PERSPECTIVES OF CLINICAL AND PSYCHOSOCIAL FACTORS IN PATIENTS’ DECISION MAKING TO SEEK NON-URGENT CARE IN EMERGENCY DEPARTMENTS: AN INTEGRATIVE REVIEW OF THE LITERATURE
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10937476
Alexandre Carneiro Freitas1; Antônio dias de Almeida Júnior2; Denise Martinelli Silva3; Gabriel Silva Campos4; Joyce Lopes Fragoso Pereira5; Leandra Stefany Dutra Tavares6; Natália Colcetta7; Rhavenna Fontinele Carvalho8; Tayná Maria Acácio Batista9; Thaina Santana Lapa10.
Graduação em Bacharelado em Medicina Universidade Brasil – Fernandópolis/SP
RESUMO
Este artigo revisa os fatores clínicos e psicossociais que influenciam a decisão dos pacientes de buscar atendimento não urgente em departamentos de emergência. Através da análise de diversos estudos, destacamos a importância desses fatores na escolha dos pacientes. Fatores clínicos, como a gravidade percebida da condição de saúde e o histórico médico, bem como fatores psicossociais, como medo, ansiedade e influência social, desempenham um papel significativo nesse processo. Sugere-se que políticas de saúde e práticas clínicas sejam desenvolvidas para mitigar o uso inadequado dos serviços de emergência, promovendo a conscientização dos pacientes e investindo em cuidados primários acessíveis.
Palavras-chave: serviços de emergência, atendimento não urgente, fatores clínicos, fatores psicossociais, políticas de saúde.
ABSTRACT
This article reviews the clinical and psychosocial factors influencing patients’ decisions to seek non-urgent care in emergency departments. Through the analysis of various studies, we highlight the importance of these factors in patients’ choices. Clinical factors such as perceived severity of health condition and medical history, as well as psychosocial factors such as fear, anxiety, and social influence, play a significant role in this process. It is suggested that health policies and clinical practices be developed to mitigate inappropriate use of emergency services by raising patient awareness and investing in accessible primary care.
Keywords: emergency services, non-urgent care, clinical factors, psychosocial factors, health policies
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, tem havido um aumento significativo no número de pacientes que buscam atendimento nos serviços de emergência hospitalar para condições de saúde que não são consideradas urgentes. Esse fenômeno, conhecido como uso não urgente dos serviços de emergência, representa um desafio crescente para os sistemas de saúde em todo o mundo.
Os departamentos de emergência são projetados para lidar com casos de saúde que requerem intervenção imediata e crítica, como traumas graves, crises cardíacas e acidentes vasculares cerebrais. No entanto, uma proporção significativa de pacientes que procuram esses serviços apresenta condições de saúde que poderiam ser tratadas em ambientes de cuidados primários ou ambulatoriais. O uso não urgente dos serviços de emergência não apenas sobrecarrega esses departamentos, levando à superlotação e atrasos no atendimento para pacientes verdadeiramente urgentes, mas também resulta em custos desnecessários para o sistema de saúde e subutilização de recursos.
Além disso, o uso inadequado dos serviços de emergência pode ter consequências negativas para os pacientes, incluindo uma falta de continuidade nos cuidados, menor qualidade de atendimento e aumento do risco de complicações de saúde devido ao atraso no tratamento apropriado.
Objetivo da Revisão:
Diante desse cenário, o presente estudo tem como objetivo principal explorar os fatores clínicos e psicossociais que influenciam a decisão dos pacientes de buscar atendimento não urgente em departamentos de emergência. Ao identificar e compreender esses fatores, busca-se fornecer insights valiosos que possam informar estratégias eficazes para abordar o uso não urgente dos serviços de emergência.
Justificativa:
A revisão proposta é de suma importância devido à sua relevância para a melhoria da eficiência dos serviços de emergência e a direção de intervenções adequadas. Compreender os fatores que levam os pacientes a procurarem atendimento não urgente nos departamentos de emergência é fundamental para desenvolver abordagens eficazes de prevenção e intervenção. Ao identificar esses fatores, os sistemas de saúde podem implementar medidas direcionadas, como educação pública, melhor acesso aos cuidados primários, triagem aprimorada nos serviços de emergência e desenvolvimento de serviços alternativos para atender às necessidades dos pacientes de forma mais apropriada e eficiente.
