PALLIATIVE CARE IN ADULT INTENSIVE CARE UNIT: THE IMPORTANCE OF PHYSIOTHERAPY
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11672478
Jessica Lobato Rodrigues
Vanessa Santos Garcia
Orientador: Jony José Rocha de Oliveira
RESUMO
Pacientes que se encontram na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI adulto) em cuidados paliativos (CP) necessitam de cuidados distintos, desde que, a visão de atendimento é voltada para estabilização do quadro, principalmente, para qualidade de vida e redução da dor. No entanto, é fundamental considerar não apenas a sobrevivência, mas também a qualidade de vida e o alívio do sofrimento. Este estudo tem o objetivo de mostrar a importância da fisioterapia nos cuidados paliativos dentro da UTI adulto. Trata-se de uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL), que incluiu sete artigos científicos completos, disponíveis gratuitamente nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados no intervalo de 2018 a 2023, e que mantiveram correspondência aos descritores onde trouxeram uma abordagem plena e/ou parcial do objeto de estudo. A pesquisa foi realizada no portal regional da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e PubMED. Foram utilizados os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) “Cuidados paliativos”, “Unidade de terapia intensiva” e “Fisioterapia”. Os artigos foram analisados criticamente seguindo a técnica de análise de conteúdo categorial-temática. A seleção e organização dos textos foram conduzidas de acordo com o diagrama de fluxo PRISMA 2020. As evidências identificadas foram coletadas, estruturadas e resumidas de acordo com as categorias estabelecidas neste estudo. Os eixos foram separados da seguinte forma: 1) Importância da intervenção fisioterapêutica nos CP em UTI; 2) Recursos e técnicas utilizados nos CP em UTI; 3) Resultados obtidos a partir das intervenções em pacientes em CP em UTI; e 4) Dificuldades na implantação das ações de fisioterapia nos CP em UTI. Conclui-se que a literatura destacou a importância da abordagem multidisciplinar e integrada nos cuidados paliativos na UTI, na qual a fisioterapia desempenha um papel fundamental, bem como foram apresentados os recursos e técnicas fisioterapêuticas utilizados nos CPs na UTI, como mobilizações, exercícios terapêuticos, controle da dor, técnicas de relaxamento e posicionamento adequado.
Palavras-Chave: Cuidados paliativos; Unidade de terapia intensiva Adulto; Qualidade de Vida; Fisioterapia.
ABSTRACT
Patients who are in the Adult Intensive Care Unit (adult ICU) undergoing palliative care (PC) require different care, since the vision of care is focused on stabilizing the condition, mainly, quality of life and reducing pain. However, it is essential to consider not only survival, but also quality of life and relief from suffering. This study aims to show the importance of physiotherapy in palliative care within the adult ICU. This is an Integrative Literature Review (RIL), which included seven complete scientific articles, freely available in Portuguese, English and Spanish, published between 2018 and 2023, and which corresponded to the descriptors where they brought a full and comprehensive approach. /or partial of the object of study. The research was carried out on the regional portal of the Virtual Health Library (VHL) and PubMED. The Health Science Descriptors (DeCS) “Palliative care”, “Intensive care unit” and “Physiotherapy” were used. The articles were critically analyzed following the categorical-thematic content analysis technique. The selection and organization of texts were conducted according to the PRISMA 2020 flow diagram. The identified evidence was collected, structured and summarized according to the categories established in this study. The axes were separated as follows: 1) Benefits of physiotherapeutic intervention in PC in ICU; 2) Resources and techniques used in PC in ICU; 3) Results obtained from interventions in PC patients in the ICU; and 4) Difficulties in implementing physiotherapy actions in PC in ICU. It is concluded that the literature highlighted the importance of a multidisciplinary and integrated approach to palliative care in the ICU, in which physiotherapy plays a role.
Key words: Palliative care; Adult Intensive care unit; Quality of Life; Physiotherapy.
1 INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI adulto) consiste em um conjunto integrado de componentes projetados para cuidar de pacientes em condições graves ou com alto risco, que requerem cuidados especializados. Além disso, a UTI é equipada com recursos humanos altamente capacitados e equipamentos especializados, que estão disponíveis de forma contínua (Lima et al., 2022).
No cenário atual, o modelo de cuidados geralmente fornecido na UTI é caracterizado por uma abordagem biologicista, cartesiana, focada na cura, dividida em etapas e dominada pela tecnologia. Esse modelo exige que os profissionais tenham conhecimentos específicos e especializados para manter a vida do paciente, muitas vezes se concentrando apenas na doença e negligenciando o aspecto humano do indivíduo (Lima et al., 2022).
De acordo com a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), os CP englobam a provisão de cuidados por um grupo de profissionais de diversas áreas, com o propósito de melhorar o bem-estar e a qualidade de vida do paciente e de seus familiares em face de uma condição de saúde que coloca a vida em risco. Essa abordagem tem como meta prevenir e aliviar o sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação abrangente e tratamento adequado da dor e de outros sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais (WHO, 2014).
A restrição do suporte de vida tem sido aplicada em situações de doença irreversível e tratamento ineficaz na terapia intensiva (Pavlish et al., 2020). Nessas circunstâncias, os CP têm como objetivo prevenir e aliviar o sofrimento, tornando-se essenciais para fornecer atenção específica e contínua ao paciente e à sua família, permitindo uma morte digna (Pegoraro; Paganini, 2019).
A assistência fisioterapêutica na UTI já possui uma base sólida e busca minimizar prejuízos na funcionalidade, desconforto e impacto negativo na qualidade de vida, associados à redução do período de internação. No entanto, quando essa assistência é direcionada a pacientes em CP, surgem contradições em relação às abordagens a serem adotadas, devido a questionamentos complexos sobre ameaças ao conforto e dignidade do paciente (Marques et al., 2020).
