PHYSIOTHERAPEUTIC PERFORMANCE IN THE REHABILITATION OF PATIENTS PROSTHETICIZED WITH 3D UPPER LIMB PROSTHESIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10679701
Vanessa Sousa Alves1, Jackson Diogo Barros de Sousa2, Francisco Emanuel Gonçalves Lima Gomes3, Liliane Lima de Araújo4, Laiane Pontes de Melo5, Amanda Thaís dos Santos Pinho6
RESUMO
A amputação é a retirada parcial ou total de uma parte do corpo humano, em casos de amputações de membro superior o indivíduo perde a capacidade manipulativa, com isso, as próteses 3D de membro superior além de substituir a parte amputada ou má formada, é um recurso que auxilia a independência funcional. Desse modo, a fisioterapia desempenha papel fundamental no processo de adaptação a esses dispositivos. O objetivo desse trabalho é apresentar propostas de intervenções fisioterapêuticas aplicadas na reabilitação de protetizados com prótese 3D de membro superior. Trata-se de uma revisão integrativa do tipo bibliográfica, realizada a partir das buscas de estudos publicados nas bases de dados Google Scholar, PubMed e MEDLINE. Foram incluídos 7 artigos nesta revisão, a maioria dos estudos foram realizados em crianças em fase de crescimento. As principais condutas aplicadas incluíram técnicas para evitar dor e edema, técnicas de reeducação sensorial, fortalecimento muscular, treinos protéticos, treinos proprioceptivos, treinos de atividades de vida diárias (AVD’s), e orientações. A atuação da fisioterapia em pacientes protetizados com prótese 3D de membro superior foi capaz de aumentar a capacidade funcional e agilidade nas AVD’s, melhorar a qualidade de vida, dependência e os aspectos emocionais, porém os dispositivos 3D apresentaram limitações.
Palavras-chave: Fisioterapia. Próteses 3D. Membro Superior. Reabilitação.
1 INTRODUÇÃO
A amputação é a retirada parcial ou total de uma parte do corpo humano, podendo ser por má formação congênita, como uma forma de tratamento de doenças vasculares, infecções, tumores e acidentes. Estima-se que a incidência mundial de amputações varie de 2,8 a 43,9/105 habitantes por ano, no Brasil a incidência corresponde cerca de 13,9/105 habitantes /ano, sendo que as amputações de membro superior acontecem 20% menos que a de membro inferior (JESUS SILVA et al., 2017).
As amputações de membro superior são classificadas de acordo com segmento afetado: amputação falangeana e transcarpal: nível dos segmentos mais distais, nos dedos da mão; desarticulação do punho: retirada dos ossos do carpo do rádio e da ulna; amputações transradial: ocorre no rádio e na ulna; desarticulação do cotovelo: remoção do rádio e ulna, onde o úmero é preservado; transumeral: preservação de 30% do úmero; desarticulação do ombro: amputação feita ao nível da articulação glenoumeral; desarticulação escapulotorácica: amputação que resseca a clavícula e a escápula (BRASIL, 2014).
Diante de uma amputação referente ao membro superior o indivíduo perde a capacidade manipulativa o que a torna menos independente, pois os membros superiores são fundamentais para realização das Atividades de Vida Diárias (AVD’s), tais como: pentear cabelo, se alimentar, escrever, usar computadores, entre outras inúmeras atividades. Sendo assim, o processo de protetização desse membro depende do nível de amputação do membro afetado, quanto mais alto for o nível de amputação mais dificultoso será o acionamento da prótese na reabilitação (DOS SANTOS BINA, 2018).
O nível de amputação é escolhido de maneira que o processo de cicatrização seja efetivo, a sensibilidade seja preservada e que facilite a adaptação de uma prótese funcional. Com isso, podemos destacar o papel da Tecnologia Ativa como uma área que dar assistência às pessoas com qualquer deficiência, incluindo os amputados, pois dispõe de recursos que auxiliam a independência funcional, um desses recursos são as próteses (DE OLIVEIRA et al., 2019a).
