PROGRAMA DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD – MINISTERIO DE SALUD PROGRAMA NACIONAL DE SALUD BUCODENTAL – BRASIL SORRIDENTE

UNIQUE HEALTH SYSTEM PROGRAM – MINISTRY OF HEALTH NATIONAL ORAL HEALTH PROGRAM – BRAZIL SORRIDENTE

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11067156


Fabiano de Lima1;
Kelly da Silva Mello2;
Ândrea Felipe Miranda3;
Patrick Firmino de Neiva Costa4;
Luciano Cicero da Silva5


RESÚMEN

El artículo presenta el Programa Brasil Sorridente (PBS), una política pública de salud bucal que busca mejorar las condiciones de la salud oral de la población brasileña siguiendo el ejemplo de otros países latinoamericanos con aspectos socioeconómicos y geopolíticos similares, como Uruguay y Chile. El artículo describe cómo el PBS se integró al Sistema de Redes de Atención Médica del SUS, que organiza la odontología en tres niveles de complejidad: atención primaria, media y alta, muestra también cómo se provocó una revolución en el cuidado de la salud bucal al ampliar su red física, mejorar la capacidad instalada y capacitar a los profesionales para una acción preventiva y multidisciplinar. El artículo también resalta la importancia de lo servicio de alta complejidad ofrece en el hospital para los casos especiales como pacientes con tumores maxilofaciales, pacientes que necesitan anestesia general, pacientes que hacen quimioterapia y radioterapia, prótesis maxilofaciales y pacientes con enfermedades cronicas. Finalmente, el artículo analiza la complejidad del proceso de implementación del PBS, que involucra la participación de diferentes actores de la sociedad como gestores, profesionales y investigadores de la salud.

Palabras Clave: Salud Bucal. Politica Pública. Programa Brasil Sorridente.

ABSTRACT

This article presents the Brazil Sorridents Program (PBS), a public oral health policy that aims to improve the oral health conditions of  brazilian population, as well as other Latin American countries with similar socio-economic and geopolitical aspects such as Uruguay and Chile. The article describes how the PBS was integrated into the Network System of SUS Medical Care, which organizes dentistry in three complexity levels: primary, medium and high. The article also shows how the PBS has revolutionized the brazilian oral health field  by  replacing obsolete equipment, expanding the physical network, improving the installed capacity and training professionals for a preventive and multidisciplinary action. The article also highlights the importance of high complexity care offers in the hospital for special cases such as patients with maxillofacial tumors, patients who nee general anesthesia, patients who are undergoing chemotherapy and radiotherapy, patients who need maxillofacial prostheses and patients with chronic diseases. Finally, the article analyzes the complexity of PBS implementation process, which involves the participation of different actors in society, such as managers, professionals and researchers of health.

Key words: Oral Health. Public Policy. Brazil Smiling Program.

1. INTRODUCCIÓN

Con la implementación del Sistema Único de Salud (SUS), la salud se convierte em un derecho de todos los ciudadanos brasileños y una responsabilidad del Estado, ampliando así el concepto de salud, cubriendo ya no solo la ausencia de la enfermedade sino también una serie de factores determinantes relacionados con ella. (MELO et al., 2018).

El acceso a la atención médica se puede medir mediante el uso de servicios de rutina y emergencia del SUS, lo que cuantifica  el acceso de las poblaciones a los servicios de salud, impactando así en la prevención de enfermedades, la reducción de la mortalidad y el aumento de las tasas de supervivencia (ALVES et al., 2020).

El gran desafío en el proceso de construcción del SUS es transponer los principios doctrinales de la universalidad: la igualdad e integralidad en la atención primaria de la salud. Estos princípios y la calidad de la atención deben configurarse como prioridades de la gestión de los gobiernos en todos los niveles a través de estrategias que vayan más allá de los moldes actuales. (OLIVEIRA et al., 2020).

