TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION AND ORTHOGNATHIC SURGERY: A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10934305
Milena Lima da Silva1, Alícia Marcelly Souza de Mendonça Silva2, Ana Cláudia da Silva3, Camyla Lima Peixoto4, Livia Sardinha de Melo5, Nicole Rabelo6, Pedro dos Santos Neto7, Rafaela Inês da Silva8, Raquel Oliveira dos Santos9, Rute Oliveira dos Santos10
RESUMO
Objetivos: investigar as influências que a disfunção temporomandibular tem sobre a cirurgia ortognática, bem como avaliar as possíveis causas de melhoras dos sintomas de DTM em pacientes após a cirurgia ortognática, assim como apurar o que a literatura relata em casos de surgimento de DTM após a cirurgia ortognática. Metodologia: trata-se de um estudo do tipo revisão de literatura narrativa, realizado a partir da busca de artigos nas bases de dados PubMED, LILACS, MEDLINE, Google Acadêmico e SciELO, entre os anos de 2003 e 2023. Resultados: apesar de a cirurgia ortognática não ser considerada uma modalidade de tratamento primário em casos de DTM, alguns estudos mostram que há melhora dos sintomas de disfunção temporomandibular após a cirurgia, bem como há estudos que mostram que pacientes sem queixas de DTM antes da cirurgia podem apresentar sintomas após o procedimento cirúrgico. Conclusões: Ainda não há consenso entre as evidências científicas acerca da relação de causa e efeito entre a cirurgia ortognática e a DTM.
SUMMARY
Objectives: to investigate the influences that temporomandibular dysfunction has on orthognathic surgery, as well as to evaluate the possible causes of improvements in TMD symptoms in patients after orthognathic surgery, as well as to determine what the literature reports in cases of TMD emergence after orthognathic surgery. Methodology: this is a narrative literature review type study, carried out by searching for articles in the PubMED, LILACS, MEDLINE, Google Scholar and SciELO databases, between the years 2003 and 2023. Results: despite the Orthognathic surgery is not considered a primary treatment modality in cases of TMD, some studies show that there is an improvement in the symptoms of temporomandibular disorder after surgery, and there are studies that show that patients without TMD complaints may present symptoms after surgery. Conclusions: There is still no consensus among scientific evidence regarding the cause and effect relationship between orthognathic surgery and TMD.
PALAVRAS-CHAVE: Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular. Cirurgia Ortognática. Cirurgia Bucal.
KEYWORDS: Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome. Orthognathic Surgery. Oral Surgery.
1 INTRODUÇÃO
As desarmonias dentofaciais são relativamente comuns, observadas em 38,5% dos adolescentes. Dentre elas, as deformidades e assimetrias maxilofaciais com alterações oclusais estão entre as principais condições que necessitam de correção pela cirurgia ortognática. Essas condições podem ou não estar associadas a distúrbios na articulação temporomandibular (ATM). Diante disso, alguns estudos mostram a diminuição de sintomas de disfunção temporomandibiular (DTM) após a ortognática. Outras pesquisas mostram o contrário, o aumento da sintomatologia característica de DTM após cirurgia, não havendo consenso nas evidências literárias sobre as influências da cirurgia ortognática sobre os distúrbios da articulação temporomandibular (Song e Yap, 2017; Inchingolo et al, 2023).
2 METODOLOGIA
Para realização da presente revisão de literatura narrativa, foi feita uma busca nas bases de dados PubMED, LILACS, MEDLINE, Google Acadêmico e SciELO. Foram incluídos artigos científicos publicados entre os anos de 2003 a 2023, nos idiomas português, inglês e espanhol, e excluídos artigos que não tivessem pertinência ao tema proposto, além de artigos publicados em idiomas distintos do português, inglês e espanhol.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 DTM
3.1.1 Conceito
A disfunção da articulação temporomandibular (DTM) é uma condição que pode ser resultado da hiperfunção ou parafunção muscular e/ou alterações degenerativas primárias ou secundárias subjacentes dentro da articulação, sendo classificada em dois tipos: articulares e não articulares. Dentre as desordens não articulares, estão inclusas a disfunção miofacial, espasmo e miosite. Já as desordens articulares incluem artropatias, desordens de crescimento e desordens de tecido conjuntivo (Miloro et al. 2016).
