REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10850872
Jose Carlos Bedran
RESUMO
Este estudo apresentou uma revisão de literatura sobre a Síndrome da Classe Econômica em voos de longa duração, ou seja, aqueles com oito horas ou mais. A trombose venosa profunda é caracterizada como síndrome da classe econômica ou trombose do viajante, quando ocorre após viagens aéreas de longa duração. A síndrome da classe econômica não é um problema específico de passageiros aéreos, podendo ocorrer com qualquer indivíduo que permaneça em um espaço com mobilidade limitada por um período prolongado de horas.
PALAVRAS-CHAVE: Síndrome da classe econômica; Trombose venosa profunda; Trombose do viajante.
INTRODUÇÃO
Constitui-se tema deste estudo a Síndrome da Classe Econômica (SCE) em voos longos. O transporte aéreo de passageiros é um modo mais rápido e conveniente de viajar e tem sido cada vez mais utilizado em todo o mundo. Contudo, certos riscos para a saúde dos passageiros estão associados com voos comerciais, em que os usuários permanecem por longos períodos sentados, sem poder se movimentar.
SCE é o termo que tem sido empregado para caracterizar a Trombose Venosa Profunda (TVP ou tromboembolismo venoso) que acomete o indivíduo após um voo de longa duração. Esta síndrome recebeu atenção da mídia, quando vários indivíduos jovens morreram de embolia pulmonar (EP) secundária à TVP associada às viagens de longo curso (Yeung; Ligam, 2002).
A SCE foi registrada pela primeira vez em 1946, em um voo com 14 horas de duração, descrita num estudo publicado por Homans (1954), no qual ele afirmou que qualquer atividade que envolve imobilidade durante um longo período de tempo predispõe o indivíduo ao desenvolvimento de TVP.
O termo “Síndrome da Classe Econômica” foi usado pela primeira vez por Symington e Stack (1977), e novamente por Cruickshank et al. (1988). Desde então, a SCE tem sido referida desta forma devido ao pouco espaço existente entre as poltronas dos aviões nas classes econômicas, o que leva os indivíduos a permanecerem por longos períodos sem mobilidade adequada (Bagshaw, 2001). Contudo, o UK House of Lords Select Committee on Science and Technology afirmou que o termo correto seria “trombose do viajante”, uma vez que as pessoas que realizam viagens de longo percurso e permanecem por muito tempo na mesma posição estão sujeitas a essa síndrome, independente da classe em que viajam ou do meio de transporte que utilizam (Bagshaw, 2001). Neste estudo, o termo adotado foi a Síndrome da Classe Econômica (SCE).
O objetivo deste estudo é abordar a SCE e suas consequências em voos de longa duração (≥ 8 horas).
Justifica-se esta pesquisa no fato de que diversos estudos têm demonstrado que existe uma associação clara entre voos de longo curso, especialmente quando têm mais do que oito horas de duração, e tromboembolismo venoso (Silverman; Gendreau, 2008; Schellack et al., 2013; Kuipers et al., 2014; Johnston; Hudson, 2014).
O risco de TVP é maior para os passageiros que ocupam os assentos próximos às janelas. Isso ocorre porque 75% dos episódios de TVP associados a viagens aéreas têm sido associados a imobilidade durante voos de longa duração. Mas, os viajantes de primeira classe e a tripulação também podem apresentar TVP (Schellack et al., 2013; Kuipers et al., 2014; Johnston; Hudson, 2014).
Quanto à metodologia, este estudo foi baseado em uma pesquisa descritiva, de natureza qualitativa, realizada a partir de uma revisão de literatura sobre o tema. Como técnica de pesquisa utilizou-se a pesquisa bibliográfica, realizada na base de dados digital Pubmed, a partir dos seguintes descritores: síndrome da classe econômica; trombose venosa profunda; trombose do viajante.
1. SÍNDROME DA CLASSE ECONOÔMICA
1.1. Definição
A síndrome da classe econômica (trombose venosa profunda) é uma condição na qual um coágulo de sangue pequeno (trombo), ou uma formação de coágulos (trombos), se desenvolve nas veias profundas, usualmente da perna. A condição em si não é perigosa, mas a complicação de embolia pulmonar (EP) pode ser fatal (Bagshaw, 2001).
