REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.12583940
Raul Marcelo Raduan Chiarentin
Wesley Rodrigues Pires
Prof. Ms. Augusto Cesar Kappes Sapegienski
RESUMO
A pandemia da covid-19 SARS-CoV-2 impactou o sistema da saúde no Brasil e no mundo, descortinando um novo cenário que acentuou-se com isolamento social. Há evidencias que a covid-19, em razão de sua alta transmissibilidade, foi causa de atrasos em diagnósticos na atenção primária, interrompendo alguns serviços usuais e médicos no atendimento à saúde. Para muitos, o receio do contagio tornou os estabelecimentos de saúde em locais de perigo. Esta pesquisa teve por objetivo analisar o perfil epidemiológico das pessoas diagnosticadas com sífilis no município de São Miguel do Iguaçu/Paraná no período dos últimos 03 anos. Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo de abordagem quantitativo caracterizado como estudo documental, realizada no setor da vigilância epidemiológica, o estudo foi constituído de prontuários de pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) com diagnóstico de Sífilis. Para análise dos dados, foram utilizados os métodos de estatística básica tais como média moda e desvio padrão, entre outros, todos os cuidados éticos que regem pesquisas com seres humanos, observados e respeitados. A partir desse estudo presumiu-se viabilizar meios de intervenções diante dos casos, promovendo ações de promoção e prevenção a saúde da comunidade assim, diminuindo as incidências de casos de infecção de transmissão de sífilis.
Palavras–chave: Sífilis. Infecção sexualmente transmissível. Sífilis no covid-19.
1.INTRODUÇÃO
Argumenta-se que a pandemia da covid-19 SARS-CoV-2 causou impacto devastador no sistema da saúde no Brasil e no mundo, deixando sequelas e expondo um novo cenário, por ter sido um evento catastrófico de proporções inimagináveis. Para isso, adotou-se formas de isolamento das pessoas em decorrência da pandemia, e isso impactou no diagnóstico, tratamento e rastreamento da sífilis no Brasil (ANDRADE et al,2023).
Há evidencias que a covid-19, em razão de sua alta transmissibilidade, foi causa de atrasos em diagnósticos na atenção primaria, interrompendo alguns serviços usuais e médicos no atendimento à saúde. Para muitos, o receio do corona vírus tornou os estabelecimentos de saúde em locais de perigo. (Furlam,2022)
Por conta desta nova realidade, alguns estados apresentaram queda no número de notificações das ISTs, sobretudo da sífilis, levando em consideração que muitos casos verdadeiros da doença não foram detectados. Os atrasos no tratamento, as evasões elevas, a morbidade e o risco de mortalidade associado a doenças preveníveis. (Furlam,2022).
Desta forma, a sífilis é diagnosticada conforme suas fases, apresentando sinais e sintomas, e através de testes sorológicos rápidos, que dependendo do resultado é iniciado o tratamento. Como tratamento indicação é a Penicilina Benzatina por via intramuscular (NETO, 2017). Seguindo o esquema de aplicação conforme a fase clínica do paciente.
De acordo com Ministério da Saúde (NETO,2017), as fichas de notificações são as principais fontes de dados da vigilância epidemiológica, portanto de extrema importância. É através delas que se pode ter um panorama da realidade, conhecimento de casos, investigações, medidas de prevenções, controle da patologia e definições de novas estratégias de ações.
As notificações compulsórias são regidas pela portaria 204 / 17 de fevereiro DE 2016 (BRASIL, 2016), e a sífilis é atualmente uma doença de notificação Compulsória no Brasil para três situações: Sífilis Adquirida, Sífilis Gestacional e Sífilis Congênita. Segundo SINAN (2020) o Paraná apresentou uma incidência 60,8 casos/100.000 hab. Assim sendo, reforça-se a importância de realizar o tratamento na integra afim de evitar a disseminação em grande escala, pois quando abandonado ou tratado parcialmente, apresentam complicações graves podendo levar o indivíduo a morte.
1.1PROBLEMA
De acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS), a sífilis se tornou uma das prioridades para planejamentos de prevenção no período de 2016 e 2021, objetivando uma redução de 90% dos casos até 2030.