3.1.2 Epidemiologia
Aproximadamente 6 a 12% da população apresenta sintomas de DTM, porém apenas 5% manifesta sintomas que requerem tratamento. A faixa etária das pessoas acometidas pela DTM tem extensa variação, com pico entre 20 e 40 anos. Um estudo feito com 3.258 voluntários entre 18 e 44 anos nos Estados Unidos da América (EUA) mostrou que a taxa de sintomas de DTM foi maior em homens do que em mulheres. No entanto, outros estudos demonstram que os sintomas de DTM têm predileção por mulheres, os quais sugerem que a elevação dos níveis de estrogênio no sexo feminino seja uma das causas dessa possível predileção. Porém a hipótese de influências hormonais não foi comprovada até o momento. Ademais, diferenças raciais na incidência de disfunções temporomandibulares também são observadas. Observou-se que as taxas de sintomas de DTM em afro-americanos foi duas vezes maior que na população branca (P = 0,01) (Liu e Steinkeler, 2013; Jung et al. 2015; Slade et al, 2016).
3.1.3 Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas mais frequentes associados à DTM são: espasmos musculares, dor intra-articular, dor irradiada na região temporal, massetérica ou infra-orbital, crepitação, dor e/ou zumbido no ouvido, dor irradiada no pescoço, cefaléia, sensação de tamponamento no ouvido, xerostomia, diminuição da amplitude de movimento, ruído articular associado à função, dor miofascial generalizada, limitação funcional desvio da abertura de boca, entre outros (Goyatá et al, 2010; Liu e Steinkeler, 2013).
3.1.4 Diagnóstico
Para diagnosticar a DTM é necessário conhecer o histórico do paciente e realizar requisição de exames específicos, além de relacioná-los com as queixas relatadas. As radiografias periapicais são úteis para descartar patologias dentárias como causa de dor referida. A radiografia panorâmica, por sua vez, é uma boa ferramenta de triagem para observar, em um primeiro momento, a relação do côndilo mandibular com a cavidade glenóide. A tomografia computadorizada de feixe cônico fornece imagens detalhadas de estruturas ósseas da articulação, mas, assim como na radiografia panorâmica, não é possível realizar uma avaliação do disco articular. A ressonância magnética é a modalidade de escolha para examinar a posição e a morfologia do disco, considerada padrão ouro pela literatura (Liu e Steinkeler, 2013; Jung et al. 2015).
3.1.5 Tratamento
O tratamento da DTM pode ser dividido em três categorias amplas: manejo conservador, manejo minimamente invasivo e invasivo. Os tratamentos conservadores incluem medicação, fisioterapia, placas oclusais, estratégias de autogestão e intervenções baseadas em abordagens cognitivo-comportamentais. Atualmente o tratamento conservador prevalece sobre o tratamento cirúrgico, já que é menos agressivo e oferece resultados clínicos satisfatórios em casos de DTM leve a moderada, além de que, 85-90% dos sintomas de DTM são tratados com intervenções não invasivas e reversíveis. Em relação à farmacoterapia oral e tópica, os medicamentos mais utilizados incluem antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), corticóides, analgésicos, relaxantes musculares, ansiolíticos, entre outros. Dentre os tratamentos cirúrgicos, os mais comumente realizados são: artrocentese (baseada em lavagem articular com ou sem injeção de fármacos) e a artroscopia. (Martinez, 2018; Jung et al. 2015; Liu e Steinkeler, 2013).
3.2 CIRURGIA ORTOGNÁTICA
3.2.1 Indicações
Os pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico são aqueles portadores de deformidades esqueléticas e/ ou dentofaciais cuja magnitude é excessiva para resolução com ortodontia somente, visando ótima harmonia facial, ótima harmonia dentária, oclusão funcional, saúde das estruturas orofaciais, e estabilidade (Araújo, 1999).
3.2.2 Funções estomatognáticas pré e pós cirurgia ortognática
Uma pesquisa com 22 pacientes mostrou que as queixas iniciais principais em pacientes elegíveis à cirurgia ortognática são, em ordem crescente: dificuldades funcionais (63,6%), sintomatologia de DTM (59,1%) e estética (36,4%). Ademais, foi constatada a remissão da DTM após a cirurgia ortognática em 81,8% dos casos (p<0,001). Após o tratamento cirúrgico e fonoaudiológico, observou-se melhora funcional significativa, constatando-se adequação da deglutição em 81,8%, fala em 77,3% e mastigação em 54,5% (Pereira e Bianchini, 2011).
