REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10699484
Maria das Graças do Nascimento; Vitória de Melo Pontes; Felipe Sávio Cardoso Teles Monteiro; João Maria Correia Filho; Bárbara Hamedy Carvalho Queiroz Aragão
Resumo
Introdução: A ansiedade é um sentimento que tem como função preparar o indivíduo para agir corretamente diante de situações que possam interferir em sua integridade física ou moral. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura (RIL) de caráter qualitativo-descritivo. Conclusão: O efeito a longo prazo do uso dessas drogas não está claro na literatura consultada e seu uso exige cautela a longo prazo.
1 Introdução
A ansiedade é um sentimento que tem como função preparar o indivíduo para agir corretamente diante de situações que possam interferir em sua integridade física ou moral. Difere-se do medo uma vez que, trata-se de uma resposta a uma ameaça desconhecida, incerta, que possa ou não acontecer, enquanto o medo é uma resposta a algo conhecido e real. Assim, a ansiedade prepara o organismo para reagir de forma que não haja a concretização desses possíveis prejuízos (FROTA et al,. 2022).
Dessa forma, é um mecanismo natural de autopreservação, uma reação e não um estado contínuo. Por isso, as reações naturais de ansiedade são autolimitadas e não necessitam de tratamentos específicos (LOPES et al.,2021). No entanto, os transtornos de ansiedade são patológicos e costumam apresentar exacerbação de características de medo e ansiedade relacionadas a perturbações comportamentais (American Psychiatric Association, 2014).
Em estados patológicos, a ansiedade é prejudicial ao funcionamento psíquico, somático e social dos indivíduos acometidos, já que os sintomas são muito mais intensos do que os vividos em condições fisiológicas. A sintomatologia pode ser tão incapacitante e desconfortável que, no intuito de evita-lá, os indivíduos abdicam de diversas relações sociais, como sair para festas, jantar com amigos, namorar, etc. Esta condição tem se agravado e atualmente trata-se de uma pauta prioritária em debates sobre a saúde mental em todo o mundo (OLIVEIRA; SILVA; SENA,2021).
Nesse aspecto, segundo dados do levantamento do projeto Global Burden of Disease (carga Global das Doenças), de 2017, o Brasil apresentou o maior índice de pessoas ansiosas na América Latina, e, cerca de 9,3% da população brasileira sofria com algum tipo de transtorno de ansiedade. Esse estudo estima que, uma a cada quatro pessoas sofrerá com algum transtorno de ansiedade durante a vida no país, demonstrando assim o elevado impacto dessa condição mental na sociedade brasileira. Mais recentemente, o levantamento nacional Covitel (Inquérito Telefônico de Fatores de Risco para Doenças Crônicas Não transmissíveis em Tempos de Pandemia), ouviu cerca de 9 mil pessoas em todas as regiões do país e apresentou dado alarmantes sobre a ansiedade no pós-pandemia.
Foi publicado que, cerca de 26,8 % dos brasileiros receberam diagnóstico médico de algum Transtorno de Ansiedade neste ano, ademais a taxa dessa condição aumentou entre os jovens, estima-se que um terço da população jovem – entre 18 e 24 anos – sofra com ansiedade patológica. Dessa forma, devido ao crescente impacto desse agravo na saúde da população mundial métodos de tratamento de transtornos de ansiedade vêm sido cada vez mais estudados.
Atualmente, existem três principais esquemas terapêuticos sendo eles: a terapia não farmacológica, consistindo em psicoterapia, atividades de recreação ou lazer e terapias complementares e integrativas; a farmacológica, baseada principalmente no uso de antidepressivos como a sertralina e escitalopram, e ansiolíticos como o diazepam e o clonazepam; a terapia combinada ou mista, que engloba ambas terapias anteriores (PAULINO; YOEM, 2022).
Dentre as terapias adjuvantes dos Transtornos de ansiedade, os estudos sobre o uso de betabloqueadores têm abrangido uma área significativa de pesquisas devido os potenciais benefícios que esses medicamentos podem oferecer no controle dos sintomas físicos provocados pela ansiedade, tais como sudorese, tremores e palpitações (ASSUNÇÃO; DA SILVA, 2019).