É essencial que o fisioterapeuta que atua na UTI seja capacitado e capaz de realizar avaliações contínuas da evolução clínica de seus pacientes, adaptando os objetivos do tratamento e considerando a possibilidade de CP quando os recursos terapêuticos utilizados deixarem de trazer benefícios (Kostakou et al., 2014). Para fornecer cuidados com ênfase na abordagem dos CP, é necessário que haja uma atuação em equipe, na qual os profissionais possuam formação especializada, com enfoque em uma comunicação compassiva, atenção à família e conhecimentos no manejo de sintomas (Silva; Pereira; Mussi, 2015).
Em algumas situações, é importante compreender que o processo ativo de morte é inevitável e pode ser prolongado, resultando em altos custos psicológicos, sociais e financeiros tanto para o paciente, sua família quanto para a equipe multiprofissional. Em muitos casos, o tratamento adicional não alcança os objetivos de cuidados do paciente (Medeiros, 2021). Essas circunstâncias estão se tornando mais frequentes, uma vez que entre 20% e 33% dos pacientes atualmente se encontram em estado ativo de morte na UTI (Cavalcanti et al., 2016). Segundo um estudo publicado pela Economist Intelligence, que avaliou a qualidade dos cuidados no fim da vida, o Brasil ocupa uma das últimas posições, em 38º lugar entre 40 países (Mazutti, 2016).
A prestação de CP na UTI é uma questão de grande relevância e complexidade. Pacientes nesse ambiente frequentemente enfrentam doenças graves e ameaçadoras à vida, necessitando de intervenções intensivas para manter sua estabilidade clínica. No entanto, é fundamental considerar não apenas a sobrevivência, mas também a qualidade de vida e o alívio do sofrimento desses pacientes (Maranhão; Doroteu; Andrade, 2023).
Nesse contexto, a fisioterapia tem se mostrado uma importante aliada nos CP na UTI. No entanto, a discussão científica sobre a importância específica da fisioterapia nesse contexto ainda é limitada. Portanto, a realização de uma pesquisa que discuta as produções científicas acerca desse tema se mostra necessária, sendo justificada pela contribuição para a prática clínica, pois a pesquisa proporcionará um embasamento teórico-prático para os fisioterapeutas que atuam na UTI adulto, subsidiando a tomada de decisões clínicas embasadas em evidências científicas. Isso resultará em uma prática mais assertiva, eficiente e centrada nas necessidades dos pacientes em CP (Costa et al., 2020).
A discussão das produções científicas disponíveis permitirá uma visão mais abrangente sobre a importância da fisioterapia nos CP na UTI. Serão identificadas lacunas no conhecimento existente, fornecendo direcionamentos para futuras pesquisas e contribuindo para o avanço da área. O estudo de Marques et al. (2020) aponta que, apesar das transformações ocorridas no cenário da assistência aos pacientes em CP, ainda existe uma carência teórica no que diz respeito à compreensão e percepção dos fisioterapeutas em relação ao conceito e às suas habilidades profissionais frente às demandas dos pacientes em CP internados em uma UTI.
Portanto, será possível aprimorar as abordagens terapêuticas, incluindo recursos e técnicas utilizados, visando melhor qualidade de vida aos pacientes. Isso resultará em uma assistência mais humanizada, voltada para o alívio do sofrimento, sendo a qualidade de vida o resultado de uma assistência mais humanizada, a qual utilizara recursos da fisioterapia para o alívio do sofrimento durante o processo ativo de morte de uma forma mais digna.
Este estudo tem por objetivo discutir as produções científicas acerca da importância da fisioterapia nos cuidados paliativos dentro da Unidade de Terapia Intensiva.
2 METODOLOGIA
Este estudo consiste em uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL), na qual emprega-se uma abordagem qualitativa. Essa forma de revisão adota uma metodologia ampla, que permite analisar estudos com diversos tipos de desenhos de pesquisa, sejam eles quantitativos ou qualitativos, experimentais ou não-experimentais (Souza; Silva; Carvalho, 2010).
Ademais, os autores Souza, Silva e Carvalho (2010) estabelecem etapas para coletas de dados, análise, seleção dos artigos e apresentação dos resultados, obedecendo a seguinte ordem: Identificação do tema e seleção da questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa (1ª fase); Estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de estudos, amostragem e busca na literatura (2ª fase); Definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados e categorização dos resultados (3ª fase); Avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa (4ª fase); Interpretação dos resultados (5ª fase); e apresentação da revisão e síntese do conhecimento (6ª fase).
Na primeira fase a questão de pesquisa foi elaborada seguindo a estratégia PICO (P: população, I: intervenção, CO: Contexto), pois viabiliza a construção de uma pergunta adequada, contribuindo para uma busca baseada em evidências (Donato; Donato, 2019). Assim sendo, P: fisioterapeutas; I: cuidados paliativos; C: Unidade de terapia Intensiva. Desse modo, através desta definição buscou-se responder a seguinte questão de pesquisa deste estudo: Qual a importância da fisioterapia nos cuidados paliativos dentro da Unidade de Terapia Intensiva Adulto?
Para a segunda fase foi estabelecido como critérios de inclusão: artigos científicos completos, disponíveis gratuitamente nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados no intervalo de 2018 a 2023, que mantiveram correspondência aos descritores e que trouxeram uma abordagem plena e/ou parcial do objeto de estudo. Foram excluídas as pesquisas do tipo revisão da literatura, repostas ao autor, editoriais e aqueles que não abordavam diretamente a temática e outros tipos de textos acadêmicos.
A pesquisa foi realizada no portal regional da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e PubMED. Foram utilizados os Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) “Cuidados paliativos”, “Unidade de terapia intensiva” e “Fisioterapia”, por meio do operador booleano AND.
Nesta fase foram reunidas e sintetizadas as informações chaves extraídas dos estudos selecionados incluindo os seguintes aspectos: Localização do artigo original, análise das características metodológicas do estudo, avaliação do rigor metodológico, das intervenções mensuradas e dos resultados obtidos. As informações coletadas foram organizadas em um banco de dados utilizando um programa específico, o Microsoft Excel.
