PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF PAIN IN WOMEN WITH BREAST CANCER AFTER MASTECTOMY – A LITERATURE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10866199
João Victor Oliveira do Nascimento1
Beatriz Rocha de Aguiar2
Milena Calado Santana3
Raynan dos Santos Ribeiro Santarém4
Resumo
Introdução: O câncer de mama (CM) é o tipo mais incidente na população feminina mundial e brasileira, exceto os casos de câncer de pele não melanoma. Os fatores de risco para desenvolvimento podem ser genéticos, ambientais e/ou relacionados aos hábitos de vida do indivíduo. Essa patologia se configura como um problema de saúde pública, tendo em vista, as altas taxas de incidência e mortalidade causadas por ela. O tratamento do CM gera diversas sequelas, entre elas a manifestação de dor no braço e na mama presente em grande parte dos casos. Várias técnicas fisioterapêuticas podem ser utilizadas para promover redução do quadro álgico e dos demais sintomas. Sabendo disso, esse estudo tem como finalidade analisar as principais intervenções fisioterapêuticas com objetivos analgésicos em mulheres com CM pós mastectomia.
Métodos: Foi realizada uma busca utilizando os descritores “Breast Cancer” “Physiotherapy” “Pain”, nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Foram incluídos ensaios clínicos publicados nos últimos 5 anos (de junho de 2018 a julho 2023), em português e inglês.
Resultados: Foram encontrados 592 artigos, dos quais, 310 foram incluídos conforme a data de publicação (2018 a 2023), após a filtragem inicial e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, restaram 17 artigos que foram utilizados como embasamento teórico para essa revisão.
Conclusão: O presente estudo concluiu que o exercício físico, realizado de forma isolada ou associado à realidade virtual, apresenta alta evidência para alívio de dor em mulheres com CM pós mastectomia.
Palavras-chave: câncer de mama; fisioterapia; dor.
Abstract
Introduction: Breast cancer (BC) is the most incidente type in worldwide and brazilian female population, except the non-melanoma skin cancer cases. Risk factors can be genetic, environmental and/or related to the lifestyle of the patient. This disease is a public health problem, owing to the high rates of incidence and mortality caused by it. The treatment for BC creates several sequels, among them, the manifestation of pain in the arm and breast, presented in most part of cases. Different physiotherapeutic techniques can be used to promote reduction of pain frame and other symptoms. Thus, the aim of this study is to analize the main physiotherapeutic interventions with analgesic purposes in women with BC after mastectomy.
Methods: A search was done using the descriptors “Breast Cancer” “Physiotherapy” “Pain”, in the data base Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro). It was included randomized clinical trials published in the last 5 years (from June 2018 to July 2023), in portuguese and english.
Results: Were found 595 articles, of which, 310 were included according to the publishing year. After inicial analyses and application of the inclusion and exclusion criteria, there were left 17 articles that were used as theoretical basis of this review.
Conclusion: This review concluded that exercise, practiced alone or associated to virtual reatily, presentes high evidence for pain relief in women with BC after mastectomy.
Keywords: breast cancer; physiotherapy; pain.
Introdução
O câncer de mama (CM) é o tipo mais incidente na população feminina mundial e brasileira, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma (INCA, 2015). Em 2020, ocorreram 19,3 milhões de novos casos e 10 milhões de mortes em todo o mundo (Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, 2022). No Brasil, a incidência estimada para o triênio de 2023 a 2025, é de 73.610 casos (INCA, 2022).
Além disso, configura-se como um importante problema de saúde pública devido às altas taxas de incidência, mortalidade e aumento dos gastos públicos como consequência dos tratamentos mais caros e prolongados, bem como os custos previdenciários decorrentes do afastamento do trabalho (Fretta et al., 2019; Leite et al., 2021).
Os principais fatores de risco estão associados a idade acima de 50 anos, gravidez em idade avançada, nuliparidade e mulheres que amamentaram por menos tempo (INCA, 2019). Fatores relacionados ao comportamento, como obesidade, ingestão de bebidas alcoólicas e inatividade física podem estar envolvidos. Além disso, as condições genéticas, exposição a radiações, como raios X e gama, e histórico prévio de CM na família, também podem aumentar as chances do desenvolvimento da doença (Escala-Garcia et al., 2020; INCA, 2022; Kashyap et al., 2022).