2 Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura (RIL) de caráter qualitativo-descritivo, na qual teve como embasamento o método utilizado por DE SOUZA; DA SILVA; DE CARVALHO (2010), que consiste em seis fases de elaboração, 1ª fase, elaboração da pergunta norteadora; 2ª fase, busca na literatura; 3ª fase, coleta de dados; 4ª fase, análise critica dos estudos incluídos; 5ª fase, discussão dos resultados e 6ª fase, apresentação da revisão integrativa.
Assim, foi definida a a seguinte pergunta norteadora: “Quais evidências na literatura a respeito do uso de betabloqueadores no tratamento de transtornos de ansiedade?”, para a segunda fase foram definidas as bases de busca da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Google Scholar. Foram utilizados os Descritores em Saúde (DeCS): transtornos de ansiedade, Antagonista Beta Adrenérgico, Propranolol e Bloqueadores beta Adrenérgicos. Assim como os Medical Subject Headings (MeSH): “Anxiety Disorders” e “Adrenergic beta-Antagonists”.
Foram incluídos estudos disponíveis online gratuitamente, dentro do recorte temporal de 2014 a 2024, publicados em inglês ou português em revistas indexadas, que ajudavam a responder a pergunta norteadora. Foram excluídas duplicatas, trabalhos de conclusão de curso ou monografias, estudos experimentais sem aprovação do comitê de ética, que não estavam relacionados com a pergunta o norteadora, resumos, teses de mestrado ou doutorado ou que não eram de acesso gratuito.
3 Resultados e Discussão
Quadro 1. Artigos levantados nas bases de dados SciELO, BVS, Medline e Google Acadêmico a respeito do usos de betabloqueadores no tratamento de transtornos de ansiedade.
Ao pesquisar os descritores unidos pelo operador booleano “and” foram encontrados 329 resultados ao todo (Medline n=310; BVS n= 9; SciELO n = 0; Google Scholar n= 10). Na primeira fase de seleção, pela leitura do título, foram selecionados 53 artigos, após a leitura do resumo restaram 28 e após a leitura na íntegra, oito estudos foram incluídos nessa revisão (Medline n=07; Google Scholar n= 01).
Quadro 2. Fluxograma dos resultados das pesquisas com os descritores nas bases de dados selecionadas.
O estudo de BOYCE et al (2021) trata-se de uma revisão sistemática que buscou agrupar de uma maneira bem ampla a utilização de betabloqueadores (BBS) dentro da psiquiatria, afim de avaliar em quais casos eles são mais usados, assim como sua eficácia e indicações. Os autores avaliaram 44 trabalhos e identificaram que os BBs são utilizados no tratamento de condições psiquiátricas envolvendo, principalmente, transtornos de ansiedade, depressão e transtornos de humor.
No entanto, foi identificado que apesar da ampla utilização clínica para tratar sintomas somáticos de ansiedade e acatisia, assim como algumas evidências positivas para a terapia de transtornos fóbicos específicos, transtorno de pânico e estados de psicose, notou-se que não há estudos com desenhos clínicos bem delineados com baixos índices de vies, portanto sendo necessário que mais ensaios investigativos sejam realizados.
Nessa perspectiva, pesquisadores como ROSEMBERG et al., (2018) testaram estudos longitudinais a fim de avaliar os efeitos do betabloqueador propranolol a longo prazo na redução de Transtornos de estresse pós-traumático e depressão. Para isso, o estudo entrevistou crianças vítimas de queimaduras graves que haviam participado de um ensaio clínico randomizado com grupos controle sem propranolol e grupos em uso de propranolol desde o início do tratamento dos acidentes.
É importante ressaltar que, a média da dose de propranolol utilizada era de 3,64 ± 3,19 mg/ kg/ dia e que a média do uso da medicação variou entre 26 e 19 dias. O tempo médio entre o acidente e a entrevista foi de sete anos e não houveram diferenças estatisticamente relevantes entre os grupos em relação as crianças que desenvolveram TEPT, assim como outros transtornos de ansiedade e depressão.
ROSEMBERG et al., (2018) concluiu que a prevalência dos transtornos ansiosos em crianças que foram expostas a forte trauma com queimaduras não foi diferente das que receberam propranolol e das que não. Assim, a medicação sozinha aparenta não interferir no processo de adoecimento, é claro que o estudo considera variáveis que não podiam ser controladas pelos pesquisadores, como por exemplo o uso de farmacoterapia específica para dor e psicoterapia. Sendo esses pontos as principais falhas no desenho desse estudo.