As próteses são dispositivos usados para substituição de alguma região perdida ou má formada do nosso corpo, tradicionalmente os materiais mais utilizados para confecção das próteses são aços, alumínio, titânio e fibras de carbono. Os polímeros termoplásticos como os Acrilonitrila Butadieno Estireno (ABS) e o Poliácido Láctico (PLA) tem sido utilizados como um potente material para fabricação de próteses por meio da tecnologia tridimensional (3D), essa fabricação se dar através de impressoras 3D que funciona a partir da fundição desses materiais ou a deposição desses em camadas sob controle de um computador (JÚNIOR, CRUZ e SARMANHO, 2018; STOCOO e RODRIGUES, 2020).
Dentre as vantagens das próteses 3D está o baixo custo, visto que a impressão 3D mais comum é FDM (Fused Deposition Modeling) que utiliza o PLA e ABS, a possibilidade de personalização da prótese conforme o estilo de cada paciente incluindo cores e design, outra vantagem é a sustentabilidade, pois como é requerida a quantidade necessária de materiais segundo a densidade, resistência e flexibilidade, é muito provável que não haja perda de materiais como na usinagem (COUTINHO, 2018).
Diante disso, o fisioterapeuta desempenha papel fundamental no processo de reabilitação do amputado a prótese 3D de membro superior, desde antes de o paciente ser protetizado é adotado medidas para a preparação do coto, tais como: o controle de edemas e a modelagem do coto, treinamento de força muscular, alongamentos, treino de propriocepção dentre outros. Quando o amputado estiver com seu coto preparado para receber a prótese as intervenções serão voltadas para adaptação ao uso do dispositivo, como treino protético levando em consideração o modelo da prótese, também estimulando a manipulação de objetos (DE OLIVEIRA, 2019b).
Baseado nos estudos realizados, criou-se a necessidade de realizar essa pesquisa voltada para a reabilitação de protetizados de membro superior, visto que, a incidência maior de amputações são as de membro inferior, tornando assim escassos os estudos voltados especificamente para membro superior. Além disso, optamos em evidenciar a impressão de prótese 3D, por ser considerado inovador, ainda pouco trabalhado pelos fisioterapeutas, por ser uma maneira de amenizar os desafios econômicos, e em permitir que o amputado personalize sua própria prótese, viável por ser um dispositivo usado por um longo período, trazendo benefícios emocionais.
A problemática dessa pesquisa estará baseada em: como se dar a atuação fisioterapêutica durante o processo de reabilitação de pacientes protetizados com prótese 3D de membro superior?
Tendo como objetivo geral: apresentar propostas de intervenções fisioterapêutica aplicadas na reabilitação de protetizados com prótese 3D de membro superior. E como objetivos específicos: descrever as condutas fisioterapêuticas aplicadas na reabilitação de pacientes protetizados com prótese 3D de membro superior com base nos estudos utilizados, explicar a importância da fisioterapia para adaptação do uso de prótese 3D de membro superior, e por fim, discutir as vantagens e possíveis limitações das próteses 3D de membro superior.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa do tipo bibliográfica, tendo como abordagem: atuação fisioterapêutica na reabilitação de pacientes protetizados com próteses 3D de membro superior. A coleta de dados deu-se no período de junho a setembro de 2021, sendo que os artigos selecionados foram lidos e analisados mediante os objetivos da pesquisa.
A busca dos estudos para elaboração deste artigo foi realizada nas bases de dados eletrônicas: Google Scholar, PubMed e MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), tendo como descritores: “Fisioterapia”, “Próteses 3D”, “Membro Superior”, “Reabilitação”, em inglês “Physiotherapy”, “Three- dimensional Prothesis”, “Upper Limb”, “Rehabitation”.