Existem cinco sinais principais que podem indicar a presença do câncer. São eles, um nódulo endurecido, fixo e geralmente indolor, alterações no mamilo, pequenos nódulos nas axilas ou no pescoço, saída espontânea de líquido de um dos mamilos e a pele da mama avermelhada e/ou retraída com aspecto casca de laranja (INCA, 2022).
Os tratamentos para CM estão sendo aprimorados de forma rápida, em razão de um melhor conhecimento da história natural da doença e das características moleculares dos tumores (INCA, 2019). A importância do diagnóstico precoce deve-se ao fato de que nessa etapa da doença, o tratamento apresenta maior potencial curativo, já que quando há evidências de metástases, os principais objetivos são prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida das pacientes (INCA 2022). O tratamento classifica-se como sistêmico, quando se utilizam quimioterapia, hormonioterapia e/ou terapia biológica. E local quando é cirúrgico (radical ou conservador) e radioterápico (INCA, 2019).
Para evitar a progressão rápida da doença, o Ministério da Saúde determinou que o tempo entre o registro do diagnóstico e o início do tratamento não deve ultrapassar 60 dias (Brasil, 2011), tendo em vista que quando realizado tardiamente, traz prejuízos à qualidade de vida, requer abordagens mais agressivas, necessita de múltiplas modalidades terapêuticas, e resulta na sobreposição de sequelas (Leite et al., 2021).
A radiação na área da mama e do tórax também pode prejudicar os nervos do braço, causando uma plexopatia braquial e/ou severa reação radioinduzida na pele, ambas levando a dor, fraqueza muscular e diminuição da amplitude de movimento(Wang et al, 2018). A presença de dor no braço e na mama é um sintoma de maior frequência nessas mulheres, afetando 25 – 60% dos pacientes com CM (Fretta et al., 2019; Wang et al., 2018). São dores complexas e persistentes que podem ocorrer durante e após o tratamento de câncer, cujo mecanismo pode ser neuropático, nociceptivo ou uma combinação de ambos (Evenepoel et al., 2022). Assim, a presença de quadro álgico de intensidade moderada ou intensa é mais frequente em pacientes submetidos à dissecção axilar comparada àquelas que realizaram biópsia do linfonodo sentinela (Fretta et al., 2019).
Várias abordagens e técnicas fisioterapêuticas podem ser utilizadas no manejo da dor em pacientes oncológicos, como exercício físico, acupuntura, massagem, técnicas analgésicas com eletroterapia e fotobiomodulação (Katta et al., 2022; Mahmood et al., 2022). Essas terapias vêm sendo reconhecidas como formas de tratamento não farmacológicas para a dor oncológica, sendo eficazes para a redução do quadro álgico nesses pacientes (Katta et al., 2022). Além disso, a prática regular de exercício físico apresenta benefícios fisiológicos e psicológicos para pacientes com câncer, trabalhando no alívio da dor e no aumento da funcionalidade do membro superior em mulheres com CM(Fretta et al., 2019; Maindet et al., 2019).
O presente estudo revisou as produções científicas existentes, com o objetivo de analisar as principais intervenções fisioterapêuticas para tratamento de dor em mulheres com CM pós mastectomia.
Materiais e métodos
Para atingir o objetivo estabelecido nesta pesquisa, realizou-se uma revisão da literatura, com enfoque em mulheres diagnosticadas com câncer de mama pós mastectomia.
A busca foi realizada em agosto de 2023, nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SciELO), PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), utilizando os seguintes descritores “Breast Cancer” “Physiotherapy” “Pain”, com artigos publicados nos últimos 5 anos (de junho de 2018 a julho 2023), em português e inglês.
