REPERCUSSÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL DE FETOS CARDIOPATAS

Volume 28 – Edição 135/JUN 2024 / 23/06/2024

REPERCUSSIONS IN THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM OF FETUSES CARDIAC

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.12510610

Cerqueira, Edilsom Fontinele1
Zamith, Marina Maccagnano2

RESUMO

Apesar do desenvolvimento de métodos e técnicas de detecção e intervenções precoces os defeitos cardíacos congênitos ainda apresentam alto índice de mortalidade em neonatos. No entanto, a identificação precoce de fetos acometidos e a compreensão do potencial impacto da patologia no desenvolvimento neurológico, possibilita rastreio e intervenções direcionadas, minimizando a progressão de comorbidades associadas. Ante ao exposto, o objetivo principal deste trabalho versa em verificar as repercussões no sistema nervoso central de fetos cardiopatas. Como desdobramento do objetivo, buscou-se discorrer sobre as alterações na circulação sanguínea do feto cardiopata, verificando as interferências no desenvolvimento do seu sistema nervoso central, e as implicações deste desenvolvimento em fases posteriores ao nascimento. Ademais, buscou-se verificar a relação entre cardiopatia congênita e transtornos psicossomáticos posteriores. Com uma abordagem qualitativa, o estudo, que se constitui em uma pesquisa bibliográfica narrativa, foi desenvolvido entre os meses de dezembro de 2017 e fevereiro de 2018, sendo subsidiado em literaturas já existentes elaboradas por vários autores, em livros, artigos, teses e dissertações, em sua maioria selecionados do MEDLINE/PubMed, seguindo critérios de escolha de material para estudo considerando o conteúdo temático. Após revisão e análise da literatura acolhida, foi possível elencar algumas considerações sobre o tema proposto, identificando que a cardiopatia congênita repercute no sistema nervoso central do feto e do neonato, podendo levar a complicações que acompanharão o indivíduo em sua fase adulta. 

Palavras-chaves: Cardiopatia congênita. Fetos cardiopatas. Sistema nervoso central. Transtornos psicossomáticos. 

ABSTRACT

Despite the development of detection methods and techniques and early interventions, congenital heart defects still present a high mortality rate in neonates. However, the early identification of affected fetuses and the understanding of the potential impact of pathology on neurological development, allows for targeted screening and interventions, minimizing the progression of associated comorbidities. In view of the above, the main objective of this work is to verify the repercussions in the central nervous system of heartfat fetuses. As a follow-up of the objective, we sought to discuss the alterations in the blood circulation of the fetal heart disease, verifying the interferences in the development of its central nervous system, and the implications of this development in the phases after birth. In addition, we sought to verify the relationship between congenital heart disease and subsequent psychosomatic disorders. With a qualitative approach, the study, which constitutes a narrative bibliographical research, was developed between December 2017 and February 2018, being subsidized in existing literatures elaborated by several authors in books, articles, theses and dissertations, mostly selected from MEDLINE/PubMed, following criteria for choosing material for study considering the thematic content. After reviewing and analyzing the received literature, it was possible to list some considerations about the proposed theme, identifying that the congenital heart disease has repercussions on the central nervous system of the fetus and neonate, and may lead to complications that accompany the individual in his adult phase.

Key words: Congenital heart disease. Fetal heart disease. Central nervous system. Psychosomatic disorders.

 1 INTRODUÇÃO

Embora o Brasil tenha alcançado a meta de redução da mortalidade infantil, os índices ainda são elevados, não havendo mudança considerável do componente neonatal, sendo este, quando o óbito ocorre antes dos sete dias de vida, responsável ainda por aproximadamente 52% dos óbitos no primeiro ano (BRASIL, 2015). Neste contexto, segundo disposições de Rosa et al. (2013), as malformações congênitas estão entre as principais causas de morte na primeira infância, sendo a cardiopatia congênita (CC) uma das mais frequentes e a de maior morbimortalidade. 

Inúmeros fatores vêm contribuindo para a mudança do perfil do paciente com CC, incluindo o diagnóstico pré-natal e a disponibilidade de novos procedimentos terapêuticos. O diagnóstico precoce da CC é fundamental (BRASIL, 2017), pois pode evitar choque, parada cardíaca ou agravos neurológicos antes da intervenção para o tratamento. Segundo dados do Ministério da saúde (BRASIL, 2017), na maioria das Unidades Neonatais, a alta hospitalar é realizada antes de 48 horas de vida do recém-nascido, quando a manifestação clínica das cardiopatias pode ainda não ter sucedido. Nesses casos, mesmo em recém-nascidos com CC a ausculta cardíaca pode ser aparentemente normal, o que levará à perda da oportunidade de intervir precocemente e prevenir complicações e possíveis óbitos.