Para que esto ocurra, es necesario fortalecer la Atención Primaria en Brasil (APB) aumentando la cobertura de los Equipos de Salud Familiar en todos los estados de la Federación (CECÍLIO; REIS, 2018).

La APS es un componente clave fundamental en los sistemas de la salud de los países que la adoptaron como base, esto es evidente a través de la mejora de los indicadores de salud, una mayor eficiencia en el flujo de usuarios dentro del sistema, el tratamiento más efectivo de las afecciones crónicas, una mayor eficiencia en la atención, un mayor uso de prácticas preventivas, una mayor satisfacción de los usuarios y la reducción de la desigualdad en el acceso a los servicios generales de salud (TAJRA; CARDOSO, 2018).

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la promoción de la salud se define como un proceso de expansión de las posibilidades de participación activa de individuos y comunidades en la realización del control de los factores que afectan su salud y calidad de vida (CARAM et al., 2021).

Con esto, lo deseado es garantizar la integralidad de la atención y la universalización del acceso a través del SUS que todavía enfrenta grandes desafíos como la amplia diversidad socioeconómica de la población, la amplia dimensión territorial y la financiación insuficiente de este sistema desde su creación (MACHADO; XIMENES NETO, 2018).

En este contexto podemos destacar la inserción de la salud bucal en el SUS a través de una política nacional específica, llamada “Programa Brasil Sorridente” (PBS), caracterizado por acciones intersectoriales, interministeriales y articulado por leyes, ordenanzas y estándares  (OLIVEIRA et al., 2021).

Desde su creación, el gobierno federal há asumido un papel importante en la inducción del crecimiento de la oferta de servicios de salud bucal en municipios y estados, ha aumentado el número de profesionales en esta área, ha construido e implementado centros de atención secundaria, terciaria y muchas otras acciones, lo que hizo de este programa una de las políticas públicas de salud bucal más grandes del mundo (GABRIEL et al., 2020).

2. PROCESO DE CREACIÓN DEL PROGRAMA BRASIL SORRIDENTE Y SUS PRINCIPALES OBJETIVOS

Algunos países que tienen aspectos socioeconómicos y geopolíticos similares a Brasil, como Uruguay y Chile, también tienen políticas públicas de salud bucal que pueden, juntos com el  PBS del Brasil, servir como referencia para mejorar las condiciones de salud bucal de la población latinoamericana (LEÓN-QUENGUAN et al., 2021).

El PBS representa el formato de odontología en el SUS (DAMACENO et al., 2020), la salud bucal se insertó en esta red para la institucionalización de los servicios de salud oral en los tres niveles: atención primaria, media y alta complejidad (CHAVES et.,2018; PEITER et al., 2019). La alta complejidad representa la atención hospitalaria para pacientes con tumores maxilofaciales benignos, pacientes especiales que necesitan atención bajo anestesia general, atención dental para pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia, prótesis maxilofacial y pacientes con enfermedades crónicas que requieren hospitalización (CAYETANO et al., 2019).

 Hubo una gran revolución en el marco de esta área con la sustitución de equipos desguazados, la expansión de la estructura física de la red, la mejora de la capacidad instalada y entrenamiento profesional para una mejor acción preventiva y multidisciplinaria dirigida al servicio público (AGUIAR; ROCHA, 2019; PUCCA JUNIOR et al., 2020).

Al analizar la creación del PBS, se verifica que la complejidad del proceso de implementación exige la participación de diferentes miembros de la sociedad como: gestores y profesionales de la salud, investigadores, sociedad civil y outros. A pesar de los desafios, el PBS demostró ser necesario y posible insertarse en los sistemas de salud universales (BULGARELLI,2021).

3. EL ESCENARIO ACTUAL DEL BRASIL SORRIDENTE Y SUS ASPECTOS EVOLUTIVOS

Durante años la odontología ha sido descuidada em Brasil, esto puede haber contribuido por la ausencia de políticas públicas em el pasado lo que resultó em: la limitación y dificultad de acceso a los servicios, el retraso en la búsqueda de atención, la escasez de suministro de servicios dentales, en muchas extracciones dentales como el principal tratamiento ofrecido, todo eso causó sufrimiento a la población y exclusión del cirujano dentista (MORAIS et al.,2020).