Com aumento das infecções pela sífilis e as graves consequências resultantes, principalmente quando não tratada durante a pandemia do covid-19, levantam a necessidade de questionamentos acerca do problema. Percebe-se que ainda existem diversos lapsos sobre estudos abordando as características da ocorrência da sífilis em nossa realidade (RAIMUNDO et al., 2021).
Diante ao exposto, a questão norteadora dessa pesquisa será: Qual a incidência e o perfil epidemiológico das pessoas notificadas com sífilis durante a pandemia do COVID 19 na cidade São Miguel do Iguaçu/Paraná?
1.2 JUSTIFICATIVA
Em meio ao isolamento causado pela pandemia do novo coronavírus SARS-CoV-2 tivemos três anos atípicos que pegou a todos de forma abrupta. Frente a esta situação estabelecimentos de saúde, por força de Decretos das três esferas de poder (Federal, Estadual e Municipal), fecharam as portas ou atenderam de forma reduzida em razão da alta transmissibilidade do vírus.
O serviço de saúde pública que já era inchado, se sobrecarregou ainda mais. Sabe-se que houve interrupção de serviços de saúde ligados à prestação de serviços essenciais em todas as categorias durante a pandemia, forjando uma diminuição nos serviços de referência, é preciso conhecimento para retomada de procedimentos afim de superar interrupções desses serviços, principalmente as ISTs.
Neste cenário no Brasil, alguns estados apontam um aumento e outros declínios nos casos de sífilis adquiridas, presumivelmente resultados de mudanças comportamentais e nas práticas sexual, expondo a vulnerabilidade das pessoas perante as ISTs (BRASIL,2020).
Dados apontam que houve uma grande evasão e abandono nos tratamentos destas doenças devido a exposição da covid-19 nas unidades básicas de saúdes, centro de referências para tratamento de infecções sexualmente transmissível (RAIMUNDO et al., 2021), visto que a sífilis vem aumentando rapidamente nas pessoas e sendo negligenciada.
Corroborando com o autor supracitado, esta negligencia se dá pelos próprios indivíduos infectados, hipoteticamente por desconhecimento das consequências, desinformação, comportamentos sexuais de riscos e diminuição da utilização de preservativos. Embora tenha-se avançado muito nas questões das IST’s um grande problema ainda precisa ser enfrentado: O preconceito, impactando na prevenção e sequência de tratamentos já em andamento.
Desta forma, esta pesquisa tensionou-se em mostrar o perfil epidemiológico e permitir uma análise do panorama das pessoas diagnosticadas com sífilis durante a pandemia do covid-19 no município de São Miguel do Iguaçu—PR, chamando atenção de profissionais de saúde, principalmente da área da enfermagem na atenção primária para a crescente realidade da população.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar o perfil epidemiológico de pessoas diagnosticadas com sífilis durante a pandemia da covid-19 no município de São Miguel do Iguaçu—PR.
2.2 Objetivos Específicos
- Identificar usuários diagnosticados com sífilis durante a pandemia da covid-19;
- Verificar ações de promoção e prevenção a saúde comunitária;
- Apontar incidências de casos de infecção de transmissão de sífilis;
- Contribuir para notificar novos casos e recidivas;
- Alertar profissionais de saúde-enfermagem na atenção primária para crescentes casos de ISTs.
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo de abordagem quantitativa caracterizado como estudo documental.
A presente pesquisa foi realizada no município de São Miguel do Iguaçu no estado do Paraná no setor da vigilância epidemiológica localizado na rua Vânio Guelhere,64-centro, horário de atendimento de segunda-feira a sexta-feira das 08:00 as 16:00 horas. Tendo como população estimada em 29.122 mil habitantes (BRASIL, 2022).
A população de estudo foi constituída de prontuários de pacientes de ambos os sexo, com idade superior a 18 anos notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) com diagnostico de sífilis, do município acima citado nos últimos 03 anos.
Foram inclusos pacientes de ambos os sexos notificados no período de março 2020 a 2021, todos os dados em analise foram corretamente preenchidos.
No entanto foram excluídas fichas com rasuras e/ou preenchidas incorretamente e notificação inferior ao ano de 2020.
