REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.10658509
Andreza Holanda de Oliveira Pinheiro1
Carlos Cunha Oliveira1
Carmen Françuasy Martins Nascimento1
Daniella Christina Valença1
Charles Alberto villacorta de Barros1
Rodrigo da Silva Dias1
Herick Pampulha Huet de Bacelar1
José Antonio Cordero da Silva1
Edson Yuzur Yasojima1
Renata de barros braga1
Rafael oliveira chaves1
RESUMO: A telemedicina, apesar de já ser utilizada há muitos anos, tornou-se uma importante ferramenta para os profissionais de saúde, principalmente após o início da pandemia do novo coronavírus, devido às restrições para população se manter em domicílio e manter isolamento social. O objetivo deste estudo é analisar os principais aspectos históricos e bioéticos da telemedicina, com uma atualização sobre o assunto. Foi realizada uma revisão bibliográfica narrativa de caráter analítico, através da pesquisa eletrônica em bases de dados na Literatura mundial e selecionados 15 artigos, baseados nos critérios de inclusão. Apesar dos primeiros relatos da telemedicina terem ocorrido na Idade Média, ela só ganhou mais força a partir da década de 70 nos EUA e, no Brasil, a partir da década de 1990, quando foi utilizada pela primeira vez a videoconferência. Entretanto, sua prática deve enquadrar alguns aspectos bioéticos, que serão abordados neste artigo.
INTRODUÇÃO:
A telemedicina é uma ação relativamente nova e é considerada uma das maiores tendências tecnológicas da atualidade. Ela vem sendo empregada para designar as atividades que utilizam tecnologias de comunicação e informação na assistência à saúde, quando a distância é um fator crítico. Isso gera resoluções mais rápidas e definitivas no cuidado ao paciente, principalmente nos casos de áreas demográficas mais remotas. Entretanto, a sua prática deve abranger várias questões éticas e legais, garantindo uma utilização mais segura dos serviços.1,2,3
Pode-se dizer que a telemedicina apresenta as seguintes características principais: distância física entre o serviço médico e o paciente; uso da tecnologia para realizar a assistência em substituição à presença física; disponibilidade de equipe médica e de profissionais de saúde para prestar o serviço; disponibilidade de profissionais das áreas de tecnologia responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção da infraestrutura necessária; bem como a sistematização do processo de teleassistência, com desenvolvimento de protocolos de dados clínicos; e estruturação de segurança, qualidade e sigilo dos dados e serviços oferecidos.1,2
A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que uma das grandes mudanças que ocorre no século XXI é a disponibilidade da saúde de alta qualidade para todos. Nesse sentido, faz uma recomendação para que seus membros utilizem a telemática como instrumento político e estratégico de planejamento em saúde.1
Mais do que um conjunto de atividades multiprofissionais, a telessaúde é uma área de atuação interdisciplinar, pois não é uma atividade exclusivamente médica, e sim uma interação entre profissionais de saúde e de tecnologia, com o intuito de desenvolver atividades variadas que envolvem gestão, planejamento, pesquisa e desenvolvimento de conceitos e soluções em educação, assistência e pesquisa científica em saúde, além de aspectos éticos e legais.2,3
OBJETIVO:
O objetivo deste artigo é analisar os principais aspectos históricos e bioéticos da telemedicina, com uma atualização sobre o assunto.
MÉTODO:
O presente estudo constitui uma revisão bibliográfica narrativa de caráter analítico sobre os aspectos históricos e bioéticos da Telemedicina. Para a realização deste, foram pesquisados dados em publicações especializadas, através de pesquisa eletrônica em bases de dados na Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Eletrônic Library Online (SCIELO), National Library of Medicine (PUBMED), Biblioteca Virtual em Saúde e Medline.
Foram definidos como critérios de inclusão os artigos publicados entre os anos de 2008 e 2020. As palavras-chave utilizadas foram “Bioética”, “Telemedicina”, “História”, “Tecnologia”, “Ética” e “Telessaúde”, todos termos encontrados no DeCS, da Biblioteca Virtual em Saúde da Organização Panamericana da Saúde (https://decs.bvsalud.org/en/). Separando-se todas as bases de dados, foram encontrados 15 artigos, sendo realizada a análise e síntese dos mesmos.