Antes de la implementación del PBS, había un modelo de salud oral desde dos perspectivas: educativa, en la que los padres reciben información sobre la salud oral y el funcionamiento del programa, y preventiva, en la que el niño recibe atención clínica, con un retorno esperado cada dos meses (MARTINS; DIAS; LIMA, 2018).

Debido a limitaciones y a la falta de visión del paciente en un contexto multifactorial y complejo, la atención temprana surgió y fracasó, principalmente porque no proporcionó la ejecución de los principios de universalidad, integralidad y equidad en las acciones de salud bucal (FERREIRA; FERREIRA; FREIRE, 2013; WERNECK, 2020).

Para resolver la cuestión de estos principios se creó el Programa de Salud de la Familia (PSF), que se convirtió en una estrategia para la atención primaria, llamada Estrategia de Salud de la Familia (ESF), com la finalidad de reorganización y municipalización del SUS. (GIGANTE; GUIMARÃES, 2013; OLIVEIRA et al., 2021)

Al incorporar la salud bucal en el PSF, hubo una ruptura de la lógica de los modelos de atención dental en Brasil debido al hecho de que este nuevo programa presenta propuestas basadas en la integridad de las familias (núcleo social primario). (MATOS et al., 2014; LIMA; OLIVEIRA; NORO, 2021).

El proceso de implementación del PBS se ha constituido a lo largo del tiempo basado en el fortalecimiento de la atención primaria y especializada, centrándose, en el acceso de calidad (SOBRINHO; MARTELLI, 2019; ARRAIS; RONCALLI; ROSENDO, 2021). Al realizar un análisis del escenario de salud bucal del SUS, se ha observado un aumento em la prestación de servicios dentales posterior a las acciones institucionales como la adquisición de nuevos equipos, expansión de los recursos humanos y inversión en infraestructura (CHAVES et al., 2017).

4. ASPECTOS QUE NECESITAN MEJORAR EL PROGRAMA BRASIL SONRIENTE

Como se dijo antes, el PBS representó la primera Política Nacional de Salud Bucal que trajo cambios significativos en la organización de los servicios de odontología del SUS, grandes avances epidemiológicos y resultados impactantes (TAVARES et al., 20220). Sin embargo, para Aquilante y Aciole (2015), desde 2004 (año de creación del programa) algunos aspectos específicos necesitan mejoras y el desafío que persiste es construir una atención de salud bucal consistente con los principios del SUS.

Cuando se instituyó el PBS, se buscó la atención integral a través de la articulación de acciones de promoción, prevención y tratamiento  en las esferas individual y colectiva, lo que resultaría en un cambio paradigmático en las prácticas profesionales basado en la atención clínica individual, sin embargo, todavía se ha mantenido y sigue existiendo, en algunas regiones, la centralización en las prácticas clínicas que se justifica por la demanda reprimida em el campo de la salud bucal (FAGUNDES et al., 2018).

En este contexto, Gabriel et al (2020) consideran que el proceso de trabajo de salud oral ha sufrido una reorganización, centrándose en la interdisciplinariedad, en el multiprofesionalismo y en la intersectorialidad. El desempeño del equipo de salud oral no se limita exclusivamente al campo biológico o al trabajo técnico-dental, esto permite el enfoque del individuo en su contexto más amplio, prestando atención al contexto socioeconómico-cultural en el que está insertado.

Con esto, el equipo se adapta para lograr la integralidad de la atención de la salud bucal a través de la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento, la cura y la rehabilitación, tanto a nivel individual como colectivo (FORATORI-JUNIOR; PUCCA JUNIOR, 2021).

Sobre el tema expuesto y en base al trabajo de Scherer y Scherer (2016), los avances observados se han centrado en acciones educativas continuas; la acogida, la vinculación y la rendición de cuentas. 