Para o município de São Miguel do Iguaçu – PR, ambiente de estudo, o perfil epidemiológico possibilita reconhecer demandas locais, estabelecendo para os pacientes prevenção e promoção à saúde, viabilizando meios de intervenções diante dos casos, promovendo ações de promoção e prevenção à saúde comunitária. E, para os pesquisadores o benefício de ampliar os conhecimentos científicos sobre os portadores de Sífilis
A presente pesquisa apresenta riscos mínimos, sem risco direto aos seres humanos, tendo em vista que se trata de uma pesquisa documental. Ao ambiente de estudos tem os riscos de rasuras, extraviar e desorganizar documentos em análise. Toda informação prestada foi retirada do conjunto dos dados que foram utilizados na avaliação dos resultados. Os pesquisadores garantem a privacidade e o sigilo dos participantes em todas as etapas da pesquisa e de futura publicação dos resultados. Os dados pessoais nunca serão associados aos resultados dessa pesquisa.
O instrumento de pesquisa utilizado foi a ficha de notificação do SINAN, ficha de notificação/investigação para Sífilis (BRASIL, 2018). Foram coletadas as seguintes variáveis de estudo: Sexo, idade, gestante, raça/cor, escolaridade, moléstias, data de nascimento, zona/urbana ou rural, ocupação, antecedente de sífilis, comportamento sexual, classificação clínica, esquema de tratamento realizado e data da notificação.
Os dados foram coletados pelo meio de sistema de informações de agravos de notificação (SINAN), no setor de vigilância epidemiológica por meio do agendamento de horário no setor em um formulário específico elaborado pelos pesquisadores com as variáveis da ficha de notificação.
Para análise de dados às informações foram tabuladas num arquivo da Microsoft Office Excel, para análise quantitativa foram utilizados os métodos de estatísticas básicas tais como media moda, desvio e padrão, entre outros. Para a execução do projeto, foram respeitadas as diretrizes da Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das normas regulamentadoras e dos aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres humanos. O projeto foi encaminhado para avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa.
Considerações Éticas
Para a execução do projeto, foram respeitadas as diretrizes da resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade, UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ – UNIOESTE, sob o parecer 6.544.831.
4. Cronograma
| ETAPAS | Nov/2023 | Dez/2023 | Jan/2024 | Fev/2024 | Mar/2024 | Jun/2024 |
| Revisão de literatura | x | X | ||||
| Elaboração do projeto de pesquisa | x | x | ||||
| Envio do projeto de pesquisa ao CEP | X | |||||
| Coleta de dados | X | X | ||||
| Tabulação de dados | X | X | ||||
| Escrita | X | X | ||||
| Revisão final | X | X | ||||
| Apresentação | X |
ORÇAMENTO
O orçamento previsto para os recursos físicos e materiais que serão ou poderão ser utilizados durante a realização da coleta de dados será financiado por recursos próprios do pesquisador.
| RECURSO | VALOR TOTAL ESTIMADO |
| Folhas | R$20,00 |
| Impressão | R$ 100,00 |
| Gasolina | R$ 80,00 |
| Encadernação | R$35,00 |
| Total Estimado | R$ 235,00 |
RESULTADOS
No gráfico 01 observa-se a discrepância dos usuários pesquisados positivados (reagente) a sífilis, uma IST causada pela bactéria Treponema pallidum, entre zona rural e urbana.
Dos 125 usuários pesquisados 96 são oriundos da área urbana enquanto apenas 29 são da área rural.
Entretanto, várias questões são envolvidas nesta desproporção apresentada, e muitos fatores contribuem para esta disparidade. De início, a desigualdade de acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais, tendo sua abertura pela dificuldade de acesso, como referido por alguns autores, residir em localidades mais vulneráveis gera uma série de custos ao usuário, normalmente aqueles relacionados à infraestrutura e distância, (Kassouf AL.2005). Contudo, há outros agentes citados pelos próprios usuários como: Desafios econômicos, limitações de transporte, custos associados, barreiras culturais e persistência de muitos usuários resistir a procura médica e ignorar o problema enquanto não lhe acarreta nenhuma enfermidade ou distúrbio, normalmente causados pelo medo ou a ignorância. Segundo o site do Ministério da Saúde (gov.br) esta infecção pode apresentar várias manifestações clínicas e diferentes estágios sífilis primária, secundária, latente e terciária, isso pode colocar em risco a saúde do infectado além de poder ser transmitida ao feto durante o período da gestação.