As taxas de sobrevivência em neonatos cardiopatas melhoraram recentemente e isso tem sido associado a uma mudança de foco da morbidade e mortalidade cardíaca para o risco de anormalidades cerebrais e a integridade do desenvolvimento neurológico (WERNOVSKY, 2005; DONOFRIO et al., 2011).

Os estudos de neuroimagem demonstraram uma alta incidência de anormalidades cerebrais pré-operatórias (TAVANI, 2003) e atraso no desenvolvimento neurológico (MILLER et al., 2004) em recém-nascidos cardiopatas. A identificação precoce de fetos ou neonatos com a patologia facilitaria uma vigilância adequada e uma intervenção direcionada.

Diante do exposto apresenta-se o objetivo principal deste trabalho que se constitui em verificar, a luz da literatura, as repercussões no sistema nervoso central de fetos cardiopatas. Como desdobramento do objetivo base o estudo buscou discorrer sobre as alterações na circulação sanguínea do feto cardiopata, verificando as interferências de tal fato no desenvolvimento do sistema nervoso central do feto, bem como as implicações deste desenvolvimento em fases posteriores ao nascimento. Ademais, buscou-se verificar a relação entre a CC e transtornos psicossomáticos posteriores.

Para além de atuar em prol da redução dos casos de óbitos, o trabalho sobre o tema firma sua relevância considerando que a literatura assinala que os recémnascidos com defeitos cardíacos congênitos complexos correm alto risco de desenvolver anomalias neurológicas. Desta forma, estudos sobre o assunto são importantes para que se possa ter a compreensão de seu potencial impacto no desenvolvimento neurológico, possibilitando rastreio e intervenções precoces para que se possa atuar a tempo de forma a minimizar a progressão e a extensão das anormalidades decorrentes.

1.1 METODOLOGIA DA PESQUISA

Quanto aos procedimentos metodológicos registra-se que, com uma abordagem qualitativa, a pesquisa foi subsidiada em literaturas já existentes elaboradas por vários autores, em livros, artigos, teses, dissertações e demais literaturas e materiais considerados relevantes ao assunto, constituindo-se assim, quanto ao procedimento técnico, em uma pesquisa bibliográfica narrativa. Uma pesquisa bibliográfica é caracterizada, conforme Severino (2007, p. 77), como:

Uma técnica que tem por objetivo a descrição, e classificação de livros e documentos similares, segundo critérios, tais como autor, gênero, conteúdo temático, etc. Recorre-se a ela quando se visa elaborar uma bibliografia referente ao tema do trabalho.

          Dispondo sobre pesquisa bibliográfica narrativa Mattos (2015, p. 2) corrobora que:

A revisão narrativa não utiliza critérios explícitos e sistemáticos para a busca e análise crítica da literatura. A busca pelos estudos não precisa esgotar as fontes de informações. Não aplica estratégias de busca sofisticadas e exaustivas. A seleção dos estudos e a interpretação das informações podem estar sujeitas à subjetividade dos autores. É adequada para a fundamentação teórica de artigos, dissertações, teses, trabalhos de conclusão de cursos.

A pesquisa foi desenvolvida entre os meses de dezembro de 2017 e fevereiro de 2018 e, para sua efetivação, seguiu-se um dos critérios defendidos por Severino (2007), que é a escolha de material para estudo considerando o conteúdo temático, ademais, de forma a conferir credibilidade à pesquisa, esta foi desenvolvida a partir de material previamente selecionado em mídias confiáveis[1], incluindo os materiais publicados nos últimos 15 anos – 2003 a 2018. O estudo, no entanto, não teve por intenção abarcar toda a literatura relacionada ao conteúdo temático, nem ao período escolhido, sendo utilizada somente a literatura necessária para o acolhimento dos objetivos propostos, tantos quanto o necessário, sem delimitação de números.

Com base nos objetivos propostos para o trabalho foi realizado um estudo e análise dos materiais selecionados para na sequência realizar as explanações dos assuntos. Assim, este trabalho é composto por 4 (quatro) seções, sendo que a primeira apresenta o tema, a problemática de pesquisa, os objetivos gerais e específicos, a relevância da pesquisa e os procedimentos metodológicos utilizados para sua efetivação. A segunda seção apresenta o referencial teórico referente ao tema proposto, bem como as análises e discussões correlatas. E a terceira, por sua vez, traz as considerações finais obtidas com o estudo.