Los principales desafíos se refieren a la integralidad; la expansión y calificación de la atención, así como el trabajo en equipo; las condiciones de trabajo, planificación, monitoreo y evaluación, todo eso en conjunto com acciones, fomento y   participación popular.

Para Aquilante y Aciole (2015), la disputa permanente entre el modelo biomédico hegemónico representado por la lógica de la odontología de mercado y el modelo centrado en la promoción de la salud, puede verse como un desafío pero también como una amenaza, particularmente en contextos inhóspitos de las políticas de salud pública.

Una vez, Moraes et al (2019) señalan que la ausencia de una política de personal para el SUS ha permitido la coexistencia de múltiples formas de contratación, que incluyen contratos basados en la informalidad, contratos precarios o contratos a través de organizaciones sociales. Cuanto más inestable y precaria sea la forma de contratación, mayores serán las pérdidas para el sistema. Debido a estas características, es decir, problemas relacionados con la gestión, se implica entre las líneas del estudio de Pires et al (2020), que este es un aspecto también relacionado con el servicio de salud.

En esta línea de razonamiento, Andraus et al (2017) consideran incipiente que la capacitación de los gerentes, que a menudo no tienen los conocimientos necesarios para planificar y apoyar equipos y servicios, se ha señalado como uno de los elementos asociados con la dificultad de implementar el modelo de atención de salud oral en APS y la organización y gestión de los servicios de red.

Por otro lado, también hay problemas relacionados con el territorio, como la prestación de servicios y procedimientos de un lugar en particular. Con el crecimiento de la inversión financiera para el sector y el número de servicios de atención primaria y la complejidad media en salud bucal creados en los últimos años, las desigualdades regionales siguen estando relacionadas con la prevalencia y gravedad de la enfermedad, donde los grupos más vulnerables y en peor situación socioeconómica tienen más caries y pérdida de dientes, y también la desigualdad en el acceso a los servicios y procedimientos (GOMES et al., 2020)

En este contexto, Chaves (2017) identificó una cierta dificultad para el PBS, debido a la discontinuidad del acceso y oferta de acciones para las poblaciones, el desguace de servicios, una disminución de la calidad en la atención primaria y finalmente, la congelación de los recursos de salud con el proceso de definanciación federal. 

5. PERSPECTIVAS PARA EL FUTURO DEL PROGRAMA BRASIL SONRIENTE

Como se vio, se construyó un programa basado en el fortalecimiento de la salud oral en la atención primaria y especializada con énfasis en el acceso con calidad y aliento a la implementación de equipos de salud bucal. Esto trae resultados significativos y notables al analizar los datos de las Encuestas Nacionales de Salud Bucal con la mejora considerable en los indicadores relacionados con las acciones y servicios de salud y el aumento de la cobertura poplacional atendida (SOBRINHO; MARTELLI, 2019; BULGARELLI, 2021).

Sobrinho et al (2020) consideran que cuando asume la posibilidad de ampliar la cobertura de población a un costo soportable incluso frente a las medidas de austeridad fiscal (debido a la crisis financiera de los últimos años), se ratifica esa voluntad política de implementar la política nacional de salud bucal.

En esta línea de razonamiento, Probst et al (2019) sugiere que, en medio de crisis económicas, la salud bucal no se convierte en una prioridad como centro de políticas, y esto implica problemas relacionados con el acceso a la atención para los estratos sociales menos favorecidos y condiciones de salud bucal que, incluso hoy en día, se consideran problemas de salud pública.

Con respecto a la actual crisis de salud mundial, el papel de los dentistas familiares brasileños está restringido y necesita ser revisado, hay demanda y apoyo técnico que justifican el desempeño más amplio de estos profesionales en la lucha contra Sars-Cov-2, y Carletto y Santos (2020) enfatizan que el vaciado de esta categoría en la lucha contra el Covid-19 frente al caótico escenario debe ser discutido y repensado.

