REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10712087
Larissa Felcar Hill1
Marcos Lenon Matias2
Daniela Vitorassi Longen3
Willians Cassiano Longen4
RESUMO
A lombalgia crônica está entre as queixas mais comuns, mostrando-se relacionada aos casos de pedido de aposentadoria e licença do trabalho formal e afastamento das atividades informais. Por atingir muitas pessoas esta condição patológica é alvo de diversas pesquisas, resultando em diversos materiais, o que pode gerar esgotamento e confusão aos leitores. O objetivo deste estudo foi reunir os principais estudos e Diretrizes relacionados ao tratamento conservador da lombalgia crônica inespecífica, através de revisão de literatura nos principais bancos de dados da internet, publicados entre 2016 a 2021. Foram encontradas revisões sistemáticas e metanálises, diretrizes e artigos que abordam o tema de pesquisa. Os atuais estudos sugerem como primeira linha de tratamento o uso de terapias não farmacológicas como programa de exercícios, abordagem psicossocial, terapia cognitivo comportamental, biofeedback com eletromiografia e acupuntura. Em segunda linha, é recomendado o uso de analgésicos como paracetamol, dipirona e AINEs. Caso não haja melhora do quadro álgico, é possível ponderar o risco/benefício do uso de opióides.
Palavras Chave: Lombalgia. Dor crônica. Tratamento Conservador.
ABSTRACT
Chronic low back pain is among the most common complaints, showing to be related to cases of request for retirement and formal work leave and removal from informal activities. As it affects many people, this pathological condition is the target of several researches, resulting in different materials, which can cause exhaustion and confusion for readers. The aim of this study was to bring together the main studies and guidelines related to the conservative treatment of chronic non-specific low back pain, through a literature review in the main internet databases, published between 2016 and 2021. Systematic and meta-analysis reviews, guidelines and articles were found. address the research topic. Current studies suggest the use of non-pharmacological therapies as an exercise program, psychosocial approach, cognitive behavioral therapy, biofeedback with electromyography and acupuncture as the first line of treatment. In the second line, the use of analgesics such as paracetamol, dipyrone and NSAIDs is recommended. If there is no improvement in pain, it is possible to weigh the risk / benefit of using opioids.
Keywords: Low back pain. Chronic pain. Conservative Treatment.
Introdução
A lombalgia crônica inespecífica é uma das principais causas de afastamentos e incapacidades em todo mundo, está associada a problemas sociais, econômicos e pessoais. A organização do tratamento desta patologia se baseia no controle da dor e a redução das incapacidades geradas por ela.1
A prevalência desta dor musculoesquelético é de aproximadamente 11,9% na população mundial. Está relacionada a altos custos nos sistemas de saúde e foi a primeira causa de aposentadoria por invalidez no Brasil em 2007.2
A dor lombar crônica inespecífica é um distúrbio biopsicossocial heterogêneo complexo com múltiplas manifestações, em alguns indivíduos, o principal fator para a dor pode ser o comportamento de movimento e postura, indicando uma base mecânica para o distúrbio. Para outros, há um fator psicológico associado.3
Um estudo prospectivo de coorte acompanhou 115 paciente com lombalgia inespecífica, estes pacientes foram abordados eu um serviço de saúde primário de saúde, na qual eram convidados a participar da pesquisa que avaliou os desfechos da lombalgia após 2 e 6 meses da primeira abordagem, este estudo verificou que grande parte a amostra apresentou incapacidade persistente após seis meses, os fatores psicossociais não adaptativos estavam associados a resultados ruins quanto a dor, incapacidade e percepção global da mudança. O estudo retrata a grande demanda por procura por tratamento com influência negativa no desfecho pelas condições psicossociais das pessoas.4
Diversas pesquisas no mundo envolvem a lombalgia inespecífica crônica, algumas destas pesquisas envolvem revisões e diretrizes que norteiam e organizam os estudos nesta área. O presente artigo reúne alguns destes estudos e recomendações envolvendo a lombalgia em seu tratamento conservador, o emprego das práticas integrativas complementares e os tratamentos multimodais.
Metodologia
O objetivo desta revisão foi analisar os principais trabalhos relacionados à lombalgia inespecífica com associação ou não aos tratamentos medicamentosos, multimodais e com práticas integrativas complementares. O estudo envolve uma revisão de literatura, realizada em bases de dados disponíveis na internet. Os buscadores utilizados foram o Lilacs, Pubmed, BVS Regional e Scielo, as palavras de busca utilizadas foram lombalgia crônica inespecífica, low back pain.