O gráfico 02 descortina à assimetria em relação aos gêneros masculino e feminino numa proporção quase paritária dos usuários reagentes a sífilis do município de São Miguel do Iguaçu-Paraná.
Dos 125 usuários pesquisados, 64 são do sexo masculino enquanto 61 são do sexo feminino. Segundo [1]PNS- Pesquisa Nacional de Saúde, mulheres vão mais ao médico, a proporção delas que procuraram o serviço de saúde em 2019 foi de 82,3%, contra 69,4% de homens. Neste trabalho de pesquisa não houve uma diferença exorbitante entre os gêneros, conforme gráfico abaixo. Historicamente e nacionalmente existem vários fatores que contribuem para que mulheres procurem com maior frequência serviços de saúde. Possivelmente, o fato aconteça porque mulheres enfrentam questões muito peculiares do gênero e condições únicas (menstruação, métodos contraceptivos entre outros), além da tendência de serem mais conscientes em relação a saúde.
Ainda dentro do cenário histórico e nacional, existem algumas barreiras intrínsecas que impedem os homens de buscarem o serviço de saúde. Culturalmente ele não foi preparado para esta exposição podendo sentirem-se inseguros ou receosos além de minimizarem seus problemas de saúde, procurando ajuda médica quando este problema já está situado, dados apontam que eles são menos propensos a realizar exames preventivos. Entretanto, nesta
pesquisa dados apontam que as variáveis se alteraram, pesquisas do MS apontam que em cidades pequenas há uma constância maior de homens que procuram por serviços de saúde.
No gráfico 03 apresenta uma analogia entre os anos pesquisados no SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação de pessoas com diagnóstico de Sífilis, expondo o peso da pandemia da covid-19 sobre a procura, ou não pelo tratamento nas UBS- Unidade Básica de Saúde. Em 11 de março de 2020 a COVID-19 foi reconhecida pela OMS- Organização Mundial da Saúde como início da pandemia sendo neste ano, 11 casos notificados no SINAN, em 2021 durante a pandemia foram 21 casos notificados, já em 2022 com o início do declínio da pandemia foram 33 casos notificados e, em 05 de maio de 2023, ano em que a OMS, (depois de três anos e três meses) declarou o término da pandemia foram 60 casos notificados.
Infelizmente, fica explicito nos dados coletados, que a COVID-19 por ter sido uma emergência em saúde pública de relevância global, que ceifou 712.205 vidas no Brasil, alterou padrões de comportamentos das pessoas. (BRASIL/CORONAVÍRUS, 2024) Alinhado as medidas sanitárias, distanciamento social, desinformação, resistência significativa à vacinação, juntamente com as diretrizes governamentais expos a fragilidade humana. Fato que explica a grande evasão e abandono nos tratamentos das ISTs, nas unidades básicas de saúde frente a exposição da covid-19 (RAIMUNDO et al., 2021). Sendo possível verificar pelos números apontados na pesquisa, que no final da pandemia as pessoas foram gradualmente retomando suas rotinas, consequentemente seus tratamentos.
O gráfico nº 04 apresenta o desequilíbrio entre os usuários de raças/cor distintos registrados no SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação de pessoas com diagnóstico de Sífilis durante os períodos pesquisados.
O IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística pesquisou as cores mais declaradas pela população e estabeleceu um sistema classificatório em cinco categorias: branca, preta, parda, amarela[2] e indígena (BRASIL p. 9). Observando a relação distante entre a raça/cor dos usuários e, levando em consideração a cidade pesquisa, não causa estranheza. Pois, segundo o último censo do IBGE de 2022, a cidade de São Miguel do Iguaçu possui atualmente 29.122 habitantes, destes apenas 764 se declararam pretos enquanto a população declarada branca é de 18.916, já a população amarela é de 56 pessoas e parda 8.380, sem declaração de raças/cor foram 1.006 habitantes. O censo indica que a cidade é potencialmente formada por pessoas brancas,
afastando a possibilidade de segregação ou racismo dentro do corte desta pesquisa. O site oficial da Prefeitura Municipal de São Miguel do Iguaçu/História destaca que os colonizadores eram pessoas originárias do sul do Brasil e, neste núcleo colonizador a maioria eram descendentes de italianos.