Essa revisão da literatura visa contribuir significativamente para a compreensão e abordagem do problema do uso não urgente dos serviços de emergência, oferecendo uma base sólida para a formulação de políticas e práticas que visem melhorar a qualidade e a acessibilidade dos cuidados de saúde emergenciais.
2. FATORES CLÍNICOS NA TOMADA DE DECISÃO DOS PACIENTES
A investigação dos fatores clínicos que influenciam a decisão dos pacientes de buscar atendimento não urgente em departamentos de emergência é fundamental para entender melhor os padrões de utilização desses serviços e identificar áreas para intervenção e melhoria. Diversos estudos têm examinado essa questão, fornecendo uma visão abrangente sobre os principais determinantes clínicos que levam os pacientes a recorrerem aos serviços de emergência para condições de saúde que poderiam ser tratadas de forma mais apropriada em outros locais.
O estudo de Howard et al. (2005) adotou uma abordagem qualitativa para explorar as perspectivas dos pacientes sobre a escolha do departamento de emergência para cuidados médicos não urgentes. Os resultados sugerem que, para alguns pacientes, a decisão de buscar atendimento em um departamento de emergência para condições não urgentes é influenciada por fatores como a conveniência, o acesso facilitado e a percepção de que o departamento de emergência é o local mais adequado para receber cuidados, mesmo para questões que poderiam ser tratadas em ambientes de cuidados primários.
Lee et al. (2000) conduziram um estudo de caso-controle em Hong Kong para identificar os fatores associados à utilização não urgente dos serviços de emergência. Entre os fatores clínicos investigados, destacam-se a gravidade percebida da condição de saúde pelos pacientes, a presença de sintomas agudos ou persistentes e a falta de acesso a outros serviços de saúde fora do horário comercial. Esses achados sugerem que a percepção da gravidade da condição de saúde e a disponibilidade de alternativas aos serviços de emergência desempenham um papel importante na decisão dos pacientes.
Em um estudo realizado por Lowe e Bindman (1997), os pesquisadores abordaram a questão de como julgar quem precisa de atendimento nos serviços de emergência, examinando a capacidade dos pacientes de avaliar a gravidade de sua própria condição de saúde. Os resultados indicam que alguns pacientes podem subestimar a gravidade de sua condição ou não reconhecer a necessidade de cuidados urgentes, levando-os a buscar atendimento em departamentos de emergência para problemas que poderiam ser tratados em outros locais.
Além disso, Baker (2005) revisou a literatura sobre síndromes de dor crônica no departamento de emergência, identificando diretrizes para o manejo dessas condições. Embora não seja especificamente focado em fatores clínicos associados ao uso não urgente dos serviços de emergência, o estudo destaca a complexidade das condições de dor crônica e a falta de alternativas eficazes para o tratamento fora do ambiente de emergência. Isso pode contribuir para uma compreensão mais ampla dos desafios enfrentados pelos pacientes com condições crônicas que recorrem aos serviços de emergência para cuidados.
Em conjunto, esses estudos fornecem uma visão abrangente dos fatores clínicos que influenciam a decisão dos pacientes de buscar atendimento não urgente em departamentos de emergência. Esses fatores incluem a percepção da gravidade da condição de saúde, a presença de sintomas agudos ou persistentes, a falta de acesso a outros serviços de saúde e a capacidade dos pacientes de avaliar sua própria condição de saúde. Essas descobertas destacam a importância de abordagens multifacetadas para mitigar o uso não urgente dos serviços de emergência, que visem não apenas a melhoria do acesso a cuidados primários, mas também a educação dos pacientes sobre o uso apropriado dos serviços de saúde emergenciais.
3. FATORES PSICOSSOCIAIS NA TOMADA DE DECISÃO DOS PACIENTES
A influência dos fatores psicossociais na decisão dos pacientes de buscar atendimento nos serviços de emergência é um aspecto crucial a ser considerado para compreender os padrões de utilização desses serviços e identificar oportunidades para intervenção e melhoria. Diversos estudos têm examinado como fatores como medo, ansiedade, falta de conhecimento sobre opções de cuidados alternativos e influência de familiares ou amigos podem afetar a escolha dos pacientes de buscar atendimento em departamentos de emergência.