Os critérios de inclusão para seleção dos artigos foram artigos publicados entre o período de 2017 a 2021, que condiz com a temática do tema proposto encontrados na língua portuguesa e inglesa. No primeiro momento foram feitas leituras dos títulos, observando o período de publicação, em seguida as leituras dos resumos e dos artigos completos, e a partir disso foram estabelecidos como critérios de exclusão: periódicos incompletos, dissertações, teses, monografias, revisões de literatura, meta-análise, assim como artigos sobre fabricação de próteses 3D de membro superior que não evidência as intervenções fisioterapêuticas para adaptação do protetizado.
Por fim, a partir dos estudos selecionados, a pesquisa se deu pela avaliação qualitativa e quantitativa das informações, em seguida organizadas em um quadro com dados dos dispositivos, intervenções e resultados, de forma descritiva.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O Quadro 1 apresenta a seleção de artigos usados para os resultados desse estudo, evidenciando o ano de publicação e a quantidade de artigos inclusos. O ano de 2020 foi o ano com menos artigos encontrados com a proposta desse trabalho, selecionado 1 artigo com porcentagem de 14%, e os anos de 2017, 2019 e 2021 tiveram a mesma porcentagem de artigos selecionados de 29%, sendo 2 artigos de cada ano.
Quadro 1 – Distribuição dos estudos, segundo o ano de publicação.
| ANO DA PUBLICAÇÃO | NÚMERO ABSOLUTO | % |
| 2021 | 2 | 29% |
| 2020 | 1 | 14% |
| 2019 | 2 | 29% |
| 2017 | 2 | 29% |
| TOTAL | 7 | 100% |
O Quadro 2 refere-se à distribuição dos estudos de acordo com os idiomas. Sendo os maiores achados em inglês com 5 estudos, totalizando 71%, e a língua portuguesa com 2 estudos, totalizando 29%.
Quadro 2 – Distribuição dos estudos, segundo o ano de publicação.
| IDIOMA | TOTALIDADE | % |
| Inglês | 5 | 71% |
| Português | 3 | 29% |
| TOTAL | 7 | 100% |
A extração dos artigos para elaboração desse estudo deu-se a partir das palavras chaves descritas no DECS nas principais plataformas de pesquisas, totalizando 840 estudos, Google Scolar (686), PubMed (133) e MedLine (21). Em seguida foram aplicados os critérios de inclusão resultando em 337 artigos, após ser aplicados os critérios de exclusão foram excluídos 293 estudos, resultando em 44 artigos. Desses, apenas 7 estudos abordaram sobre a reabilitação de protetizados com próteses 3D de membro superior. A Figura 1 mostra em forma de fluxograma cada etapa da extração dos artigos até chegar na seleção dos artigos utilizados para discursão desta revisão.
Figura 1 – Representação gráfica da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão.
O Quadro 3 apresenta em ordem cronológica e alfabética a distribuição dos periódicos quanto aos autores e ano de publicação, tipo de estudo/ participantes, dispositivo/intervenção e os resultados dos estudos relacionados à atuação fisioterapêutica na reabilitação de protetizados com prótese 3D de membro superior.
Quadro 3 – Estudos relacionados à atuação fisioterapêutica na reabilitação de pacientes protetizados com prótese 3D de membro superior.