2   REPERCUSSÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL  DE FETOS CARDIOPATAS

A CC consiste em uma alteração na estrutura do coração desenvolvida ainda na fase fetal. É causada por falhas no desenvolvimento embrionário e pode ser rastreada ainda na vida intra-uterina pelo ultra-som obstétrico e posteriormente estudada  pela ecocardiografia fetal (LIMPEROPOULOS, DISORDERS, 2009).

Incide numa alteração relativamente comum, podendo afetar 1 a cada 100 crianças, sendo uma das principais causas de óbito no que tange a malformações congênitas (MENSAH, BROWN, 2007; ROSA et al., 2013).  O problema pode apresentar-se isoladamente como também, e não raras vezes, conforme se observará na sequência deste estudo, ser determinante para o surgimento de outras alterações como as más-formações e problemas de ordem neurológica.

Porém, apesar da CC estar relacionada a sérios problemas de saúde e até a óbitos, os estudos sobre as suas interferências ainda são incipientes no Brasil. No entanto, se percebe maior consistência em estudos realizados em outros países. Buscando estas literaturas foi possível verificar associações da cardiopatia na vida do feto, e em fases posteriores ao nascimento, com alterações neurológicas.

Estudos realizados por Khalil et al. (2014), sobre neonatos que não sofreram cirurgia cardíaca congênita, demonstraram uma associação entre CC e anormalidades cerebrais e de atraso no desenvolvimento neurológico em recémnascidos com CC.  Os estudos de neuroimagem também demonstraram uma alta incidência de anormalidades cerebrais e atraso no desenvolvimento neurológico préoperatórias (KHALIL et al., 2014).

Achados, ao analisar os estudos de diversos autores (TAVIANI et al, 2003; LICHT et al., 2004; LICHT et al., 2009; MILLER et al., 2004; MILLER et al., 2007),  sugerem que a CC está consistentemente associada a uma prevalência relativamente alta de lesões cerebrais. Para Tavani et al. (2003), de 24 avaliados, 54% apresentaram anormalidades neurológicas e dentre elas estão as hemorragias, plexo coroideo e chifres occipitais. No mesmo sentido, Licht et al. (2004) avaliou 25 neonatos antes de intervenções cirúrgicas, constatando anormalidades em  53% dos casos; leucomalácia periventricular em 28% e operculum aberto em 16% dos avaliados.

O desenvolvimento neurológico prejudicado representa uma grande morbidade para sobreviventes de cirurgia cardíaca infantil. Estudos anteriores em neonatos relataram microcefalia pré-operatória, leucomalácia periventricular e outros achados. O entendimento é de que o fluxo sanguíneo cerebral pré-operatório é substancialmente diminuído e pode estar relacionado com condições neurológicas pré-operatórias. Os valores baixos do fluxo sanguíneo cerebral foram associados à leucomalácia periventricular (LICHT et al., 2004).

Em outro estudo dos autores (LICHT et al., 2009), os mesmos dispõem que foram observadas circunferência cefálica reduzida e lesões na substância branca na forma de leucomalácia periventricular em populações de neonatos com formas graves de cardiopatias congênitas. Os autores defendem que os defeitos cardíacos congênitos atrasem o desenvolvimento do cérebro na fase intrauterina e assim em fases posteriores ao nascimento.

Antes da cirurgia, os recém-nascidos com síndrome hipoplasia do coração esquerdo e transposição das grandes artérias possuem cérebros menores e estruturalmente menos maduros do que o esperado. Esse atraso no desenvolvimento do cérebro pode favorecer a suscetibilidade à leucomalácia periventricular nos períodos pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório (LICHT et al., 2009).

Miller et al. (2004) apontam Acidente Vascular Cerebral e hemoragias como principais achados. Já em outro estudo, Miller et al. (2007) dispõe que a doença cardíaca congênita em recém-nascidos está associada a comprometimento global no desenvolvimento. Para os estudos os autores caracterizaram o metabolismo cerebral e a microestrutura, como medidas de maturação cerebral, em recémnascidos com doença cardíaca congênita antes de serem submetidos à cirurgia cardíaca. Os recém nascidos com CC apresentaram anormalidades cerebrais generalizadas antes de serem submetidos a cirurgia cardíaca. Os achados de imagem em tais recém nascidos são semelhantes aos de recém-nascidos prematuros e podem refletir o desenvolvimento anormal do cérebro no útero (MILLER et al., 2007).