Os critérios de inclusão utilizados neste artigo foram, artigos publicados entre junho de 2018 e julho de 2023, ensaios clínicos, artigos disponibilizados na íntegra nas bases de dados utilizadas, que avaliavam a dor em pacientes com CM pós mastectomia e que apresentavam grupo controle e grupo intervenção. Já os critérios de exclusão foram artigos de revisão de literatura, metanálise e estudos de caso, duplicados e que não demonstraram protocolo utilizado na intervenção.
Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção dos artigos para a revisão integrativa da literatura.
Fonte: elaborado pelo próprio autor, 2023.
Resultados
Foram encontrados 592 artigos, dos quais 310 foram selecionados conforme a data de publicação (2018 a 2023). Em seguida, foi feita a avaliação do título e do resumo, onde restaram 36 artigos para análise aprofundada. Após aplicar os critérios de inclusão e exclusão, restaram 17 artigos que foram utilizados neste estudo.
Um dos artigos desta revisão apresentou todos os critérios de inclusão necessários para análise, entretanto foi excluído por apresentar divergências na metodologia, entre o número de participantes incluídos, excluídos e divididos entre os grupos.
Os artigos selecionados estão descritos no quadro 1.
Quadro 1. Descrição dos artigos selecionados para a revisão de literatura
Fonte: elaborado pelo próprio autor, 2023.
Discussão
O tratamento para o CM nas mulheres pode resultar em uma série de consequências que têm um impacto significativo em suas vidas (Fretta et al., 2019). Os estudos analisados revelaram uma variedade de sequelas que afetam diretamente a qualidade de vida dessas pacientes. Destacam-se a restrição da amplitude de movimento (ADM), edema e a presença predominante de dor em grande parte dos casos(Fretta et al., 2019). Essas descobertas ressaltam a importância de abordagens de tratamento que visem a melhora da qualidade de vida e o bem-estar das pacientes.
Dentre os métodos estudados, foram encontrados exercícios físicos, yoga, facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF), mobilização neural, bandagem elástica (BE), terapia descongestiva complexa (TDC), eletroterapia com ultrassom terapêutico (US) e corrente farádica (CF), exercícios em realidade virtual, drenagem linfática manual (DLM), liberação miofascial, massagem e acupuntura. Todas essas intervenções buscam melhorar a qualidade de vida, aliviar as dores, aumentar a amplitude de movimento, a funcionalidade e a força muscular dos pacientes (Campos et al, 2022).
Os estudos de Bruce et al., (2021), Klein et al., (2021), Lin et al., (2023) e Mohite et al., (2023), que utilizaram exercícios físicos, apresentaram resultados positivos para redução da dor, aumento da qualidade de vida e da funcionalidade de membro superior das participantes. Todos os ensaios trouxeram exercícios de fortalecimento para o ombro e escápula, mostrando a eficácia dessa modalidade na analgesia das pacientes.
Um protocolo específico que inclui mobilidade, exercício aeróbico e exercícios de resistência auxilia no alívio da dor, assim como cita Lin et al., (2023), que em seu estudo dividiu as pacientes em 4 grupos e observou que com exceção do grupo controle, que realizou apenas exercícios de mobilidade articular, todos os outros apresentaram melhora na redução da dor, sendo que as participantes que realizaram mobilidade articular, exercício aeróbico e acompanhamento combinado, obtiveram resultados superiores tanto na intensidade da dor quanto no efeito analgésico precoce.
A realização de Mindfulness Yoga, porém, não apresenta os mesmos resultados, já que no artigo de Liu et al., (2022), eles mostraram que essa forma de exercício não foi clinicamente benéfica na redução da dor das pacientes e nem apresentou diferenças estatisticamente significantes entre o grupo controle e o grupo intervenção.
Outra técnica utilizada para o alívio da dor é a PNF, que auxilia na recuperação da força e resistência dos pacientes ao aumentar a resposta de mecanismos neuromusculares através da estimulação de proprioceptores. No estudo conduzido por Guloglu et al., (2022), a eficácia da PNF nas mulheres com CM é comparada a exercícios de resistência para membros superiores. Eles observaram que houve melhora da dor em ambos os grupos quando comparado com o grupo controle. Quando comparados entre si, a redução da dor foi a mesma para os dois grupos, mostrando que em termos de analgesia, a PNF tem a mesma eficácia dos exercícios de resistência.