Nesse momento os artigos foram analisados criticamente seguindo a técnica de análise de conteúdo categorial-temática. Esse método consiste em debruçar-se sobre as informações obtidas na coleta de dados aplicando as etapas de pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados. Na fase de pré-análise as informações contidas nos artigos foram examinadas e organizadas com auxílio do instrumento de coleta seguindo a perspectiva da questão norteadora e do objetivo desse estudo (Bardin, 2011).
Na fase de exploração do material, ocorreu a codificação dos dados que possibilitou sumarizar os dados brutos contidos na coleta, agrupando-os em temas, palavras-chave e unidades de registro que representam o conteúdo do texto. Além disso a identificação dessas palavras-chaves permitiu construir as categorias temáticas em que os artigos foram agrupados (Bardin, 2011).
O processo de organização e seleção dos textos seguiu o instrumento PRISMA Flow Diagram 2020 (Figura 1). Os resultados serão apresentados em forma de tabelas contendo os dados mais importantes coletados dos materiais selecionados e em seguida discutidos.
Figura 1. Fluxograma de identificação de estudos a partir de dados e registros.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados extraídos das publicações selecionadas foram sintetizados e organizados quanto ao título, autores, ano de publicação, tipo de estudo, objetivo e evidências encontradas, apresentados a seguir (Quadro 1).
Quadro 1 – Resultado dos artigos selecionados para a revisão.
| TÍTULO | AUTOR/ ANO | TIPO DE ESTUDO | OBJETIVO | EVIDÊNCIAS |
| Cuidados paliativos: discurso de fisioterapeutas que atuam em Unidade de Terapia Intensiva. | Marques et al. (2020). | Pesquisa exploratória com abordagem qualitativa. | Investigar a visão de fisioterapeutas intensivistas sobre CP, compreender as principais dificuldades na tomada de decisão sobre cuidados fisioterapêuticos para pacientes em CP em UTI e determinar os fatores facilitadores e dificultadores nas condutas desses profissionais. | Os cuidados paliativos têm como objetivo aprimorar a qualidade de vida, oferecer conforto e aliviar o sofrimento de pacientes que não podem ser curados. A aplicação dos CP segue o princípio da ortotanásia, e destaca-se a relevância do fisioterapeuta no proporcionar conforto. Há desafios na tomada de decisões, sendo necessário adotar estratégias como o desenvolvimento de protocolos e a educação continuada. |
| Cuidados paliativos em terapia intensiva: a ótica da equipe multiprofissional | Lima; Nogueira; Werneck-Leite (2019). | Investigação de natureza qualitativa, com a participação de 21 profissionais de saúde que desempenham suas funções na UTI de um hospital público no Distrito Federal. | Verificar a percepção do conceito de CP a partir da ótica dos profissionais de saúde atuantes em uma UTI | A pesquisa aponta uma percepção restrita acerca dos profissionais intensivistas em relação ao conceito de CP, indicando a importância da realização de capacitação. |
| Vivências do CTI: Visão da Equipe Multiprofissional Frente ao Paciente em Cuidados Paliativos. | Barbosa et al. (2020) | Pesquisa qualitativa realizada com 15 profissionais de saúde de uma UTI, através de entrevista semiestruturada e submetidos a análise temática. | Analisar a visão dos profissionais de saúde frente ao paciente fora de possibilidade terapêutica na UTI | Os profissionais percebem esses pacientes como indivíduos que necessitam de cuidados e intervenções para tornar o processo de morte mais suave e digno. No entanto, expressam insatisfação com a realidade atual dos CP na UTI, reconhecendo a necessidade de implementação desses cuidados e o desafio que representa para toda a equipe, exigindo um equilíbrio entre abordagens paliativas e curativas. Portanto, é necessário promover avanços, especialmente em pesquisas e na esfera legislativa, para aprimorar essa área. |
| Cuidados paliativos e limitação de suporte de vida em terapia intensiva | Pegoraro; Paganini (2019). | Pesquisa qualitativa realizada em UTI clínico-cirúrgica de hospital público que entrevistou profissionais da equipe multidisciplinar. | Investigar o conhecimento da equipe multidisciplinar acerca da relação dos CP na limitação de suporte de vida e construir ações multidisciplinares sobre o tema para o cuidado ao paciente. | Quatro tópicos emergiram: 1) reconhecendo a limitação de suporte vital; 2) identificando práticas de cuidados paliativos; 3) implementando cuidados paliativos em pacientes com suporte vital limitado na UTI; e 4) delineando ações multidisciplinares de cuidados paliativos para pacientes com restrição de suporte vital na UTI. |
| Competências dos profissionais de saúde em cuidados paliativos na Unidade de Terapia Intensiva adulto | Maia; Lourinho; Silva (2021) | Pesquisa exploratória descritiva, de abordagem qualitativa, conduzida na UTI de um hospital público de Fortaleza-CE. | Compreender as competências ao exercício profissional em CP na UTI Adulto. | Foram identificadas quatro categorias como resultados: “A abordagem paliativa é recente”; “A equipe, os pacientes e seus familiares”; “A equipe multiprofissional na paliação”; e “Cuidados Paliativos”. Observou-se que os profissionais participantes, embora não possuíssem formação específica em CP, detinham conhecimentos sobre o tema. A prática profissional no cuidado a pacientes em situação paliativa foi enfatizada nas atividades realizadas na UTI Adulto, com discrepâncias nas opiniões dos participantes. O conhecimento teórico-prático e o envolvimento da equipe multiprofissional foram fundamentais para o atendimento aos pacientes paliativos, enquanto a falta de comunicação na equipe multiprofissional foi um problema recorrente. |