O gráfico nº 05 destaca à relação entre o grupo pesquisado e a disparidade entre eles no que tange graus de escolaridade, fazendo uma analogia pela procura dos serviços de saúde. Dentro do SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação, existe uma aba própria para classificar graus de escolaridade, cito: Analfabeto,1ª a 4ª série completa e incompleta, 5ª a 8ª série incompleta, ensino fundamental completo, ensino médio completo e incompleto, educação superior completa e incompleta e ignorados.
Existem muitos fatores pelos quais as pessoas não alfabetizadas ou com baixa escolaridade deixam de procurar assistência médica.
Nesse caso, é destacado três: A ignorância, muitos desconhecem ou minimizam sintomas sobre as doenças, a falta de informação adequada ou a não compreensão desta informação e valores culturais (crenças) preferindo remédios caseiros, rezas, simpatias entre outros. Para o patrono da educação brasileira e autor do método de alfabetização de adultos, Paulo Freire (1996, p. 24) a alfabetização é um ato libertador que a pessoa não alfabetizada apreende de forma analítica a necessidade de capacitar-se para ler e escrever, e assim conseguir compreender coisas básicas da vida. Educação formal é entendida como processo de aquisição e apropriação do sistema de escrita, alfabético e ortográfico (SOARES, 2004, p. 16), pois com ele o indivíduo torne-se apto a interpretar e refletir textos e, consequentemente compreender a vida no seu cotidiano com um pouco mais de facilidade.
O gráfico nº 06 revela a conexão do grupo analisado com mulheres grávidas diagnosticadas com Sífilis. Para poder traçar o perfil epidemiológico, o SINAN, têm várias abas, como supracitado, dentre elas as de mulheres grávidas e seus estágios.
É de conhecimento público que a gravidez é período de profundas transformações emocionais e físicas nas mulheres, os autores excluem de sua fala mulheres trans. Nessa linha de raciocínio, para que a gravidez seja um período proveitoso são necessárias, consultas regulares com profissionais de saúde, fato essencial para garantir a saúde e bem-estar da gestante e do feto, essas consultas durante este período chama-se o pré-natal (Araújo, 2006), segundo definido pelo Ministério da Saúde, o pré-natal “é o acompanhamento durante o período de gravidez afim de assegurar o desenvolvimento saudável da gestação, permitindo um parto com menores riscos”, (gov.br, 2023).
Conforme a Nota Técnica N.º 1/2023 – SES/SAIS/ARAS/GCDRC do Governo Federal a sífilis congênita continua sendo um grave problema de saúde pública mundial e as ações para a sua prevenção envolvem o controle da sífilis na comunidade e em gestantes, durante o pré-natal. Afirmação corroborada por outros autores, sífilis na gestação é um grave problema de saúde pública, responsável por altos índices morbimortalidade intrauterina, (Lima et al, 2008).
DISCUSSÃO
Este trabalho de pesquisa teve por objetivo analisar o perfil epidemiológico de pessoas diagnosticadas com sífilis durante a pandemia da covid-19 no município de São Miguel do Iguaçu—PR. Sabe-se que houve interrupção de serviços de saúde ligados à prestação de serviços essenciais em todas as categorias na atenção primária, primordialmente nas IST’s, forjando a diminuição da notificação compulsória da sífilis.
Neste estudo, observou-se que a pandemia da covid-19 afetou as buscas e tratamentos em andamento para sífilis. Segundo o SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação, em 2021 constatou-se um número reduzido de registros da doença.
Entretanto, conforme a pandemia foi se desdobrando vários casos começaram a surgir. Possivelmente, pela demanda reprimida de atendimentos na parte final e pós pandemia, vários fatores contribuíram para este fato como isolamento, acesso a testagem rápida, desinformação, menos utilização de preservativo, redução da utilização da penicilina benzatina e desabastecimento do fármaco.
