THE USE OF ULTRASOUND IN ENDODONTICS: AN INTEGRATIVE REVIEW
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10666204
Paulo Atthos de Sousa Vieira1
Marcos Alexandre Casimiro de Oliveira2
Yasmine de Carvalho Sousa2
José Klidenberg de Oliveira Júnior2
Raulison Vieira de Sousa2
RESUMO: Objetivo: Realizar uma revisão de literatura a respeito do uso do ultrassom na Endodontia. Método: O estudo consiste em uma pesquisa exploratória de caráter bibliográfico, buscando a literatura relevante sobre o tema. Para a busca das referências foram utilizadas as bases de dados BVS (Biblioteca Nacional em Saúde), SCIELO (Scientific Electronic Library Online), PUBMED (National Library of Medicine National Institutes of Health dos EUA) e Google Acadêmico. Após a consulta aos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), foram utilizados os descritores: Endodontia; Terapia por ultrassom; Preparo de canal radicular. O período de estudo teve como prioridade a literatura publicada no período de 2013 a 2023. Resultados: a princípio, foram encontrados 108 artigos, após a leitura dos títulos restaram 69, em seguida foram excluídos 31 após a leitura do resumo, e excluídos 12 por serem duplicados, 26 foram incluídos pelo conteúdo do resumo e 22 foram excluídos por não estarem de acordo com os outros critérios de seleção (artigo original, texto completo e ano de publicação), ao final foram incluídos um total de 4 trabalhos.Conclusão: O ultrassom é uma excelente ferramenta para auxiliar na realização do tratamento endodôntico em suas diferentes etapas, aumentando a previsibilidade dos casos realizados, reduzindo desgastes dentinários desnecessários e potencializando a limpeza do sistema de canais radiculares.
Palavras-chaves: Endodontia; Terapia por ultrassom; Preparo de canal radicular.
ABSTRACT: Objective: To carry out a literature review regarding the use of ultrasound in Endodontics. Method: The study consists of an exploratory bibliographical research, searching for relevant literature About the subject. To search for references, the databases BVS (National Health Library), SCIELO (Scientific Electronic Library Online), PUBMED (National Library of Medicine National Institutes of Health of the USA) and Google Scholar were used. After consulting the Health Science Descriptors (DeCS), the following descriptors were used: Endodontics; Ultrasound therapy; Root canal preparation. The study period had as priority the literature published in the period from 2013 to 2023. Results: initially, 108 articles were found, after reading the titles, 69 remained, then 31 were excluded after reading the abstract, and 12 were excluded due to were duplicates, 26 were included due to the content of the summary and 22 were excluded because they did not meet the other selection criteria (original article, full text and year of publication), in the end a total of 4 works were included. Conclusion: Ultrasound is an excellent tool to assist in carrying out endodontic treatment in its different stages, increasing the predictability of the cases carried out, reducing unnecessary dentin wear and enhancing the cleaning of the root canal system.
Keywords: Endodontics; Ultrasound therapy; Root canal preparation.
INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem o objetivo de promover a permanência dos dentes em função na cavidade bucal sem comprometer a saúde do paciente (ROCHA et al., 2020).
A terapia endodôntica proporciona o reparo dos tecidos perirradiculares, promovendo a eliminação de bactérias do complexo pulpar. O tratamento consiste na limpeza e modelagem dos sistemas de canais radiculares, removendo remanescentes pulpares, microrganismos e seus substratos, mediante obturação tridimensional e selamento coronário eficiente (Hizatugu et al., 2013).
O surgimento de novas técnicas, novos materiais e novas tecnologias na Endodontia trazem elevados índices de sucesso na terapia endodôntica, reduzindo severamente números de casos cujo tratamento fracassou (ROCHA et al., 2020).
Em 1957, Richman foi o primeiro a utilizar o ultrassom na endodontia, usando a Cavitron – aparelho usado na periodontia, porém adaptada com limas endodôntica na ponta PR30. Em 1976, após 19 anos, foi realizado adaptações no aparelho Cavitron, sendo acoplado um depósito para a solução irrigadora, sendo assim reintroduzida na endodontia por Martin em 1984, que alavancou novamente o uso do ultrassom no tratamento (CRUZ; SALOMÃO, 2020).
Existem inúmeras pontas de insertos disponíveis no mercado. Estes são empregados em diferentes tipos de tratamentos odontológico nas diferentes áreas, como na Dentística Restauradora, Prótese, Periodontia, Endodontia, Ortodontia, Cirurgia Bucomaxilofacial e Diagnóstico Bucal (CHEN et al., 2013).