HISTÓRIA DA TELEMEDICINA:
O primeiro relato do uso de telemedicina ocorreu na Idade Média, na Europa, durante as pragas que assolaram o continente. Devido ao elevado risco de contaminação, um médico isolou-se na margem oposta do rio que banhava seu povoado e, de lá, comunicava-se verbalmente com um agente comunitário in loco, o qual auxiliava a população. O agente descrevia os sintomas e a evolução da doença ao médico e desse recebia orientações acerca da conduta a ser tomada.4
Em meados do século XIX, a invenção do telégrafo e da telegrafia impulsionou o uso da medicina à distância, sendo empregada, entre outros, para transmitir o laudo de exames de radiografia entre diferentes lugares. Um famoso episódio narra o emprego do telégrafo por um médico para instruir um carteiro a realizar uma incisão perineal e, subsequentemente, uma colecistotomia suprapúbica de urgência em um paciente com sério trauma pélvico que se encontrava em uma região de difícil acesso do noroeste da Austrália.4
No final dos anos 1950, sistemas de circuito fechado de televisão foram usados para proporcionar serviços de saúde mental, através de consultas entre médicos do Hospital Estadual de Norfolk e especialistas de um Centro Médico Universitário, o Instituto Psiquiátrico de Nebraska, em Omaha, e ainda entre esses médicos e aqueles pacientes.4
Na década de 70, a partir da necessidade de melhorar o atendimento médico em áreas rurais nos EUA (um dos projetos iniciais de demonstração envolveu a necessidade de capacidades consultivas em radiologia), nascia a idéia de que talvez, ao invés de se mover de um hospital para outro, o médico poderia ver seus pacientes e os examinar sem ter que se deslocar para isto. Um projeto inicial com esse objetivo foi idealizado e criado no Hospital Geral de Boston, Massachusetts.O primeiro sistema completo e interativo de telemedicina com provedores de saúde médicos e “não-médicos”, instalado nesta região, foi utilizado para a avaliação de saúde de viajantes que estavam no posto médico do Aeroporto Internacional de Logan, realizada por médicos situados no Hospital Geral de Massachusetts. 4
Um dos primeiros projetos de telemedicina no Brasil a utilizar redes digitais foi realizada pelo Núcleo de Informática Biomédica da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) em 1985, no estado de Goiás, em que várias pessoas foram contaminadas acidentalmente por césio radiativo liberado de um equipamento biomédico abandonado. Os médicos encarregados de realizar o laudo médico-legal do acidente, todos professores da universidade, utilizaram um sistema baseado em computadores de 8 bits (Itautec I-7000) interconectados através da RENPAC (Rede Nacional de Pacotes, operada pela Embratel, na época a empresa estatal de telecomunicações) a 2.400 bits por segundo, em hospitais das cidades de Brasília, Goiânia, Rio de Janeiro e Campinas. Utilizando correio eletrônico, os médicos recebiam relatórios diários da evolução das vítimas do acidente, internados nesses hospitais, e dialogavam pelo mesmo método com os médicos atendentes.4,5
As experiências efetivas de telemedicina no Brasil tiveram início na década de 1990, quando foi utilizada, pela primeira vez a videoconferência. Essas iniciativas aconteceram tanto na área pública quanto na área privada, além do âmbito de algumas universidades.5
Em maio de 2005, ministros de Saúde dos 192 países membros da OMS aprovaram a resolução sobre Cibersalud, na qual, pela primeira vez, reconhecia-se a importância do emprego das tecnologias da informação e comunicação (TIC) na saúde, a saúde digital ou e-Saúde “reforça os direitos humanos fundamentais, aumentando e melhorando a equidade, a solidariedade, a qualidade de vida e qualidade de atendimento”. No ano seguinte, a Sociedade Americana de Bioética e Humanidades foi oficialmente designada pela OMS para investigar questões éticas em telemedicina. 6,7
O Ministério da Saúde definiu, com isso, os seguintes campos de atuação da telessaúde: Inovação em saúde digital e telessaúde, teleconsultoria, telediagnóstico, telemonitoramento e teleducação.6
No Brasil, a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.643 que entrou em vigor em 26/08/2002 define e disciplina a prestação de serviços por meio da telemedicina (a Resolução CFM nº 2.227/2018 foi revogada). Essa Resolução prevê a utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados com o objetivo de assistência e que a responsabilidade profissional do atendimento cabe ao médico assistente do paciente.8,9
Atualmente, devido à pandemia em curso do coronavírus ou Covid-19 e as medidas de restrição para a população se manter em seu domicílio, o ofício CFM 1756/2020, em caráter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha de combate ao contágio da Covid-19, reconhece a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, além do disposto na Resolução CFM nº 1.643/2002, nas modalidades de teleorientação, telemonitoramento e teleinterconsulta. 8,10
Sendo assim, é necessário que novas recomendações, diretrizes, normativas e leis sejam, posteriormente, editadas para que a telemedicina seja regulamentada em seus diferentes aspectos.