Te Pas et al. (2005), Partridge et al. (2006), Dent et al. (2006) McQuillen et al. (2007), Block et al. (2010) e Durandy et al., (2011), também dedicaram-se aos estudos sobre a interferência da CC no sistema nervosa central, se utilizando de ressonância magnética para as análises, e todos são consonantes ao relatar anormalidades estruturais do cérebro em recém-nascidos com defeitos cardíacos congênitos, pré-operatório ou naqueles que não sofreram cirurgia cardíaca congênita. Ao que apontam os autores: 

Dos 50 avaliados por Te Pas et al. (2005),  42% apresentaram anormalidades neurológicas; 26%, ventrículos alargados;  8%, alterações isquêmicas agudas; 6%, vasculopatia lenticulostriada e 2% calcificações do gânglio basal. Partridge et al., (2006), avaliando a população selecionada, observou anormalidades neurológicas em 37% dos sujeitos, das quais citou lesões na substância branca, infarto e hemorragia intraventricular. Já Dent et al. (2006) dispõem que de uma população de 22 avaliados, 27% apresentou anormalidades, das quais os autores ressaltam as lesões isquêmicas, leucomalácia periventricular e hemorragia intracraniana.

Juntam-se ao estudo os entendimentos de McQuillen et al. (2007), os quais avaliaram 62 neonatos, encontrando em 45% destes   anormalidades neurológicas, sendo lesões isquêmicas em 37%; lesões na substância branca, 18%; acidente vascular cerebral, 21%; hemorragia intraventricular;  8%; hemorragia subdural, 18%; mielinização reduzida com formação de sulcos imatura, 2%; volume reduzido global do parenquimato, 2%.

O resultado das análises de Block et al. (2010) em 92 recém nascidos e de Durandy et al. (2011), em 21, vão no mesmo sentido dos autores antecitados, quando ponderam achados como acidente vascular cerebral, ferimento na substância branca e hemorragia intraventricular. Os autores são consonantes ao dispor que a lesão cerebral pré-operatória, particularmente acidente vascular cerebral e lesão na substância branca, são comuns em neonatos com doença cardíaca congênita. 

Estudos patológicos de Limperopoulos et al. (2009)  relataram que 45% dos lactentes com síndrome do coração esquerdo hipoplásico apresentaram lesões isquêmicas hipóxicas e/ou hemorragia intracraniana. Outro estudo dos mesmos autores mostrou que um número significativo de recém-nascidos com a mesma patologia apresentava anormalidades cerebrais congênitas associadas, como agenesia do corpo caloso, holoprosencefalia e formação anormal do manto cortical (LIMPEROPOULOS, 2009).

Para Te Pas et al. (2005),  as lesões cerebrais detectadas por ultra-som craniano incluem atrofia cerebral, espaços alargados de ventrículo ou subaracnódios, hemorragia intraventricular, equações lineares da matéria cinzenta profunda, especialmente os gânglios basais e o tálamo e ecodensidades parenquimatosas. 

Um estudo longitudinal realizado por Majnemer et al. (2009) com uma população composta por 131 recém-nascidos com defeitos cardíacos congênitos que necessitaram de cirurgia de coração aberto, no qual as crianças foram analisadas periodicamente no decorrer de 5 anos, demonstra que as repercussões neurológicas decorrentes  da CC podem acompanhar o indivíduo em toda a sua vida prejudicando o neurodesenvolvimento.  Neste estudo uma proporção substancial desses neonatos apresentava anormalidades neurológicas e de desenvolvimento antes do reparo cirúrgico. Os atrasos no desenvolvimento foram comuns em crianças com defeitos cardíacos cianóticos e acanóticos, e esses déficits persistiram na entrada escolar. 

Tavani  et al. (2003),   Rufo-Campos et al. (2003), Miller et al. (2004), Dent et al. (2006), Calço et al. (2006), Da Rocha (2009) e Gessler et al. (2009) também relataram atraso do neurodesenvolvimento pré-operatório em recém-nascidos com defeitos cardíacos congênitos ao analisarem grupos distintos. Para os autores, as particularidades pré-operatórias do atraso do desenvolvimento neurológico encontrados em neonatos com doença cardíaca coronariana compreendem convulsões, hipotonia, hipertonia, assimetria motora, incapacidade de chupar, dificuldades de alimentação, anormalidades do nervo craniano, tom alterado nos membros inferiores e superiores, letargia, agitação, nível reduzido de consciência e anormalidades nos reflexos. Segundo Calço et al. (2006) e  Miller et al. (2004) essas anormalidades foram mais comuns em recém-nascidos cianóticos com saturação de oxigênio menor que 85%. 

