CONTINUING EDUCATION ON HYPODERMOCLYSIS WITH THE NURSING TEAM OF A UNIVERSITY HOSPITAL IN THE EBSERH NETWORK: EXPERIENCE REPORT
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11564323
Luciany Barbosa da Silva Fernandes1; Jordana Maria Freitas Alves2; Allana Karen Santos Serra3; Andréia Cristina da Silva Ribeiro4; Helen Rosy Gomes Ribeiro5; Luana Márcia Rocha Silva6; Renata Sousa Campos7; Suelen Pacheco Chaves8; Thays Luanny Santos Machado Barbosa9; Jocilene da Cruz Silva10
Resumo
O presente estudo relata a realização de uma atividade de educação permanente sobre hipodermóclise para profissionais da equipe de enfermagem de uma unidade de internação em clínica médica. A hipodermóclise ou terapia subcutânea consiste na infusão de fluidos e/ou medicamentos por via subcutânea de modo contínuo ou intermitente para reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa. Realizada pela equipe de enfermagem, desde que treinada, habilitada e capacitada para tal procedimento. A baixa adesão na realização da hipodermóclise nos serviços de saúde está relacionada as lacunas no conhecimento dos profissionais de enfermagem quanto aos principais aspectos envolvidos na realização do procedimento. Neste contexto, a realização de Educação Permanente é uma estratégia que pode auxiliar os profissionais de enfermagem a desenvolver conhecimentos baseados na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas de cuidado.
Palavras-chave: Hipodermóclise. Cuidados de Enfermagem. Educação Continuada.
1. INTRODUÇÃO
A hipodermóclise ou terapia subcutânea consiste na infusão de fluidos e/ou medicamentos por via subcutânea de modo contínuo ou intermitente para reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa, com aplicabilidade relevante na Geriatria e em Cuidados Paliativos (BRASIL, 2009; AZEVEDO, 2017).
Os primeiros registros acerca da utilização da via subcutânea para administração de medicamentos surgiram no final do século XIX, porém a primeira infusão de líquidos por esta via aconteceu no auge da segunda epidemia de cólera, em 1865, como uma estratégia simples de suprir a necessidade sistêmica de líquidos em decorrência do colapso da rede venosa nos pacientes desidratados. No ambiente hospitalar ganhou impulso em 1903, quando a técnica foi demonstrada na Convenção da Sociedade de Superintendentes em Pittsburgh (EUA) com base em experiências realizadas em pacientes com desidratação, febre tifóide ou pneumonia (AZEVEDO, 2017)
A técnica subcutânea entrou em declínio algumas décadas depois, devido às complicações relacionadas à escolha inadequada de soluções hipotônicas e hipertônicas e não pela técnica em si (VERAS et al., 2014). Retomando no final da década de 1960, com o impulso do movimento moderno de Cuidados Paliativos, sendo aplicada em larga escala, com destaque no tratamento de pessoas idosas. Desde então foi integrada às vias de administração de medicamentos como uma via alternativa segura de cuidado, visto que os estudos demonstraram que a administração subcutânea apresenta eficácia equivalente à aplicação de medicamentos pela via intravenosa (PONTALTI et al., 2012; TAKAKI & KLEIN, 2010; VERAS et al., 2014)
No Brasil, em 2009, houve o retorno formal da hipodermóclise com a publicação pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) do manual de terapia subcutânea, validando essa via de administração como método acessível e bem tolerado pelos pacientes, com poucos efeitos adversos, de baixo custo e fácil manipulação. No entanto, no território nacional, essa técnica ainda permanece relativamente sem uso ou é pouco conhecida, apesar de sua crescente utilização, em vários países, especialmente nas áreas de geriatria e oncologia paliativa (PONTALTI et al., 2012; TAKAKI & KLEIN, 2010).
O Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (2014) emitiu parecer destacando que a hipodermóclise pode ser realizada pela equipe médica, enfermeiros e técnicos de enfermagem, desde que esses profissionais sejam treinados, habilitados e capacitados para tal procedimento.
Com a evolução dos estudos e aplicabilidade desta via terapêutica apresenta indicações variadas que incluem, a impossibilidade do uso da via de administração oral (demência avançada com disfagia, náuseas e/ou vômitos por períodos prolongados, intolerância gástrica, obstrução intestinal, diarreia, confusão mental e dispneia intensa); a falência de acesso venoso (constantes tentativas de punção, flebites, trombose venosa e sinais flogísticos) e possibilidade de permanência no paciente em domicílio (BRASIL, 2009; AZEVEDO, 2017).