Mesmo no manejo de outras condições ditas mais “simples” os estudos com BBs não se mostraram determinantes. Toma-se como exemplo o trabalho conduzido por VINTHER et al., (2018) que tentou buscar evidências que justificassem o uso do propranolol para o controle da ansiedade de desempenho em exames acadêmicos. Esse estudo trata-se de uma revisão sistemática na qual, segundo os autores não foram identificadas evidências relevantes que pudessem basear a escolha do propranolol ou de BBs para essa finalidade.
E dessa forma, os autores contraindicam o uso do propranolol na redução da ansiedade de desempenho em provas ou exames acadêmicos até que houvessem ensaios clínicos randomizados e com boa confiabilidade, que comparassem o efeito dessa medicação com o placebo e intervenções não farmacológicas.
Outras revisões anteriores como a de STEENEN et al., (2015) apontavam a mesma problemática encontrada no trabalho de VINTHER et al., (2018)., não haviam muitos trabalhos que pudessem embasar o uso do propranolol em transtornos de ansiedade e nos que haviam a qualidade da evidência era questionável ou insuficiente para apoiar um possível uso rotineiro ou em qualquer um dos transtornos de ansiedade.
Revisões sistemáticas mais recentes como a de SZELESZCZUK; FRACZKOWSKI (2022), demonstram que em comparação a outros medicamentos como os benzodiazepínicos, o uso do propranolol tem resultados semelhantes e que o mascaramento dos sintomas somáticos como aumento da pressão arterial, alterações na frequência cardíaca e respiratória já são bem consolidados na prática clínica.
O texto também relata que pacientes com transtornos de ansiedade crônica desenvolveram melhora significativa após duas semanas de tratamento com propranolol na dose de 160 mg/ dia e que quando utilizado em fases agudas da recuperação após grave estresse emocional pode auxiliar na atenuação da expressão somática do individuo posteriormente ao se deparar novamente com a memória do ocorrido.
Todavia, a revisão feita por SZELESZCZUK; FRACZKOWSKI (2022), utiliza como base alguns estudos antigos como o de KATHOL et al., (1980) que apesar de ser de extrema relevância para a ciência e para um bom embasamento teórico, não pode ser tomado unicamente como base para condutas clínicas atuais. Além disso, a eficácia da redução dos efeitos somáticos da liberação adrenérgica não é o principal ponto questionado, mas sim se há segurança na utilização do propranolol para tal fim, assim como os efeitos colaterais e eficácia em comparação com outros métodos, principalmente os não farmacológicos. Nesse ponto, os autores falham na defesa de sua tese.
Porém, os efeitos dos BBs não tiveram seus estudos limitados aos efeitos somáticos. Há uma década, KINDT; SOETER;SEVENSTER (2014), demonstraram por meio de um ensaio clínico no qual expunham pessoas a situações de medo e estresse que independentemente do gênero dos indivíduos o uso do propranolol de 40 mg tinham a resposta condicionada ao medo neutralizada na fase de reativação da memória. Mas, sem interferir na capacidade dos participantes de identificar a ameaça, agindo somente na resposta psicossomática exacerbada, evitando que esta acontecesse.
Apesar dos resultados promissores, a aplicabilidade clínica ainda se mostrou um desafio, já que as condições na qual o individuo seria exposto ao estímulo não poderiam ser controladas assim como no laboratório. Mesmo assim, ficou claro que o bloqueio noradrenérgico poderia atuar também na reconsolidação da memória ofuscando os efeitos da ansiedade e se mostrando uma medida promissora para a redução de medos irracionais ou respostas excessivas.
MAHABIR et al., (2016) reforça essa tese por meio de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado com placebo envolvendo 41 participantes. O estudo parte do princípio que fortes respostas físicas de estresse e excitação, mediadas em parte pela liberação de noradrenalina, ajudam na consolidação de memórias traumáticas. Os participantes foram recrutados por meio de anúncios e todos deveriam ter vivenciado eventos traumáticos.
Os participantes receberam uma dose oral de propranolol (1 mg/kg) ou placebo (1 mg/kg) durante a reconsolidação da memória traumática e em seguida completaram uma avaliação cognitiva. Dessa forma, esse estudo preliminar indicou que o propranolol melhorou o desempenho cognitivo nos pacientes com transtorno de estresse pós-traumático, no entanto é ressaltado que são necessários mais estudos que examinem como essa medicação pode ser usada para complementar às abordagens terapêuticas do TEPT.