3.3 DTM E CIRURGIA ORTOGNÁTICA
3.3.1 Ortognática frente à DTM
Um estudo retrospectivo com amostra de 24 pacientes submetidos à cirurgia ortognática pela com abordagem “Surgery First” demonstrou melhoras significativas nos sintomas na articulação temporomandibular (ATM) e nos músculos da mastigação, excetuando-se os músculos masséter e músculos da região cervical. Também foram encontradas melhorias em relação aos ruídos articulares, à função da ATM, e também a cefaléias (Pelo, 2018). Song e Yap (2017) mostraram que pacientes com má oclusão submetidos a tratamento com cirurgia ortognática envolvendo osteotomia Le Fort I e/ ou divisão sagital tiveram efeito benéfico na estética e capacidade de mastigação, além de melhorias nos sinais e sintomas de DTM.
3.3.2 Sintomas da DTM após cirurgia ortognática
Em relação ao pós-operatório, um estudo retrospectivo com 3236 pacientes revelou que 25,6% dos casos tiveram uma ou mais complicações em decorrência da cirurgia ortognática, sendo a DTM uma das complicações mais comuns (11,17%), porcentagem abaixo somente do déficit do nervo alveolar inferior, que representou 19% da amostra. Dentre os pacientes que desenvolveram DTM após a cirurgia ortognática, 96% tiveram tratamento bem sucedido por meio de terapias funcionais e/ ou fisioterapia. Dos 4% restantes, 7 pacientes foram reoperados pela técnica da Osteotomia Sagital Bilateral de Ramo Mandibular. Os outros 4 pacientes submeteram-se à artroplastia para tratamento da DTM pós-operatória (Iannett et al., 2013).
4 DISCUSSÃO
Devido ao viés multifatorial da disfunção temporomandibular, além da existência de diferentes técnicas na cirurgia ortognática e variáveis individuais, não existe consenso na literatura acerca da relação de causa e efeito entre a DTM e a cirurgia ortognática. Alguns autores afirmam que os sintomas de DTM podem regredir após a cirurgia ortognática, outros afirmam que tal cirurgia pode causar efeitos deletérios à articulação temporomandibular (Artigoso, 2022; Jung et al. 2015). Dujoncquoy et al (2010) mostrou que 19,3% dos pacientes submetidos à cirurgia ortognática relataram melhora após o procedimento cirúrgico, 63,2% não relataram alterações e 17,5% relataram aumento dos sintomas. Ademais, acerca da limitação de abertura de boca, 14,0% dos pacientes relataram melhora deste sintoma, 63,2% não tiveraram alteração, e 22,8% tiveram aumento da limitação de abertura de boca. Em relação à tensão ao abrir a boca, 9,1% dos pacientes relataram melhora deste sintoma após a cirurgia ortognática. Acerca dos sintomas de estalido e crepitação, 20% dos pacientes do estudo relataram melhora após a cirurgia ortognática. Quando foram questionados sobre avaliação dos sintomas antes e após a cirurgia, 80% dos pacientes relataram melhora após o procedimento cirúrgico. Song e Yap (2017) concluíram que pacientes com desarmonias dentofaciais e DTM têm maior probabilidade de ver melhora em seus sinais e sintomas do que deterioração após ortognática. Além disso, observaram que a distância de recuo bilateral superior a 9mm é um fator preditivo para possível presença de sintomas de DTM no pós-operatório da cirurgia ortognática. Bays e Bouloux (2003) afirmaram que pacientes com má oclusão podem relatar melhoras nos sintomas de DTM após a cirurgia ortognática, porém a cirurgia ortognática não é considerada um tratamento primário para distúrbios de ATM, além de que também há uma boa parcela de pacientes cujos sintomas pioram após a ortognática. Nos casos em que os pacientes apresentam tanto deformidades dentofaciais quanto DTM em estágio terminal, a ortognática combinada com reconstrução aloplástica da ATM deve ser levada em consideração. Além disso, também deve ser considerada essa combinação nos pacientes em que a DTM resultou em deformidades dentofaciais, devido à reabsorção condilar. Reconstrução de ATM e avanço mandibular com próteses articulares totais aloplásticas customizadas em conjunto com osteotomias maxilares demonstrou ser um procedimento estável e indicado nesses casos (Nale, 2014).
5 CONCLUSÕES
Ainda não há consenso entre as evidências científicas acerca da relação de causa e efeito entre a cirurgia ortognática e a DTM. Há necessidade de produção de estudos adequados ao tema, visto que, boa parte dos artigos encontrados são retrospectivos, os quais não conseguem precisar a relação de causa e efeito entre a DTM e a cirurgia ortognática.
REFERÊNCIAS
ARAÚJO, A. Cirurgia Ortognática, 1ª ed. Santos Editora, 1999.
ARTIGOSO, T. G., Cirurgia ortognática e a sua relação com a disfunção temporomandibular – Revisão narrativa. Dissertação (mestrado em medicina dentária) – Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, p. 21, 2022.