O ultrassom surgiu com a ideia inicial de ser utilizado para preparo cavitário, porém logo passou a ser utilizada no auxílio na limpeza dos condutos através da potencialização das soluções irrigadoras, localizar e desobstruir condutos de difícil acesso, realizar a remoção de pinos, coroas fixas e remover materiais fraturados nos canais radiculares (PAOLIS et al., 2013).
O ultrassom é uma ferramenta utilizada arduamente na endodontia, com o intuito principalmente de facilitar a resolução de casos complexos, já que o mesmo pode ser empregado em várias etapas do tratamento endodôntico, essa ferramenta exige do profissional conhecimento apurado e habilidade manual para que se obtenha êxito com sua utilização. Dessa forma, estudos que tragam informações sobre a temática ajudam os profissionais a compreenderem mais sobre sua utilidade dentro da endodontia.
O presente estudo realizou uma revisão integrativa da literatura evidenciando as funções e a importância do uso do ultrassom nas diferentes etapas do tratamento endodôntico.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo trata-se de uma revisão integrativa, o qual consiste em um método específico que resume o passado da literatura empírica ou teórica para fornecer uma compreensão mais abrangente de um fenômeno particular. Dessa forma, a revisão integrativa viabiliza a síntese de vários estudos já publicados e permite a geração de novos conhecimentos pautados nos resultados apresentados pelas pesquisas anteriores (SOUZA et al., 2017).
Para a construção de pesquisa de revisão integrativa, uma das propostas é percorrer 6 etapas distintas sobre as quais este estudo se pauta. São elas: (1) formulação da questão de pesquisa e definição de um problema para elaboração da revisão; (2) seleção de critérios para inclusão e exclusão de estudos; (3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados durante a coleta de informações; (4) análise crítica dos estudos resultantes da pesquisa; (5) comparação e interpretação dos estudos para discussão dos resultados; (6) apresentação da revisão de maneira detalhada e de fácil compreensão.
Foi realizada uma busca de artigos, durante o mês de março de 2023, através das plataformas BVS (Biblioteca Nacional em Saúde), SCIELO (Scientific Electronic Library Online), PUBMED (National Library of Medicine National Institutes of Health dos EUA) e Google Acadêmico, utilizando-se os seguintes descritores: “Endodontia”, “Terapia por ultrassom” e “Preparo de canal radicular”.
Foram incluídos artigos de relato de caso, em português e inglês, disponíveis na íntegra e publicados no período de 2013 a 2023, estando relacionados à questão norteadora da pesquisa. Foram excluídos artigos duplicados, teses e dissertações.
Após realizado a seleção das publicações, 108 artigos foram selecionados inicialmente e os resumos lidos e analisados. Segundo os critérios de inclusão/exclusão estabelecidos, 04 pesquisas foram selecionadas, lidas na íntegra e analisadas em profundidade. O diagrama ilustra os artigos que foram incluídos e excluídos da análise da produção científica, proporcionando uma visualização clara do processo de seleção dos estudos.
Figura 1. Diagrama de fluxo dos artigos incluídos e excluídos na revisão, Cajazeiras – PB, 2023.
Fonte: Autoria própria (2023).
RESULTADOS
O levantamento bibliográfico foi realizado utilizando mecanismos de buscas da internet onde foram selecionadas 69 publicações relacionadas ao tema nos últimos 10 anos e, após minuciosa triagem respeitando os critérios de inclusão e exclusão, foram destacados 04 estudos. A seguir, o Quadro 1 apresenta a síntese dos estudos incluídos na presente revisão.
Quadro 1. Artigos selecionados para o estudo. Cajazeiras, PB, Brasil, 2023.
| TÍTULO | AUTOR /ANO | OBJETIVO |
| Remoção de instrumento endodôntico fraturado no canal mésio-lingual de um segundo molar inferior: relato de caso | DUARTE et al. (2022) | Apresentar um relato de caso clínico de uma remoção de fragmento de instrumento endodôntico fraturado com auxílio do ultrassom. |
| Remoção de retentor intrarradicular com auxílio de microscopia: relato de caso | PEREIRA et al. (2020) | Apresentar um relato de caso clínico de uma remoção de retentor intrarradicular com auxílio de microscopia e ultrassom. |
| Importância do uso do ultrassom no acesso endodôntico de dentes com calcificação pulpar | VALDIVIA et al. (2015) | Apresentar um relato de caso clínico de uma remoção de calcificação pulpar com auxílio do ultrassom. |
| Agitação sônica: um aparato alternativo para uso endodôntico | IRALA et al. (2013) | Apresentar um relato de caso evidenciando a utilização de alguns aparatos sônico com o intuito de eleger o mais eficaz. |
Fonte: Autoria própria (2023).