| Autor/Ano | Tipo de Estudo/Participantes | Dispositivo/Intervenção | Resultados |
| ANDERSON e SCHANANDORE, (2021) | Estudo de caso, com uma menina de 9 anos com deficiência congênita na mão esquerda protetizada a fim de participar de aulas de ginástica. | Foi utilizada uma prótese 3D de mão, na reabilitação foram aplicados treino dos movimentos da prótese, treino de tarefas funcionais, tais como, pegar garrafa de água e soltar bola de tênis, treino durante as atividades de barra horizontal. | A criança demonstrou capacidade de realizar todas as atividades na barra horizontal, melhora na participação nas aulas de ginástica, confiança e satisfação com a prótese 3D da mão. |
| LUKASZEK et al., (2021) | Estudo de casos, com 5 crianças (3 meninos e 2 meninas) de 4-19 anos, com deficiências congênita do lado esquerdo, dois participantes com redução transradiais e 3 reduções parciais de mão. | As crianças utilizaram prótese 3D transradial e parciais da mão, as intervenções domiciliares foram orientadas por webcam, incluindo treinamento de construção de blocos, utensílios, atividades com papel, jogo com bola, transportes de bandejas e circuito de bicicletas. | Houve diminuição significativa do tempo entre a 1ª e 2ª semanas das atividades de intervenção domiciliar, alcance da dependência completa e melhora no desempenho após o treinamento com as próteses. |
| ERMES et al., (2020) | Estudo de caso, com uma menina recém-nascida com gangrena congênita ao nível de cotovelo esquerdo submetida a amputação. | Após os 6 meses, de vida recebeu prótese de cotovelo, as intervenções incluíram treinamento dinâmico usando o braço amputado, controle de prótese, ADM, fortalecimento muscular e mudanças de posturas com o membro com prótese. | A criança melhorou a capacidade de apoio, de pronação para sentada e adesão da prótese. |
| DE OLIVEIRA e BIÃO(2019a) | Relato de experiência do projeto PEPO criado para destacar a atuação da fisioterapia em usuários de prótese 3D, 10 pacientes foram atendidas com idades entre 4 e 64 anos de junho de 2017 e março de 2018. | Foram utilizadas próteses 3D de membro superior, na reabilitação foram aplicadas técnicas de redução de edemas e dor, reeducação sensorial, treino proprioceptivo, manuseio da prótese, treino de coordenação motora fina e grossa, e orientações sobre o uso e cuidado com o dispositivo. | As atividades desenvolvidas no projeto PEPO foram capazes de estimular mudanças no pensamento e no comportamento dos alunos de fisioterapia em relação à pessoa com deficiência e proporcionou o desenvolvimento de competências e habilidade de avaliação, prescrição e reabilitação de próteses 3D de MMSS. |
| LIMA, FELIX e DE OLIVEIRA (2019) | Estudo de Caso, 1 paciente do sexo masculino de 48 anos com amputação de punho. | O paciente recebeu prótese de punho esquerdo, a reabilitação foi dividida em 4 fases, primeira fase encaixe da prótese, na segunda o treino dos movimentos da prótese, na terceira o treinamento de manuseios de objetos, e quarta fase a adaptação as AVD’s conforme os objetivos do paciente. | Houve boa adaptação ao uso da prótese 3D de punho, aumento da independência e manuseios de objetos, porém apresentou restrições de movimentos de pinça, pois a prótese realizava apenas movimentos grosseiros. |
| LEE et al., (2017) | Estudo comparativo entre uma prótese 3D e prótese mioelétrica, 1 paciente sexo masculino de 52 anos com amputação transradial. | Foram utilizadas uma prótese 3D e uma prótese mioelétrica transradial, durante a pré protetização foram realizados exercícios de fortalecimento, orientações, treino de AVD’s, e pós protetização, treinamento de AVD’s de MMSS aumentando o nível de dificuldade das atividades. | O paciente conseguiu se adaptar às duas próteses tanto a mioelétrica quanto a prótese 3D, porém teve maior desempenho com a prótese mioelétrica. |
| XU et al., (2017) | Estudo de caso, com um menino de 8 anos com amputação de punho direito. | Foi usada uma prótese 3D de punho direito, a intervenção foi dividida em três fases, pré protético, provisório e pós protético, incluindo a manutenção de ADM, fortalecimento muscular, controle de prótese, treino protético, exercício repetitivo, e orientações sobre cuidados da prótese. | O dispositivo impresso em 3D demostrou ser satisfatório e prático, com melhor funcionalidade após a reabilitação de 3 meses |
Anderson e Schanandore (2021) em seus estudos mostraram que com a prótese a criança conseguiu realizar suas atividades de ginástica, exceto o movimento de “pull-over”, um movimento de girar sobre a barra, apesar disso a prótese 3D permitiu o aumento no tempo de suspensão na barra fixas, melhorou a participação, confiança e a satisfação. Porém, após duas semanas de uso, a prótese foi danificada por não tolerar as forças aplicadas quando a criança se pendurava na barra horizontal, tendo que haver novo desenho e nova impressão para corrigir a parte danificada, com isso, a prótese 3D possibilitou melhora na participação em atividades esportivas, mas também mostrou que o dispositivo apresenta riscos de falhas aos indivíduos que usam para fins esportivos, como a ginástica.