Esses dados corroboram com Joshi e colaboradores (2023), que neste caso, avaliaram os efeitos da mobilização neural em um grupo, e exercícios ativos livres de mobilização em outro. Os resultados desse estudo também mostraram efeitos similares na redução da dor em ambos os grupos, mostrando que ambas as técnicas apresentam resultados estatisticamente semelhantes a cinesioterapia.
A utilização da BE foi analisada por Conejo et al., (2018) e Tantawy et al., (2019). Os autores observaram que essa técnica foi eficaz na melhora da sensação subjetiva da dor em pacientes com CM, apresentando resultados com estatísticas significativamente diferentes para essa variável. Inclusive, um dos artigos comparou a eficácia da BE com uma roupa de compressão, e a bandagem elástica foi superior à roupa, diminuindo a dor das pacientes e aumentando a qualidade de vida.
Já Hemmati et al., (2022), comparou a realização da TDC, uma forma de tratamento bastante utilizada em pacientes com CM, e que envolve drenagem linfática, compressão, exercícios e cuidados com a pele, com US e com a CF. Eles observaram que houve redução significativa da dor quando realizada sozinha (grupo controle) ou quando realizada junto do US e da CF. Esse efeito analgésico foi maior nos grupos que realizaram uma das modalidades eletrotermoterapicas, porém quando comparadas entre si, não houve diferenças significativas.
Inclusive, a auto realização de TDC (auTDC) também contribui para a redução dos níveis de dor, como mostrou Ligabue et al., (2019). Nesse ensaio, eles ensinaram as mulheres como se realiza a técnica e as avaliaram 6 meses após início da pesquisa. Ao final, eles descobriram que a auTDC, reduziu em 50% o quadro álgico das participantes, mostrando que a TDC é uma ferramenta eficaz para alívio da dor em mulheres com CM, podendo ser realizada de maneira isolada, associada a modalidades eletroterapêuticas ou sendo ensinada as pacientes.
Em relação ao uso de realidade virtual e gameterapia em pacientes com CM, Feyzioglu et al., (2020) realizou 2 sessões por semana, durante 6 semanas, com mobilizações passivas e massagens associadas aos exercícios no videogame (Xbox), e observaram que as pacientes apresentaram melhora significativa da dor, além do aumento de força, funcionalidade, ADM, e diminuição do medo de realizar movimento pós mastectomia. Basha et al., (2021) confirma essa hipótese ao comparar a gameterapia aos exercícios resistidos nessa população. Eles observaram diferenças significativas na dor, ADM de ombro e estado geral de saúde a favor do grupo Xbox Kinect. No entanto, houve diferenças significativas na força muscular a favor do grupo de exercícios resistidos. Mostrando que os exercícios utilizando realidade virtual são benéficos para alívio da dor nessas mulheres, contudo para ganho de força não se mostrou benéfico, podendo associar essa terapia a demais estratégias, buscando uma complementação entre elas.
Dams et al., (2023) buscaram analisar o efeito da educação sobre a dor em 184 mulheres. Um dos grupos recebeu aulas sobre conhecimentos biomédicos relacionados à dor, já o outro grupo recebeu orientação biopsicossocial sobre a dor. O fisioterapeuta responsável orientou os dois grupos, quanto a realização de exercícios gerais, ajuste no nível de atividade física e a retomada do trabalho. Ao longo do acompanhamento de 18 meses, ambos os grupos apresentaram aumento na intensidade da dor e declínio funcional no membro superior em relação à condição pré-operatória. Já no que diz respeito aos sintomas psicológicos, os dois grupos mostraram resultados favoráveis com melhora nesse quesito. Podemos entender que o conhecimento a respeito da dor se mostrou fundamental para aspectos psicológicos, já para os sintomas físicos e funcionais, não foram eficazes.