ASPECTOS BIOÉTICOS DA TELEMEDICINA:
As reflexões iniciais sobre questões éticas em telemedicina começaram no início dos anos de 1980, correspondendo com o rápido crescimento da tecnologia. Em 2006, a Sociedade Americana de Bioética e Humanidades (ASBH) foi oficialmente designada pela OMS para investigar as questões bioéticas da telessaúde. Portanto, para garantir a segurança e a confidencialidade das informações do paciente, existe uma grande necessidade de definir os regulamentos éticos.7
Os médicos que participarem das ações de telemedicina deverão atender aos preceitos éticos de beneficência, não maleficência, sigilo das informações e autonomia. Além disso, estes se tornam responsáveis pela qualidade e segurança do atendimento ao paciente e isso deve estar em comum acordo com o desejo da família pelo atendimento remoto. 7,8
Apesar da telemedicina constituir-se em um campo muito promissor nas ações de saúde nos dias atuais, ela traz consigo várias posturas que confrontam com diversos princípios da ética médica, os quais serão abordados neste estudo.
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE:
A telemedicina permite benefícios relevantes para o sistema de saúde no geral. Porém, com esse avanço da tecnologia, acaba se criando uma barreira na relação médico-paciente, que é um dos princípios éticos mais importantes da medicina e que vem sofrendo múltiplas influências, inclusive culturais, ao longo dos anos.2,7,8,11
A teleconsulta é um recurso muito procurado pelos pacientes por ser mais eficiente em termos de tempo, custo e energia. Os pacientes podem também obter uma segunda opinião de outros profissionais de saúde facilmente, sem limitação de distância e tempo. Apesar desse avanço importante da tecnologia, ainda não é possível transmitir remotamente sensações advindas do encontro presencial, promovidas pelo contato físico.1,7,13
Por outro lado, a telessaúde possibilita encontros entre profissionais de saúde que podem refletir na melhoria da assistência ao paciente, inclusive proporcionando uma diminuição na demanda para a assistência secundária.1,7
Tal tecnologia tem o potencial de melhorar a relação do médico com o paciente e sua família por meio de mais oportunidades de comunicação e acesso mais fácil e principalmente ágil. Deve basear-se no respeito mútuo, na independência de opinião do médico, na autonomia do paciente ou seu responsável legal e no dever da confidencialidade profissional.7,8,11
PRIVACIDADE E CONFIDENCIALIDADE:
A privacidade está relacionada ao direito de fornecer acessibilidade a informações somente a quem se considera que pode conhecê-las. Esses dados fornecidos ao profissional devem ser mantidos em sigilo e divulgados apenas se forem autorizados por quem os forneceu. A confidencialidade garante a preservação da privacidade, isto é, protege a divulgação de informações a quem não tem a necessidade de conhecê-las.7,13
Os dados continuamente gerados sobre os pacientes são utilizados e compartilhados por diversas instituições, membros da equipe de saúde, pacientes e familiares, permitindo identificação única. Estes devem ser submetidos a um mecanismo de autenticação seguro para permitir acesso integrado aos diversos sistemas de saúde. Além disso, é essencial que se especifiquem mecanismos de controle de acesso, a fim de obter maior controle no acesso a essas informações importantes.14
O prontuário médico pertence ao paciente, então o uso de qualquer informação através da mídia eletrônica sobre dados pessoais deve ser feito com o consentimento deste. Para se obter a aprovação do paciente, um consentimento informado deve ser necessário ao se obter pela primeira vez saúde por meio de teleconsulta ou outras formas da telemedicina. Nesta fase, o paciente precisa obter uma explicação completa dos seus benefícios, bem como dos impactos negativos que podem ocorrer com os dados compartilhados, incluindo quais informações e com quem estas serão compartilhadas.12
JUSTIÇA E IGUALDADE:
A outra questão ética que envolve a telemedicina é a justiça e igualdade. Neste aspecto, várias famílias estão privadas destes serviços por falta de conhecimento ou por dificuldade de acesso. Existem vários países com internet muito limitada e que não podem comprar equipamentos para este serviço devido ao seu alto custo ou ainda podem não ter o número necessário de especialistas neste domínio.7
O Brasil, por exemplo, é um país que oferece oportunidades únicas para o desenvolvimento da telemedicina. A sua grande extensão territorial, com vários locais isolados e de difícil acesso, com absoluta escassez de serviços de saúde, com distribuição desigual de recursos médicos de boa qualidade, entre outros aspectos que vêm desafiando a efetivação do direito à saúde (universal, integral e equânime) permitem prever um grande potencial de expansão da telemedicina no país. Para isso, tornam-se necessários mais esforços por parte dos governos estaduais e federal para a melhoria desta atividade emergente.3
DISCUSSÃO:
A expansão de tecnologia avançada na saúde e na educação ampliou o desenvolvimento e a aplicação da telemedicina no mundo e isso gerou questões éticas importantes, que devem ser debatidas, o que torna o presente estudo de grande relevância.
Uma revisão Cochrane (2015), que incluindo 93 estudos e 22.047 pacientes com diferentes doenças, a maioria crônicas, comparou a telemedicina com cuidados habituais. Eles mostraram que não houve diferença na mortalidade global por insuficiência cardíaca, que admissões hospitalares reduziram em 64% em alguns estudos, e aumentavam 60% em outros. Havia alguma evidência na melhora da qualidade de vida, e no diabetes observou-se hemoglobina glicada mais baixa; também se observavam reduções mais acentuadas de LDL e da pressão arterial. Não houve diferenças entre atendimento presencial e por telemedina nos casos de saúde mental. Vale ressaltar que todos os estudos se referem a monitorização de condições crônicas conhecidas, ofertas de treinamento para reabilitação, educação para vida saudável, consultas com especialistas ou terapia cognitiva; ou seja, eram sempre casos de diagnósticos conhecidos e não avaliações primárias.11,15
Diante do cenário atual, os Departamentos de Bioética e de Pediatria Legal da Sociedade de Pediatria de São Paulo, em debate realizado em 2020 afirmam que a telemedicina tem o potencial de melhorar a relação do médico com o paciente e sua família por meio de mais oportunidades de comunicação e acesso mais fácil e principalmente ágil. Deve basear-se no respeito mútuo, na independência de opinião do médico, na autonomia do paciente ou seu responsável legal e no dever da confidencialidade profissional. Com a inclusão da família, a relação médico-paciente adquire peculiaridades singulares na Pediatria, na qual a afetividade e a empatia são determinantes para o sucesso.8
Segundo Mourão (2016), a telessaúde é uma estratégia para promoção da equidade, visto que possibilita a capacitação e atenção à saúde para pessoas que vivem em locais distantes e que estariam sem assistência se não houvesse esse recurso tecnológico.13
Além disso, esse recurso tecnológico aumenta a oportunidade do contato entre pessoas de diferentes culturas e valores, que são característicos de cada um dos espaços sociais e geográficos. Sendo assim, é importante que, ao analisar os dados recebidos, o profissional à distância leve em consideração os hábitos, a cultura e os valores locais para responder à demanda de modo satisfatório. Caso contrário, ele poderá não ser entendido ou suas orientações não serão aceitas por contrariar tais valores e crenças e, desse modo, não terá êxito em sua intervenção.13
Maldonado (2016) afirma que o aspecto primordial da telemedicina é o seu potencial de democratizar o acesso aos serviços de saúde, além de ser fonte geradora de inovações e solucionar grandes desafios contemporâneos da saúde e o Brasil reúne características para a sua plena utilização.3
CONCLUSÃO:
Diante do que foi exposto neste estudo, fica evidente que a Telemedicina constitui um importante recurso tecnológico que vem contribuindo para o avanço da medicina, principalmente em áreas demograficamente mais remotas e em situações como a pandemia do coronavírus atual que exige isolamento social.