A TVP e EP representam um dos principais problemas de saúde em viagens aéreas, associado a 20% das mortes em pessoas sem histórico médico de doenças preexistentes. Apesar da SCE ocorrer principalmente com idosos, mesmo a população jovem e saudável pode ser afetada (Bagshaw, 2001; Schellack et al., 2013).
A TVP é uma doença de ocorrência multidisciplinar, frequente e grave, que ocorre, sobretudo, como consequência de outras afecções cirúrgicas ou clínicas, tendo complicações mais graves a EP em sua fase aguda e a síndrome pós-trombótica tardiamente (Pereira et al., 2008).
1.2. Incidência e fatores de risco
A relação entre viagens aéreas e TVP é baseada apenas em provas circunstanciais, sem nenhuma evidencia epidemiológica real disponível (Yeung; Ligam, 2002). Mas, diversos estudos têm sugerido que até 20% dos pacientes diagnosticados com TVP apresentaram um histórico de viagens aéreas recentes (Silverman; Gendreau, 2008; Schellack et al., 2013; Kuipers et al., 2014; Johnston; Hudson, 2014; Izadi et al., 2015; Citak et al., 2015).
Bendz et al. (2000) e Kesteven (2000) sugeriram os seguintes mecanismos patofisiológicos para a síndrome da classe econômica:
- Fatores relacionados com a cabine do avião devido diminuição de pressão de ar e de liberação de óxido nítrico;
- Desidratação como uma consequência da baixa umidade na cabine e consumo de álcool e cafeína durante o voo; e
- Estase venosa.
Schwarz et al. (2003) avaliaram a incidência da SCE em um estudo de coorte prospectivo controlado. Foram incluídos 964 passageiros que retornaram de voos de longo curso (voo com duração ≥ 8 horas) e 1213 indivíduos que não viajaram formaram o grupo controle. Foram excluídos os participantes que estavam sendo tratados com medicamentos anticoagulantes; ou os indivíduos que usavam meias de compressão. Os principais desfechos foram: a incidência de trombose no músculo da panturrilha e veias profundas, diagnosticada por ultrassonografia; embolia pulmonar sintomática e morte. Foram diagnosticados eventos trombóticos venosos em 27 passageiros (2,8%) e 12 controles (1,0%). Destes, 20 passageiros (2,1%) e 10 controles (0,8%) apresentaram trombose venosa isolada no músculo da panturrilha, enquanto que 7 passageiros apresentaram TVP. A EP sintomática foi diagnosticada em um passageiro com TVP. Todos esses indivíduos tiveram resultados normais em ultrassonografia basal. Passageiros com trombose venosa isolada no músculo da panturrilha ou TVP apresentaram pelos menos um fator de risco para TVP (idade > 45 anos, ou índice de massa corporal elevado em 21 dos 27 passageiros). O acompanhamento após 4 semanas não revelou evento tromboembólico venoso. Os autores concluíram que voos longos (com curso ≥ 8 horas) apresentam o dobro do risco de desenvolvimento da SCE. No estudo os passageiros que desenvolveram a SCE apresentaram fatores de rico bem estabelecido para a trombose venosa.
No estudo realizado por Feltracco et al. (2007), onde foram relatados oito casos clínicos de pacientes internados em unidade de terapia intensiva devido a SCE, três dos oito pacientes tinham idade inferior a 50 anos. Dos 8 casos relatados, 7 pessoas desenvolveram a SCE em voos com 72 horas de duração, o oitavo paciente sofreu EP após uma viagem de carro de 12 horas. Dos 8 casos relatados 3 pacientes morreram (2 devido a um grave comprometimento hemodinâmico e um devido à falência múltipla dos órgãos causada por um infarto do miocárdio concomitante). Todos os pacientes apresentavam fator de risco para a TVP.
As viagens de longa duração constituem um fator de risco baixo para o desenvolvimento da TVP (Watson; Baglin, 2011). A incidência da SCE após voos com mais de 4 horas é de 1 em 4656; e para os voos com mais de 8 horas em quadros de risco baixo e intermediário, o risco é de aproximadamente 0,5%. A EP grave no período imediatamente após a viagem é extremamente rara após voos com período inferior a 8 horas. Em voos com mais de 12 horas o índice é de 5 por milhão. A SCE pode ser atribuída a uma viagem, se ocorrer até 8 semanas após a viagem (Watson; Baglin, 2011; Schellack et al., 2013).