| Conhecimento do fisioterapeuta intensivista sobre cuidados paliativos | Souza; Nogueira (2022) | Estudo de pesquisa exploratória de campo, caracterizado por uma abordagem mista, conduzido na UTI de um hospital localizado na cidade de São Paulo. A amostra foi constituída por 12 fisioterapeutas. | Analisar o conhecimento do fisioterapeuta atuante na UTI sobre CP, identificar fatores que convergem e divergem no conhecimento dos profissionais acerca do tema proposto e listar as possibilidades de atuação do fisioterapeuta com estes pacientes dentro do ambiente intensivo | Foram identificados quatro temas principais, que são: promoção do conforto ao paciente, manejo da ventilação mecânica/extubação paliativa, manutenção da funcionalidade do paciente e atuação multiprofissional nos CP. Observa-se a presença de dilemas éticos e fragilidades nos processos institucionais relacionados aos CP. |
| Avaliação da qualidade de vida de pacientes oncológicos sob cuidados paliativos frente às intervenções de fisioterapia | Alves et al. (2021) | Estudo de campo realizada por meio do questionário SF-36 | Analisar a qualidade de vida de pacientes oncológicos sob CP, frente às intervenções fisioterapêuticas no ambiente hospitalar. | Os aspectos mais debilitantes identificados, como limitações físicas e emocionais, são sintomas esperados em pacientes diagnosticados com câncer. Outras habilidades apresentam pontuações abaixo de 50%, sendo a capacidade funcional a mais próxima desse valor. Os dados da escala ESAS revelam sintomas semelhantes em ambos os pacientes, com redução ao longo do tempo. A análise das condutas do fisioterapeuta indica que a orientação é a intervenção mais frequente, seguida por mobilização passiva e exercícios metabólicos. Os CP demonstram potencial para aliviar sintomas, e observa-se que o fisioterapeuta consistentemente incorpora orientações, mobilização passiva e exercícios metabólicos em seus atendimentos. |
Fonte: Autores (2023).
Dessa forma, um total de sete artigos foram selecionados, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Dentre estes, 4 (7,69%) são estudos exploratórios descritivos e 3 pesquisas qualitativas (38,4%). Todos (100%) os artigos foram publicados em revistas nacionais e multidisciplinares.
O material encontrado foi dividido em eixos temáticos para serem discutidos a partir dos principais pontos de cada artigo. Dessa forma, foram organizados em quatro eixos temáticos, onde cada um trata de um aspecto específico acerca da assistência fisioterapêutica nos cuidados paliativos em UTI. Assim, os eixos foram separados da seguinte forma: 1) Benefícios da intervenção fisioterapêutica nos cuidados paliativos em UTI; 2) Recursos e técnicas utilizados nos cuidados paliativos em UTI; 3) Resultados obtidos a partir das intervenções em pacientes em cuidados paliativos em UTI; e 4) Dificuldades na implantação das ações de fisioterapia nos cuidados paliativos em UTI.
Benefícios da intervenção fisioterapêutica nos cuidados paliativos em UTI
A assistência fisioterapêutica em UTI apresenta como conclusões efeitos positivos no controle da dor, higiene brônquica, eficácia da tosse, diminuição da falta de ar e aprimoramento da capacidade física, melhora da capacidade funcional e diminuição do período de internação hospitalar, proporcionando maior dignidade ao paciente e eficiência nos gastos relacionados à prestação de cuidados de saúde (Marques et al., 2020).
Na ideia central, o discurso dos fisioterapeutas representa adoção de estratégias para melhoria na assistência, apresentando como sugestões a implementação de protocolos para a abordagem terapêutica em Cuidados Paliativos, a realização de atividades de educação continuada para os profissionais da UTI, a existência de uma equipe ou comissão dedicada aos Cuidados Paliativos, e a criação de um ambiente mais acolhedor e inclusivo para a família (Marques et al., 2020).
Estudo de Lima, Nogueira e Werneck-Leite (2019) corrobora com estes achados e descreve as recomendações propostas pelos profissionais de saúde que trabalham na UTI para a implementação dos CP. Neste eixo emergiram as categorias, capacitação, melhorias na comunicação e protocolo de CP. As recomendações surgem como opções estratégicas para desenvolver um conhecimento teórico-prático, com o objetivo de contribuir diante das capacidades e limitações reveladas no estudo, buscando proporcionar uma assistência mais humanizada.
A formação adequada dos profissionais envolvidos em CP é fundamental. Oliveira et al. (2019) indicam uma fragilidade na formação durante o curso de fisioterapia, resultando frequentemente em falta de preparo para lidar com a realidade dos CP. Soares et al. (2020) também ressalta a importância de integrar conhecimentos sobre CP na formação acadêmica, abrangendo tanto a teoria quanto a prática. Essa abordagem visa assegurar que os profissionais estejam o mais bem preparados possível para enfrentar a complexidade envolvendo pacientes e seus familiares em situações de CP, especialmente no ambiente de UTI.
Recursos e decretos fisioterapêuticos utilizados nos cuidados paliativos em UTI
Para Marques et al. (2020) a equipe multiprofissional deve estar vigilante em relação aos sinais previsíveis e intensificados de aflição, dor, enfrentamento e evitação. É fundamental criar estratégias de intervenção em estágios iniciais e proporcionar um acolhimento adequado, visando facilitar a orientação dos cuidadores e familiares para acompanhamento em situações de luto ou serviços que possam oferecer suporte nesse processo de reestruturação familiar. Os autores salientam que tais modalidades de comunicação são imprescindíveis para propiciar um cuidado humanizado e qualitativo.
Adotando o conceito de limitação de suporte de vida, que inclui a decisão de não reanimar, a retirada e a não oferta de suporte vital, com o intuito de evitar tratamentos fúteis e prolongamento do sofrimento; a análise das declarações da equipe revelou que os profissionais envolvidos no estudo compreendiam o tema, pois essa prática é parte integrante da rotina da UTI. Muitos associaram o assunto a situações específicas, como pacientes sem prognóstico favorável e a decisão de não oferecer ou retirar tratamentos fúteis (Pegoraro; Paganini, 2019).