O estudo de Howard et al. (2005) explorou as perspectivas dos pacientes sobre a escolha do departamento de emergência para cuidados médicos não urgentes, fornecendo insights sobre os fatores psicossociais que influenciam essa decisão. Os resultados sugerem que a percepção de que o departamento de emergência é o local mais adequado para receber cuidados, mesmo para questões que poderiam ser tratadas em outros locais, pode ser influenciada por fatores psicossociais, como ansiedade, medo ou a influência de experiências passadas.
No estudo de Lee et al. (2000), que investigou os fatores associados à utilização não urgente dos serviços de emergência em Hong Kong, também foram identificados fatores psicossociais relevantes. A ansiedade e o medo de não receber cuidados adequados em outros locais, juntamente com a influência social de familiares ou amigos, foram mencionados como fatores que contribuíram para a busca de atendimento nos serviços de emergência para condições não urgentes.
Embora o estudo de Luz (1996) não tenha abordado diretamente os fatores psicossociais, sua análise dos padrões de utilização dos serviços de emergência pode fornecer insights indiretos sobre esses fatores. Por exemplo, o aumento da frequência de visitas ao departamento de emergência por determinados grupos populacionais pode indicar a presença de barreiras psicossociais específicas que influenciam a busca de cuidados médicos.
Da mesma forma, o estudo de Mustard et al. (1998), embora não focado especificamente nos fatores psicossociais, oferece uma perspectiva sobre as tendências gerais de utilização dos serviços de emergência, o que pode ser relevante para contextualizar a discussão sobre esses fatores. Compreender as tendências gerais de utilização dos serviços de emergência é fundamental para contextualizar a discussão sobre os fatores psicossociais na tomada de decisão dos pacientes para buscar atendimento nesses locais. Essa compreensão pode ser crucial para identificar grupos vulneráveis ou subutilizados que enfrentam desafios psicossociais específicos ao buscar atendimento nos serviços de emergência.
Por exemplo, ao analisar as tendências de utilização dos serviços de emergência, pode-se observar padrões consistentes de determinados grupos populacionais, como pessoas de baixa renda, idosos, minorias étnicas, pessoas sem-teto ou com problemas de saúde mental, recorrendo com mais frequência aos serviços de emergência. Esses grupos podem enfrentar desafios psicossociais únicos, como falta de acesso a cuidados primários, barreiras linguísticas, estigma social, isolamento social ou falta de suporte familiar, que os levam a buscar atendimento nos serviços de emergência.
Além disso, a análise das tendências de utilização pode revelar disparidades geográficas no acesso aos cuidados de saúde, com comunidades rurais ou urbanas desfavorecidas enfrentando dificuldades adicionais para acessar serviços de saúde primários ou especializados. Isso pode resultar em uma maior dependência dos serviços de emergência como única fonte de cuidados médicos para essas comunidades, exacerbando os desafios psicossociais associados à busca de atendimento.
Ao identificar esses grupos populacionais vulneráveis ou subutilizados, os sistemas de saúde podem direcionar recursos e intervenções específicas para atender às suas necessidades únicas. Isso pode incluir o desenvolvimento de programas de saúde comunitária, clínicas móveis, serviços de transporte para acesso a cuidados de saúde, educação pública sobre o uso apropriado dos serviços de emergência e aprimoramento dos serviços de saúde mental e apoio social.
Portanto, a compreensão das tendências gerais de utilização dos serviços de emergência não apenas fornece um contexto para entender os fatores psicossociais na tomada de decisão dos pacientes, mas também permite uma abordagem mais direcionada e eficaz para reduzir o uso não urgente dos serviços de emergência e melhorar o acesso aos cuidados de saúde para todos os segmentos da população.
Em conjunto, esses estudos fornecem evidências substanciais sobre a influência dos fatores psicossociais na tomada de decisão dos pacientes para buscar atendimento nos serviços de emergência. A ansiedade, o medo, a falta de conhecimento sobre alternativas de cuidados e a influência social são todos aspectos importantes a serem considerados ao desenvolver estratégias para abordar o uso não urgente dos serviços de emergência e melhorar o acesso aos cuidados de saúde adequados.
4. INTEGRAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Na integração e análise dos resultados dos estudos selecionados, é possível obter uma visão mais abrangente dos fatores clínicos e psicossociais que influenciam a decisão dos pacientes ao buscar atendimento nos serviços de emergência. Além disso, identificam-se padrões e lacunas na literatura existente, bem como discussões sobre as implicações para a prática clínica e possíveis direções para pesquisas futuras.
4.1. Falhas no acesso aos cuidados primários:
Os estudos examinados revelam que a frequência de visitas não urgentes nos serviços de emergência é uma preocupação global. Bianco et al. (2003) documentaram uma alta proporção de visitas não urgentes em hospitais de emergência na Itália, indicando possíveis falhas no acesso aos cuidados primários ou na compreensão dos pacientes sobre a gravidade de sua condição de saúde. As possíveis falhas no acesso aos cuidados primários ou na compreensão dos pacientes sobre a gravidade de sua condição de saúde podem desempenhar um papel significativo na decisão dos pacientes de buscar atendimento nos serviços de emergência. Aqui estão algumas considerações sobre esses aspectos:
a) Acesso limitado aos cuidados primários: Em muitos casos, os pacientes podem recorrer aos serviços de emergência devido a dificuldades no acesso aos cuidados primários, seja devido à falta de seguro de saúde, longas listas de espera para consultas médicas ou restrições geográficas que dificultam o acesso a clínicas ou consultórios médicos. Essa falta de acesso pode levar os pacientes a utilizarem os serviços de emergência como uma fonte primária de cuidados de saúde, mesmo para condições que poderiam ser tratadas de forma mais eficaz em um ambiente de atenção primária.
b) Compreensão limitada sobre a gravidade da condição: Alguns pacientes podem não ter uma compreensão completa da gravidade de sua condição de saúde ou podem subestimar os sintomas que estão experimentando. Isso pode ser devido a uma falta de educação em saúde, desinformação sobre os sinais de alerta de certas condições ou simplesmente uma relutância em buscar cuidados médicos até que os sintomas se tornem mais graves. Como resultado, esses pacientes podem adiar a busca por cuidados adequados até que sua condição se agrave, levando-os a procurar atendimento em serviços de emergência quando os sintomas se tornam intoleráveis ou preocupantes.
c) Barreiras de idioma ou culturais: para pacientes que pertencem a comunidades linguisticamente diversas ou culturas diferentes, as barreiras de idioma ou culturais podem dificultar a compreensão das instruções médicas ou dos recursos disponíveis para cuidados de saúde. Isso pode levar a uma busca limitada por cuidados primários ou uma preferência por serviços de emergência, onde a comunicação pode ser facilitada por meio de serviços de interpretação ou tradução.
Portanto, abordar essas falhas no acesso aos cuidados primários e na compreensão dos pacientes sobre a gravidade de sua condição de saúde é essencial para reduzir a utilização desnecessária dos serviços de emergência e melhorar o encaminhamento adequado dos pacientes para os níveis apropriados de cuidados de saúde. Isso pode envolver iniciativas educacionais para aumentar a conscientização sobre os sinais de alerta de certas condições, programas de triagem e encaminhamento em comunidades carentes e esforços para melhorar o acesso aos cuidados primários por meio de políticas de saúde pública e investimentos em infraestrutura de saúde.
4.2. Efeitos da municipalização dos serviços de saúde:
Furtado et al. (2004) analisaram os efeitos da municipalização dos serviços de saúde no perfil de demanda da emergência, destacando a importância das políticas de saúde pública na gestão eficaz dos serviços de emergência. Quando os serviços de saúde são municipalizados, há uma redistribuição das responsabilidades administrativas e de gestão para o nível municipal, o que pode resultar em mudanças na disponibilidade, acesso e qualidade dos cuidados de saúde primários e especializados. Essas mudanças podem influenciar diretamente o perfil de demanda da emergência de várias maneiras:
a) Acesso a cuidados primários: Se a municipalização resultar em melhorias no acesso aos cuidados primários, como aumento do número de centros de saúde, extensão do horário de funcionamento ou implementação de serviços de telemedicina, pode haver uma redução na procura por serviços de emergência para condições não urgentes.
b) Qualidade e abrangência dos serviços: Se a municipalização levar a melhorias na qualidade e abrangência dos serviços de saúde oferecidos, os pacientes podem se sentir mais confiantes em buscar atendimento nos cuidados primários para suas necessidades de saúde, reduzindo assim a pressão sobre os serviços de emergência.
c) Educação e conscientização da comunidade: As políticas de saúde pública implementadas durante a municipalização podem incluir iniciativas de educação e conscientização da comunidade sobre a utilização apropriada dos serviços de saúde e a importância da prevenção e gerenciamento de condições de saúde. Isso pode levar a uma mudança de comportamento entre os pacientes, incentivando-os a procurar atendimento nos serviços de emergência apenas para emergências verdadeiras e urgentes.