Aryal e Al-Khaffaf (2006) quantificaram o risco da SCE com o objetivo de avaliar possíveis métodos de prevenção. Os autores concluíram que a SCE é mais comum em pessoas com fatores de risco adicionais, enquanto o risco relacionado ao transporte aéreo é de aproximadamente 5% para voos de longo curso.
Watson e Baglin (2011) afirmaram que o risco de SCE é maior para indivíduos com fatores de risco preexistentes para o desenvolvimento da TVP.
Schellack et al. (2013) afirmaram que o risco global de desenvolvimento de TVP relacionada com viagens aéreas, em um voo de 12 horas de duração, com 400 passageiros a bordo, será de 0,2% de TVP sintomática.
Kuipers et al. (2014) avaliaram o risco de TVP em uma coorte de pilotos de linhas aéreas holandesas. Pilotos de linhas aéreas que tinham sido membros ativos da Dutch aviation Society (sociedade de aviação holandesa) foram questionados quanto à ocorrência de TVP, presença de fatores de risco para TVP e número de horas de voo por ano e ranking. As taxas de incidência entre os pilotos foram comparadas com as da população holandesa em geral e com uma população de funcionários de organizações multinacionais que frequentemente realizam viagens aéreas. Um total de 2630 pilotos do sexo masculino foram acompanhados por um total de 20420 pessoas-ano. Foram relatados 6 casos de TVP resultando uma taxa de incidência de 0,3/1000. A relação de morbidade padronizada, comparando os pilotos com a população holandesa em geral ajustada para a idade, foi de 0,8. Em comparação com a coorte internacional empregada, a relação de morbidade padronizada foi de 0,7 quando todos os funcionários foram incluídos e 0,6 quando apenas os funcionários que viajam frequentemente foram incluídos. Os autores concluíram que a taxa de incidência não aumentou com o número de horas de voo por ano e não variou claramente pelo ranking. Portanto, o risco de TVP não é maior entre pilotos de avião.
1.3. Fisiopatologia da TVP
Os distúrbios relacionados ao TVP incluem uma variedade de condições resultantes da formação de coágulos dentro dos vasos sanguíneos, que obstruem o fluxo de sangue do sistema circulatório. A SCE compreende a TVP e EP (Barbeau, 2012)
A TVP é a formação de um coágulo dentro de um vaso sanguíneo venoso (geralmente na veia proximal ou distal da panturrilha). Parte do trombo ou o coágulo inteiro pode se soltar e se deslocar pelo sistema circulatório até os pulmões, provocando uma EP (Barbeau, 2012).
A EP constitui uma condição séria e muitas vezes fatal. A TVP e as complicações a ela associadas representam um impacto clínico e econômico significativo (Barbeau, 2012).
Alvares et al. (2003) afirmaram que a TVP consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos, normalmente, oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para a área afetada.
De acordo com Barbeau (2012), os sintomas clínicos da TVP incluem inchaço, vermelhidão, dor, aumento de sensibilidade sobre a pele. Pode ser difícil distinguir de tensão muscular, lesão ou infecção da pele. Estudos prospectivos demonstraram que a TVP pode ser assintomática e, portanto, os primeiros sintomas que podem surgir são os da embolia pulmonar. Os sintomas da EP podem ser leves e não apresentar ataque cardíaco agudo ou acidente vascular cerebral. Uma vez que um coágulo viajou para os pulmões, os sintomas comuns de EP são: dor no peito e falta de ar. Outros sintomas incluem: tonturas, desmaios, ansiedade e mal-estar. A EP pode ocorrer mesmo na ausência de sinais evidentes da TVP.
1.4. Diagnóstico
O diagnóstico da SCE inclui suspeitas clínicas (cenário clínico e fatores de risco); exames de imagem (ultrassonografia com Doppler; venografia; tomografia computadorizada; e ressonância magnética) são necessários para fazer um diagnóstico definitivo de TVP (Barbeau, 2012).
A tomografia computadorizada helicoidal ou ventilação/perfusão varreduras são comumente usadas para diagnosticas a embolia pulmonar (Feltraco et al., 2007; Barbeau, 2012).