GÁLCIA et al., (2019), realizou um estudo semelhante com 60 participantes no qual por meio de estímulos condicionados e não condicionados avaliou a eficácia do uso de 40 mg de propranolol na expressão da memória do medo em humanos e as respostas fisiológicas causadas pela ansiedade.
No entanto, o estudo não foi capaz de detectar efeitos permanentes do propranolol na pós-reativação dos estímulos de ansiedade, sendo limitado a um efeito agudo somente. Assim, o estudo conclui que não é possível ainda utilizar do propranolol ou outros betabloqueadores na terapia de transtornos ansiosos, já que ainda são necessárias investigações mais profundas dos efeitos dessa droga a longo prazo na resposta a estímulos ansiosos.
4 Considerações finais
Portanto, o uso clínico dos betabloqueadores tem sido feito a fim de evitar crises de exacerbação das respostas somáticas de estímulos em transtornos de ansiedade. Esse efeito tem sua comprovação evidente em doses de 40 mg/dia em adultos, no entanto ainda carecem de estudos que comparem o efeito do uso dos BBs com terapias não farmacológicas. Ademais, o efeito a longo prazo do uso dessas drogas não está claro na literatura consultada, por isso é recomendado cautela e preferência a métodos não farmacológicos na terapia adjuvante de transtornos ansiosos. Vale ressaltar que, o uso dos BBs em transtornos de estresse pós-traumático e de desempenho tem sido mais estudado em comparação aos demais, permitindo assim uma maior segurança na escolha dessa terapia em casos agudos.
5 Referências Bibliográficas
FROTA, Ilgner Justa et al. Transtornos de ansiedade: histórico, aspectos clínicos e classificações atuais. Journal of Health & Biological Sciences, v. 10, n. 1, p. 1-8, 2022.
LOPES, Amanda Brandão et al. Transtorno de ansiedade generalizada: uma revisão narrativa. Revista Eletrônica Acervo Científico, v. 35, p. e8773-e8773, 2021.
PAULINO, Beatriz de Lima Pereira; YOEM, R. H. C. Práticas Integrativas no tratamento da ansiedade. Pubsaúde, v. 10, p. a353, 2022.
ASSUNÇÃO, Wildson Cardoso; DA SILVA, Jeann Bruno Ferreira. Aplicabilidade das técnicas da terapia cognitivo-comportamental no tratamento de depressão e ansiedade. Revista Educação, Psicologia e Interfaces, v. 3, n. 1, p. 77-94, 2019
ROSENBERG, Laura et al. O tratamento agudo com propranolol previne transtorno de estresse pós-traumático, ansiedade e depressão em crianças com queimaduras?. Revista de psicofarmacologia da criança e do adolescente , v. 28, n. 2, pág. 117-123, 2018.
BOYCE, Tyler G. et al. O uso de antagonistas dos receptores β-adrenérgicos em psiquiatria: uma revisão. Revista da Academia de Psiquiatria de Consulta-Ligação , v. 4, pág. 404-412, 2021.
VINTHER, Siri et al. Limited evidence for effect and safety of propranolol for exam-related anxiety. Ugeskrift for Laeger, v. 180, n. 50, p. V06180417-V06180417, 2018.
SZELESZCZUK, Lukasz; FRĄCZKOWSKI, Dawid. Propranolol versus outros medicamentos selecionados no tratamento de vários tipos de ansiedade ou estresse, com referência particular ao medo do palco e ao transtorno de estresse pós-traumático. Revista Internacional de Ciências Moleculares , v. 17, pág. 10099, 2022.
KINDT, Merel; SOETER, Marieke; SEVENSTER, Dieuwke. Interrompendo a reconsolidação da memória do medo em humanos por um β-bloqueador noradrenérgico. JoVE (Jornal de Experimentos Visualizados) , n. 94, pág. e52151, 2014.
CHALKIA, Anastasia et al. Efeitos agudos, mas não permanentes, do propranolol na expressão da memória do medo em humanos. Fronteiras na Neurociência Humana , v. 13, p. 51, 2019.
MAHABIR, Megan et al. Impacto do propranolol no desempenho cognitivo no transtorno de estresse pós-traumático. Revista de transtornos afetivos , v. 192, p. 98-103, 2016.