Trata-se de uma via de administração segura, pois os riscos de complicações são facilmente reversíveis e de baixo potencial para ocasionar danos aos pacientes, desde que adotada a técnica correta de punção, diluição e velocidade de infusão dos medicamentos. Menos traumática, em comparação a via endovenosa, proporciona conforto aos pacientes em estágios finais de vida, além de conferir baixo custo, variabilidade de sítios para sua aplicação e utilização tanto na assistência hospitalar como no âmbito domiciliar (COELHO, WAINSTEIN & DRUMMOND-LAGE, 2020).
Pontalti et al., (2012) destaca ainda as vantagens de ser uma via de boa aceitação, efetividade, favorece a funcionalidade do doente, com baixo índice de infecção e permite a redução da flutuação das concentrações plasmáticas de opioides. Além das elencadas por Azevedo (2017) que destaca ser a via parenteral mais acessível e confortável em comparação com a venosa, de fácil inserção e manutenção do cateter e baixo risco de efeitos adversos sistêmicos (hiponatremia, hipervolemia, congestão). Porém com algumas limitações quanto ao volume e velocidade de infusão, não ultrapassando 1500 ml/24h por sítio de punção, absorção variável (influenciada por perfusão e vascularização) e limitação de medicamentos e eletrólitos que podem ser infundidos (BRASIL, 2009).
São consideradas contraindicações absolutas para a realização da técnica: recusa do paciente, falência circulatória, anasarca, sobrecarga de fluidos (insuficiência congestiva, edema acentuado), trombocitopenia grave, hematomas e necessidade de reposição rápida de volume (desidratação grave ou choque) (AZEVEDO, 2017; CUNHA et al., 2014; D’ALESSANDRO et al., 2023).
A escolha dos sítios de punção deve considerar a preservação do conforto, da mobilidade e da independência do paciente evitando a punção em áreas próximas de articulações. No momento da punção deve-se considerar a direção da drenagem linfática para inserção do cateter no mesmo sentido, o que reduz o risco de edemas. As áreas corporais indicadas para punção e seus respectivos volumes em 24 horas são: abdominal- até 1000 ml/24h; subclavicular- até 250 ml/24h; deltoidea até 250 ml/24h; interescapular até 1000 ml/24h e anterolateral da coxa até 1500 ml/24h. As áreas, abdominal e torácica mais comumente utilizadas por suportarem maiores volumes (AZEVEDO, 2017; GODINHO & SILVEIRA, 2017).
Na punção para a hipodermóclise pode ser utilizado catéteres agulhados (scalps), com calibres entre os números 21G ao 25G, podendo permanecer instalado por até cinco dias ou na suspeita ou vigência de complicações. Os cateteres não-agulhados (jelcos) são ideais para punções com previsão de uso prolongado. Podem permanecer instalados, em média, por onze dias, os calibres de escolha estão entre os números 20G a 24G (AZEVEDO, 2017).
É recomendada a fixação do catéter com curativo de película semipermeável estéril sobre o local da inserção, conforme as recomendações da comissão de controle de infecção da instituição. A troca do sítio de inserção deve ser efetivada sempre na suspeita ou vigência de complicações. Pode ser empregado o uso de equipos de controle de infusão gravitacional e bombas de infusão para garantir o sucesso da terapia infusional (INFUSION NURSE SOCIETY, 2013).
Mesmo com os avanços e evidências científicas relacionadas à prática da hipodermóclise como via de administração segura, observa-se estudos como o de Takaki & Klen (2010), que identificaram o desconhecimento dos profissionais de enfermagem sobre a técnica e os cuidados de enfermagem acerca desta temática em unidades de internação. Assim como Gomes et al., (2017), que destaca o conhecimento incipiente pelos profissionais resultando em dificuldades na realização do procedimento, no manuseio ou mesmo no direcionamento dos cuidados, resultando na falta de adesão à técnica.
A lacuna no conhecimento dos profissionais quanto aos principais aspectos envolvidos na utilização do procedimento é apontada por Cordeiro et al., (2023) como uma das razões para a baixa adesão à realização da hipodermóclise nos serviços de saúde e para que haja integração na assistência são importantes o conhecimento e a instrumentalização das equipes profissionais, quer seja por meio de uma formação mais abrangente, quer seja por meio de atualizações e capacitações em serviço.
Diante o exposto, a realização do presente estudo justifica-se no aumento da demanda da realização da hipodermóclise aliada ao desconhecimento da equipe de enfermagem no manejo desta via de administração na unidade hospitalar, local de pesquisa deste trabalho, fato este desencadeado pelo acréscimo de internações de usuários em Cuidados Paliativos e Geriátricos.
