ASSOCIAÇÃO ENTRE GRAU DE ALBUMINÚRIA COM NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E DESEMPENHO NO TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS ENTRE HIPERTENSOS

Ciências da Saúde, Volume 28 – Edição 133/ABR 2024 / 24/04/2024

ASSOCIATION BETWEEN ALBUMINURIA DEGREE WITH PHYSICAL ACTIVITY LEVEL AND PERFORMANCE IN THE SIX-MINUTE WALK TEST AMONG HYPERTENSIVE PEOPLE 

REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.11061319

Tani Roberto Neres Meira1;
Juliana Maria Rodrigues Daniel2;
Marcia de Fatima Meira3;
Luis Cuadrado Martin4.

Resumo 

Na hipertensão arterial, a perda de albumina pela urina tem significado ominoso.  A reabilitação física é ferramenta terapêutica importante no tratamento dessa doença, porém o exercício físico intenso pode piorar a albuminúria. Assim, o objetivo deste estudo é analisar a associação da albuminúria com o nível de atividade física e desempenho no teste de caminhada de seis minutos em hipertensos. Foi realizado estudo transversal, com hipertensos, de todas as unidades de saúde de Itaí, estado de São Paulo, com algum grau de albuminúria a urina 1, foram avaliados o nível de atividade física pelo questionário internacional de atividades física, a capacidade funcional por intermédio do teste de caminhada de seis minutos (TC6) e o índice de dispneia pela escala modificada de Borg. Os indivíduos foram divididos em três grupos de acordo com a albuminúria. Foram recrutados 231 pacientes hipertensos. Destes, 53 apresentavam albuminúria e 44 concluíram o estudo. Não foi encontrada associação entre a albuminúria e nível de atividade física, bem como com nenhuma outra variável analisada, exceto com maior nível da pressão arterial periférica sistólica e índice de dispneia na escala de esforço nos momentos de repouso e posterior ao TC6. Com isto, é possível crer na hipótese que a execução de atividades físicas não esteja associada ao aumento da albuminúria, assim, a inserção da reabilitação física pode ser um método seguro quanto à albuminúria no manejo da hipertensão e da doença renal crônica. É necessário estudo prospectivo de intervenção para melhor análise desta informação. 

Descritores: Doença renal crônica, hipertensão, albuminúria e atividade física.  

Abstract 

In arterial hypertension, the loss of albumin in the urine has ominous significance. Physical rehabilitation is an important therapeutic tool in the treatment of this disease, however intense physical exercise can worsen albuminuria. Thus, the objective of this study is to analyze the association of albuminuria with the level of physical activity and functional capacity in hypertensive patients. A cross-sectional study was carried out with hypertensive patients from all health units in Itaí, state of São Paulo, with some degree of urinary albuminuria 1. The level of physical activity was assessed using the international physical activity questionnaire, functional capacity was assessed using the six-minute walk test (SMWT) and the dyspnea index using the modified Borg scale. Subjects were divided into three groups according to albuminuria. 231 hypertensive patients were recruited. Of these, 53 had albuminuria and 44 completed the study. No association was found between albuminuria and level of physical activity, as well as with any other variable analyzed, except with a higher level of systolic peripheral blood pressure and dyspnea index on the effort scale at rest and after the SMWT. With this, it is possible to believe in the hypothesis that the execution of physical activities is not associated with the increase in albuminuria, thus, the insertion of physical rehabilitation can be a safe method regarding albuminuria in the management of hypertension and chronic kidney disease. A prospective intervention study is needed to better analyze this information. 

Keywords: Chronic kidney disease, arterial hypertension, albuminuria and physical activity. 

Introdução 

A hipertensão arterial (HA) tem origem multifatorial, se associa a distúrbios metabólicos, comprometimento funcional ou estrutural de órgãos-alvo e culmina em eventos cardiovasculares 1. Dentre as doenças desencadeadas pela HA está à Doença Renal Crônica (DRC), um grave problema de saúde pública em todo o mundo, com impacto negativo tanto na expectativa como na qualidade de vida.  

Vale ressaltar que a portadores 2 a HA pode ser tanto causa como consequência da DRC 3, como ocasionar a progressividade da DRC até sua fase terminal 4. 

Entre os marcadores de lesão renal, destaca-se a albuminúria que deve receber monitorização periódica 5 6. Seu controle representa uma importante ação para redução dos agravos renais e cardiovasculares 7.   

A excreção de albumina pela urina além de quantificar a disfunção renal na DRC, pode também apontar comprometimentos glomerulares e tubulares, principalmente em idosos. Sua eliminação pode ainda estar associada à permanência por longos períodos em posição ortostática, prática de atividades físicas intensas e situações de estresse, nestes casos considerados albuminúria transitória 8. Outros fatores como: sexo masculino, obesidade e índice de massa corporal também tem se associado à albuminúria 9.    