A pesquisa envolveu artigos de revistas e periódicos, dissertações e teses, em português e inglês, com base em dados científicos e com anos de publicação entre 2016 e 2021. Os critérios de inclusão foram artigos publicados na língua portuguesa e/ou inglesa; no período citado; e relacionados ao tema proposto. Já os que não se enquadravam nestes critérios foram considerados de exclusão. Desse modo, os artigos encontrados foram revisados a fim de identificar os que apresentam, com base nos resultados terapêuticos, as mais eficazes condutas para o tratamento da dor lombar crônica inespecífica.
Resultados e Discussão
Um ensaio clínico randomizado realizado pelo American College of Phisicians avaliou estudos envolvendo o tratamento não invasivo para lombalgia, incluindo os farmacológicos e não farmacológicos. Este ensaio gerou as seguintes recomendações sobre o tratamento das dores crônicas: Inicialmente deve-se optar por tratamento com calor superficial, exercícios, acupuntura, tai chi, exercícios, reabilitação multidisciplinar, redução de estresse, relaxamento, biofeedback com eletromiografia, terapia com laser, manipulação vertebral e terapia cognitiva comportamental. Em pacientes com resultados ruins ao tratamento não farmacológico, deve ser considerado o uso de anti-inflamatórios não esteroides como primeira escolha, os opióides devem ser utilizados apenas quando os tratamentos não farmacológicos falharam, assim como os anti-inflamatórios não esteróides, porém, o uso deve ser ponderado é realizado apenas se os benefícios forem significativos e maiores que os danos colaterais para os pacientes.5
Em um trabalho que avaliou as principais diretrizes da prática clínica no tratamento da lombalgia não específica na atenção primária, foram relatadas algumas recomendações, inicialmente indicam-se exames físicos e histológicos para indícios de bandeiras vermelhas, uso de testes neurológicos para diagnóstico de síndrome radicular, o uso de exames de imagem pode ser utilizado para diagnóstico de doenças graves, mas não deve ser estimulado quando sem indicação, além disso, foi indicado o uso da análise psicossocial. Em relação a lombalgia crônica, os tratamentos mais citados pelas 15 diretrizes avaliadas envolvem o uso de anti-inflamatórios não esteróides, anti depressivos e opióides leves.6
O encaminhamento a um especialista em suspeita de radiculopatia ou doenças específicas e a tranquilização e aconselhamento do paciente foram altamente indicados. Algumas diretrizes recomendam o uso de tratamentos invasivos como injeções, cirurgias e desnervação, porém, a maioria sugere estes tratamentos estritamente quando a abordagem conservadora não apresentou boa resposta. As estratégias psicossociais foram indicadas pela maioria das diretrizes associadas a técnicas de comportamento cognitivo. Em relação à prática de exercícios físicos, todas as 15 diretrizes avaliadas sugeriram o uso, porém, houve diversos tipos de atividades citadas por elas, o que pode gerar discrepância ao descrever diversas técnicas como o grande grupo exercício físico. A acupuntura e a manipulação da coluna foram indicadas pela maioria das diretrizes,7 porém, poucas recomendam a manipulação como parte de um tratamento multimodal.8
Uma diretriz com o objetivo de adaptar diretrizes construídas para populações de alta renda para as populações de baixa renda sugeriu resultados semelhantes aos trabalhos aqui já citados quanto ao tratamento da lombalgia crônica inespecífica, as principais recomendações foram o exercício físico, o ioga, terapias cognitivo comportamental, biofeedback, relaxamento progressivo, acupuntura, massagem, terapia manual, reabilitação interdisciplinar, anti-inflamatórios não esteroidais, acetaminofeno e antidepressivos.9
Para pacientes com dor lombar crônica, o profissional de saúde, juntamente com o paciente, deve selecionar inicialmente o tratamento não farmacológico com exercícios, reabilitação multidisciplinar, acupuntura, redução do estresse com base na atenção plena, tai chi, ioga, exercícios de controle motor, relaxamento progressivo, terapia a laser de baixo nível, terapia operante, terapia comportamental cognitiva ou manipulação da coluna vertebral.7,10 Se houver resposta inadequada à terapia não farmacológica, deve ser considerado o tratamento farmacológico com anti-inflamatórios não esteróides como terapia de primeira linha, ou tramadol ou duloxetina como terapia de segunda linha. Os opioides são uma opção em pacientes que falharam nos outros tratamentos, se os benefícios potenciais superarem os riscos.7,11