A maioria dos estudos inclui tipos mistos de cardiopatias. No entanto, segundo disposições de Te Pas et al. (2005), os recém-nascidos com coarctação da aorta ou síndrome do coração esquerdo hipoplásico estavam em maior risco de anormalidades cerebrais, nos quais também foram detectados maior risco de atraso no desenvolvimento neurológico. 

2.1 A RELAÇÃO ENTRE ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS E CARDIOPATIA CONGÊNITA

Embora comunguem da ideia dos autores antecitados quanto as anormalidades neurológicas decorrentes da CC, Khalil et al. (2014) concluem que os estudos realizados não permitem determinar se a lesão cerebral detectado nos neonatos avaliados é de origem pré-natal ou é uma consequência do comprometimento cardiovascular perinatal ou pós-natal. 

No entanto, a conclusão da maioria dos estudos sobre o assunto, nos últimos 15 anos, trazem outro direcionamento, como Miller, et al.,  (2007) que estão entre os pioneiros a relatar as características do cérebro quantitativamente com a ressonância magnética pré-operatória, usando técnicas especializadas de espectroscopia de ressonância magnética e imagem de tensor de difusão, o qual discorda de  Khalil et al. (2014).  Os estudos de Miller, et al.,  (2007)  forneceram evidências de que o desenvolvimento do cérebro em fetos cardiopatas foi retardado no útero. Concorde com Miller et al. (2007),  Licht et al. (2009) também descreveu um atraso no desenvolvimento do cérebro no útero, sendo este atraso de aproximadamente 1 mês.

Block et al. (2010) endossa as disposições de Miller et al. (2007) e  Licht et al. (2009)  corroborando que recém-nascidos com doença arterial coronariana sofrem de lesão cerebral pré-operatória e que esta lesão não se agrava no pós- operatório. O fato se deve a circulação cerebral alterada no útero. Block et al. (2010) aclaram que o crescimento e o desenvolvimento normal do cérebro fetal dependem da entrega adequada de oxigênio e substrato, sendo que a mesma é influenciada pela estrutura anatômica do coração e função miocárdica. 

Para Owen et al. (2011), uma proporção considerável de recém-nascidos com defeitos cardíacos congênitos complexos possuem anormalidades neurocomportamentais e eletrofisiológicas pré-operatórias. As modalidades avançadas de neuroimagem indicaram que os fetos apresentaram crescimento tardio do cérebro durante a gestação. 

Mesmo com a função placentária normal, o suprimento cerebral de oxigêniosubstrato pode ser descontínuado por distúrbios na circulação fetal causada pelo desenvolvimento cardíaco anormal. O impacto dessas lesões cardíacas provavelmente é ditado principalmente pelo volume e composição de oxigêniosubstrato da perfusão do arco aórtico transversal (LIMPEROPOULOS, DISORDERS, 2009). Os avanços no ecocardiografia fetal, o ultra-som Doppler fetal e as técnicas avançadas de ressonância magnética fetal estão fornecendo informações importantes sobre os efeitos dessas lesões cardíacas no crescimento e desenvolvimento do cérebro (LIMPEROPOULOS, DISORDERS, 2009). 

O desenvolvimento do cérebro e do coração interrelacionam durante o desenvolvimento fetal. A organogênese cerebral e cardíaca inicial sucede simultaneamente no feto (SRIVASTAVA, 2006; HOCH, 2009). Em estágios posteriores, após a conclusão do desenvolvimento morfológico destes órgãos, o desenvolvimento do cérebro continua com um aumento significativo em seu tamanho devido à elaboração de microestrutura neuronal e o início da mielinização. A formação e refinamento de conexões no cérebro requer atividade neuronal, levando a um aumento no metabolismo cerebral com dependência da função cardíaca para o oxigênio e a entrega do substrato. Assim, qualquer anomalia na função cardíaca pode interferir no desenvolvimento das funções neurológicas.(MCQUILLEN, GOFF, LICHT, 2010).