O tratamento da DRC inicialmente é conservador. Em indivíduos com TFG maior ou igual a 15 mL/min/1,73m², com intervenções que visem impedir o avanço dos agravos renais, prevenir suas complicações ou modificar comorbidades já instaladas 10 11.   A inserção da reabilitação física por profissionais capacitados pode representar uma alternativa para o manejo da DRC 12, sem desconsiderar a elevação da proteinúria pós-exercício extenuante, que pode ocorrer em qualquer pessoa de forma momentânea 13.  

Há que recordar que a proteinúria é marcador de prognóstico adverso de desfechos cardiovasculares e renais, assim, há necessidade de mais estudos a serem realizados na DRC no sentido de avaliar melhor o impacto desse possível efeito colateral do exercício físico 11. Dessa maneira sabe-se que o exercício agudo faz aumentar a albuminúria, porém nada se sabe a respeito do comportamento crônico da albuminúria frente à prática regular de exercícios físicos.  

Portanto, há necessidade de verificar se a pratica regular de atividade física poderia se associar cronicamente à albuminúria. O objetivo deste trabalho é avaliar a associação entre nível de atividade física e desempenho no teste de caminhada de seis minutos em hipertensos. 

Materiais e métodos 

Foi realizado um estudo transversal prospectivo. Com casuística composta por portadores de hipertensão arterial (HA) de todas as unidades de saúde da cidade de Itaí, no estado de São Paulo (SP), com idade mínima de 18 anos e com algum grau de albuminúria. O trabalho foi realizado no período de junho de 2015 á junho de 2017.  Foram seguidas as diretrizes da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – CAAE: 42208815.3.0000.5411, o consentimento dos pacientes foi estabelecido por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).  

 Foi realizado levantamento dos sujeitos hipertensos em todas as unidades básicas de saúde de Itaí, com diagnóstico de HA em prontuário. Então foi realizada abordagem domiciliar ou nas próprias unidades de saúde. As amostras de urina eram analisadas por meio do uso de fita reagente, pelo próprio pesquisador, nas unidades de saúde para averiguação da presença de proteinúria.   

Foram excluídos os sujeitos em tratamento dialítico, com relato de arritmias cardíacas ou cardiopatia isquêmica, restrições musculoesqueléticas que impossibilitassem a execução do teste de caminhada, além de indivíduos diabéticos ou antecedentes pessoais de glomerulopatias. 

Os indivíduos elegíveis para o estudo, que aceitaram participar desta pesquisa assinaram o TCLE e foram submetidos a uma série de avaliações clínicas, funcionais, laboratoriais e hemodinâmicas, previamente estabelecidas na ficha de avaliação.

A análise dos níveis de albuminúria foi averiguada por meio da coleta de urina 24h. Também foram realizados outros exames laboratoriais para análise dos níveis de creatinina sérica e a estimativa da taxa de filtração glomerular com uso da equação do CKD epi 14. 

Para avaliação do nível de atividades física foi utilizado o instrumento International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) na versão abreviada 15. Este instrumento foi utilizado para classificar os sujeitos quanto ao seu nível de atividade física em: inativos, irregularmente ativos, ativos e muito ativos 16.  

A capacidade funcional dos indivíduos foi avaliada mediante a distancia percorrida no teste de caminhada de seis minutos (DTC6) estabelecida pela metragem percorrida 17. A classificação da capacidade funcional no TC6 foi atribuída como normal ou reduzida, conforme estipulado pela fórmula de Enright e Sherril 18.  O índice de dispneia foi avaliado pela escala modificada de Borg 19, além de variáveis respiratória e hemodinâmica que foram avaliadas antes e após a execução do TC6. 

As medidas antropométricas avaliadas foram: massa corporal, estatura, circunferência abdominal, circunferência de quadril e circunferência do pescoço, medidos com uso de balança digital da marca Omron® e fita métrica, respectivamente. A determinação da raça ocorreu por meio de avaliação dos próprios indivíduos. O tabagismo foi avaliado mediante relato dos próprios indivíduos, assim como a descrição dos medicamentos utilizados para o controle da pressão arterial.  

Os indivíduos foram divididos em três grupos de acordo com o grau de albuminúria20: (1) albuminúria <10mg/24h (normal), (2) 10≥  albuminúria <30mg/24h (limítrofe) e (3) albuminúria  ≥ 30mg/24h (moderadamente elevada). Então foram realizadas associações com relação ao nível de atividade física, capacidade funcional, valores antropométricos, tabagismo, raça e classe de medicamentos utilizados regularmente no controle da pressão arterial.                                            

Para execução da análise estatística, as variáveis categóricas foram expressas em números absolutos e porcentagem e comparadas por meio do teste do qui-quadrado. As variáveis contínuas e de distribuição paramétrica foram comparadas pela análise de variância de uma via (ANOVA) e as comparações entre os grupos foi realizada pelo teste de Tukey. Esses dados foram expressos em média e desvio padrão. As variáveis contínuas e de distribuição não-paramétrica foram comparadas pela análise de variância para dados não paramétricos (Kruskall-Wallis) e as comparações entre os grupos pelo teste de Dunn, e foram expressas em mediana e intervalo interquartílico. A significância estatística foi definida ao nível de 0,05. 