Dentre estas ações supracitadas, destacou-se a não instituição de medidas, tais como medicamento, procedimentos e monitoramento invasivo que denote futilidade terapêutica em uma condição reconhecida como incurável, progredindo para um estado terminal, com o propósito de evitar a distanásia (Pegoraro; Paganini, 2019).
Conflitos bioéticos relacionados ao final de vida, como a distinção entre distanásia e ortotanásia, podem emergir ao decidir sobre a restrição de suporte de vida na UTI. A participação ativa da equipe multiprofissional, com suas habilidades e competências específicas, juntamente com a vontade expressa pelo paciente e sua família, são elementos cruciais nesse processo decisório. Analisando as declarações dos participantes, notou-se que alguns enfatizaram a importância da colaboração da equipe multiprofissional e da família nesse contexto (Pegoraro; Paganini, 2019).
Ao examinar os dados coletados, é notável a presença recorrente de definições de CP, destacando aspectos como alívio do sofrimento, garantia de uma morte digna, promoção da qualidade de vida, mitigação da dor e conforto ao paciente. Isso sugere uma compreensão consistente do tema pela equipe. A análise dos resultados revelou que todos os participantes compartilhavam a visão de que a provisão de CP e intensivos a pacientes com limitação de suporte de vida é benéfica, fundamentada principalmente no direito humano de morrer sem sofrimento.
Embora existam as particularidades de cada paciente, muitas vezes são admitidos na UTI quando ainda há perspectivas de reverter a doença. No entanto, o curso clínico pode se desdobrar desfavoravelmente, exigindo que a equipe esteja preparada para reconhecer quando cessa o benefício do tratamento intensivo. Nessas circunstâncias, os cuidados paliativos se tornam indispensáveis, apresentando complexidade suficiente para proporcionar uma atenção específica e contínua ao paciente e à sua família (Pegoraro; Paganini, 2019).
É importante ressaltar que, face à irreversibilidade da doença e à iminência da morte, deve-se evitar a afirmação de que “nada mais pode ser feito”, uma vez que sempre existem abordagens para controlar e aliviar os sintomas e o sofrimento do paciente. Para que essa transição ocorra de maneira eficaz, é fundamental que o fisioterapeuta esteja capacitado para adaptar a prestação de cuidados intensivos aos CP (Pegoraro; Paganini, 2019).
Em contextos que envolvem CP, cabe ao fisioterapeuta atuante na UTI empregar métodos e recursos da sua profissão para aprimorar o suporte ao paciente, de forma a facilitar sua adaptação à progressiva perda de funcionalidade ou até à iminência da morte, com o objetivo de minimizar sintomas. As principais abordagens fisioterapêuticas identificadas nas respostas incluem: aliviar a dor por meio de mobilizações, alongamentos e terapia manual; reduzir o desconforto respiratório com higiene brônquica; e auxiliar na manutenção de uma ventilação adequada, ajustando a utilização de oxigênio ou ventilação não invasiva, conforme necessário, juntamente com a monitorização dos parâmetros da ventilação mecânica quando estiver em uso (Pegoraro; Paganini, 2019).
Assim, utilizando recursos, técnicas e exercícios apropriados, em colaboração com a equipe multiprofissional, o fisioterapeuta proporciona alívio ao paciente, mitigando o sofrimento, a dor e outros sintomas desafiadores. Além disso, oferece suporte para que o paciente permaneça o mais ativo possível, com dignidade e conforto, ao mesmo tempo em que apoia seus familiares. A abordagem integral preconizada pelos CP visa compreender o paciente sob todos os aspectos, visando desenvolver uma proposta de cuidado apropriada e centrada em suas necessidades (Pegoraro; Paganini, 2019).
Já o estudo de Maia, Lourinho e Silva (2021) indica que a abordagem paliativa ainda precisa ser desmistificada, pois, em muitos casos, é mal compreendida, gerando preconceito e resistência à sua adoção. Além disso, relata os desafios enfrentados pelos membros da equipe, pois a formação profissional deles não abordou adequadamente os Cuidados Paliativos. A relação entre os profissionais de saúde e os pacientes é fundamentada no cuidado orientado para a prática paliativa, onde o vínculo afetivo é crucial. Investir no paciente e em seu conforto é prioridade desde o início até o final dos cuidados paliativos na UTI.
Quanto à organização da equipe, observa-se que a atenção dada ao paciente terminal muitas vezes é inadequada em relação às suas necessidades, faltando integração e comunicação. Essa estrutura de funções propicia uma assistência isolada, desviando o foco principal que é o paciente. Destaca-se também a carência de trabalho em equipe na abordagem de Cuidados Paliativos, devido a fatores de demanda que se sobrepõem, como as complexas relações biopsicossociais (Maia; Lourinho; Silva, 2021).
Diante das narrativas, compreende-se que o processo de paliação envolve a sistematização de procedimentos de cuidados para pacientes que, na maioria dos casos, estão no final da vida e/ou sem possibilidade terapêutica de melhora. Os Cuidados Paliativos têm como objetivo proporcionar conforto e alívio da dor por meio de abordagens não invasivas, mas sim, geradoras de bem-estar e qualidade de vida. (Maia; Lourinho; Silva, 2021).
No estudo de Lima, Nogueira e Werneck-Leite (2019), no primeiro tópico temático intitulado “Conceito de Cuidados Paliativos”, três categorias temáticas surgiram com mais frequência, associando o conceito de CP’ como; à ausência de prognóstico/terminalidade, à qualidade de vida e à decisão de não investir. Essas perspectivas muitas vezes refletem uma visão restrita que não abrange a amplitude e a abrangência dos CP, os quais transcendem a assistência apenas no contexto de terminalidade.