DISCUSSÃO
Para realizar o acesso aos canais radiculares é necessário que se tenha um domínio da anatomia interna de cada dente, como a localização, quantidade, forma dos canais, tamanho, posição do ápice em relação á cúspide, calcificações, comprimento do canal e curvaturas. Com isso, o acesso ao sistema de canais radiculares deve ser realizado adequadamente conforme as características de cada grupo de dente, para que se tenha uma melhor visualização dos canais radiculares (DELGALLO et al., 2018). Assim, os estudos de Valdivia et al., (2015) funcionam como uma complementação da discussão sobre a mesma vertente: o emprego do ultrassom e a visualização do campo ampliado por meio de microscópio operatório traz uma maior segurança ao realizar desgastes na dentina radicular, gerando ótimos resultados clínicos.
Valdivia et al., (2015) relataram um caso clínico mostrando a importância de se associar o uso do ultrassom ao microscópio operatório para conseguir, com segurança, trabalhar uma calcificação localizada na entrada dos condutos radiculares de um molar inferior. O dente já havia sido acessado por outra profissional que acabou fazendo o encaminhamento por não ter conseguido encontrar os condutos, devido à calcificação no assoalho da câmara pulpar. Após ter realizado a cirurgia de acesso foi observado, no assoalho da câmara pulpar, uma obstrução dentinária exatamente na entrada dos condutos mesiais. Com o auxílio de um microscópio operatório e as pontas ultrassônicas E4D e E7D sendo utilizadas de forma intercalar foi possível remover toda a dentina calcificada naquela área; em seguida, os canais acessados foram explorados com uma lima tipo 15K e após o preparo químico-mecânico foi realizada a obturação dos condutos normalmente. Após ter passado 12 meses da conclusão desse caso, o paciente foi chamado para realizar um controle de rotina, o dente encontrava-se assintomático, adequadamente restaurado e em oclusão.
Figura 1 – Após a cirurgia de acesso é constatado a calcificação exatamente na entrada dos canais mesiais.
Figura 2 e 3 – São utilizadas pontas ultrassônicas E7D e E4D (Helse Ultrasonic, São Paulo, Brasil), respectivamente, para vencer a calcificação e expor os canais mesiais.
Mesmo com a grande evolução das limas NiTi mecanizadas, ainda existem problemas relacionados a sua resistência mecânica. Isso é notório quando submetidas a esforços constantes, associados a produtos químicos, ciclos de esterilizações, além da habilidade do operador, tornando-as suscetíveis a fraturas (CASELLI et al., 2021).
Ainda mais, Caselli et al., (2021) assegura que, a fratura de instrumentos está diretamente ligada pela forma como as limas são manuseadas pelo operador do que pela quantidade de uso, no entanto, existem outros pontos que aumentam o risco de fratura do instrumento endodôntico, como as características anatômicas, como os raios e ângulos de curvatura do canal radicular, o torque aumentado, o número de usos do instrumento e a experiência do operador.
Para Pedir et al., (2016) a técnica mais segura e de maior sucesso na remoção de instrumentos fraturados é através da utilização de ultrassons, acompanhados por uma boa visualização através de microscópio.