Nas últimas três décadas, foram feitas alterações nas principais recomendações das diretrizes de dor lombar, dando maior ênfase ao autogerenciamento, terapias físicas e psicológicas e algumas formas de medicina complementar, e menos ênfase aos tratamentos farmacológicos e cirúrgicos12. As diretrizes incentivam tratamentos ativos que abordam fatores psicossociais e se concentram na melhoria da função, com redução do foco no cuidado farmacológico.13
As diretrizes recomendam associar terapias psicológicas como terapia cognitivo-comportamental, relaxamento progressivo e redução do estresse com base na atenção plena, vinculando tratamento físico e psicológico, especialmente na dor lombar persistente.14 Para pacientes que não responderam a tratamentos de primeira linha e que são substancialmente incapacitados funcionalmente por dor, programas de reabilitação multidisciplinares com entrega coordenada de terapia por exercício supervisionada, terapia cognitivo-comportamental e medicação são mais eficazes que os tratamentos padrão.13
Referente ao tratamento medicamentoso, as diretrizes de prática clínica recomendam o uso da escada analgésica da OMS, a qual recomenda começar a analgesia com opções mais simples antes de passar para analgésicos mais poderosos. Todavia, o paracetamol é ineficaz na dor lombar aguda e muitas vezes na lombalgia crônica também. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e relaxantes musculares tem maior eficácia no alívio da dor, entretanto, devem ser pesados os benefícios potenciais contra os riscos de danos e efeitos colaterais indesejados. Quanto aos opioides, pesquisas mostram que o uso é frequente, sendo prescrito para 45% dos pacientes que apresentam dor lombar em departamentos de emergência nos EUA. O que é preocupante, pois geram sérios danos evitáveis e seu uso é questionável.15
Em estudo publicado recentemente avaliando os desfechos da lombalgia crônica em atletas de futebol universitário, os autores verificaram que o grupo de participantes tratados com treinamento isocinético apresentou melhora na intensidade da dor, nos índices de bem estar e no desempenho dos atletas quando comparado ao grupo tratado com estabilização do núcleo e grupo controle. Esta pesquisa contou com amostra de 60 pessoas, cada grupo com 20 participantes, os resultados apresentaram significância estatística com P <0.01. Os autores descreveram minuciosamente os tratamentos realizados, estudo realizado na Arábia Saudita.16
Uma revisão sistemática com meta-análise e meta-regressão demonstrou que a incapacidade e intensidade da dor na lombalgia crônica inespecífica são melhores nos pacientes que realizaram tratamento com exercícios de estabilização do controle motor quando comparados a pacientes que faziam parte dos grupos controles inativos, passivos ou com outros exercícios. Os autores relatam que fatores como duração do treinamento, dose total do treinamento, frequência e relação treinamento/sustentabilidade não impactaram no tamanho do efeito da dor e que estudos de baixa qualidade podem superestimar os efeitos dos exercícios de controle motor.17
Em estudo de revisão que avaliou as intervenções psicológicas comportamentais associada em Fisioterapia baseada em grupos, foi possível verificar eficácia no controle da dor lombar crônica a curto, médio e longo prazo, o que sugere esta modalidade de tratamento aceitável para amenizar a intensidade da dor.18 É marcada a complexidade das disfunções musculoesqueléticas em termo de associação de fatores envolvidos e a interação entre os mesmos.19,20
Considerações Finais
Pode-se concluir que não há um consenso entre os atuais estudos envolvendo a lombalgia inespecífica crônica, muitos estudos relatam abordagem inicial com exercício físico, calor superficial, acupuntura, terapia cognitiva comportamental, biofeedback com eletromiografia, uso de estratégias psicossociais, entre outras práticas integrativas complementares. Quando o tratamento não medicamentoso se apresenta insuficiente, o uso de anti-inflamatórios não esteroides e relaxantes musculares é indicado, optando para os opioides apenas quando o tratamento não farmacológico com os AINEs não apresenta êxito, porém, o uso deve ser realizado ponderando os riscos em relação aos benefícios. A literatura em pesquisa da lombalgia crônica inespecífica é ampla, assim como, a quantidade de tratamentos propostos e avaliados por ela, existe a necessidade de norteamento destes tratamentos com classificação de eficácia baseada em evidências, para que o tratamento desta condição clínica seja de maior efetividade.
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4 Fisioterapeuta. Doutor em Ciências da Saúde. Professor do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva-PPGSCol da Universidade do Extremo Sul Catarinense-UNESC http://orcid.org/0000-0001-8336-231