Gulini et al. (2017) destacam que considerar os CP exclusivamente como voltados para pacientes terminais reflete uma visão limitada do conceito, uma vez que esses cuidados são destinados a qualquer paciente, em qualquer estágio de uma doença grave, podendo ser integrados ao tratamento curativo (Lima; Nogueira; Werneck-Leite, 2019).
Segundo Souza e Nogueira (2022), embora a maioria dos participantes na pesquisa não tenha recebido formação teórico-prática em CP, todos responderam de maneira precisa à questão sobre a definição correta de CP e à necessidade de oferecer suporte à família para enfrentar a doença e o processo de morte de um ente querido. Além disso, reconheceram a importância de não limitar os cuidados apenas a pacientes com câncer e portadores de HIV/AIDS. Nas questões subsequentes, também foi observada uma taxa de acerto de 75% em relação aos conceitos de ortotanásia e distanásia.
Ademais, Souza e Nogueira (2022) indicam que 41,7% dos entrevistados tinham conhecimento do grupo de CP no hospital. Este grupo, estabelecido em 2013, é constituído por uma equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, assistentes sociais e capelania.
Sendo assim, Alves et al. (2021) relataram, de maneira sucinta em seu diário de campo, os atendimentos em CP na UTI, destacando orientações, mudança de decúbito, mobilização passiva, mobilização ativa, exercícios metabólicos e interação com a equipe multiprofissional, além da família e do paciente. Após uma análise, os resultados revelaram que a orientação foi a conduta mais comumente realizada em ambos os pacientes, seguida pela mobilização passiva em segundo lugar e exercícios metabólicos em terceiro.
As dificuldades podem surgir de limitações no ambiente de trabalho, associadas a uma concepção restrita e subjetiva do conceito de CP, o que gera dúvidas e inseguranças. Mesmo com baixa frequência, é relevante destacar as categorias que emergiram “demandas de CP” e “recursos tecnológicos”, como aspectos positivos e fundamentais para a introdução dos CP no contexto da UTI (Lima; Nogueira; Werneck-Leite, 2019).
Neste sentido, a Resolução COFFITO 539/2021 reforça as descobertas dos estudos examinados nesta revisão e trata da atuação do fisioterapeuta em ações de CP, estabelecendo diretrizes adicionais. Esse documento orienta a abordagem do fisioterapeuta em CP, exigindo o desenvolvimento de competências e habilidades, incluindo a aplicação dos princípios fundamentais dos CP. Além disso, enfatiza a importância da orientação sobre o contexto mais apropriado para a prestação de cuidados ao paciente, o uso de ferramentas como escalas, testes e questionários para orientar o diagnóstico e o prognóstico fisioterapêutico, a alocação adequada de recursos relacionados ao tratamento, a intervenção com familiares e cuidadores para promover, prevenir e recuperar a saúde desses indivíduos. Por fim, o documento sugere a integração do tema de CP nos currículos dos cursos de graduação em fisioterapia e na capacitação de fisioterapeutas especialistas (COFFITO, 2021).
Além disso, de acordo com Machado et al. (2021), o estudo destaca que as principais intervenções do fisioterapeuta incluem proporcionar alívio da dor, abordar aspectos cognitivo-afetivos relacionados à dor, instruir diante das alterações respiratórias, realizar a higienização broncoalveolar, abordar a fadiga, tratar alterações linfáticas, edema, entre outros. Diversas técnicas são empregadas, como terapia manual, eletroterapia, termoterapia, cinesioterapia, apoio espiritual e emocional, técnicas de relaxamento, oxigenoterapia, exercícios de consciência respiratória, máscara de pressão expiratória positiva, assistência à tosse, drenagem postural, dentre outras modalidades; como: caminhadas e subidas de escadas, exercícios de resistência para os membros, treinamento de força geral, musculatura respiratória e aeróbicos de baixa intensidade, juntamente com a organização de atividades para redução do gasto energético.
A prática diária de exercícios demonstra eficácia na redução da fadiga e dispneia. Para pacientes colaborativos, a máscara com pressão expiratória positiva é utilizada como recurso para facilitar a remoção de muco. Para pacientes com produção excessiva de secreções e tosse ineficaz, a assistência manual à tosse é mais indicada do que a aspiração, proporcionando maior conforto. Uma abordagem terapêutica abrangente, que inclui drenagem linfática manual, cuidados com a pele, compressão com faixas e elevação do membro, é preferível, é empregada para melhorar edemas. A abordagem é realizada de maneira individualizada, em colaboração com a equipe, de acordo com as necessidades específicas de cada paciente.
Silva et al. (2021) também enfatizam a importância da fisioterapia e sua vasta gama de conhecimentos que podem ser aplicados na assistência a esses pacientes.
Além das técnicas mencionadas, destaca-se a facilitação neuromuscular proprioceptiva para a melhora da fadiga muscular, entre outras abordagens aplicáveis a pacientes em CP (Soares et al., 2020).
Concluindo, de acordo com o estudo de Machado et al. (2021), a fisioterapia dispõe de diversos recursos para intervenções em CP, embora alguns desses recursos ainda demandem maior evidência para comprovar indicações e eficácia, evitando exposição desnecessária dos pacientes.
Resultados obtidos a partir das intervenções em pacientes em cuidados paliativos em UTI
O estudo de Alves et al. (2021) aponta para a melhora da pontuação nas escalas de qualidade de vida e Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS) em alguns dos sintomas, principalmente, foi resultado da colaboração das intervenções fisioterapêuticas, conduzidas em conjunto com a equipe multiprofissional dos Cuidados Paliativos do programa Paliare.
Assim, esse desfecho é evidenciado ao examinar os registros do Diário de Campo, pois as interações e orientações fornecidas à paciente e seus familiares resultaram em uma redução de 100% nos níveis de depressão e ansiedade da paciente, contribuindo para uma melhoria em sua sensação de bem-estar e na questão da dispneia (Alves et al., 2021).