Resultados 

Foram rastreados 231, destes, 178 não apresentavam proteinúria. Dos 53 indivíduos que apresentaram proteinúria ao exame de urina tipo 1, destes 44 concluíram o protocolo de avaliação e efetuaram os exames propostos em sua integra e compõem os resultados.  

Dentre os 44 pacientes avaliados, a idade média foi de 61±12,54 anos, 66 % eram mulheres, 66% eram brancos, 28% eram afrodescendentes e 7% asiáticos. O IMC foi de 27,9±4,35, a circunferência do pescoço foi 39,7±1,80 cm, a pressão arterial central sistólica foi de 129±19,9 mm Hg, a pressão arterial central diastólica foi 83±17,0 mm Hg, a pressão arterial sistólica periférica foi 139±21,3 mm Hg, a pressão arterial diastólica periférica foi de 80±17,1 mm Hg.  

A tabela 1 apresenta os resultados dos pacientes portadores de HA de acordo com o grau de albuminúria.   

Tabela 1. Dados clínicos de pacientes hipertensos de acordo com o grau de albuminúria

Alb<10= albuminúria menor 10mg/24h; Alb<30mg/24h= albuminúria menor que 30mg/24h; Alb≥30mg/24h= albuminuria maior ou igual a 30mg/24h. mg= miligramas; 24h= urina 24 horas. 

As amostras foram homogêneas entre os grupos, quanto à massa corporal, estatura, IMC, circunferência de cintura, circunferência de quadril, relação cintura quadril e circunferência do pescoço.  

Os dados referentes aos valores da pressão arterial central sistólica (PACs) e diastólica (PACd), como também da pressão arterial periférica sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram homogêneos.   

A figura 1 ilustra os valores da pressão arterial sistólica no momento prévio a execução do TC6. 

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Figura 1. “Box plot” que ilustra a pressão arterial sistólica de acordo com o grau de albuminúria dos 44 portadores de hipertensão arterial do estudo. p=0,02. 

Na tabela 2 os dados apontam que houve diferenças estatisticamente significantes para as associações entre o grau de albuminúria e a pressão arterial sistólica no período prévio a execução do TC6, além do índice de dispneia avaliado pela escala modificada de Borg no período prévio e posterior ao TC6.  

Tabela 2. Dados relativos à capacidade funcional obtidos por meio do TC6 dos pacientes hipertensos de acordo com o grau de albuminúria. 

Alb<10= albuminúria menor 10mg/24h; Alb<30mg/24h= albuminúria menor que 30mg/24h; Alb≥30mg/24h= albuminuria maior ou igual a 30mg/24h; mg= miligramas; 24h= urina 24 horas; PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica; mm hg= milímetros de mercúrio; TC6= teste de caminhada de seis minutos; FC= frequência cardíaca; bpm= batimentos por minuto; FR= frequência respiratória; rpm=respirações por minuto; SpO2= saturação periférica de oxigênio; %=porcentagem; DTC6= distancia percorrida TC6; m= metros; n= numero. a Letras diferentes indicam valores estatísticos ; *= valores seguidos da mesma letra não difere do nível de 5%.

Os dados relativos ao nível de atividade física dos participantes, analisadas por meio do IPAQ. Os exames laboratoriais e a utilização de medicamentos foram homogêneos entre os grupos. 

Discussão

A avaliação entre os grupos de hipertensos com diferentes graus de albuminúria apresentou homogeneidade dos resultados, quanto ao nível de atividade física, obtida por meio do IPAQ e a capacidade funcional averiguada por intermédio do TC6. Tais avaliações, como também de variáveis respiratórias e hemodinâmicas, foram analisadas, a fim de observar possíveis associações com a albuminúria apresentada pelos sujeitos.  

A coexistência de HA e a DRC tem sido associada a eventos e mortalidade cardiovascular 3. O maior grau de albuminúria representa um fator prognóstico negativo em relação à função renal. Assim, o manejo da DRC deve estar atrelado a métodos que visem estabilização ou minimização desta 10. 

Porém a elevação do grau de albuminúria pode ocorrer de maneira transitória na execução de atividade física intensa e permanência prolongada em posição ortostática 13. Esta elevação da proteinúria posterior a atividade física extenuantes por até 30 minutos é considerada normal 21. Neste estudo o nível de atividade física dos indivíduos foi avaliado mediante uso do IPAQ e não foi encontrada associação entre esta variável e os diferentes graus de albuminúria. 