Neste contexto, a realização de Educação Permanente é uma estratégia que pode auxiliar os profissionais de enfermagem a desenvolverem conhecimentos acerca da hipodermóclise. Definida como aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho, baseia-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais (BRASIL, 2007)
Neste sentido o objetivo deste estudo é o de relatar a experiência da realização de uma atividade de educação permanente sobre hipodermóclise com profissionais da equipe de enfermagem no contexto hospitalar.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória, do tipo relato de experiência. Destaca-se que o relato de experiência é um tipo de produção de conhecimento a partir da vivência profissional ou acadêmica, com descrição da intervenção. O conhecimento científico produzido por esta metodologia promove melhoria de intervenções e possibilita o usufruto de futuras propostas de trabalho (MUSSI, FLORES & ALMEIDA, 2021).
A realização deste estudo ocorreu na unidade de internação em clínica médica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA), filial da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), no período de novembro a dezembro de 2023. Esse setor dispõe de 70 leitos divididos igualmente entre as alas, masculina e feminina, destinados à pacientes adultos e idosos em processos crônicos ou de agudização que necessitam principalmente de intervenção clínica nas especialidades: clínica-médica, endocrinologia, gastroenterologia, hepatologia, cardiologia, pneumologia, neurologia, reumatologia, nefrologia, geriatria, cuidados paliativos dentre outras especialidades médicas.
A equipe de enfermagem é composta por vinte e quatro enfermeiros e 57 técnicos de enfermagem. Em conjunto com a enfermagem, atuam uma equipe médica e multiprofissional integrada por médicos especialistas, assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, farmacêuticos e psicólogos que realizam a assistência aos pacientes em internação clínica. O setor também é campo de estágio para os acadêmicos dos cursos de graduação e de residência pertencentes a Universidade Federal do Maranhão (UFMA) e Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA).
O relato foi baseado na experiência como instrutor de um enfermeiro assistencial na realização de educação permanente da equipe de enfermagem em hipodermóclise que foi despertado pela crescente prescrição do procedimento para os pacientes internados na unidade, principalmente os que se encontravam em cuidados paliativos e geriátricos, estes últimos devido a implantação da residência médica em geriatria no HU-UFMA em 2021 e incremento de internações da referida especialidade médica.
O aumento na demanda da realização da hipodermóclise gerava dúvidas e inseguranças entre os profissionais da equipe de enfermagem, pois até aquele momento somente um enfermeiro havia sido capacitado sobre essa técnica, identificando a necessidade do desenvolvimento de uma ação de educação permanente com os enfermeiros e técnicos de enfermagem na unidade sobre a referida temática.
O desenvolvimento da atividade foi dividido em duas etapas. Primeiro, elaborou-se um material para exposição sobre hipodermóclise. Na sequência, procedeu-se à organização e realização das capacitações com a equipe de enfermagem, com base no material elaborado.
3. RESULTADOS E DISCUSSÕES
3.1 Elaboração do material educativo sobre hipodermóclise
O início da elaboração do material educativo foi através da realização de uma revisão de literatura sobre hipodermóclise para embasamento teórico sobre o tema. Foram consultados artigos científicos, livros e manuais que versam sobre hipodermóclise e os cuidados de enfermagem.
Destaca-se a utilização do guia sobre o uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia e Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2017), Parecer do COREN-SP 031/2014 – CT sobre punção e administração de fluidos na hipodermóclise e manual sobre a terapia subcutânea no câncer avançado do Instituto Nacional do Câncer (2009), este último considerado uma das principais referências na área com o objetivo de uniformizar as condutas referentes à abordagem do assunto em um dos serviços pioneiros na utilização da hipodermóclise no Brasil (RODRIGUES et al., 2016).
Após a revisão de literatura, destacou as informações a serem inseridas no material educativo, de modo que elas fossem realmente condizentes com a prática do setor e suprissem as necessidades de aprendizado dos profissionais de enfermagem. Esse passo foi importante para que o material realmente retratasse à luz da literatura pertinente o modo como a hipodermóclise é realizada na instituição e no setor.
O material educativo utilizado contemplava informações atualizadas sobre conceito, indicações, contraindicações, vantagens, sítios de punção, passo a passo da técnica, medicamentos tradicionalmente utilizados, diluição, formas de diluição, medicamentos de uso proibido por esta via, cuidados de enfermagem na punção, manutenção e monitoramento do dispositivo que foi organizado na forma de apresentação em slides para os participantes através da mediação do enfermeiro instrutor.