1.5. Prevenção e profilaxia
Barbeau (2012) afirmou que todos os estudos que examinaram o risco de TVP assintomática em viajantes com voos ≥ 7 horas, incentivaram os viajantes a fazer exercícios regulares e não consumir bebidas alcoólicas durante o voo. Na maioria dos estudos, a TVP foi diagnosticada por ultrassonografia venosa num período de 90 minutos a 48 horas após o voo. As intervenções estudadas incluem meias de compressão, aspirina, heparina de baixo peso molecular, e vários extratos naturais com propriedades anticoagulantes. As meias de compressão (10-20 mm Hg e 20-30 mm Hg) mostraram potencial para reduzir significativamente o risco de TVP assintomática, contudo, 4 viajantes que usavam meias de compressão desgastadas apresentaram tromboflebite superficial. A TVP sintomática e a EP não foram observadas em nenhum dos viajantes que participaram do estudo.
O American College of Chest Physicians (ACCP) publicou algumas recomendações para evitar a SCE: a) para os viajantes em voos com mais de 8 horas de duração, as seguintes medidas gerais são recomendadas: evitar roupa apertada em torno das extremidades inferiores ou cintura; manter uma hidratação adequada; realizar exercícios como mexer os pés e contrair a musculatura frequentemente. b) Viajantes de longos percursos com fatores de risco adicionais para TVP, devem seguir as orientações gerais supracitadas. A tromboprofilaxia ativa é considerada causa de uma elevada percepção de risco de TVP, o uso de meias de compressão abaixo do joelho, proporcionando 15-30 mm Hg de pressão no tornozelo é indicado; além disso, é indicada uma única dose profilática de heparina de baixo peso molecular (HBPM). c) Para os viajantes de longa distância, o uso de aspirina para prevenir TVP não é recomendado (Barbeau, 2012).
Os anticoagulantes utilizados na profilaxia da TVP são: enoxaparina (Duran et al., 2012); apixaban (Dumont et al., 2011); Varfarina (Kallmes, 2012); Dabigatrana (Dumont et al., 2011; Kallmes, 2012); rivaroxabana (Dumont et al., 2011; Duran et al., 2012; Kallmes, 2012).
No estudo que comparou o rivaroxabana (Xarelto®) com a enoxaparina, os autores concluíram que o rivaroxabana apresentou maior eficácia na profilaxia da TVP do que a enoxaparina, sendo que o rivaroxabana apresenta uma abordagem mais simples, a curto prazo e contínuo, para a profilaxia da TVP (Dumont et al, 2011).
No estudo que comparou Dabigatrana (Pradaxa®) com rivaroxabana (Xarelto®) e Apixaban, Dumont et al. (2011) concluíram que os três medicamentos apresentaram bons resultados na profilaxia da TVP.
CONCLUSÃO
A SCE é mais comum em viajantes em percursos longos (≥ 8 horas) e com fatores de risco preexistentes para TVP, podendo acometer tanto as pessoas idosas como jovens e até crianças. Não se trata de um problema exclusivo da classe econômica que viaja de avião, podendo ocorrer em qualquer pessoa que permaneça, por um longo período de tempo, em um espaço limitado, sem movimentar os membros inferiores. Portanto, a SCE está relacionada com a falta de mobilidade por um longo período de tempo.
A literatura científica pesquisada para este estudo indicou que a SCE é mais comum em pessoas com fatores de risco adicionais, e o risco relacionado às viagens aéreas em classe econômica é estimado em 5% para voos de longo curso. Entre os fatores de risco para a SCE estão: falta de hidratação adequada; consumo de bebidas alcoólicas, riscos adicionais para TVP, e por problemas de altitude.
A altitude é um fator de risco importante para a SCE, mesmo em indivíduos jovens, pois os indivíduos permanecem em um ambiente com pouco espaço; durante longo período de tempo (voo ≥ 8 horas); e quando o avião sobe, a pressão da cabine cai, de forma que no momento em que o avião está em sua velocidade de cruzeiro, isso provoca um efeito adicional sobre o corpo do indivíduo, o que pode levar a formação de coágulos.
Para prevenir a SCE o viajante de longa distância deve exercitar os músculos da panturrilha e procurar levantar-se quando for possível. No caso de viajantes de longa distância com risco aumentado de TVP, é importante procurar um médico, realizar uma avaliação clínica e utilizar a profilaxia conforme as recomendações médicas.
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