Desta forma, um desfecho importante a ser considerado no corrente estudo consiste na ausência não só desta associação, bem como, da albuminúria com a capacidade funcional avaliada pela DTC6. Essas observações nos permitem especular que a inserção destes indivíduos em programas de reabilitação física possa ser segura quanto à indução ou aumento da albuminúria. A execução de atividade física regular pode acarretar respostas fisiológicas benéficas ao ser humano como: adaptações sistêmicas do controle autonômico e repercussões hemodinâmicas positivas que atuem inclusive no controle da pressão arterial e sobre o sistema renal 22. 

Estas possíveis respostas metabólicas e hemodinâmicas proporcionadas pelo efeito crônico da atividade física sobre os rins foram citadas em estudo descritivo, como capaz de propiciar efeitos benéficos quando realizada regularmente 23. Em estudo executado com atividades aeróbicas, os efeitos agudos do exercício físico não demonstraram elevação significante do grau de albuminúria 12. Outro estudo observou a função renal e albuminúria após 30 minutos de exercício aeróbico, quanto ao efeito agudo da atividade física e não houve associação entre as variáveis 24. No presente estudo o grau de albuminúria não se associou com o nível de atividade física cotidiana dos participantes. 

Estudo realizado em Camarões com adolescentes portadores de diabetes tipo I avaliou os efeitos agudos do exercício físico aeróbico sobre a albuminúria e nível de pressão arterial sistólica e diastólica. Apontou que a execução de atividade física possui tendência em ocasionar elevação momentânea dos graus de albuminúria. E menciona este resultado como possível meio de diagnóstico precoce para lesão renal 25, dados que também já foram sugeridos anteriormente com a aplicação de atividade física aeróbica em diabéticos tipo I quanto ao efeito agudo dos exercícios 26.  

O IMC e a obesidade representam fatores de risco que têm se associado com a albuminúria, como também a pressão arterial sistólica e diastólica 9. Estas associações mencionadas mais a relação cintura-quadril também foram citadas na associação com a albuminúria 27. No presente estudo tal associação foi observada apenas entre albuminúria e pressão arterial sistólica, o que não corrobora estudo, no qual não foram observadas associações em indivíduos hipertensos, entre albuminúria e sexo, raça, idade, níveis pressóricos, frações de colesterol, tabagismo e IMC 28. Neste estudo também foram realizadas análise múltipla por regressão logística com as variáveis PA, idade e nível de atividade física, com variáveis independentes e presença de albuminúria superior a 10 mg/24h como variável desfecho: destes somente a PAS se associou a albuminúria, independentemente das outras variáveis (análise post hoc: dados não relatados em resultados). 

Conclusão  

Este estudo teve por objetivo avaliar possíveis associações entre diferentes graus de albuminúria, em portadores de hipertensão arterial, e, diversos fatores de risco reconhecidos por seus danos cardiovasculares. Destes, a pressão arterial periférica sistólica e o índice de dispneia apresentaram associação significante com a albuminúria. A albuminúria não se associou ao grau de atividade física, estabelecida pelo IPAQ nem à capacidade funcional avaliada pelo TC6, bem como, as variáveis respiratórias e hemodinâmicas ou as medidas antropométricas.  

Assim, parece improvável que a prática regular de atividade física possa induzir piora da albuminúria cronicamente, entretanto é necessário confirmar esse dado em estudo prospectivo de intervenção. 

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1Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Mestre em Fisiopatologia em Clínica, discente do programa de doutorado de Fisiopatologia em Clínica Médica, fisioterapeuta ambulatorial da Prefeitura Municipal de Itaí e Prefeitura Municipal de Taguaí, estado de São Paulo, Brasil. tani.meira@yahoo.com.br – https://orcid.org/0000-0002-1600-1097
Pesquisa: concepção, coleta de dados, análise de dados e redação.
2Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Mestre em Fisiopatologia em Clínica, discente do programa de doutorado de Fisiopatologia em Clínica Médica e fisioterapeuta, estado de São Paulo, Brasil. juliana.daniel@unesp.br – https://orcid.org/0000-0002-7411-388X
Pesquisa: concepção, coleta de dados, análise de dados e redação.
3Enfermeira, especialista em urgência e emergência, gestão em saúde e enfermeira na Prefeitura Municipal de Avaré, estado de São Paulo, Brasil. marcia.carreira@yahoo.com.br – https://orcid.org/0000-0001-8038-3256
Pesquisa: coleta de dados e análise de dados.
4Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Médico nefrologista e docente do programa de Fisiopatologia em Clínica, estado de São Paulo, Brasil. l.martin@unesp.br – https://orcid.org/0000-0003-1435-7994
Pesquisa: concepção, análise de dados e redação.