3.2 Realização das atividades de educação permanente sobre hipodermóclise
Para a realização das atividades com a equipe de enfermagem, procedeu-se inicialmente ao planejamento de qual dinâmica seria utilizada e dos aspectos logísticos, como, por exemplo, data, horário, duração e metodologia. O público-alvo da atividade, conforme previsto inicialmente foi a equipe de enfermeiros e técnicos de enfermagem da unidade de clínica médica.
A metodologia utilizada foi a explanação do conteúdo elaborado através da literatura pesquisada através da projeção de slides com auxílio do datashow. A atividade de educação permanente ocorreu durante o turno de trabalho dos profissionais, contemplando o turno da manhã, tarde e noite, com duração aproximadamente de 50 minutos de explanação teórica. A decisão de realizar as atividades educativas durante o turno laboral foi tomada para promover a participação de todos os membros da equipe de enfermagem.
O momento iniciava-se com a exposição da aula preparada no formato de slides e projetada com apoio do Datashow, seguido de um momento de diálogo e questionamentos, sempre buscando relacionar o tema apresentado à prática cotidiana dos profissionais. Essa aproximação com o ambiente real do trabalho é um dos objetivos da educação permanente, pois promove uma gestão participativa com vista ao desenvolvimento de autonomia por parte dos profissionais com incremento nas habilidades técnicas e relacionais (PRALON, GARCIA & IGLESIAS, 2021).
Durante as atividades educativas os enfermeiros e técnicos de enfermagem foram estimulados a participar ativamente, fazendo questionamentos, compartilhando experiências, dúvidas e sugestões. O que promoveu o desenvolvimento de um processo educativo participativo e próximo da realidade vivenciada.
Foi realizada demonstração da aplicação da técnica de hipodermóclise, através do manuseio dos insumos necessários, obedecendo as recomendações previstas na literatura estudada. Surgiram dúvidas acerca do ângulo de inserção do jelco/scalp, sendo sanadas através da demonstração da aplicação.
Após a finalização da atividade os participantes avaliavam o momento, apontando que o assunto foi abordado de uma maneira explicativa, descritiva, de fácil entendimento e que as dúvidas sobre hipodermóclise foram esclarecidas, concluindo a atividade educativa proposta.
4. CONCLUSÃO
Este estudo apresentou a experiência da realização de uma atividade de educação permanente sobre hipodermóclise para profissionais da equipe de enfermagem de uma unidade de internação em clínica médica. Poderá contribuir com a sistematização da prática dos profissionais na realização dos cuidados em relação à terapia subcutânea no ambiente hospitalar. Espera-se, com isso, melhorar a qualidade da assistência ao paciente e proporcionar maior segurança técnica aos profissionais de enfermagem.
Estratégias de educação permanente como a realizada neste estudo devem ser estimuladas assim como estudos e discussões entre os profissionais de enfermagem em âmbito hospitalar e no meio acadêmico, para que propostas sejam instituídas, buscando promover, aumentar e melhorar o conhecimento sobre a hipodermóclise e, consequentemente, promover uma assistência de enfermagem mais qualificada aos pacientes assistidos.
REFERÊNCIAS
AZEVEDO, Daniel Lima. O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos. 2. ed. Rio de Janeiro: SBGG, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Terapia subcutânea no câncer avançado. Série cuidados paliativos. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.996, de 20 de agosto de 2007. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt1996_20_08_2007.html. Acesso em: 10 de maio de 2024.
Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer no 031/2014. São Paulo: COREN-SP, 2014. Disponível em: https://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2014_031.pdf. Acesso em: 11 de maio de 2024.
COELHO, Tatiana. A., WAINSTEIN, Alberto J. A. & DRUMMOND-LAGE, Ana P. Hypodermoclysis as a Strategy for Patients With End-of-Life Cancer in Home Care Settings. The American journal of hospice & palliative care, 2020, 37(9), 675–682. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31902225/. Acesso em: 21 de maio de 2024.
CORDEIRO, Karoline Goulart, et al. Potencialidades e desafios no uso da hipodermóclise em pacientes adultos: revisão integrativa: Potencialidades e desafios no uso da hipodermóclise em pacientes adultos. Advances in Nursing and Health, [S. l.], v. 5, n. 1, p. 1–15, 2023. Disponível em: https://ojs.uel.br/revistas/uel/index.php/anh/article/view/45061. Acesso em: 01 maio. 2024.
CUNHA, Marisa Gonzaga da, et al. Hypodermis and subcutaneous adipose tissue two different structures. Surg Cosmet Dermatol 2014;6(4):3559. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2016/07/805/2014_355_ingles.pdf. Acesso em: 25 de maio de 2024.