Lukaszek et al. (2021), examinaram em seus estudos a eficácia de um programa de intervenção domiciliar de 8 semanas para crianças com deficiência de redução de membro superior, o estudo foi limitado por conta do momento pandêmico do COVID-19, sendo as intervenções orientadas por vídeo chamada. Apesar disso, foi comprovado após o treinamento com as próteses 3D, que os participantes aumentaram sua capacidade funcional geral diminuindo o tempo para realizar suas tarefas, o desempenho bruto manual e bimanual e coordenação aumentaram, porém, não significativamente. Stocco e Rodrigues (2020), confirma em seus estudos essa mesma desvantagem nos desempenhos manuais, limitando os pacientes usuários de prótese 3D de levantar objetos mais pesados ou segurá-los por períodos longos.
Nos estudos de Ermes et al. (2020), enfatizaram a aplicação de prótese 3D ao nível do cotovelo em uma criança com 6 meses de vida, e o acompanhamento fisioterapêutico contínuo. Comprovando que com o treinamento protético houve melhoras na capacidade de apoio de pronação para posição sentada, e na aceitação da prótese. Nesse caso, a prótese 3D é uma boa opção por ser de baixo custo, pois elas deverão ser refeitas conforme o crescimento da criança afim acompanhar o estado evolutivo. Corroborando com Bártolo, Veiros e Nunes (2011), que relataram que a protetização antes do primeiro ano de vida facilita o desenvolvimento motor, diferente da protetização tardia que pode resultar em rejeição da criança ao dispositivo e desenvolver estratégias funcionais compensatórias.
De Oliveira e Bião (2019a) através do seu relato de experiências do Projeto em Prótese e Órtese- PEPO, enfatizaram a importância do papel do Fisioterapeuta na habilitação/reabilitação de usuários de próteses 3D, resultando nos participantes do projeto o desenvolvimento de competências e habilidades para avaliação, prescrição e habilitação/reabilitação de usuários de próteses de membro superior. Os protocolos aderidos no projeto PEPO foram sugeridos por De Oliveira et al. (2019b), direcionados para avaliação e coleta das medidas do coto do usuário, preparo do coto para receber a prótese, montagem e impressão da prótese e treinamento protético.
Lima, Felix e De Oliveira (2019) em seu estudo de caso, realizaram protocolos de reabilitação em um paciente com amputação de punho esquerdo semelhante ao citado anteriormente, dividindo a reabilitação em 4 fases, realizando treinos protéticos visando a adaptação conforme os objetivos do paciente. A prótese 3D atendeu a 50% das atividades almejadas pelo paciente, porém as atividades que precisavam de movimentos finos dos dedos foram limitadas pelo dispositivo ter pouca força de preensão.
Corroborando com o estudo comparativo de Lee et al. (2017) de uma prótese mioelétrica de silicone e uma prótese 3D com sensor a pressão, essas próteses foram aplicadas em um paciente com amputação transradial, recebendo treinamento protético diariamente, iguais para às duas próteses. No final do estudo compreendeu que a prótese 3D teve bom desempenho em boa parte das tarefas se assemelhando a prótese miolétrica, entretanto apenas no teste de força e em algumas atividades manuais que exigia movimentos de pinça a prótese 3D demonstrou menor desempenho.