Corroborando com os autores, o Ministério da Saúde – Boletim Epidemiológico (outubro de 2023), afirma que houve uma sucessiva alta na taxa de constatação da sífilis adquirida historicamente, excluindo-se o ano de 2020, onde foi observado uma diminuição das propriedades de detecção, supostamente em decorrência da redução de diagnósticos durante o período pandêmico (pág.8).
Desta forma, conforme apontado nesta dissertação, a pandemia da covid-
19 expôs um peso maior nas questões que norteiam as IST’s em particular a sífilis. Segundo dados do SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação de pessoas com diagnóstico fechado de sífilis, sucedeu-se uma diminuição dos pesquisados reagentes a sífilis no decorrer da pandemia, revelando posteriormente um aumento significativo em 2023 de notificações compulsórias com a final declarada da pandemia da covid-19.
CONCLUSÃO
O estudo em questão teve como objetivo examinar os efeitos da pandemia da covid-19 no perfil epidemiológico dos indivíduos diagnosticados com sífilis em São Miguel do Iguaçu, no Paraná. A pesquisa revelou diversos insights relevantes sobre como a crise global de saúde influenciou a identificação, tratamento e relato da sífilis, uma doença sexualmente transmissível de notificação obrigatória no Brasil. Os resultados indicam que a pandemia causou uma significativa interrupção nos serviços de saúde, especialmente na atenção primária e nas medidas de prevenção e controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis. O receio de contaminação pelo coronavírus, as restrições de deslocamento e o fechamento parcial das unidades de saúde contribuíram para a redução nos diagnósticos e notificações de sífilis durante os momentos mais críticos da pandemia. Esse cenário resultou em uma demanda reprimida, evidenciada pelo considerável aumento de notificações e casos tratados no período pós-pandêmico. A análise dos dados quantitativos mostrou que a maioria dos casos relatados era de pessoas residentes em áreas urbanas, indicando disparidades no acesso aos serviços de saúde entre áreas urbanas e rurais. A igualdade de gênero nos casos relatados sugere que, apesar das barreiras culturais e comportamentais que frequentemente afastam os homens dos serviços de saúde, houve uma busca quase equiparada entre homens e mulheres no contexto analisado.
A pesquisa também destacou a influência da escolaridade e da raça/cor no comportamento de procura e notificação de tratamento da sífilis. Pessoas com níveis de escolaridade mais baixos e raças/cores menos privilegiadas tiveram mais dificuldade de acesso aos serviços de saúde e de reconhecimento da gravidade da infecção, consistente com dados nacionais sobre disparidades socioeconómicas e unidades de saúde. Em termos de medidas preventivas, a pandemia evidenciou a necessidade de reforçar a infraestrutura sanitária, especialmente em tempos de crises sanitárias globais, para garantir a continuidade dos serviços essenciais e a manutenção dos programas de combate às IST. A retomada das ações comunitárias de promoção e prevenção da saúde é essencial para evitar novas lacunas na detecção e tratamento da sífilis e de outras doenças evitáveis. Para estudos futuros, recomenda-se a ampliação das pesquisas sobre os impactos de longo prazo da pandemia em diversas áreas da saúde pública, bem como o desenvolvimento de estratégias robustas para mitigar esses efeitos. A integração de abordagens multidisciplinares e a cooperação entre diferentes níveis de governo e setores da sociedade são essenciais para enfrentar os desafios colocados pelas crises sanitárias e para garantir a saúde e o bem-estar da população. Este estudo reforça a importância da vigilância epidemiológica e da notificação obrigatória como ferramentas essenciais para o controle da sífilis e outras IST, e destaca a necessidade de políticas públicas que garantam o acesso universal e equitativo aos serviços de saúde, especialmente em contextos de maior vulnerabilidade, como ela observou durante o período de saúde. crise. a pandemia de covid-19.
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Anexo 1
[1] Saúde da Mulher — Por Que As Mulheres Se Cuidam Mais?
[2] Refere-se à pessoa que se declara de origem oriental.
FILIAÇÃO