A telemedicina não veio para substituir integralmente a prática tradicional, mas para aperfeiçoá-la. Os profissionais que participarem das ações de telemedicina deverão atender aos preceitos éticos de beneficência, não maleficência, sigilo das informações e autonomia. É necessário que estes ampliem as discussões sobre os critérios éticos da sua utilização.
Tornam-se necessários subsídios que regulamentem, tanto no âmbito legal como no ético, para que tal ferramenta seja realmente estruturada e regulada, no que diz respeito a suas implicações práticas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1 – Rezende EJC, Melo MCB, Tavares EC, Santos AF, Souza C. Ética e telessaúde: reflexões para uma prática segura. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(1):58–65.
2 – Garcia EF; Garcia CS; Tagawa GSG; Amaral WN. Bioética e telemedicina. Revista Bioética Cremego (impressão). 2020; 01 (1).
3 – Maldonado JMSV, Marques AB, Cruz A. Telemedicina: desafios à sua difusão no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 32 Sup 2:e00155615, 2016.
4 – Daniela A. M. Domingues , Israel B. Martinez1 , Ricardo Cardoso , Helena W. Oliveira , Thais Russomano. História da evolução da telemedicina no mundo, no Brasil e no Rio Grande do Sul. Registros da História da Medicina Maria H. I. Lopes & Leonor C. B. Schwartsmann (Org) 1 0 Edição, Porto Alegre, Luminara Editorial, 2014 – v. 1, p. 209-218.
5 – Sabbatini RME. A telemedicina no Brasil: evolução e perspectivas. Informática em Saúde. São Caetano do Sul: Yendis; 2012:1-16. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/267959435. 2012.
6 – Queiroga M.A.C, Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Antônio Luiz Pinho Ribeiro, Helena Cramer Veiga Rey, Leandro Ioschpe Zimerman. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2019; [online].
7 – Mostafa Langarizadeh, Fatemeh Moghbeli, Ali Aliabadi. Application of Ethics for Providing Telemedicine Services and Information Technology. REVIEW | Med Arch. 2017 OCT; 71(5): 351-355.
8 – Zollner ACR, Constantino CF, Hirschheimer MR, Falanghe PT e Simone Brasil de Oliveira Iglesias. A Telemedicina e a Sociedade de Pediatria de São Paulo, 2020.
9 – Conselho Federal de Medicina [homepage on the Internet]. Resolução CFM nº 1.643/2002 (Publicada no D.O.U. de 26 de agosto de 2002, Seção I, p. 205) Define e disciplina a prestação de serviços através da Telemedicina [cited 2020 May 10]. Available from: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2002/1643_2002.pdf
10 – Conselho Federal de Medicina [homepage on the Internet]. Ofício CFM Nº 1756/2020 – COJUR, de 19/03/2020 [cited 2020 May 10]. Available from: http://portal.cfm.org.br/images/PDF/2020_oficio_telemedicina.pdf
11 – Luz PL. Telemedicina e a relação médico-paciente. Universidade de São Paulo – Hospital das Clinicas Instituto do Coração, São Paulo, 2019.
12 – Sulistiyono A, Sriatmi RTBA. A regulatory framework for telemedicine in Indonesia. Eubios Journal of Asian and Internacional Bioeyhics, Vol. 29 (4) July 2019.
13 – Mourão NAL. Telessaúde à luz da bioética: subsídios para a universalidade de acesso à saúde. Universidade de Brasília, 2016.
14 – Almeida JP, Vieira LTQ, Diniz LTG, Martinelle MFS. Telemedicina e Bioética: o futuro é agora. Revista Bioética Cremego (impressão). 2019; 01 (1): 41-45.
15 – Flodgren G, Rachas A, Farmer AJ,Inzitari M, Shepperd S. et al. Interactive telemedicine: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic. 2015; 2015;9:CD002098.
1 UEPA (Universidade do Estado do Pará)