Xu et al. (2017), apresentaram em seus estudos os resultados funcionais da aplicação de uma prótese 3D após a reabilitação protética em um menino de 8 anos com amputação de punho direito. O programa de reabilitação durou 3 meses, dividido em fase pré protética, fase provisória, e fase pós protética, as avaliações da função e satisfação da prótese foram realizadas no 1º mês e no 3º mês, observando melhora significativamente após a reabilitação, funcionando satisfatoriamente em várias atividades da vida diária, como comer, escrever, vestir-se sozinha e andar de bicicleta, ao utilizar a prótese, contudo mostrou-se funcionar desajeitadamente em certos movimentos finos e bimanuais, como amarrar cadarços.
Observando os estudos selecionados compreendeu-se que a maioria dos estudos relacionados aplicação de próteses 3D foram realizados em crianças em fase de crescimento mostrando melhor relação de custo-benefício, pois as próteses terão que ser trocadas constantemente. Quanto ao acompanhamento fisioterapêutico, é de suma importância na adaptação do dispositivo protético, pois a musculatura do membro residual precisa ser preparada para receber a prótese, ao contrário disso, há grande possibilidade de o paciente ter menor desempenho no controle do dispositivo (STOCOO e RODRIGUES, 2020).
Também vale ser ressaltado que as reabilitações fisioterapêuticas foram eficientes em todos os estudos, apesar da maioria dos dispositivos apresentarem limitação na força de preensão e em movimentos finos, o que demonstra no estudo de Lee et al. (2017) que a limitação se estende ao dispositivo 3D e não a reabilitação, pois foi utilizado o mesmo treinamento protético tanto para prótese mioelétrica, quanto para a prótese 3D. De fato, o que não se ver em nenhum dos estudos selecionados são sugestões específicas para melhor o torque dos dispositivos.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base nos estudos apresentados nesse trabalho, pode-se afirmar que a atuação da fisioterapia é de suma importância para adaptação de amputados de membro superior às próteses 3D, sendo as principais condutas fisioterapêuticas adotadas durante o processo de reabilitação, as técnicas para evitar edemas e dor e de reeducação sensorial, os exercícios de fortalecimentos do coto, treinos protéticos, treinos proprioceptivos, treinos de AVD’s, e orientações quanto aos cuidados e uso da prótese.
Diante disso, os dispositivos protéticos 3D de membro superior com o tratamento fisioterapêutico foram capazes de aumentar a capacidade funcional e a agilidade na realização das AVD’s, promover a qualidade de vida, melhorar aspectos emocionais e a dependência dos pacientes. Porém, foram observadas limitações na força de preensão manual, no desempenho para realizar movimentos finos e bimanuais e riscos de falha quando usado para fins esportivos.
Sendo assim faz-se necessário novos estudos que evidenciem sugestões para melhorar as limitações das próteses 3D de membro superior, tendo em vista que nenhum dos estudos usados nesse trabalho apresentaram soluções ou previsão de continuidade das pesquisas, porém um dos estudos teve suas intervenções limitadas por conta do período pandêmico da COVID-19. Também se observou a escassez do envolvimento de fisioterapeutas nas pesquisas de reabilitação em protetizados 3D de membro superior, considerando de extrema importância a participação desses profissionais para prescrever as próteses e promover qualidade de vida através da reabilitação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1Especialista em Fisioterapia Pélvica na Saúde da Mulher e do Homem pela Faculdade de Integração do Sertão. e-mail: vanessacolares99@gmail.com
2Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Ciências e Tecnologia do Maranhão. e-mail: jbarrosdiogo@gmail.com
3Especialista em Fisioterapia traumato-ortopédica e esportiva com ênfase em terapia manual pela Faculdade Einstein. e-mail: elima2223@gmail.com
4Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Faculdade Einstein. e-mail: lilianearaujo301@gmail.com
5Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário de Ciências e Tecnologia do Maranhão. e-mail: laianemelo46@gmail.com
6Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Faculdade Einstein. e-mail: amandathaisfisio@gmail.com