Andrade et al (2021) corroboran esta tesis previamente defendida e ir más allá, argumentando que la existencia de “Brasil Sonriente” es indiscutible de que ha habido una expansión de la red de atención dental, sin embargo, es necesario reformular el desempeño de la entidad federal como inductora de políticas sociales, las universidades públicas como formadoras de profesionales para el SUS y el modelo de atención odontológica em tiempos de pandemia.

Los desafíos de Covid-19 nos han demostrado que es necesario redescubrir nuevos territorios conceptuales y explorar prácticas inovadoras para superar paradigmas, aún hegemónicos de la atención dental brasileña, restringida a procedimientos clínicos y atención centrada en la silla del dentista (SANTOS; BARBOSA, 2020).

6. CONCLUSIÓN

A pesar de los avances desde la implementación de la salud bucal dentro del SUS, que generó un aumento en la oferta de servicios y el reconocimiento de la salud bucal como una política pública prioritaria, aún hay un gran desafío, que es el mantenimiento de los objetivos alcanzados y la deconstrucción de un modelo de asistencia en la salud que dialoga con los principios y directrices del SUS.

Aunque hay un escenario mejor que el comienzo, los cambios observados son incipientes en el trabajo de salud bucal y todavía se necesitan esfuerzos continuos en el campo de la gestión del trabajo, la capacitación y la educación continua, y se sugiere que esto ocurra, es necesaria la participación más activa de gerentes y profesionales en un proceso de comprensión de la dinámica del trabajo y la capacitación para construir cambios de las realidades locais.

Por lo tanto, se deben proponer nuevas políticas públicas y revisar las que ya existen para mejorar y maximizar la asistencia a la población, para que haya la expansión y consolidación de la atención primaria, y de esta manera habrá una inserción real de la odontología en el contexto de la salud familiar y el establecimiento de la obligación del equipo de salud oral en todos los equipos de salud familiar y atención primaria, a través del programa Brasil Soriente.

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1Doutorando em Saúde Pública (UCES/CABA/AR), Mestre em Lasers em Odontologia (IPEN/SÃO PAULO-SP/Brasil), especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (FHO/ARARAS-SP/BRASIL), Cirurgião Dentista (FHO/ARARAS-SP/BRASIL).https://orcid.org/0009-0009-7339-6521, CV: http://lattes.cnpq.br/4950361376246565, ID Lattes: 4950361376246565;
2Doutoranda em Saúde Pública (UCES/CABA/AR), graduada em Enfermagem pela Escola Superior De Enfermagem de Arcoverde (ESSA). Graduada em Biologia , pela Autarquia de Ensino Superior de Arcoverde AESA- CESA, graduanda em Medicina, pela Faculdade de Medicina do Sertão -FMS, https://orcid.org/0009-0002-5034-789X, CV: https://lattes.cnpq.br/8108659037875456;
3Doutoranda em Saúde Pública (UCES/CABA/AR), graduada em Enfermagem pela Universidade Vale do Rio Doce, https://orcid.org/0000-0001-5201-9190, CV: http://lattes.cnpq.br/, ID Lattes: 3272037585404745;
4Doutorando em Saúde Pública (UCES/CABA/AR), Mestre em Administração (UNAMA/MANAUS-AM/BRASIL), MBA em Administração Pública e Gerência de Cidades (UNITER/CURITIBA-PR/BRASIL), Especialista em Gestão em Saúde (UESPI/TERESINA-PI/BRASIL), pesquisador do NUTECA (FHO/ARARAS-SP/BRASIL), ORDCID: https://orcid.org/0000-0002-3746-0954, Endereço para acessar este CV: http://lattes.cnpq.br/, ID Lattes: 5455849400494603;
5Doutorando em Saúde Pública pela Universidad de Ciência Empresariales y Sociales/UCES, ORCID: https://orcid.org/0009-0009-1729-1936, LATTES: http://lattes.cnpq.br/2321160943339187