DUJONCQUOY, J. P., et al. Temporomandibular joint dysfunction and orthognathic surgery: a retrospective study. Head & Face Medicine, v. 17, n. 6, 2010.
GOYATÁ, F. R. Et al. Evaluation of signs and symptoms of temporomandibular dysfunction among scholars of dentistry of the University Severino Sombra, Vassouras-RJ. International Journal of Dentistry, v. 9, n. 4, p. 181-187, 2010.
IANNETTI, G. et al. Our experience in complications of orthognathic surgery: A retrospective study on 3236 patients. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, v. 17, n. 3, p. 379–384, 2013.
INCHINGOLO, A. M., et al. Orthognathic Surgery and Relapse: A Systematic Review. Bioengineering, v. 10, n. 9, 2023.
JUNG, H. D., et al. Orthognathic surgery and temporomandibular joint symptoms. Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery, v. 37, n. 1, p. 1-11, 2015.
LIU, F., STEINKELER, A., Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Temporomandibular Disorders. Dental Clinics of North America, v. 57, n. 3, p. 465-479, 2013.
MARTINEZ, A. G., et al. Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): challenges and solutions. Journal of Pain Research, v. 11, p. 571-587, 2018.
MILORO, M. Et al, Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de peterson, 3ª ed. São Paulo: Santos Editora, 2016.
NALE, J. C., Orthognathic Surgery and the Temporomandibular Joint Patient. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, v. 26, n. 4, p. 551-564, 2014.
PELO, S. et al. Effect of Surgery First Orthognathic Approach on the Temporomandibular Joint: A Clinical Evaluation. Journal of Craniofacial Surgery, v. 29, n. 3, p. 671–675, 2018.
PEREIRA, J. B. A., BIANCHINI, E. M. G, Functional characterization and temporomandibular disorders before and after orthognathic surgery and myofunctional treatment of class II dentofacial deformity. Revista CEFAC, v. 13, n. 6, p. 1086-1094, 2011.
SLADE, G.D., Et al. Painful Temporomandibular Disorder. Journal of Dental Research, v. 95, n. 10, p. 1084-1092, 2016.
SONG, Y. L., YAP, A. U. J. Orthognathic treatment of dentofacial disharmonies: its impact on temporomandibular disorders, quality of life, and psychosocial wellness. CRANIO® – The Journal of Craniomandibular & Sleep Practice, v. 35, n. 1, p. 52–57, 2017.
1Graduanda no curso de Bacharelado em Odontologia pela Universidade de Pernambuco (UPE), Campus Arcoverde-PE. ORCID link: https://orcid.org/0000-0002-2650-4456
Email: milena.limas@upe.br
2Cirurgiã-Dentista pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU); Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde do Adulto e do Idoso pelo Hospital Universitário da Universidade Federal do Sergipe (HU-UFS). ORCID link: https://orcid.org/0000-0002-6293-3709
Email: alicia.mendonca.26@gmail.com
3Cirurgiã-Dentista pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU), Campus Graças. ORCID link: https://orcid.org/0000-0002-5142-3316
Email: anaclaudiasilva220381@gmail.com
4 Graduanda no curso de Bacharelado em Odontologia pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU), Campus Olinda. ORCID link: https://orcid.org/0009-0007-9780-023X
Email: camylalimapeixoto@hotmail.com
5 Graduanda no curso de Bacharelado em Odontologia pela Universidade da Amazônia (UNAMA), Campus Gentil. ORCID link: https://orcid.org/0009-0008-3790-451X
Email: Sardinhalivia1@icloud.com
6 Graduanda no curso de Bacharelado em Odontologia pela Universidade do Vale do Itajaí (Univali), Campus Itajaí. ORCID link: https://orcid.org/0009-0007-6210-0372
Email: rabelo.nicole@yahoo.com.br
7 Graduando no curso de Bacharelado em Odontologia pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), Campus Lagarto, ORCID link: https://orcid.org/0009-0007-9670-8650
Email: pedronetoapenas@gmail.com
8 Graduanda no curso de Bacharelado em Odontologia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Campus Recife. ORCID link: https://orcid.org/0009-0007-5585-7545
Email: rafaela.ines@ufpe.br
9 Graduanda no curso de Bacharelado em Odontologia pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU), Campus Graças. ORCID link: https://orcid.org/0009-0002-0043-5138
Email: raquel.oliveirarec@hotmail.com
10 Cirurgiã-Dentista pelo Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINASSAU), Campus Graças. ORCID link: https://orcid.org/0000-0002-0164-9501
Email: rutesantosodonto@gmail.com