Sobre as técnicas de terapia manual, envolvendo massagem, acupuntura, DLM e liberação miofascial, três artigos estudaram essas terapias com objetivos analgésicos. Dilaveri et al., (2020) propuseram avaliar a diferença da massagem e da massagem associada a acupuntura em mulheres com CM, realizando por 3 dias consecutivos de pós-operatório, e observaram que a adição da acupuntura a massagem não gerou nenhum efeito para redução da dor, fadiga e humor. Quanto à redução de estresse, a massagem isolada obteve melhores resultados.
Torres-Lacomba et al., (2022) acompanharam 96 pacientes com síndrome da rede axilar, e as dividiram em grupo controle, que realizou um protocolo de exercícios e grupo fisioterapia, que recebeu DLM e exercícios de deslizamento neurodinâmicos, 3 vezes por semana. Ao final desse período o grupo fisioterapia apresentou significativa melhora na dor, aspectos físicos, funcionais e ADM após 3 meses. Porém, após 6 meses de intervenção não foi observado diferenças significativas em nenhuma das variáveis analisadas.
Quanto a liberação miofascial e a DLM, Serra-Añó et al., (2018) realizaram uma comparação entre as duas e observaram que após um período de 4 semanas somente o grupo que recebeu a terapia de liberação miofascial obteve diminuição significativa da intensidade da dor, funcionalidade e ADM. Nos quesitos emocionais, apenas o grupo que recebeu drenagem linfática manual apresentou resultados favoráveis.
Com isso, observamos que a massagem associada a acupuntura não demonstra melhora significativa na intensidade da dor, entretanto, as mulheres que receberam liberação miofascial apresentaram melhora deste sintoma. Em relação à DLM, um dos estudos utilizou a técnica associada aos exercícios de deslizamento neurodinâmico e observou melhora considerável (Torres-Lacomba et al., 2022). Enquanto outro estudo realizou uma comparação da DLM e a liberação miofascial, em que não foi observado melhora da dor no grupo DLM (Serra-Año et al., (2018), gerando um resultado controverso sobre a utilização da técnica como forma de analgesia.
Segundo a classificação mais atualizada da Qualis Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) de 2017 a 2020, todos os artigos incluídos nesta revisão foram classificados como artigos de alto impacto, sendo 5 deles classificados como A1, nível mais alto de relevância, 8 artigos classificados como nível A2, 4 foram incluídos como nível A3 e A4, sendo 2 artigos para cada um dos níveis. Isso mostra que essa revisão apresenta artigos com elevado fator de impacto e de grande relevância sobre o tema discutido.
Dentre as formas de avaliação da dor, a escala visual analógica (EVA) foi a mais utilizada, sendo escolhida como método de mensuração da dor em 8 dos 17 estudos analisados. A escala de avaliação numérica (NRS) foi a segunda mais utilizada, sendo escolhida por 5 artigos. Dois estudos utilizaram o questionário Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI), e além destas, uma versão chinesa da Brief Pain Inventory (BPI) e uma versão em holandês do Pain Disability Index (PDI-DLV) foram escolhidas em um artigo cada para avaliar o nível de dor dessas mulheres.
Conclusão
O exercício físico tem evidências seguras e de alta qualidade para sua realização em pacientes com CM, sendo um método eficaz para analgesia, podendo associar seu uso à realidade virtual. A realização de TDC, bandagem elástica e liberação miofascial também são indicadas, embora sejam necessários mais ensaios sobre a eficácia dessas técnicas. Além disso, algumas intervenções, tais como a drenagem linfática manual e a prática de yoga apresentaram pouca evidência, ou resultados controversos para uso nessa população com o objetivo de reduzir a dor, indicando a necessidade de mais estudos para uma análise mais aprofundada nesse assunto.
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1Fisioterapeuta, Residente em Oncologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. Minas Gerais, Brasil.
Correspondência: oliveirajoaovictor554@hotmail.com
2Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Fisioterapia Neurofuncional Adulto e Pediátrica pela Faculdade Inspirar. Distrito Federal, Brasil.
3Fisioterapeuta, Especialista em Oncologia pela Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/FEPECS. Distrito Federal, Brasil. Coorientadora do trabalho.
4Fisioterapeuta, Mestrando em Gerontologia pela Universidade Católica de Brasília – UCB. Distrito Federal, Brasil. Orientador do trabalho.