D’ALESSANDRO, Maria Perez Soares, et al. Manual de cuidados paliativos. 2. ed. São Paulo: Hospital Sírio-Libanês; Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2023/manual-de-cuidados-paliativos-2a-edicao/view. Acesso em: 25 de maio de 2024.
GODINHO, Natalia Cristina; SILVEIRA, Liciana Vaz de Arruda. Manual de Hipodermóclise. Botucatu: Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Faculdade de Medicina de Botucatu, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu- HCFMB, 2017. Disponível em: https://www.hcfmb.unesp.br/wp-content/uploads/2017/12/Manual-de-Hipoderm%C3%B3clise-HCFMB.pdf. Acesso em: 25 de maio de 2024.
GOMES, Nathália Silva et al. Nursing knowledge and practices regarding subcutaneous fluid administration. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 70, n. 5, p. 1096–1105. 2017.
INFUSION NURSES SOCIETY BRASIL – INS Brasil. Diretrizes Práticas para Terapia Infusional. 94 páginas. 2013.
MUSSI, Ricardo Franklin de Freitas; FLORES, Fábio Fernandes & ALMEIDA, Claudio Bispo de. Pressupostos para a elaboração de relato de experiência como conhecimento científico. Práx. Educ., Vitória da Conquista, v. 17, n. 48, p. 60-77. 2021. Disponível em: http://educa.fcc.org.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S217826792021000500060&lng=pt&nrm=iso. Acessos em 11 maio 2024.
PONTALTI, Gislene, et al. Via subcutânea: segunda opção em cuidados paliativos. Clinical and Biomedical Research, [S. l.], v. 32, n. 2, 2012. Disponível em: https://seer.ufrgs.br/index.php/hcpa/article/view/26270. Acesso em: 23 maio. 2024.
PRALON, Johnatan Antoniolli; GARCIA, Daniella Caldas & IGLESIAS, Alexandra. Permanent health education: an integrative review of literature. Research, Society and Development, [S. l.], v. 10, n. 14, p. e355101422015, 2021. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/22015. Acesso em: 12 maio. 2024.
RODRIGUES Francielle Silva, et al. Educação permanente sobre hipodermóclise com a equipe de enfermagem de uma unidade de internação cirúrgica. Revista de Enfermagem UFPE Online. v. 10 n. 3 2016: ISSUE SUPPLEMENTARY. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/11098. Acesso em: 25 de maio de 2024.
TAKAKI, Christiane Yumi Ishikawa; KLEIN, Gilmara de Farias Souza. Hipodermóclise: o conhecimento do enfermeiro em unidade de internação. ConScientiae Saúde, [S. l.], v. 9, n. 3, p. 486–496, 2010. Disponível em: https://periodicos.uninove.br/saude/article/view/2046. Acesso em: 25 maio. 2024.
VERAS, Gabriela Lisboa, et al. Evidências clínicas no uso da hipodermóclise em pacientes oncológicos: revisão integrativa da literatura. Revista Gestão & Saúde, [S. l.], v. 5, n. 4, pag. 2877–2893, 2014. Disponível em: https://periodicos.unb.br/index.php/rgs/article/view/1591. Acesso em: 24 maio. 2024.
1Enfermeira. Pós-graduada em Saúde da Família. e-mail: luciany.fernandes@ebserh.gov.br;
2Enfermeira. Mestre em Enfermagem. e-mail: jordana.alves@ebserh.gov.br;
3Enfermeira. Especialista em Urgência e Emergência. e-mail: allana.serra@ebserh.gov.br;
4Enfermeira. Mestre em Enfermagem. e-mail: andreia.cristina@ebserh.gov.br;
5Enfermeira. Especialista em Enfermagem do Trabalho. e-mail: helen.ribeiro@ebserh.gov.br;
6Enfermeira. Pós-graduada em Epidemiologia. e-mail: luana.silva.5@ebserh.gov.br;
7Enfermeira. Pós-graduada em Saúde Materno Infantil. e-mail: renata.campos@ebserh.gov.br;
8Enfermeira. Especialista em Clínicas Médica e Cirúrgica. e-mail: suelen.pacheco@ebserh.gov.br;
9Enfermeira. Pós-graduada em Saúde do Adulto. e-mail: thays.barbosa@ebserh.gov.br;
10Enfermeira. Pós-graduada em Enfermagem do Trabalho e Saúde Coletiva. e-mail: jocilene.silva@ebserh.gov.br