De acordo com o autor, é fundamental que as políticas de saúde pública considerem o impacto da municipalização dos serviços de saúde no perfil de demanda da emergência e implementem estratégias eficazes para gerenciar essa demanda de forma adequada. Isso pode envolver o desenvolvimento de programas de triagem e encaminhamento, investimentos em cuidados primários acessíveis e de qualidade e campanhas de conscientização pública sobre a utilização apropriada dos serviços de emergência. Ao fazer isso, os serviços de emergência podem ser mais bem equipados para lidar com casos verdadeiramente urgentes, enquanto pacientes com necessidades de saúde menos graves são atendidos de forma mais eficiente e eficaz em outros níveis de cuidados de saúde (FURTADO et al., 2004).
4.3. Fatores psicossociais:
Quanto aos fatores psicossociais, Manfredini et al. (2002) observaram uma variação significativa nos padrões de chamadas de emergência ao longo do dia, sugerindo uma possível influência de fatores temporais, como o estresse do trabalho ou a disponibilidade de cuidadores, na decisão dos pacientes de buscar atendimento. Essa variação pode ser atribuída a uma série de fatores, incluindo o estresse do trabalho, disponibilidade de cuidadores, padrões de atividade física e hábitos de vida das pessoas:
a) Estresse do trabalho: O aumento nas chamadas de emergência durante determinados períodos do dia, como durante a manhã, tarde ou noite, o que pode estar relacionado ao estresse associado às horas de trabalho. Por exemplo, picos de chamadas podem ocorrer logo após o término do expediente, quando as pessoas estão retornando para casa após um dia estressante de trabalho e podem começar a experimentar sintomas físicos ou emocionais.
b) Disponibilidade de cuidadores: Em certos momentos do dia, pode haver uma maior disponibilidade de cuidadores, como familiares ou amigos, para ajudar nos cuidados de saúde dos pacientes. Isso pode levar a uma redução nas chamadas de emergência, já que os pacientes podem se sentir mais seguros e apoiados em casa, em vez de recorrerem aos serviços de emergência.
c) Padrões de Atividade Física: Os padrões de atividade física das pessoas ao longo do dia também podem influenciar a demanda por serviços de emergência. Por exemplo, picos de chamadas podem ocorrer durante o final de semana, quando as pessoas estão mais propensas a se envolver em atividades recreativas ou esportivas que aumentam o risco de lesões ou acidentes.
d) Hábitos de Vida: Os hábitos de vida das pessoas, como padrões de sono, dieta e consumo de substâncias, também podem influenciar a probabilidade de buscar atendimento de emergência. Por exemplo, o consumo excessivo de álcool durante a noite pode levar a um aumento nas chamadas de emergência relacionadas a intoxicação ou acidentes.
Portanto, a compreensão dos padrões de chamadas de emergência ao longo do dia pode fornecer insights valiosos sobre os fatores temporais que influenciam a decisão dos pacientes de buscar atendimento. Isso pode ser útil para os serviços de emergência na alocação de recursos e no planejamento do pessoal para garantir uma resposta eficaz e eficiente às necessidades de saúde da comunidade em diferentes momentos do dia (MANFREDINI et al., 2002).