Inicialmente, durante os atendimentos, os níveis de dor, fadiga, depressão e ansiedade estavam elevados; no entanto, ao final do acompanhamento, observou-se uma melhoria significativa, com a eliminação de alguns desses sintomas. Os demais sintomas, como sonolência, apetite e sensação de bem-estar, apresentaram variações nos resultados, com um escore final elevado, possivelmente explicado pelo quadro clínico do paciente (Alves et al., 2021).
A promoção do conforto, o manejo da dor e o tratamento de outros sintomas podem ser considerados como contribuições significativas para a qualidade de vida de pacientes com doenças ameaçadoras à vida, independentemente do estágio da patologia (Lima; Nogueira; Werneck-Leite, 2019).
Dificuldades na implantação das ações de fisioterapia nos cuidados paliativos em UTI
Marques et al. (2020) destacam a relevância do fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI Adulto) e abordam a temática dos Cuidados Paliativos também no âmbito dessa unidade, ao afirmar que há o enfrentamento de dificuldades no processo de decisão sobre a abordagem fisioterapêutica no fornecimento de cuidados a pacientes em CP. Conforme indicado pelo estudo, muitos profissionais ainda enfrentam desafios ao lidar com os CP, concentrando-se ocasionalmente apenas no paciente e negligenciando a importância do contexto familiar e dos cuidadores.
A pesquisa de Marques et al. (2020) evidenciou, ainda, a ausência de um protocolo padronizado e a falta de consenso entre a equipe multiprofissional na uniformização das decisões, sendo esses os desafios mais comuns enfrentados. É relevante ressaltar que não foi observada menção aos familiares/cuidadores como alvos dos CP, constituindo-se como um desafio significativo para a eficaz implementação dessa abordagem. Apenas um dos participantes da pesquisa destacou a importância de abordar o paciente de maneira abrangente e de respeitar suas vontades e decisões.
No estudo de Barbosa et al. (2020), os participantes destacaram também a exacerbação do sofrimento do paciente e família ao longo do percurso da doença, principalmente na UTI, pelo empreendimento de recursos e esforços considerados desnecessários, ressaltando a necessidade de tornar esse momento mais humanizado.
Ademais, sobre a prática profissional frente ao paciente em cuidados paliativos na UTI, os profissionais se mostraram insatisfeitos com a realidade das condutas atuais e acreditam que há necessidade de mudanças e melhorias no cenário da prática, visando a promoção de conforto e bem-estar e minimização do sofrimento (Barbosa et al., 2020).
Lima, Nogueira e Werneck-Leite (2019) explorou os elementos que apresentam desafios aos Cuidados Paliativos, identificando cinco categorias: Dificuldades na comunicação; Carência de conhecimento; Insuficiência de recursos; Ausência de um protocolo; e Apreensão do procedimento. Além disso, existem estudos que validam, especialmente, a inadequação da comunicação na equipe da UTI, tanto internamente entre os diversos profissionais, quanto na interação da equipe com os familiares, apontando para uma habilidade crucial a ser aprimorada nesse contexto assistencial (Gulini et al., 2017).
Quanto aos recursos, foram mencionadas observações que indicam a escassez tanto de recursos materiais quanto humanos, sendo identificado como um fator que impacta de maneira direta e desfavorável na prestação de assistência em CP. A falta de recursos na rede de saúde pública e privada é uma questão recorrente atualmente. No entanto, essa parece ser uma perspectiva divergente entre os profissionais, pois alguns enxergam a UTI como um ambiente com potencial para a implementação de CP, justamente devido à disponibilidade de recursos tecnológicos mais avançados (Lima; Nogueira; Werneck-Leite, 2019).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir deste estudo foi realizada uma análise abrangente das produções científicas relevantes sobre a importância da fisioterapia nos CP dentro da UTI. Foram identificados estudos que abordam diferentes aspectos dessa temática, incluindo os benefícios da intervenção fisioterapêutica, os recursos e técnicas utilizados e os resultados obtidos.
Desta forma foi possível discutir o papel desempenhado pela fisioterapia no cenário dos CP na UTI, com destaque em aprimorar a qualidade de vida dos pacientes. Foram explorados os efeitos positivos da intervenção fisioterapêutica na redução de sintomas físicos, como dor e dispneia, bem como no bem-estar emocional e psicossocial dos pacientes.
Foi destacada a importância da abordagem multidisciplinar e integrada nos CP na UTI, na qual a fisioterapia desempenha um papel fundamental, bem como foram apresentados os recursos e técnicas fisioterapêuticas utilizados nos CP na UTI, como mobilizações, exercícios terapêuticos, controle da dor, técnicas de relaxamento e posicionamento adequado. Foram discutidas as evidências científicas que respaldam a eficácia dessas intervenções e sua aplicabilidade na prática clínica.
Ademais, foi analisado o impacto dos CP que incluem a fisioterapia na UTI, tanto para os pacientes quanto para seus familiares, assim como foram explorados os desfechos clínicos, como a melhoria da função pulmonar, a redução de complicações e a diminuição do tempo de internação. Além disso, os estudos abordam aspectos relacionados ao suporte emocional e psicossocial oferecido aos familiares durante esse processo.
Quanto as perspectivas futuras e recomendações para o aprimoramento da atuação da fisioterapia nos CP na UTI, destaca-se a capacitação profissional, melhorias na comunicação e implantação de protocolo de CP. Neste sentido, destaca-se a necessidade de mais pesquisas e investimentos, que promovam a disseminação das melhores práticas nessa área, fornecendo subsídios para aprimorar a assistência fisioterapêutica.
REFERÊNCIAS
ALVES, A. F. et al. Avaliação da qualidade de vida de pacientes oncológicos sob cuidados paliativos frente às intervenções de fisioterapia. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 6, p. 23965-23976, 2021.
ANCP. Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. São Paulo: Editora Niura Fernanda Souza, 2012.