Duarte et al., (2022) relataram um caso clínico de um paciente encaminhado para à clínica da Especialização em Endodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic (Unidade Belo Horizonte), para dar continuidade ao tratamento endodôntico do dente 47. De início foi alertado pelo primeiro profissional do caso que, ao realizar a instrumentação do canal mesiolingual (ML), ocorreu a fratura de um instrumento reciprocante X1-Blue File (#20/.06) (Mk Life, Porto Alegre, Brasil) no terço médio/cervical, em região de curvatura da raiz. Foi realizada uma radiografia periapical onde foi possível observar o fragmento do instrumento endodôntico fraturado na raiz mesial, após ter realizado a cirurgia de acesso e com o uso da microscopia operatória foi visualizado o fragmento fraturado no canal mesiolingual. Com o intuito de melhorar o acesso ao fragmento e tentar a remoção, foi realizado a ampliação do diâmetro do canal radicular até o comprimento em que se localizava a extremidade cervical do instrumento fraturado. Para isto, foram utilizadas as brocas Gates-Glidden #2 e #3 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suíça) modificadas. Tal modificação foi feita com o auxílio de um disco carburudum (Dentorium, Nova York, Estados Unidos), realizando o corte da ponta guia da broca, com o intuito de tornar sua extremidade aplanada. Após a ampliação do canal, foi feito desgaste na dentina intrarradicular ao redor do fragmento, com o uso de insertos ultrassônicos TRA 11, TRA 12, TRA 13 (Dental Trinks Industria e Comercio, São Paulo, Brasil) e E5 (Helse Ultrasonic, São Paulo, Brasil) foi criado um espaço entre o instrumento e a parede dentinária, na sua porção mais cervical, porém no momento do desgaste da dentina intrarradicular o instrumento fraturado acabou sendo partido em mais um segmento, e sua porção mais cervical, solta, foi removida. Sob microscopia operatória, ainda foi possível a visualização do fragmento, e com o auxílio do inserto ultrassônico E5 (Helse Ultrasonic, São Paulo, Brasil), foi possível remover a porção remanescente e o tratamento endodôntico continuou normalmente, sendo obturado com sucesso.
Figura 1 – Radiografia inicial do dente 47, onde é possível observar imagem radiopaca sugerindo um fragmento de instrumento endodôntico fraturado na raiz mesial.
Figura 2 – Gates Modificada. A ponta guia foi desgastada intencionalmente. Esse tipo de modificação permite ampliar o diâmetro do canal, gerando espaço no entorno do instrumento fraturado.
Figura 3 – Imagens radiográficas inicial, evidenciando o instrumento endodôntico fraturado (A), e após a segunda fratura do mesmo instrumento (B). Perceba como acidentes secundários podem trazer maior complexidade para a resolução do caso.
Figura 4 – Radiografia do dente 47 após a remoção de todo o fragmento fraturado. Na imagem é possível observar um instrumento endodôntico alcançando o comprimento de patência.
O nível de dificuldade para remoção de retentores intrarradiculares varia segundo o tipo de pino (fundido ou pré-fabricado), forma (cônico ou paralelo), rugosidade superficial (liso ou serrilhado), tamanho e tipo do cimento utilizado. Diante destas condições, muitas técnicas são preconizadas como: o uso de brocas, dispositivos saca pinos e o uso do ultrassom, combinado ou não com a tração mecânica. O tamanho do dente e espessura de dentina remanescente também são fatores que influenciam no comportamento dos pinos (CRUZ; SALOMÃO, 2020).
A vibração do ultrassom causa um rompimento na camada de cimento interposta entre o mesmo e as paredes do canal radicular: principal responsável pela fixação do pino à dentina radicular. Assim, gera-se menor tensão na estrutura dentária durante a remoção do pino, com economia de tempo, mínimo desgaste cervical do dente e com altas possibilidades de manutenção da integridade radicular (CRUZ; SALOMÃO, 2020).
Para Silva et al., (2018) as técnicas disponíveis para remoção de pinos intrarradiculares apresentam vantagens e desvantagens, no entanto, o uso das vibrações ultrassônicas é a mais recomendada, pois sozinha ou acompanhada de outras técnicas, causam perda mínima de estrutura dentária, além dos insertos serem de fácil aplicação em qualquer região da cavidade oral, uma vez que estes apresentam grande diversidade de formatos, tamanhos, diâmetros, conicidades e ângulos em relação ao transdutor e ao corpo do instrumento, gerando maior capacidade de adaptação às inúmeras necessidades clínicas.