4.4. Efeitos da superlotação nos serviços de emergência:
Além disso, Schneider et al. (2001) discutiram os efeitos da superlotação nos serviços de emergência, destacando os impactos psicossociais negativos, como aumento do tempo de espera e insatisfação do paciente. Alguns desses efeitos incluem:
a) Aumento do tempo de espera: A superlotação pode levar a um aumento significativo no tempo de espera para receber atendimento médico. Isso pode causar frustração e ansiedade nos pacientes, especialmente aqueles que estão em situações de dor ou desconforto agudo.
b) Insatisfação do paciente: O aumento do tempo de espera e a percepção de cuidados de saúde inadequados devido à superlotação podem levar à insatisfação do paciente. Isso pode resultar em reclamações formais, feedback negativo sobre os serviços de saúde e até mesmo litígios legais em alguns casos.
c) Riscos à segurança do paciente: A superlotação pode sobrecarregar os profissionais de saúde e reduzir a qualidade do atendimento prestado. Isso pode aumentar os riscos de erros médicos, falhas na comunicação e comprometer a segurança dos pacientes.
d) Impacto na saúde mental: A espera prolongada e a sensação de falta de controle sobre a situação podem ter um impacto negativo na saúde mental dos pacientes, levando a sentimentos de estresse, ansiedade e desesperança.
Portanto, é essencial que os serviços de emergência implementem medidas para mitigar os efeitos da superlotação, incluindo estratégias de gerenciamento de fluxo de pacientes, aumento da capacidade de atendimento, melhorias na triagem e encaminhamento, bem como investimentos em recursos humanos e infraestrutura. Isso pode ajudar a melhorar a experiência do paciente, garantir uma resposta eficaz às emergências médicas e reduzir os impactos psicossociais negativos associados à superlotação nos serviços de emergência.
Apesar dos avanços na compreensão dos fatores que contribuem para o uso não urgente dos serviços de emergência, existem lacunas na literatura em termos de intervenções eficazes para mitigar esse fenômeno. Embora alguns estudos tenham explorado os fatores clínicos e psicossociais associados ao uso não urgente dos serviços de emergência, há uma falta de pesquisas que investiguem intervenções específicas para abordar esses fatores e reduzir a carga sobre os serviços de emergência.
As descobertas dos estudos têm implicações importantes para a prática clínica e a política de saúde. Estratégias que visam melhorar o acesso aos cuidados primários, fornecer educação pública sobre o uso apropriado dos serviços de emergência e implementar triagem eficaz podem ajudar a reduzir o uso não urgente dos serviços de emergência. No entanto, são necessárias mais pesquisas para avaliar a eficácia dessas intervenções e identificar abordagens inovadoras para lidar com esse desafio crescente na prestação de cuidados de saúde.
5. CONCLUSÃO
Na presente revisão, examinamos os fatores clínicos e psicossociais que influenciam a decisão dos pacientes de buscar atendimento não urgente em departamentos de emergência. Através da análise de diversos estudos, observamos que tanto os fatores clínicos quanto os psicossociais desempenham um papel significativo nesse processo.
Os fatores clínicos, como a gravidade percebida da condição de saúde, o histórico médico e o acesso a outros serviços de saúde, foram identificados como influências importantes na escolha dos pacientes de buscar atendimento em serviços de emergência. Da mesma forma, os fatores psicossociais, incluindo medo, ansiedade, falta de conhecimento sobre opções de cuidados alternativos e influência de familiares ou amigos, foram reconhecidos como determinantes essenciais no comportamento dos pacientes em relação aos serviços de emergência.
É evidente que a compreensão desses fatores é crucial para desenvolver políticas de saúde e práticas clínicas que visem mitigar o uso inadequado dos serviços de emergência. Sugere-se que estratégias educacionais sejam implementadas para aumentar a conscientização dos pacientes sobre os sinais de alerta de emergências médicas, bem como para promover uma compreensão adequada das opções de cuidados de saúde disponíveis. Além disso, investimentos adicionais em cuidados primários acessíveis e de qualidade são fundamentais para garantir que os pacientes tenham acesso aos serviços apropriados no momento adequado.
Políticas de saúde pública também devem ser direcionadas para abordar questões estruturais, como a superlotação nos serviços de emergência e a disponibilidade de cuidados alternativos, incluindo programas de triagem e encaminhamento eficazes, bem como a ampliação dos recursos comunitários de saúde. Ao abordar esses aspectos, podemos trabalhar para melhorar a eficiência dos serviços de emergência, garantir a utilização apropriada dos recursos de saúde e, o mais importante, proporcionar o melhor atendimento possível aos pacientes.
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¹Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
²Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
³Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
4Graduando em Medicina pela Universidade Brasil
5Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
6Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
7Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
8Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
9Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil
10Graduanda em Medicina pela Universidade Brasil