Rudolph (2007), Donofrio (2011), Kaltman et al. (2005) também defendem que as anormalidades neurológicas iniciam-se ainda na fase uterina, dispondo que dados crescentes sugerem que a maturação e o desenvolvimento do cérebro são prejudicados em neonatos com defeitos cardíacos congênitos complexos. Para os autores, os atrasos no desenvolvimento decorrem de falhas no oxigênio cerebral e entrega de nutrientes únicas para cada forma de doença cardíaca congênita, com exemplos de conteúdo deficiente ou anormalidades no fluxo sanguíneo. 

Percebe-se então, quase que unanimidade entre os autores estudados (BLOCK et al., 2010; MILLER et al., 2007;  LICHT et al., 2009; OWEN et al., 2011;MCQUILLEN, GOFF, LICHT, 2010; SRIVASTAVA, 2006; HOCH, 2009; LIMPEROPOULOS, DISORDERS, 2009; RUDOLPH, 2007; DONOFRIO, 2003; e KALTMAN et al., 2005)  sobre o momento em que se inicia as anormalidades decorrente de cardiopatias. Os citados defendem a inter-relação do desenvolvimento uterino das funções cerebral e cardíaca, assim como na defesa de que alterações cardíacas alteram o fluxo sanguíneo levando a falhas no processo de oxigenação cerebral e a entrega do substrato.

2.2 CARDIOPATIA CONGÊNITA E TRANSTORNOS PSICOSSOMÁTICOS: RELAÇÕES POSSÍVEIS E AMBÍGUAS

Por causarem sintomas físicos, sem causas orgânicas, as doenças psicossomáticas são difíceis de ser detectadas. Estes tipos de transtornos são constituindo por causas emocionais. Para ilustrar o exposto Suruagy (2017) salienta que versa de uma enfermidade de origem psíquica, onde uma angustia, por exemplo, geraria um mal estar tão estremado que o corpo físico “chamasse o psíquico para dividir essa angustia” (SURUAGY, 2017). Para a referida autora, isto seria a gênese das doenças psicossomáticas.

As doenças psicossomáticas podem ser desencadeadas a partir de uma doença física, e a complexidade desta relação, bem como da seriedade das doenças psíquicas vindouras podem variar a depender da gravidade da doença primeira. Uma doença que, conforme defendem autores como Monteiro e Podkameni (2004), Chipper e Germano (2009), Matos (2003), Silva e Sá (2009) e Romano (2003), não raro evolui para quadros de psicose com o passar dos anos, é a CC. 

De acordo com Monteiro e Podkameni (2004), a CC abarca uma variedade de malformações anatômicas e, logo, funcionais, as quais se encontram presentes já no nascimento da criança, ainda que identificada tempo depois. 

As malformações congênitas podem, entre outros fatores, ocasionar insuficiências circulatória e respiratória, envolvendo, a depender do grau, severas limitações físicas e inibições motoras, as quais atingem as crianças em fases muito precoces de seu desenvolvimento emocional e cognitivo. Assim, considerando que o infante não possui vivência para entender o que acontece com ele, considerando ainda todos os fatores envolvidos na CC, Monteiro e Podkameni (2004) defendem que sua presença envolve uma situação bastante estressante com implicações psicológicas bastante evidentes. 

Chipper e Germano (2009) são consonantes com as disposições de Monteiro e Podkameni (2004) e aduzem que os elementos que envolvem o nascimento de uma criança com CC é refregada por ambiguidades, pois geralmente estes quadros são acompanhados, em seu seguimento, pela superproteção dos pais em razão das necessidades especiais e diferenciadas de seus filhos.  Certamente estes infantes requerem maior cuidado que os sem nenhuma patologia. Este fato, somado a hospitalizações frequentes e previsões imprecisas de desenvolvimento, fomentam a preocupação dos pais, aniquilando a capacidade de um planejamento consistente, o que faz com que, comumente, estes ultrapassam os limites dos cuidados, tornandose superprotetores.

Em estudo apresentado por Chipper e Germano (2009), o qual correlacionou psicossomática e cardiopatia, ao averiguar a influência da relação mãe-bebê no desenvolvimento da cardiopatia no decorrer dos anos até a chegada da idade adulta, foi contatado existir nestes pacientes um elevado grau de dificuldade nos relacionamentos e falta de segurança no seu próprio ser, ademais verificou-se uma necessidade de proteção, aprovação e auxílio, comportamentos regressivos, traumas, insegurança e medos de abandono e de ficar só e dificuldade em criar novos vínculos e de manter os existentes. 