Pereira et al., (2020) relataram um caso clínico de um paciente com indicação para retratamento do dente 45 que presentava retentor intrarradicular metálico. Inicialmente foi realizado a remoção do material restaurador (resina composta) com o intuito de obter a exposição do pino. Foi iniciado então o processo de remoção do retentor intrarradicular, com auxílio do ultrassom (Satelec Booster, Acteon, Indaiatuba, SP, Brasil) foi feito o desgaste do cimento ao redor com as pontas de ultrassom E2D e E5 (Helse Ultrasonic, Ocoee, FR, Estados Unidos) utilizadas perpendicularmente ao longo eixo do retentor em todas as faces do dente 45, sempre realizando irrigação abundante até que a linha do cimento ficasse visível, após a redução da resistência do pino de metal foi utilizado a técnica do sistema integrado e simultâneo de ultrassom (SISU) para a remoção do pino. Essa técnica utiliza dois aparelhos de ultrassom ao mesmo tempo em sentidos opostos. O sistema converte energia elétrica em energia mecânica, e quando atua em sentidos opostos cria um ponto de justaposição onde a somatória das ondas mecânicas potencializa a atividade ultrassônica fraturando o cimento com mais facilidade. Foi utilizado as pontas de ultrassom 23 (Dental Trinks, São Paulo, SP, Brasil) e E12 (Helse Ultrasonic, Ocoee, FR, Estados Unidos) no aparelho ultrassom (SatelecBooster, Acteon, Indaiatuba, SP, Brasil) com potência máxima com o intuito de ocasionar a fratura do cimento que recobria o pino e as paredes do conduto. Por fim houve a aplicação da vibração em sentido anti-horário fraturando o cimento remanescente até que o retentor fosse removido.
Figura 1 – Aspecto clínico e radiográfico após remoção do retentor.
Na maioria das vezes só o preparo químico-mecânico não é suficiente para a remoção de remanescentes orgânicos e inorgânicos dos canais radiculares, uma vez que são compostos por um complexo sistema nem sempre acessível aos instrumentos endodônticos. Dessa forma, durante a modelagem do canal radicular, a limpeza deve ser complementada por técnicas de agitação da solução irrigadora, como irrigação passiva ultrassônica, irrigação sônica ou irrigação final com seringa (Irala et al., 2013).
A irrigação ultrassônica passiva (PUI) é amplamente utilizada na prática clínica. Existem inúmeras razões pelas quais há uma maior eficácia na remoção da camada de “smearlayer” quando comparados a técnica ultrassônica e a manual. A técnica de irrigação manual, apesar de ser utilizada mundialmente e ser o procedimento padrão durante a biomecânica dos canais radiculares, acaba não sendo eficaz em istmos, extensões ovais dos canais radiculares assim como no terço apical. A Irrigação Ultrassônica Passiva tem uma maior e melhor eficácia do efeito hidrodinâmico, um melhor movimento do fluido no interior do canal radicular (Bantle et al., 2021).
Para Bantle et al., (2021) a técnica do ultrassom é extremamente eficaz, por direcionar e potencializar a solução irrigante por toda a extensão do sistema de canais radiculares e suas reentrâncias. O potencial de ação do ultrassom atinge cerca de 3 milímetros além da ponta do inserto ultrassônico, gerando um aumento do potencial de ação e limpeza no interior do canal radicular.
Irala et al., (2013) realizaram uma revisão sistemática comparando a ação da irrigação padrão com seringa, da irrigação passiva ultrassônica e da irrigação sônica, durante a limpeza do canal radicular. Após diversas comparações a irrigação passiva ultrassônica foi soberana, pois produziu significativamente canais mais limpos que a sônica, isso se dá por conta da frequência de condução do ultrassom que acaba sendo maior que a sônica, resultando em uma agitação maior. Se referindo à desinfeção, a irrigação ultrassônica passiva foi novamente soberana, pois teve resultados significativos na remoção de bactérias do canal radicular, por conta da produção de cavitação que gera o enfraquecimento da membrana celular, fazendo com que as bactérias se tornem mais permeáveis ao NaOCl. Portanto, foi concluído que a irrigação ativada pelos sistemas é bem mais eficaz na remoção de detritos do que apenas a seringa, e a irrigação passiva ultrassônica se mostrou mais eficiente em relação a irrigação sônica.
CONCLUSÃO
Diante do exposto, podemos concluir que o ultrassom é uma excelente ferramenta para auxiliar na realização do tratamento endodôntico em suas diferentes etapas, aumentando a previsibilidade dos casos realizados, reduzindo desgastes dentinários desnecessários e potencializando a limpeza do sistema de canais radiculares, tanto em casos de tratamento quanto em casos de retratamento endodôntico, se tornando atualmente indispensável no consultório odontológico.
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(1) Discente do curso de Odontologia do Centro Universitário Santa Maria – UNIFSM, Cajazeiras, PB, Brasil. (2) Docente do curso de Odontologia do Centro Universitário Santa Maria – UNIFSM, Cajazeiras, PB, Brasil.