BARBOSA, A. P. M. et al. Vivências do CTI: visão da equipe multiprofissional frente ao paciente em cuidados paliativos. Enfermagem em Foco, v. 11, n. 4, 2020.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. 2. ed. São Paulo: Ed. 70, 2011.
CAVALCANTI, A. B. et al. Effect of a quality improvement intervention with daily round checklists, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients: a randomized clinical trial. JAMA. v. 315, n. 14, p. 1480-90, 2016.
COFFITO. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Resolução Nº 539, de 27 de setembro de 2021. Dispõe sobre a atuação do fisioterapeuta em ações de Cuidados Paliativos e dá outras providências. Disponível em: https://www.in.gov.br/web/dou/-/resolucao-n-539-de-27-de-setembro-de-2021-354332931 Acesso: 20 out. 2023.
CORREIA, F. R.; DE CARLO, M. M. R. P. Avaliação de qualidade de vida no contexto dos cuidados paliativos: revisão integrativa de literatura. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 20, p. 401-410, 2012.
COSTA, T. D. C. et al. Cuidados paliativos a pacientes com esclerose lateral amiotrófica: experiências de fisioterapeutas em ambiente hospitalar. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, v. 12, p. 1334-1340, 2020.
DONATO, H.; DONATO, M. Etapas na condução de uma revisão sistemática. Acta Médica Portuguesa, v. 32, n. 3, p. 227-235, 2019.
GULINI, J. E. M. B. et al. A equipe da Unidade de Terapia Intensiva frente ao cuidado paliativo: discurso do sujeito coletivo. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v.5, n. 1, p. 1-6, 2017.
KOSTAKOU, E. et al. Critically ill cancer patient in intensive care unit: issues that arise. J Crit Care. v.29, n. 5, p. 817-22, 2014.
LIMA, P. I. M. et al. Cuidados paliativos em unidade de terapia intensiva: princípios da atuação multiprofissional. Revista Científica da Faculdade de Educação e Meio Ambiente, v. 13, n. edespjmcpc, 2022.
LIMA, A. S. S.; NOGUEIRA, G. S.; WERNECK-LEITE, C. D. S. Cuidados paliativos em terapia intensiva: a ótica da equipe multiprofissional. Revista da Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar, v. 22, n. 1, p. 91-106, 2019.
MACHADO, V. M. S. et al. Atuação do fisioterapeuta nos cuidados paliativos em pacientes adultos: revisão integrativa. Revista Eletrônica Acervo Saúde. v.13, n.3, 2021. DOI: https://doi.org/10.25248/REAS.e6493.2021.
MAIA, M. A. Q.; LOURINHO, L. A.; SILVA, K. V. Competências dos profissionais de saúde em cuidados paliativos na Unidade de Terapia Intensiva adulto. Research, Society and Development, v. 10, n. 5, p. e38410514991-e38410514991, 2021.
MARANHÃO, F. Y. F.; DOROTEU, Tatiana Nogueira; ANDRADE, Ítalo Rigoberto Cavalcante. Percepções da equipe multiprofissional sobre cuidados paliativos: uma revisão. Arquivos de Ciências da Saúde da UNIPAR, v. 27, n. 9, p. 5301-5309, 2023.
MARQUES, C.C.O. et al. Cuidados Paliativos: Discurso de Fisioterapeutas que Atuam em Unidade de Terapia Intensiva. Rev Fun Care Online. v. 12, p. 1241-1246, 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v12.9446
MAZUTTI, S.R.G.N.; NASCIMENTO, A.F.; FUMI, S.R.R.L. Limitação de suporte avançado de vida em pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva com cuidados paliativos integrados. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 28, n. 3, p. 294-300, 2016.
MEDEIROS, M. V. S. A morte digna e os cuidados paliativos como expressões da dignidade da pessoa humana e dos direitos fundamentais. 2021. 57 f. Monografia (Graduação em Direito) – Departamento de Direito Privado, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2021.
OLIVEIRA, T.; BOMBARDA, T. B.; MORIGUCHI, C. S. Fisioterapia em cuidados paliativos no contexto da atenção primária à saúde: ensaio teórico. Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, v.27, n. 4, 2019. DOI: 10.1590/1414-462X201900040166
PAVLISH, C. L. et al. A Team-Based Early Action Protocol to Address Ethical Concerns in the Intensive Care Unit. American Journal of Critical Care, v.29, n. 1, p. 49–61, 2020.
PEGORARO, M. M. O.; PAGANINI, M. C. Cuidados paliativos e limitação de suporte de vida em terapia intensiva. Revista Bioética, v. 27, n. 4, p. 699-710, 2019.
SOARES, J. S. et al. Processos de intervenção em fisioterapia e terapia ocupacional 2 -Atuação da Fisioterapia em Cuidados Paliativos: Uma Revisão Integrativa da Literatura. Ponta Grossa: Atena. 2020.
SOUZA, I. G.; NOGUEIRA, V. O. Conhecimento do fisioterapeuta intensivista sobre cuidados paliativos. Research, Society and Development, v. 11, n. 16, p. e523111638395-e523111638395, 2022.
SILVA, R. J. F. et al. Atuação da fisioterapia nos cuidados paliativos em pacientes oncológicos: Uma revisão integrativa. Research, Society and Development, v. 10, n. 6. 2021. DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v10i6.15914
SILVA, R. S.; PEREIRA, A.; MUSSI, F. C. Comfort for a good death: perspective nursing staff’s of intensive care. Esc. Anna Nery. v. 19, n. 1, p. 40-46, 2015.
SILVEIRA, N. R. et al. Palliative care and the intensive care nurses: feelings that endure. Rev Bras Enferm., v. 69, n. 6, p. 1012-19, 2016.
SOUZA, M. T.; SILVA, M. D.; CARVALHO, R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein (São Paulo), v. 8, p. 102-106, 2010.
WORLD PALLIATIVE CARE ALLIANCE. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. Geneva: World Health Organization. 2014. Disponível em: https://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf
Centro Universitário do Pará