Chipper e Germano (2009) também corroboram que o nascimento de uma criança cardiopata pode ser bastante impactante na vida dos pais e familiares, dando origem a angústias e crises, muitas vezes, de difícil resolução. A simbologia que o coração representa ao concebido como “fonte motrix” de sentimentos e fonte de vida gera uma mistificação que instrumentaliza a não aceitação da doença cardíaca. Tudo isso culmina em grandes tensões que acabam acometendo a todos os envolvidos com o portador, sendo este, por ser parte do meio e absorver as informações e vivências de seus pares, invariavelmente, acometido por elas.(CHIPPER e GERMANO, 2009; MATOS, 2003).

Matos (2003) ainda acrescenta que indivíduos com cardiopatias congênitas são considerados sujeitos propensos a riscos de problemas emocionais e comportamentais por tratar-se de doença crônica que envolve métodos invasivos de diagnóstico e tratamento, por trazer limitações ao portador, o expondo a situações tensas e angustiantes. Comungando da ideia de Matos (2003), Monteiro e Podkameni (2004) corroboram:

A forma como a criança percebe seu adoecimento e lida com esta situação está intimamente ligada a como seu grupo de convívio lida e qual a importância dada à doença em si. Alguns autores defendem a ideia de que a criança portadora de uma doença crônica não difere em nada de qualquer outra criança, tendo a doença o papel de fazer emergir a problemática e os fantasmas familiares comuns a qualquer indivíduo. Entretanto, a grande maioria discorre acerca dos malefícios trazidos pelas intercorrências do adoecimento, sua configuração psíquica e perturbações no desenvolvimento neuropsicomotor (MONTEIRO e PODKAMENI, 2004, p.13-14).

E Falsetti (1983, apud Monteiro e Podkameni, 2004) acrescenta:

De qualquer forma, a doença traz consigo sentimentos de angústia e vivências cotidianas dolorosas. Quanto mais tenra a idade mais estes aspectos estarão interferindo inclusive no desenvolvimento da personalidade e nas relações estabelecidas pela criança com o meio. (FALSETTI, apud MONTEIRO e PODKAMENI, 2004, p. 14).

Entende-se então que o ambiente no qual o infante se desenvolve envia mensagens e os pequenos respondem a elas. A influência do meio no desenvolvimento da criança é contínua e penetrante, e suas interferências podem subsidiar o processo de desenvolvimento como pode também ser o causador de dores futuras. Conforme disposições de Matos (2003) e Monteiro e Podkameni (2004) os fatores concernentes ao desenvolvimento serão comprometidos de acordo com a fase em que a criança se encontra, porém, de forma geral, a doença amofina um dos objetivos basilares do seu desenvolvimento, que é a conquista de sua identidade pessoal e de sua autonomia. Desta forma, o desenvolvimento integral da criança alude uma inter-relação saudável entre a esta e o ambiente.

Silva e Sá (2009) defendem as inter-relações contextuais e entre alguns aspectos do funcionamento mental e psicopatológico dispondo seu posicionamento ao expor um estudo de caso de um jovem de 18 anos, Miguel, portador de CC. Os autores relatam que o jovem passou por cirurgia logo no primeiro mês de vida. Seu desenvolvimento nos primeiros anos de vida ocorreu de forma bastante satisfatória para seu quadro clinico. Aos 4 anos Miguel já era alfabetizado. Seus pais, ao tempo que o superprotegiam de tudo e todos, o estimulavam além do necessário para uma criança da sua idade. No entanto, buscavam mostrar para todos que seu filho “doente” era muito inteligente e capaz. Uma necessidade obsessiva dos pais de cuidados e estímulos que culminou, em fases posteriores, em transtornos psicossomáticos.

O zelo excessivo dos pais e os igualmente excessivos estímulos internalizavam em Miguel sentimentos complexos demais para seu grau entendimento. Por um lado, a julgar pelos cuidados recebidos, sentia-se doente, enquanto que por outro, a necessidade de agradar e mostrar sua capacidade. O quadro de tensão foi se agravando até que na adolescência, por volta dos 12 anos, Miguel começa a desenvolver quadro de stress, ansiedade generalizada, crises convulsivas violentas, alterações graves do comportamento, com episódios de grande violência.

