CHRONIC COVID e LONG-HAUL COVID.
INTRODUÇÃO
O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), causador da doença COVID-19, teve o primeiro registro em 31 de dezembro de 2019 em Wuhan, na China¹. Desde então, trouxe diversos desafios para as equipes multiprofissionais em saúde. No Brasil foram mais de 685 mil mortes, dentro de 34,6 milhões de contaminados. Porém os desafios não diminuíram contíguo aos números de óbitos causados pelo vírus ² .
A taxa de mortalidade da COVID-19 foi nove vezes maior entre pessoas com alguma doença crônica, quando comparada à de pacientes sem patologia preexistente. Os estudos dividiram a COVID-19 e sua gravidade em 4 fases, sendo elas: Assintomático, Leve ( com sintomas mas sem necessidade de internação), moderada (exige uma hospitalização, mas sem cuidados intensivos) e grave (requer cuidados intensivos). Alguns pacientes apresentaram uma rápida recuperação, enquanto outros têm um curso mais prolongado, devido a sequelas ou desenvolvimento de sintomas persistentes ³.
Um estudo desenvolvido pela Fiocruz, mostra que 50% das pessoas apresentam sintomas pós-infecção em seguida do diagnóstico. No estudo foram demonstrados cerca de vinte sintomas recorrentes e que podem advir três meses após o início da infecção. Fazendo com que a Organização mundial de saúde (OMS) reconhecesse como doença, oficialmente em Outubro de 2021, a COVID longa 4 .
Populações com doenças pré existentes como: hipertensão arterial crônica, diabetes, cardiopatias, câncer, doenças pulmonares, doenças renais, tabagismo, além de serem fatores de risco para a contaminação do vírus Sars-COVID-19, também possuem maior propensão do desenvolvimento do COVID longa 4 .
Uma revisão de 2021, sugere a divisão da COVID longa em dois momentos: COVID Sub Aguda ou persistente, com presença de sintomas e sequelas após 4-12 semanas do início dos sinais da contaminação, e COVID-19 crônica quando esses sintomas passam de 12 semanas5 .
Os cientistas descobriram que quem apresentou sintomas prolongados da doença, tem 72% a mais de risco de sofrer de insuficiência cardíaca e 52% de ter um acidente vascular cerebral (AVC). Outras alterações que podem apresentar são: infarto do miocárdio, arritmia cardíaca, miocardite (inflamação no tecido do coração) e embolia pulmonar (um coágulo nos vasos dos pulmões) 6-7.
Analisando o impacto global das sequelas deixadas pela COVID-19, este estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica das principais alterações cardiopulmonares descritas em consequência da COVID longa.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão narrativa. As buscas foram realizadas nas bases de dados da Literatura Latino- Americana e de Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), U.S National Library of Medicine- PubMed, The Journal of the American Medical Association (JAMA) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO).
Os estudos incluídos foram pesquisados através das palavras chaves: LONG-COVID, COVID-19 SYNDROME, CHRONIC COVID e LONG-HAUL COVID. Aceitos em idioma inglês ou português, publicados no período de maio de 2020 a setembro de 2022.
DISCUSSÃO
A etiologia da COVID longa ainda é pouco compreendida e a resposta a reabilitação multiprofissional é inconsistente, além de criar um impacto financeiro em instituições de saúde3-8.
Um estudo longitudinal realizado nos Estados Unidos em 2021, apresentou que, após a infecção, 30% dos pacientes persistiram com sintomas residuais até o nono mês de acompanhamento, e a maioria destes tiveram o quadro leve/moderado da doença e só tiveram acompanhamento ambulatórial 9.
Algumas referências bibliográficas demonstram que, sua prevalência não possui relação com a gravidade da doença em sua fase aguda 8-9. Outras, como um estudo realizado no Reino Unido, mostram que a variabilidade observada, como fatores de risco para COVID longa, são determinantes importantes e tendem a ser bastante consistentes, em mulheres, de idade aumentada, obesas, asmáticas, saúde geral ruim, saúde mental pré-pandemia ruim e fatores sociodemográficos pobres 10-11.
O trabalho prospectivo de Thompson et al., analisou 6.907 pacientes ( com idade média de 19 a 63 anos), e demonstrou que sobrepeso ou obesidade foi associada a uma probabilidade 25% maior de COVID longa, do que os que não pertencem a esta categoria. Já está bem estabelecido que a obesidade e outros fatores de risco cardiometabólicos promovem inflamação e disfunção endotelial, o que pode diminuir a reserva cardiometabólica e o sintoma de diminuição no limiar de esforço .12
Esses sintomas duráveis possuem uma justificativa teórica, apresentada por alguns autores, em uma resposta inflamatória persistentemente elevada. Quando as células humanas são infectadas por vírus, são reconhecidas pelos sistemas imunes tanto inato como adaptativo, que iniciam a produção de citocinas. Entre as principais citocinas produzidas, destacam-se o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e o interferon-gama (IFN-γ). O primeiro é responsável pela ativação neutrofílica, promoção da coagulação e atuação a nível central para produção de febre; o segundo induz atividade macrofágica de destruição do patógeno e amplia a liberação de citocinas (pró-inflamatórias, pró-fibróticas e regulatórias da resposta imune 13 .
Também pode estar envolvido, o estado trombo inflamatório de hipercoagulabilidade associado à infecção por SARS-CoV-2, responsável pelas taxas desproporcionalmente altas (20-30%) de complicações por trombose, observada em pacientes com COVID-19. Outra das hipóteses etiopatogênicas pode ser a persistência do vírus no organismo devido a uma resposta dos anticorpos fraca ou ausente, recaídas ou reinfecções e outros fatores relacionados ao COVID-19, como: imobilização, alterações nutricionais, distúrbios e/ou transtornos mentais (como estresse pós-traumático), ou alterações ao nível da microbiota intestinal 14.