Temos, assim, um adolescente, que ainda bebê experimenta experiências de quase-morte na sequência de uma cardiopatia. Cresce entre os receios e angústia de quem o tenta proteger na ânsia de pôr o medo da mortea correr. Podemos imaginá-lo criança numa infância prolífera em tabuletas de: não pisar; não correr; não ultrapassar; muitos nãos – demasiado ansiosos – a preencherem os seus dias. O domínio das competências escolares e o desenvolvimento das capacidades cognitivas surge, naturalmente, como refúgio a um corpo que, por imprevisível, pode ser assustador. Sentimento que se acentua com as manifestações exuberantes da puberdade e, para o qual, o Miguel deixa de ter estratégias eficazes de controle. (SILVA e SÁ, 2009, p. 116).

Quanto às reações apresentadas por Miguel, Sá (2009) se refere a elas como um quadro que se chamou de psicose psicossomática, referindo-se à presença de reações violentas a um sofrimento depressivo grave. Este sofrimento depressivo, mortificante da vida emocional, não podendo traduzir-se em episódios de violência reativa, provocou, a nível do sistema nervoso, uma reação paradoxal, fazendo com que os indicadores emocionais de saúde fossem sentidos muito mais como desorganizadores do que como integrativos. Nestas circunstâncias, um sofrimento violento acompanhado por uma contenção emocional violenta poderá levar ou contribuir para somatizações bastante severas. (SILVA e SÁ, 2009).

  Desta forma pode-se observar a ambiguidade da relação, pois, como visto, físico e psíquico se inter relacionam agindo um sobre o outro numa interferência mutua. Saruagy (2017) salienta que do ponto de vista psicossomático, pode-se considerar o efeito do sistema cardiovascular sobre o emocional, assim como das emoções sobre o sistema cardiovascular. Então, assim como a doença física pode interferir no emocional, pode acontecer de fatores psíquicos provocarem manifestação de alterações orgânicas que já existiam em estado latente e/ou agravamento das já existentes.

3.      CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo se originou de alguns pressupostos iniciais e sua elaboração foi guiada ao seu objetivo final intencionando verificar as repercussões no sistema nervoso central de fetos cardiopatas, discorrendo sobre as alterações na circulação sanguínea do feto cardiopata, verificando as interferências de tal fato no desenvolvimento do sistema nervoso central do feto, bem como as implicações deste desenvolvimento em fases posteriores ao nascimento e a relação entre a CC e transtornos psicossomáticos. 

Deste modo, após a revisão e análise do material selecionado, é possível afirmar que recém-nascidos com cardiopatias congênitas estão sujeitos a um risco maior de possuírem algum transtorno no desenvolvimento do sistema nervoso central desde a fase gestacional, sendo que as alterações das funções neurológicas decorrem das falhas das funções cardíacas por haver uma inter-relação no desenvolvimento das funções cerebral e cardíaca. Desta forma, as alterações cardíacas do feto alteram o fluxo sanguíneo levando a irregularidades no processo de oxigenação cerebral e a entrega do substrato.

As anomalias ocasionadas pela cardiopatia congênita podem acarretar em óbito e/ou em variadas patologias secundárias graves, podendo comprometer a qualidade de vida dos acometidos, sendo a gênese de transtornos psicossomáticos em fases posteriores. Diante disso, para além de uma avaliação cardíaca do feto ser direito do deste e da gestante, percebesse a importância do diagnóstico e rastreios das alterações cardíacas na fase fetal. O gerenciamento adequado das funções cardíacas e do neurodesenvolvimento do feto podem instrumentalizar intervenções a tempo de minimizar os problemas decorrentes, bem como identificar riscos e metodologias para melhorar o resultado. 

O monitoramento periódico e adequado do desenvolvimento do infante durante toda a sua infância também podem prevenir e minimizar transtornos mais sérios, subsidiando o desenvolvimento integral e psicologicamente saudável da criança.

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[1] Para efeito deste trabalho consideramos mídia confiável materiais publicados e sites que dispõe de materiais científicos que tenham sido elaborados por especialista no assunto pesquisado e/ou que tenham passado por avaliações sendo aprovados para publicação. Assim, recorreu-se, especialmente a sites como MEDLINE / PubMed.

1Pós graduando do curso de Ecocardiografia Fetal pelo Centro de Ensino CETRUS – São Paulo – SP – Brasil. E.mail: edilsom.1966@hotmail.com

2Doutora em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo, coordenadora e orientadora do curso de Ecocardiografia Fetal pelo Centro de Ensino CETRUS – São Paulo – SP – Brasil. E.mail: mzth27@icloud.com