O vírus, no nível pulmonar, ativa a imunidade inata, gerando uma cascata inflamatória de liberação de citocinas, incluindo interleucina (IL)-6 (IL-6), IL-1, fator de necrose de tumor alfa (TNF-α) e espécies reativas de oxigênio. A elevação sistêmica das citocinas, têm sido associadas ao desenvolvimento de fibrose pulmonar e lesões no tecido cardíaco, em consequência ao dano endotelial produzido pela ativação dos fibroblastos com depósitos de colágeno e fibronectina 13-15.
A dispneia, é um dos sintomas incessante frequentemente relatado e de provável etiologia multifatorial. Considerando estudos de pneumonias graves, que evoluíram para a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), as cicatrizes geram alterações respiratórias e aumentam os riscos em até quatro vezes de ataque cardíaco e derrame no primeiro ano 6. Já as doença tromboembólica venosa (TEV) e fibrose pulmonar, são as sequelas pulmonares mais importantes e, ao contrário de outras sequelas pós-agudas, apresentam uma clara associação com a gravidade da infecção na fase inicial, sendo mais frequente em pacientes que necessitaram de internação Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e aqueles que necessitavam de auxilio da oxigenoterapia domiciliar permanente. A prevalência relatada de TEV é variável em diferentes estudos (18-42%) 16-17.
Foi descritos, após a fase aguda, 3 tipos de padrão radiológico ou clínico observados nas tomografia computadorizada (TC): o primeiro, há predominância de vidro fosco e áreas organizacionais; um segundo padrão, as mudanças são fibrosante com espessamento septal; e um terceiro padrão em que produz uma combinação dos 2 anteriores. O primeiro padrão responde a corticosteroides de baixa dose prolongado, enquanto no segundo a resposta é pouco ou nenhuma. Se agravado por comorbidade cardiovascular, preexistente ou incidente da COVID-19, o declínio persistente na função pulmonar, podem ter consequências cardiopulmonares adversas importantes 18-19.
Os sintomas cardiopulmonares, incluindo dor torácica, dispneia, fadiga, palpitações e tosse são comuns entre os afetados pela COVID longa. Vários mecanismos têm sido propostos para contribuir com a lesão miocárdica, incluindo lesão citotóxica direta, desregulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, trombose inflamação e resposta imune desregulada, devido a liberação das citocinas 20-21-22.
Os níveis de troponina cardíaca são frequentemente elevados em pacientes infectados pela COVID-19, indicando uma lesão miocárdica e/ou isquemia. Estudos propuseram que a hipóxia e o dano microvascular pulmonar podem levar a estresse cardíaco direito e necrose de miócitos. O último, pode ser aumentado através de efeitos microvasculares localizados, endotelite, microtrombos associados e alteração da renina-angiotensina homeostase. Como já citados nas lesões pulmonares, as citocinas elevadas, o (IFN)-γ e o (TNF)-α, também podem contribuir para a lesão miocárdica induzindo disfunção endotelial, ativação de plaquetas, recrutamento de neutrófilos e, eventualmente, desencadeando um estado de hipercoagulabilidade 23-24-25.
Uma consequência de tais processos seria dano tecidual insidioso, seguido de fibrose miocárdica levando a complacência ventricular prejudicada, perfusão miocárdica alterada, rigidez miocárdica aumentada, contratilidade ineficaz e possíveis arritmias 4-6.
A dor torácica persistente foi descrita em até um 20-30% dos pacientes, embora sempre deva ser descartada doença arterial coronariana, principalmente em pacientes com fatores de risco cardiovascular. Em caso de dor no peito persistente, deve-se suspeitar da presença de miocardite, descrita por ressonância magnética (RM) em até 60% dos pacientes após 2 meses de sintomas aguda. A existência de derrame pericárdico, geralmente de pequena quantidade, pode ser visto por ressonância magnética em 20% dos indivíduos durante a fase aguda, mas a pericardite sintomática é menos frequente. Também são comuns palpitações, que no caso de serem recorrentes sugerem disautonomia, como taquicardia sinusal inapropriada ou síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) 18-24.
Atualmente, há poucos estudos publicados sobre o papel do monitoramento prolongado no pós-COVID-19. Estudos anteriores de pacientes pós-influenza demonstraram uma alta carga de arritmias atriais e ventriculares, que são conhecidas por se correlacionarem com marcadores inflamatórios. Essas descobertas implicam que um subconjunto de pacientes com COVID-19 podem potencialmente se beneficiar do acompanhamento através de ECG a longo prazo 26.
A durabilidade e as consequências de tais achados de imagem ainda não são conhecidos e é necessário um acompanhamento. No entanto, o aumento da incidência de insuficiência cardíaca, como uma sequela importante do COVID-19, é preocupante. Com implicações consideráveis para a população de idosos com multimorbidade, bem como para pacientes mais jovens previamente saudáveis, incluindo atletas 18.
CONCLUSÃO
Dada a forte associação entre obesidade e COVID longa, algumas medidas para redução de peso por meio de restrição calórica, dieta, exercício gradual, redução do estresse e qualidade do sono pode ser benéfico a longo prazo, devido seus efeitos favoráveis na desinflamação sistêmica, função vascular, e estado metabólico.
Devido ao cenário da história natural da doença, ainda é difícil determinar todas as complicações crônicas dos sobreviventes da COVID-19. Porém, sabendo o curso que a alterações agudas apresentaram, fica mais fácil projetar os impactos hemodinâmicos que as manifestações crônicas podem gerar.
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1Fisioterapeuta – E-mail: alinem.fisio@gmail.com